Dor Oncológica

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1- Dor oncológica: 
 
 Tipos 
 Etiologia 
 Fisiopatologia 
 Quadro clínico 
Fontes: Livro Dor- princípios e práticas Current 
 A dor neoplásica, ou oncológica é resultado da 
percepção dolorosa associada à incapacidade física, 
isolamento social e familiar, preocupações financeiras, 
medo da morte... 
 As dores físicas e psíquicas são intimamente 
relacionadas interdisciplinaridade na 
abordagem do paciente com dor oncológica 
 OMS classificou a dor associada às neoplasias como 
emergência médica mundial; 
 1/3 dos pacientes apresentam dor no momento do 
diagnóstico e 2/3 com a doença no estágio avançado 
50% de todos os pacientes portadores de neoplasia 
maligna apresentam dor em alguma fase de sua doença, 
70% quando estão em estágios avançados 
 Exibe alta taxa de mortalidade e morbidade 
ETIOLOGIA 
 A realidade brasileira é o diagnóstico em fase avançada 
 por isso a alta incidência de síndrome dolorosa por 
câncer; 
 62 – 78%: devido ao tumor (por infiltração ou invasão 
tumoral direta ou metástases) 
 19-28%: devido ao diagnóstico e tratamento (iatrogenia 
por ex) 
 3-10%: não relacionada ao tumor, nem ao tratamento; 
Dor Causada pelo Tumor 
 Infiltração óssea: metástases ósseas são mais comuns 
nos cânceres de mama, próstata e pulmão, sendo a dor 
decorrente de estimulação nociva nos nociceptores no 
periósteo ou fraturas secundárias pelo crescimento 
tumoral, como pressão, tração ou laceração das estruturas 
nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática 
periférica ou dor mielopática; 
 Se manifesta localmente ou como dor referida, 
com sensação de dolorimento constante, 
profundo e incidental (ao movimento); 
 Compressão ou infiltração de nervos periféricos: acontece 
principalmente em neoplasias de cabeça e pescoço, ou lesões 
metastáticas para linfonodos cervicais, onde se comprime os 
plexos cervicais; 
 Se manifesta como aguda, em queimação, 
contínua, hiperestesia, disestesia, irradiada para 
região de nuca, ombro ou mandíbula; 
 Infiltração do neuroeixo (SNC): dor por invasão tumoral na 
medula, encéfalo ou meninges, sendo a compressão medular 
de emergência médica (tratamento com radioterapia ou 
descompressão cirúrgica) 
 Se manifesta com dor radicular, alteração motora, 
sensitiva e autonômica, fraqueza de membros 
inferiores, diminuição do tato e disfunção dos 
esfíncteres; 
 Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos: pode 
ocorrer vasoespasmo, linfangite, irritação de nervos aferentes 
perivasculares, isquemia arterial ou estase venosa 
decorrente da infiltração de células tumorais nos vasos 
sanguíneos e linfáticos 
 Se manifesta com dor nas pernas (isquemia), 
edema (estase), difusa e intensidade progressiva 
com a evolução do problema; 
 Infiltração de vísceras ocas ou sistemas ductais de vísceras 
sólidas: pode ocorrer oclusão dos sistemas digestório, urinário 
e reprodutivo, com obstrução do esvaziamento, contratura da 
musculatura lisa, espasmo e isquemia; 
 Se manifesta com dor visceral difusa constante 
(tipo cólica), sensação de peso, localizada ou 
referida nas áreas de inervação 
Dor causada pelo tratamento do câncer 
 Pós-cirúrgica: na fase aguda, se manifesta pelo processo 
inflamatório traumático da cirurgia, mas na crônica pelo 
câncer recidivado no local; 
 Trauma ocasionado em estruturas nervosas 
durante o procedimento cirúrgico pode causar a 
neuralgia pós cirúrgica de origem traumática ou 
por fibrose cicatricial; 
 Dor fantasma; 
 Pós-radioterapia: apresenta-se como exacerbação aguda 
de dor crônica relacionada ao posicionamento para terapia, 
queimaduras cutâneas, neuropatia actínica, mucosite bucal, 
esofagite, tumores primários de nervos periféricos, obstrução 
intestinal, infarto ou isquemia; 
 Também pode ocorrer fibrose de forma lenta e 
progressiva, ocasionando lesão nas adjacências dos 
nervos, com dor em queimação e disfunção do 
sistema somatossensorial; 
 Pós- quimioterapia: relacionada com polineuropatias 
periféricas causadas pelas drogas imunossupressoras 
(oxaliplatina, paclitaxel) ou pelos corticoides (espasmos 
vesicais, necrose asséptica da cabeça do fêmur); 
T3M13 
 Pode ser de caráter transitório ou definitivo; 
Dor não relacionada ao tumor, nem ao tratamento 
 Podem ser causadas por osteomielite, migrânea, cefaleia 
tensional, osteoartrite, osteoporose, neuropatia diabética, 
pós-alcoolismo, hérnia discal, entre outras, sem relação com a 
dor ocasionada pelo câncer 
FISIOPATOLOGIA 
 possíveis mecanismos que explicam a complexa e 
múltipla fisiopatologia: 
- sensibilização do nociceptor aferente primário (por fatores 
inflamatórios, acidose induzida pelo tumor, compressão de 
tecidos por invasão tumoral) 
- nocicepção aguda (pós-operatório) 
- compressão 
- ou lesão de tecido nervoso e hiperalgesia devido a 
sensibilização central 
Fonte: Recursos fisioterapêuticos no controle da dor 
oncológica 
- O câncer pode lesar os receptores de dor e provocar 
