SOAP Angélica

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Paula Cristina Iochims 
202002383437 
 
Subjetivo: 
A.C.B, mulher, 44 anos, dona de casa, casada, mãe de dois filhos (10 e 22 anos). 
Procurou atendimento nutricional relatando que precisa muito emagrecer e diz já ter 
tentado de tudo, inclusive remédios controlados. Diz que engordou 14kg nos últimos 
dois anos durante a pandemia de covid 19. Relata já ter pensado em fazer cirurgia 
bariátrica e que não o fez porque o marido foi contra. Alega já ter consultado com 
nutricionista, porém não aderiu ao plano alimentar proposto por achar muito difícil 
mudar a alimentação drasticamente. Diz não aceitar dieta restrita, nem tolerar 
mudança alimentar de forma radical. Paciente com fibromialgia diagnosticada em 
outubro/2021 (faz uso de medicação). Relata refluxo, crises de labirintite e enxaqueca 
com frequência. Se sente cansada, indisposta e com dores articulares. Paciente não 
fuma e não bebe, relata menstruação irregular, baixa libido e sente calorões que a 
mesma relaciona com provável início de menopausa. Declara sofrer de constipação 
intestinal diariamente ficando até três dias sem evacuar. Quando evacua, geralmente 
sente dor e diz que de vez em quando sangra. Sente inchaço na região abdominal e 
em alguns momentos azia, que quando ataca, causa dificuldade de deglutição. Não 
pratica atividade física regular. Tem unhas quebradiças, queda de cabelo constante, 
pele seca, cãibras à noite e às vezes cândida que a mesma relaciona com a baixa 
imunidade e estresse. Diz também perceber algumas vezes edema nas pernas e pés. 
Relata rinite e sinusite com frequência e diz ser bem esquecida. Refere sono alterado, 
insônia e diz que prefere dormir bem tarde (após a meia noite) para correr menos risco 
de acordar de madrugada. Relata sentir algo parecido com uma síndrome do pânico 
e diz ter medo de morrer dormindo. Cita como histórico de doenças do pai: obesidade, 
diabetes, has e reumatismo; da mãe: dislipidemia e problemas na tireoide; dos avós 
paternos e maternos: câncer de esôfago e estômago. Quanto a questões alimentares, 
paciente diz beber pouco mais de 2L de água por dia. Relata alteração constantes de 
apetite com aumento significativo. Refere ter crises de ansiedade que faz relação com 
momentos de compulsão alimentar. Relata alergia à carne de siri. Diz não ter hábito 
de tomar café por não sentir fome quando acorda e na maioria das vezes fica a manhã 
toda em jejum, raramente come uma banana perto das 10h. Sua primeira refeição do 
dia é o almoço com arroz, feijão, farofa, carne bovina ou frango (diz preferir peito e 
asa), alguma salada verde e às vezes toma algo junto, como um suco industrializado 
integral de uva ou laranja, mais um chocolate de sobremesa (geralmente bombom). 
Faz beliscos durante à tarde, como por exemplo: pipoca de panela, bolacha recheada 
e caixa de bombom. No jantar come a mesma refeição do almoço, ou às vezes 
crepioca ou sopa. Fica ansiosa antes de dormir e geralmente come amendoim. 
Paciente se diz “viciada” por coca-cola e relata estar tentando diminuir a quantidade 
de ingestão, e diz amar sushi. 
Objetivo: 
Peso atual: 115,5Kg; Estatura: 1,66m; IMC: 41,91Kg/m². CC: 120; CQ:138cm. Razão 
cintura/quadril: 0,87. D. Bíceps: 31mm; D. Tríceps: 40mm; D. Subescapular: 50mm; 
D. Supra Ilíaca: 39mm; D. Abdominal: 45mm; Soma de dobras: 174,00mm. Paciente 
apresentou resultado dos exames laboratoriais realizados em que apontam deficiência 
de Vitamina D (17,60 ng/ml). Paciente edêmica. 
 