dor somática, visceral, neuropática ou por desaferentação, 
através da invasão direta do tecido pela neoplasia, ou pela 
lesão do SNC e SNP 
- Os nociceptores podem ser ativados por estímulos 
nocivos, sejam eles: mecânicos, térmicos ou químicos e, 
sensibilizados por estímulos químicos endógenos, como a 
serotonina, substância P, bradicinina, prostaglandinas e 
histamina, liberados após lesão tecidual 
TIPOS DE DOR 
Aguda ou Crônica 
 Aguda: causada por procedimentos invasivos, intervenções 
diagnósticas, efeitos da quimioterapia e outros tratamentos  
mucosite ou susceptibilidade à dor óssea; 
 Crônica: com envolvimento dos ossos, tecidos moles, 
vísceras e sistema nervoso  metástases  contínua ou 
recorrente por meses ou anos 
 Dor somática em latejamento e pulsação; 
 Dor visceral tipo cãimbra ou cólica; 
Nociceptiva ou Neuropática 
 Excesso de nocicepção: é a forma mais comum no câncer, 
onde são gerados estímulos aferentes de grande intensidade, 
nocivos ou lesivos, por processos inflamatórios ou infiltração 
de tecidos cutâneos e profundos pelo tumor  atingem o alto 
limiar e geram a dor pelos nociceptores 
 Dolorida ou em pontada; 
 Neuropática: mantida por processos somatossensoriais 
anormais no SNC e SNP, por invasão tumoral ou pelo 
tratamento do câncer (quimioterápicos, cirurgia, radio)  
disfunção das vias transmissão crônica dos sinais dolorosos 
 Latejante, queimação, choque ou ferroadas 
Psicogênica 
  Psicogênica: evidência positiva de que os fatores 
psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem 
nenhuma evidência de causa orgânica; 
Incidente, espontânea ou ao final do efeito da última dose 
  Incidental: ocorre associado a atividades específicas como 
tossir ou caminhar; 
 Deve-se fazer uso de analgésicos de ação rápida e 
duração curta antes de realizar essas atividades; 
 Espontânea: ocorre de modo imprevisível sem relação com 
o tempo ou atividade; mais difícil de controlar 
 Deve-se usar analgésicos coadjuvantes para dor 
neuropática e analgésico opioide potente de início 
rápido; 
 Dor ao final do efeito da última dose: refere-se à dor que 
ocorre perto do final do intervalo habitual entre as doses de 
um analgésico administrado regularmente, quando o controle 
da dor basal é alcançado, mas ainda ocorrem picos de dor de 
início súbito e agudo; 
 Atribuído à diminuição dos níveis sanguíneos do 
analgésico de ação prolongada, pouco antes da 
administração ou da captação da próxima dose 
programada; 
 Deve-se aumentar a dose ou diminuir de intervalo; 
TRATAMENTO 
 Inicialmente o tratamento primário do câncer: cirurgia, 
radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia...; 
 Fármacos analgésicos com base na escala analgésica da 
OMS: Antiinflamatórios não hormonais, opioides fracos e 
fortes e coadjuvantes; 
 Métodos não-farmacológicos:neurocirurgias funcionais, 
estimulação elétrica do SN, dispositivos de analgésicos, 
medicina física, acupuntura, acompanhamento psicológico, 
hipnose, estratégias cognitivas comportamentais... 
Farmacológico 
 AINE’s: anti-inflamatórios não esteroidais que agem na 
inibição reversível ou irreversível da ciclooxigenase (COX); 
 Resultados na dor somática, de caráter inflamatório 
 metástases ósseas; 
 Excelente associação com opioides  torna possível 
a redução da dose do opioide, melhora dos 
sintomas álgicos e redução de efeitos colaterais; 
 Opioides: será falado detalhadamente mais a frente...; 
 Adjuvantes: não tem a dor como indicação primária, 
embora sejam analgésicos em algumas situações; 
 Antidepressivos, neuroepléticos, 
anticonvulsivantes, corticoides, calcitonina; 
 Antineoplásicos: 
 Bifosfonatos: inibem a reabsorção óssea pelos 
osteoclastos e corrigem a hipercalcemia 
atenuar a dor metastática óssea; 
 Radioterapia: frações de substâncias para 
atenuação de tumores (estrôncio-89 e samário-
153 para ossos  porém causam 
trombocitopenia e leucopenia) 
 Quimioterapia: aliviar sintomas relacionados ao 
câncer (dor torácica na úlcera do câncer de 
mama; dispneia no câncer de pulmão) 
 
- Os tratamentos não-farmacológicos, como as técnicas 
cognitivo-comportamentais e as modalidades físicas, podem 
funcionar como coadjuvantes aos analgésicos 
- particularmente úteis para controlar os períodos de aumento 
da intensidade da dor, enquanto se aguarda o início da ac ̧ão 
dos analgésicos de liberação imediata 
2- Caracterizar cuidados paliativos (aspectos 
biopsicossociais, objetivos e protocolos, indicação 
precoce, importância) 
Cuidados paliativos: é a abordagem que visa a promoção da 
qualidade de vida de pacientes e seus familiares, através da 
avaliação precoce e controle de sintomas físicos, sociais, 
emocionais, espirituais desagradáveis, no contexto de 
doenças que ameaçam a continuidade da vida 
- Realizado por uma equipe multiprofissional durante o 
período do diagnóstico, adoecimento, finitude e luto 
- Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que 
ameaça a vida 
- Não falaremos também em impossibilidade de cura, mas na 
possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, 
desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer” 
- Abordagem deve incluir a espiritualidade dentre as 
dimensões do ser humano 
- A família é lembrada, portanto assistida também após a 
morte do paciente, no período de luto 
PRINCÍPIOS 
→ Se baseia em princípios: 
1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis 
 É preciso conhecimento específico para a 
prescrição de medicamentos, adoção de 
medidas não farmacológicas e abordagem dos 
aspectos psicossociais e espirituais que 
caracterizam o “sintoma total”, plagiando o 
conceito de DOR TOTAL, criado por Dame 
Cicely Saunders, onde todos estes fatores 
podem contribuir para a exacerbação ou 
atenuação dos sintomas, devendo ser levados 
em consideração na abordagem 
2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo 
normal da vida 
 Morte como algo esperado na presença da 
doença, com ênfase na vida que ainda pode ser 
vivida; 
3. Não acelerar nem adiar a morte 
 Não tem a ver com eutanásia; 
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no 
cuidado ao paciente 
 As perdas (autonomia, autoimagem, segurança, 
capacidade...) devem ser tratadas juntas ao 
sujeito, suas crenças e princípios; 
 O espírito conecta o ser humano à sua dimensão 
divina ou transcendente”. É mais este aspecto, o 
da transcendência, do significado da vida, aliado 
ou não à religião, que devemos estar preparados 
para abordar. Sempre lembrando que o sujeito 
é o paciente, sua crença, seus princípios 
5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o 
paciente viver tão ativamente quanto possível, até o 
momento da sua morte 
 qualidade de vida e bem-estar implicam a 
observância de vários aspectos da vida 
 Problemas sociais, dificuldades de acesso a 
serviços, medicamentos e outros recursos 
podem ser também motivos de sofrimento e 
devem ser incluídos entre os aspectos a serem 
abordados pela equipe multiprofissional. Viver 
ativamente, e não simplesmente viver 
sobrevida “a qualquer custo” 
 Ser facilitador na resolução de problemas do 
paciente; 
6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares 
durante a doença do paciente e a enfrentar o luto 
 Os familiares conhecem mais os pacientes que 
os profissionais, então deve-se cuidar deles 
também porque sofrem e devem ser acolhidos; 
 Todo o núcleo familiar e social do paciente 
também “adoece” 
7. Abordagem multiprofissional para focar as 
necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo 
acompanhamento no luto 
 Equipe multiprofissional abrangendo o 
paciente e familiares em todas as suas 
dimensões deve-se observar o paciente sob 
todas as suas dimensões 
8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar 
positivamente o curso da doença 
 Tendo respeito, sintomas controlados, desejos 
atendidos, convivência com familiares, resgate 
de pendências pode aumentar a sobrevida 
9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, 
juntamente com outras medidas de tratamento da 
doença, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir 
todas as investigações necessárias para melhor 
compreender e controlar situações clínicas estressantes 
 Sendo utilizados de forma hierarquizada, 
levando em consideração os benefícios e 
malefícios; 
 Sírio Libânes resume em: 
1. Iniciar precocemente o acompanhamento junto ao 
tratamento, com toda a investigação necessária; 
2. Reafirmar a vida e sua importância; 
3. Compreender a morte como natural sem antecipar ou 
posterga-la; 
4. Promover avaliação, reavaliação e alívio impecável da dor e 
outros sintomas; 
5. Perceber o indivíduo em toda a sua completude (aspectos 
psicossociais e espirituais), com o papel da equipe 
multidisciplinar; 
6. Melhor suporte com melhoria de qualidade de vida, 
auxiliando a viver ativamente; 
7. Compreender os familiares com suporte e amparo durante 
o adoecimento e após o óbito; 
INDICAÇÕES 
 Todos os pacientes de doenças graves, progressivas, que 
ameacem a continuidade da vida, deveriam receber cuidados 
paliativos desde o seu diagnóstico 
- Porém como não há disponibilidades de profissionais e 
serviços que consigam atender a toda essa população, foram 
estabelecidos alguns critérios de recomendação 
considerando a possibilidade de indicação para aqueles 
pacientes que esgotaram todas as possibilidades de 
tratamento de manutenção ou prolongamento da vida, que 
apresentam sofrimento moderado a intenso e que optam 
por manutenção de conforto e dignidade da vida 
 Preferência para os pacientes que: 
 Esgotaram-se todas as possibilidades de 
tratamento de manutenção ou prolongamento 
da vida. 
 Apresentam sofrimento moderado a intenso. 
 Optam por manutenção do conforto e 
dignidade. 
 Evolução clínica oscilante. 
 Grande impacto emocional ou social para o 
doente e sua família, relacionado de maneira 
explícita ou não à proximidade da morte. 
 Prognóstico de vida reservado (estimado em 
menos de seis meses). 