Avaliação: 
Paciente mostra-se ansiosa durante a consulta. Está com obesidade grau III e 
encontra-se 58Kg acima do peso ideal. Encontra-se com alto risco para 
desenvolvimento de DCV. Possui percentual de massa gorda elevado: 32,41% 
segundo recomendação da OMS (16% a 29%). Exames laboratoriais realizados 
apontam deficiência de vitamina, B12 e D, desde então faz suplementação de B12 
5000 ui injetável 2 em 2 meses e Vit D 10.000 ui de manhã 1x por semana. Faz uso 
de Pregabalina 75mg 2x ao dia e Dual 60mg 1x ao dia para fibromialgia. Apesar de 
indicar coloração da urina correspondente à bem hidratada, consome menos água 
que a necessidade corporal (4L). Cita em seu relato episódios de compulsão 
alimentar, porém para diagnóstico assertivo é necessário avaliação psicológica. O 
relato de baixa libido pode estar relacionado com a falta de ferro ou também com 
possíveis oscilações hormonais. Consome expressiva quantidade de alimentos 
ultraprocessados, com alto teor de sódio e glutamato monossódico, assim como alto 
consumo de açúcares e doces, incluindo refrigerante. Mantém dieta pobre em fibras, 
vitaminas, minerais e proteína. Rica em lipídios e carboidratos. Consome poucas 
hortaliças, legumes e frutas. Verificadas as prováveis eficiências nutricionais de Ca, 
Fe, Zn e Biotina relacionados a Unhas quebradiças e queda de cabelo; Vit C, ômega 
6, B6, B2, Magnésio e Potássio, relacionadas à Cãibra e dores musculares. 
Diminuição da memória, ansiedade, compulsão por doces, insônia e intestino preso: 
B1, B5, B9, fósforo, potássio, magnésio e cromo, além da deficiência de fibras. E 
Diminuição da libido, provavelmente ferro e fatores hormonais. 
 
 
Prescrição: 
 
Dieta de consistência normal, VO, fracionada em 5 refeições diárias. Hipocalórica 
(1.800Kcal inferior ao GET = 2.174Kcal), Normoproteica (1,16g/Kg peso PTN = 
134g/dia), Normoglicidica (1,40g/Kg peso CHO = 162g/dia), Normolipídica (0,66g/Kg 
peso LIP = 76,42g/dia, distribuídos em 15g poli e 32g mono), Hipercelulósica (53g/dia 
contemplando fibras solúveis e insolúveis), Normohídrica (incentivando aumento da 
ingestão de água para 4L/dia conforme a necessidade corporal). A estratégia 
nutricional adotadas: dieta antioxidante, anti-inflamatória com baixo teor de gorduras 
saturadas, rica em mono e poli, reduzida em sódio e com atenção na ingestão dos 
nutrientes deficitários buscando adequação: Vitamina A, vitaminas do complexo B, 
Vitamina C, Cálcio, Cobre, Cromo, Ferro, Fósforo, Magnésio, Potássio e Zinco. O 
plano proposto visa a reeducação alimentar a fim de melhorar a qualidade da 
alimentação para reduzir os desconfortos gastrointestinais (causados por azia, refluxo, 
gases, inchaço na região abdominal e constipação), melhorar o cansaço e a 
indisposição, amenizar as dores articulares (causados pela fibromialgia), aumentar a 
imunidade, reduzir as dores cabeça e a enxaqueca, e melhorar a qualidade do sono. 
O plano alimentar atende a solicitação da paciente de não ter mudanças radicais. Para 
ansiedade foram inclusos carboidratos complexos e vitamina B6 à fim de estimular 
produção de serotonina. Faz parte das orientações explicar a importância do café da 
manhã à fim de evitar longos períodos de jejum pois trata-se de um dos fatores 
desencadeantes de crises de enxaqueca. Apesar de não haver diagnóstico de 
compulsão alimentar, foram adotadas medidas para amenizar momentos 
compulsórios, tais como, dieta não restritiva, fracionada e rica em fibras, com elevada 
qualidade alimentar e orientação sobre a importância de alimentar-se com atenção 
plena. Mantidas as suplementações atuais de Vitamina D e B12. Recomendada 
suplementação de ômega 3 e Coenzima Q10 para melhora inflamatória e profilaxia de 
enxaqueca crônica. Sugiro encaminhamento para atendimento psicológico.