 Ser portador de uma doença progressiva e 
incurável e preferir não ser submetido a 
tratamento de prolongamento da vida 
 Em pacientes oncológicos, usa-se a escala de performance 
de status de Karnofsky para medir o declínio funcional e 
clínico 
INDICAÇÃO PRECOCE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO 
 As ac ̧ões de controle do ca ̂ncer não se restringem à 
prevenção, detecção precoce, diagnóstico e tratamento 
 Fases iniciais: tratamento agressivo, com objetivo de 
promover a cura; 
 Estágio Avançado: abordagem paliativa deve entrar em 
cena no cuidado com os sintomas de difícil controle, e de 
alguns aspectos psicossociais associadosà doenc ̧a; 
 Fase Terminal: tratamento paliativo é essencial garantir a 
qualidade de vida desse indivíduo e de sua família 
- É comum na prática médica (ou dos profissionais de saúde) 
prolongar a vida a qualquer custo (e muitas vezes com 
sucesso) 
- A morte, desta forma, passa a ser entendida como um 
fracasso e por este motivo deve ser “escondida” 
- Aprender a lidar com as perdas num contexto de uma 
doença crônica como o câncer é um desafio que poucos se 
propõem a discutir, e muito menos a enfrentar 
- Atualmente o câncer é responsável por 12% de todas as 
mortes no mundo 
- Em +- 20 anos, o número de mortes anuais por câncer irá 
quase que duplicar, com mais de 60% dos casos novos e 
mortes 
- Das doenças crônicas degenerativas, o câncer é uma das que 
mais trazem transtornos aos indivíduos e seus familiares 
- Perdas econômicas devidas ao câncer são óbvias: custos 
diretos (hospitalares, medicamentos, outros serviços de 
saúde) e custos indiretos (potencial produtivo perdido e 
sobrecarga do sistema previdenciário 
- Muitas vezes, um diagnóstico de câncer implica não somente 
em uma diminuição no salário, mas uma perda das reservas 
econômicas na busca por tratamentos que nem sempre 
aumentam a sobrevida 
- Além da dor (um dos sintomas + frequentes), outros 
sintomas acometem os indivíduos com câncer, como: 
anorexia, depressão, ansiedade, constipação, disfagia, 
dispnéia, fraqueza, entre outros 
- Todos diminuem de algum modo sua qualidade de vida, 
merecendo, portanto, a atenção dos profissionais de saúde 
 OMS enfatiza que o tratamento ativo e o paliativo não 
devem ser dissociados  cuidados paliativos devem ser 
aplicados mais cedo, juntamente com o tratamento ativo; 
 Abordagem precoce permite prevenção de sintomas e 
complicações inerentes à doença; 
 Também propicia diagnóstico e tratamento adequados de 
doenças que podem cursar paralelamente ao câncer 
→Objetivos: 
 Melhorar o entendimento e manejo de complicações e 
sintomas estressantes, tanto do tratamento quanto da 
evolução da doença 
 Diagnóstico precoce e condutas terapêuticas antecipadas, 
dinâmicas e ativas o Atuando em todas as dimensões dos 
sintomas 
 Respeito aos limites do paciente 
→Modelo hospitalar: consultas ambulatoriais ou internações 
 Manter controle dos sintomas e outros procedimentos 
 No caso de internação, deve-se esclarecer que esta não é 
para curar a doença, mas para tratar as intercorrências que 
surgem qualidade de vida 
 Rigor hospitalar  horários e regras 
→Modelo domiciliar: 
 Usado nos casos em que o paciente não consegue se 
locomover e sair de casa 
  Deve ter autorização do paciente e da família ciência da 
possibilidade do óbito ocorrer em casa 
 Paciente pode ter suas necessidades atendidas de acordo 
com suas preferências 
- Os modelos de programas e sua inserção no sistema de 
saúde podem se dar das seguintes formas 
(1) consultoria – consiste de avaliações de médico, 
enfermeiro e/ou assistente social, geralmente em um 
hospital, clínica, hospice, asilo ou em domicílio (home care) 
(2) unidade para pacientes internos – geralmente localizada 
num hospital, hospice ou asilo 
(3) consultoria e unidade para pacientes internos – 
geralmente localizado em um hospital, hospice ou asilo 
(4) unidade para pacientes externos e consultoria – 
geralmente localizada em um hospital, hospice ou clínica 
(com/sem home care) 
(5) unidade para pacientes externos e internos e consultoria – 
geralmente localizado em um hospital ou hospice (com/sem 
home care) 
BIOPSICOSOCIAL DA DOR CRÔNICA 
 Alteração da rotina diária, dependência de cuidados de 
terceiros, mudança de hábitos, alteração da imagem corporal 
e isolamento social Pacientes com câncer e dor tem níveis 
significativamente mais elevados de ansiedade, depressão e 
raiva 
 No caso de algumas patologias crônicas (falências 
funcionais; síndromes demenciais) o curso da doença é lento 
e cheio de intercorrências (crises de necessidades) 
 Capacidade funcional declina  Recuperação nunca 
remete ao patamar funcional anterior 
 Chega ao estágio de alta dependência onde se os 
cuidados paliativos se impõem enfoque nas 
necessidades do doente e da família ao invés do 
esforço de cura 
 Cuidador: peça fundamental para bom cuidado, relações 
com familiares e equipe de saúde, serviço prático e 
emocional; 
 Pode se sentir sobrecarregado com o excesso de 
atividades; 
 O estado de humor do paciente afeta diretamente o 
estado de humor do cuidador; 
 Ansiedade do paciente é fator preponderante para a 
percepção de sobrecarga por parte do cuidador, diferente do 
que ocorre com os sintomas depressivos; 
 Toda a equipe multidisciplinar deve estar atenta não só ao 
indivíduo enfermo, mas também aos seus familiares, 
especialmente àquele que desempenha o papel de cuidador; 
 Médico: deve realizar os diagnósticos clínicos, 
conhecer a doença, sua história natural, os 
tratamentos já realizados e qual a evolução esperada 
para aquele paciente naquele momento 
 Enfermeiro: responsável pela avaliação sistemática 
dos sinais e sintomas do paciente, atua com a equipe 
multiprofissional no estabelecimento de prioridades 
para cada doente/familiar, mediador da dinâmica 
familiar e, sobretudo, do reforço das orientações 
clínicas 
 Psicólogo: garante que as necessidades do paciente, 
do familiar e da equipe possam ser reconhecidas e 
atendidas pela articulação de ações de diferentes 
naturezas. Pode oferecer escuta clínica qualificada 
 Assistente social: deve conhecer o paciente, a família 
e os cuidadores considerando os aspectos 
socioeconômicos, buscando informações e 
orientações legais, burocráticas e de direitos, 
indispensáveis para a condução do cuidado ao 
paciente e a garantia de morte digna. Cabe a ele 
também avaliar as condições da rede de suporte 
social dos envolvidos 
 nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta 
ocupacional, assistente espiritual e dentista; 
 Cinesiofobia: o paciente com dor crônica que é levado ao 
repouso, passa não se mover e temer o movimento, com 
medo de sentir mais dor, o que só atrofia mais ainda a 
mobilidade sentimento de evitação e medo; 
 Deve-se encorajar o paciente a manter os 
movimentos que lhe causam pouca ou nenhuma dor, 
de forma lenta e gradual 
 Catastrofização: o paciente acredita que a dor é algo 
incapacitante e terrível; 
 Isso leva a um descompasso emocional de tristeza, 
depressão, ansiedade e insônia; 
 Hipervigilância: o problema é potencializado quando o 
paciente se preocupa muito com a dor, acreditando que é 
fruto de um “problema” 
3- Descrever a ação farmacológica dos opioides 
(indicações) 
Fontes: Current e Tutorial de anestesia da semana 
farmacológica dos opioides (Soc Brasileira de Anestesiologia) 
Opiáceos: alcaloides (caráter básico) com potente ação 
analgésica 
- São todas as drogas, naturais ou sintéticas, com ação 
idêntica à morfina 
- divididos em opioides fracos (codeína e tramadol) e opioides 
fortes (morfina, fentanil, metadona, oxicodona, buprenorfina) 
- Narcótico: do grego “torpor” Termo utilizado como 
sinônimo de opióides, porém pode referir-se a diversas outras 
drogas de abuso que não pertencem à classe opióide 
Opióides 
- Opióides naturais: são encontrados em plantas (morfina) ou 
produzidos pelo corpo humano (opióides endógenos- OE), 
distribuídos por todo o SNC 
- Esses OE: diferentes potências e afinidades com cada grupo 
de receptores opioides Suas ações incluem a modulação da 
dor e controle do sistema cardiovascular, principalmente em 
situações críticas não possuem destaque clínico 
- Opióides sintéticos e semi-sintéticos são amplamente 
utilizados na prática clínica, especialmente pela sua ação 
analgésica 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
- atuam a nível celular ligando-se aos receptores opioides 
presentes em todo SNC 
 corno dorsalda medula espinhal (lâminas I e II) 
 núcleo do trato solitário 
 área cinzenta periaquedutal 
 córtex cerebral 
 tálamo 
 substância gelatinosa da medula espinhal 
- -Os opioides são agonistas integrais, agonistas parciais e 
antagonistas de receptores diversos – opioides distintos, 
efeitos distintos...; 
- Efeitos em canais iônicos da membrana: 
 Promovem abertura dos canais de K+: 
Hiperpolarização – redução da excitabilidade 
neuronal; 
 inibição da abertura dos canais de Ca++: redução 
da liberação de neurotransmissores. 
Receptores opioides 
 podem estar presentes em terminações nervosas 
aferentes periféricas e em diversos outros órgãos 
 Existem 4 tipos de receptores opioides: 
o Mi (MOP); 
o Delta (DOP); 
o Kappa (KOP); 
o FQ de nociceptinas orfanina (NOP); 
 Os receptores Mi são os mais significantes, seguido 
do delta e kappa; 
 Receptores Mi: receptores de morfina percepção 
de dor  emocional da dor; 
 Receptores Kappa: presentes em maior número no 
nível medular recebem toda a aferência álgica 
que chega nesse nível 
 Receptores Delta: receptores inibidores dos centros 
da tosse, respiração, TGI...; 
 
 são ligados às proteínas G inibitórias 
 A ativação dessa proteína desencadeia uma 
cascata de eventos: 
 Fechamento de canais de cálcio voltagem 
dependentes (impedindo liberação dos NT), 
 Redução na produção de monofosfato de adenosina 
cíclico (AMPs), 
 Estímulo ao efluxo de potássio resultando em 
hiperpolarização celular 
 efeito final: redução da excitabilidade neuronal 
resultando em redução da neurotransmissão de impulsos 
nociceptivos 
 grande problema: sua ação indiscriminada em vários 
receptores, resultando em ações e/ou efeitos colaterais 
 O receptor μ é responsável pela analgesia, mas 
também leva à sedação, à depressão do sistema 
respiratório, do SNC 
 
 Ação Espinhal: inibem diretamente o neurônio 
transmissor de dor no corno dorsal  opioides exercem 
efeito diretamente na medula espinhal; 
 
 Ação Supra-espinhal: o opioide se liga aos receptores 
mi nas vias descendentes de modulação da dor  
ocorre então inibição de neurônios que travam essas 
vias descendentes  ocorre liberação das vias; 
- Inibem interneurônios inibitórios 
 
 Ação periférica: receptores “mu” funcionais em 
neurônios periféricos sensitivos são ativados pela ligação 
do opioides ocorre diminuição da atividade de liberação 
de neurotransmissores; 
- Além disso, podem interferir na interpretação afetiva da 
dor, devido sua ação ao nível do sistema límbico 
 AÇÕES FARMACOLÓGICAS DOS AGONISTAS OPIÓIDES 
 SNC 
 Analgesia: alívio de dores contínuas e sem localização 
específica, provenientes de órgãos internos; 
o Por mecanismos espinal e supraespinal 
o Espinal: inibição da transmissão dos impulsos 
nociceptivos via corno dorsal 
 inibição da liberação de substância P; 
 inibição pré-sináptica sobre os neurônios 
aferentes nociceptivos 
o Supraespinhal: 
 Reduz o componente afetivo da dor a nível 
do sistema límbico; 
 Ação bem caracterizada sobre a substância 
cinzenta periaquedutal do mesencéfalo, por 
onde ocorre a passagem da via descente da 
analgesia 
 Sedação: dificuldade de concentração e sonolência; 
 Euforia e disforia: sensação de bem estar, mas se não houver 
dor, pode causar disforia; 
 Alucinações; 
 Tolerância e dependência: tratado mais à frente 
detalhadamente; 
 Cardiovascular 
 Bradicardia: pela redução do tônus simpático e efeito direto 
sobre o nó sinoatrial; 
 Vasodilatação periférica: pela liberação de histamina pode 
levar a hipotensão; 
 Respiratório 
 Depressão respiratória: mediada pelos receptores MOP, pela 
dessensibilização dos quimiorreceptores centrais às alterações 
de pressão parcial de CO2; 
 Supressão do reflexo da tosse: pela redução da pré-carga e 
do drive respiratório anormal; 
 Gastrointestinal 
 Náuseas e vômitos; 
 Aumento do tônus da musculatura lisa e redução da 
motilidade, com hipertonia dos esfincteres  constipação; 
 Endócrino 
 Inibição da liberação de ACTH, prolactina e gonadotróficos; 
 Aumento de ADH; 
 Oftalmológico 
 Estimulação do nervo oculomotor pelos receptores MOP e 
KOP miose; 
 Prurido 
 Pela liberação de histamina; 
 Musculoesquelético 
  Altas doses podem enrijecer a musculatura da parede 
torácica, interferindo na ventilação; 
 Imunidade 
 Depressão da imunidade no uso prolongado; 
 Gestação e neonatos 
 Opioides atravessam a barreira placentária  depressão 
respiratória no neonato e dependência física fetal, com 
síndrome da abstinência ao nascer; 
FARMACOCINÉTICA DOS AGONISTAS OPIOIDES 
- Os opiáceos apresentam uma absorção lenta e irregular 
T.G.I., sofrendo ainda metabolismo hepático de primeira 
passagem 
- Por possuírem pouca fixação à proteína plasmática, 
apresentam meia-vida curta 
- São eliminados por via renal. 
- A maioria dos opioides é de vida média curta, obrigando a 
várias tomadas ao dia 
TIPOS DE OPIOIDES 
Fracos 
1. Codeína: opioide que atua nos receptores mi (µ) localizados 
no encéfalo e medula espinal; 
2. Tramadol: atua nos receptores mi (µ) com ação mais fraca 
que a morfina; 
 Também aumenta a liberação de serotonina pelos 
neurônios e inibe a receptação da mesma; 
 Tem ação anti-inflamatória independente de 
inibição de COX; 
Fortes 
 Em geral, são agonistas dos receptores mi (µ); 
 Atua pelo menos mecanismo de ação citado anteriormente; 
 Ex: morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanila e metadona 
 
EFEITOS COLATERAIS 
- Todos os opioides te ̂m efeitos colaterais semelhantes 
- + comuns: náuseas, prisão de ventre e alterac ̧ão da cognic ̧ão 
(por exemplo, sedação, confusão mental) 
- - comuns: são disforia, delírio, mioclonia, convulsões, 
prurido, urticária e retenção urinária 
 
 Constipação: prevenida com alimentos ricos em fibras e 
amolientes fecais (óleo, glicerina); 
 Náuseas e vômitos: prevenidos com antieméticos 
(antidopa, neurolépticos, corticoides); 
 Depressão Respiratória: prevenção com analéptico  a 
própria dor; 
o A sedação excessiva é antecedente a depressão 
respiratória; 
o Em casos de urgência, administrar oxigênio, 
ventilação e antagonista opioides naloxona 
AGONISTAS DOS RECEPTORES OPIOIDES 
• Principal classe de fármacos empregada no controle agudo 
da dor moderada a intensa; 
o Tratamento da dor aguda e relacionada com o câncer; 
o Componente no manejo da dor crônica não cancerosa; 
MORFINA, A CODEÍNA (METILMORFINA) E SEUS DERIVADOS 
SEMISSINTÉTICOS 
• Opioides mais amplamente utilizados para o controle da 
dor; 
• Morfina é o opioide de referência; 
o Metabolismo hepático; 
▪ Glicuronidação nas posições 3 (m3g) ou 6 (m6g); 
▪ M3g é inativa e m6g apresenta atividade analgésica; 
▪ M6g é excretada pelo rim → risco de toxicidade em 
pacientes com doença renal crônica; 
o Metabolismo de primeira passagem diminui a sua 
disponibilidade oral; 
o Vias diferentes para a administração de morfina: 
▪ Preparações orais de liberação controlada; 
➢ Contêm uma alta dose de opioide a ser liberada no 
decorrer de 12 a 24 h; 
➢ Alto potencial de uso abusivo; 
▪ Administração intravenosa ou subcutânea; 
➢ Dispositivos de analgesia controlados pelo paciente (há 
uma dosagem limite); 
▪ Administração epidural ou intratecal; 
➢ Atinge concentrações locais altas no corno dorsal da me 
→ analgesia altamente efetiva; 
▪ Administração neuroaxial; 
➢ Duração de ação muito mais longa que sua administração 
parenteral; 
• Codeína é um agonista dos receptores opioides de 
ocorrência natural; 
o Muito menos eficaz que a morfina para tratamento da 
dor; 
▪ É usada por seus efeitos antitussígeno (i. E., supressor da 
tosse) e antidiarreico; 
o Ação analgésica da codeína → desmetilação hepática em 
morfina; 
▪ Polimorfismos da p450 → ∆ resposta ao tratamento com 
codeína;o Compostos semissintéticos oxicodona e hidrocodona são 
análogos mais efetivos da codeína; 
▪ Amplamente utilizados, muitas vezes em associação a 
paracetamol (acetaminofeno); 
▪ Hidrocodona + acetaminofeno → vicodin ®; 
AGONISTAS SINTÉTICOS DOS RECEPTORES µ 
• Principais classes: fenileptilaminas (metadona) e as 
fenilpiperidinas (fentanila, meperidina); 
• Metadona; 
o Usada no tratamento da dependência química e no 
controle da dor; 
o Meia-vida na faixa de 25 a 35 h, é mais lipofílica que a 
morfina e liga-se aos tecidos e às proteínas plasmáticas 
→ longa duração de ação; 
▪ Utilizada para obter alívio prolongado da dor crônica em 
pacientes com câncer terminal; 
• Fentanila; 
o Agonista opioide sintético de ação curta; 
▪ Meia-vida de eliminação comparável à da morfina; 
o 75 a 100 vezes mais potente que a morfina; 
o Alta afinidade por lipídios → biodisponível quando 
administrada por diversas vias; 
▪ Pastilhas para administração pela mucosa bucal; 
➢ Vantajoso para evitar o tratamento parenteral em 
pacientes pediátricos; 
▪ Administração por via transdérmica – adesivo que 
libera lentamente o fármaco; 
➢ Promove analgesia sistêmica de ação longa; 
 
4- Descrever o mecanismo de tolerância e dependência 
aos fármacos 
DEPENDÊNCIA/ ADICÇÃO 
 é definida como um padrão mal-adaptativo de uso de 
substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente 
significativo, evidenciado por 3 (ou mais) dos seguintes 
critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo 
período de 12 meses: 
1. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes 
aspectos: 
a. Necessidade de quantidades muito maiores da substância 
para que haja intoxicação ou o efeito desejado. 
 b. Acentuada redução do efeito com o uso contínuo da 
mesma quantidade de substância. 
2. Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes 
aspectos: 
 a. A síndrome de abstinência característica para a substância 
(definida pelos critérios da APA para abstinência de uma 
substância específica). 
 b. A mesma substância (ou uma substância estreitamente 
relacionada) é consumida para aliviar ou evitar os sintomas de 
abstinência. 
3. A substância frequentemente é consumida em maior 
quantidade ou durante um período mais longo do que o 
pretendido. 
4. Um desejo persistente ou esforços malsucedidos para 
reduzir ou controlar o uso da substância. 
5. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a 
obtenção da substância (p. ex., consulta a vários médicos ou 
longas viagens de automóvel), no uso da substância (p. ex., 
fumar um cigarro atrás do outro) ou na recuperação de seus 
efeitos 
6. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas 
são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da 
substância 
DEPENDÊNCIA FÍSICA 
  É a necessidade da droga para manter o funcionamento 
normal do corpo; 
 Na ausência da droga, revelam-se adaptações que 
produziram a tolerância; 
 Quando um sistema de mensageiro secundário é 
suprarregulado ou um receptor de superfície é 
infrarregulado, uma quantidade normal do agonista 
endógeno pode provocar uma resposta supranormal ou 
subnormal; 
 Ex: uma droga que causa tolerância por suprarregulação da 
via do AMPc, quando é interrompida subitamente permite o 
AMPc afete uma resposta supranomal; 
DEPENDÊNCIA PSICOLÓGICA 
  Comportamento de recompensa: mediados pelos feixes 
prosencefálicos mediais e área tegmetal ventral no 
mesencéfalo, junto a um subgrupo de neurônios 
dopaminérgicos projetados da área tegmental ventral para o 
nucleus accumbens através dos feixes prosencefálicos 
mediais; 
 Não há um mecanismo molecular diferente da 
dependência física, mas sim a droga afetando neurônios com 
diferentes funções; 
MECANISMO DE ADICÇÃO 
  Mesmo após anos sem o uso da substância, o adicto pode 
apresentar grande fissura com estresse e um contexto em 
que a droga anteriormente foi usada  recaída; 
 A recaída é resultado de uma interação entre o circuito de 
recompensa e o circuito de memória atribui valor 
emocional a determinadas memórias 
 Mas porque drogas como cocaína e anfetaminas 
não causam sintomas de dependência física, mas 
são grandes causadoras de dependência? 
 A alostase é uma adaptação encefálica prolongada à 
presença crônica de uma droga, que cria uma homeostase 
alterada dependente da presença contínua da droga; 
 Então, o adicto não se sente normal e sai em busca 
da droga para reestabelecer a homeostase droga-
dependente; 
 Os sintomas mais comuns são disforia, distúrbios do sono e 
estresse podem persistir por semanas ou até meses; 
 Ex: em alguns pode ocorrer o predomínio dos 
fatores de recompensa  onda de euforia motiva 
o uso; 
 Ex: em outros, há predomínio dos fatores de alívio 
(álcool para reduzir o estresse) onde de disforia 
motiva o uso; 
 Ex: ainda outros podem automedicar-se para 
reduzir sintomas psiquiátricos de um distúrbio 
concomitante 
SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA 
• Provém da necessidade da presença da substância no 
cérebro para manter um funcionamento “quase normal”; 
• Dependência associa-se a alterações nas vias de sinalização 
da célula; 
o Exemplo 1: substância suprarregula via do ampc → 
contribui para a abstinência aguda que ocorre com a 
interrupção da substância → efeitos da adenilciclase 
suprarregulada produzem resposta “supranormal” nos 
neurônios quando quantidades fisiológicas do 
neurotransmissor estimulam o receptor acoplado ao ampc; 
▪ Em síntese, se suprarregulado, em abstinência, promove 
respostas suprarreguladas a quantidades fisiológicas; 
o Exemplo 2: substância que produza dependência por 
diminuir quantidade ou sensibilidade de receptores → torna-
os infrarregulados → insuficientemente estimulados após a 
interrupção da substância; 
▪ Em síntese, se infrarregulado, em abstinência, promove 
respostas infrarreguladas; 
• Dependência pode ocorrer sem tolerância e vice-versa; 
o É um indicativo de alterações relacionadas com a 
aprendizagem; 
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA AGUDA 
• Substância for eliminada do corpo → não ocupa seu local 
de ação → adaptações que produziram dependência 
revelam- se e manifestam-se → perdura até que o sistema se 
reequilibre ante a ausência da substância (dias); 
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DEMORADA 
• Subsequente a aguda → é caracterizada por compulsão 
pela droga; 
o Pode surgir e continuar indefinidamente (anos); 
• Abstinência demorada → se associa a desregulação sutil da 
aprendizagem, impulsos/motivação e recompensa; 
TOLERÂNCIA 
 Refere-se a diminuição do efeito de uma droga com o uso 
contínuo; 
 A administração repetida provoca um desvio da curva de 
dose-resposta para a direita, de modo que seja necessária 
uma maior dose (concentração) para produzir um mesmo 
efeito; 
 
TOLERÂNCIA INATA 
 São as variações individuais na sensibilidade da droga; 
 Decorrente de polimorfismos nos genes que determinam o 
receptor da droga ou nos genes que afetam a absorção, 
metabolismo ou excreção; 
 Pode ser modificada pelo ambiente; 
- Ex: sensibilidade variável ao álcool entre duas pessoas que 
tomam a mesma quantidade de drinks; 
TOLERÂNCIA ADQUIRIDA 
  Se desenvolve com o passar do tempo; 
 Existem três mecanismos para o desenvolvimento de 
tolerância adquirida: 
Farmacocinética 
  Surge quando há um aumento da capacidade de 
metabolizar ou excretar a droga ao longo do tempo; 
 Síntese induzida de enzimas metabólicas (citocromo P450) 
 aumento do metabolismo da droga; 
 Resultado: menor concentração plasmática da droga em 
qualquer dose; 
Farmacodinâmica 
 Causada por alterações na interação droga-receptor; 
 Pode ocorrer diminuição do número de receptores ou 
modificação na vida de transdução de sinal; 
 A curto prazo, pode ser causado por: 
o Inativação de receptores  ex: uma quinase 
presente no citoplasma pode fosforilar (inativar) 
apenas a forma ligada ao agonista de um receptorde membrana; 
o Interiorização; 
o Degradação dos receptores de superfície; 
o Alteração da condutância de um canal iônico  por 
fosforilação mediada pelo receptor; 
 A longo prazo, as alterações no número de receptores ou 
em outras moléculas sinalizadoras costumam ser causadas 
por regulação dos genes que codificam as proteínas; 
 Exemplo de administração aguda: a administração a curto 
prazo de morfina causa ligação com um receptor β- 
adrenérgico, inibindo a adenil ciclase essa enzima então 
transforma uma quantidade reduzida de ATP em AMPc 
ocorre menor ativação da proteína quinase A (PKA) então 
ocorre diminuição da condutância dos canais de sódio e da 
ativação do fator de transcrição CREB  Diminui ainda mais 
a transcrição de adenil ciclase; 
 
- Já na administração crônica, ocorre supra-regulação do 
CREB, estimulando a transcrição da adenil ciclase restaura 
a produção de AMPc  estimula a PKA ativa o canal de 
sódio voltagem –dependente; 
 Pode aumentar a noradrenalina quando os 
opioides são retirados, é gerado uma 
supraregulação da noradrenalina, mas não 
suficiente para suprir os receptores dependentes 
abstinência 
 
 Também pode ocorrer por endocitose ou 
degradação dos receptores da superfície celular; 
 
Aprendida 
 A droga produz alterações compensatórias que não tem 
relação com sua ação; 
 Tolerância comportamental: a pessoa aprende a modificar 
seu comportamento para ocultar os efeitos da droga; 
- Ex: um alcoolizado controlando a fala arrastada e a falta de 
coordenação; 
 Tolerância condicionada: indícios ambientais induzem 
alterações compensatórias preventivas  resposta de 
oposição condicionada; 
 É um fenômeno inconsciente; 
- Ex: a visão dos acessórios usados no uso de cocaína (que 
causa taquicardia) pode provocar bradicardia preventiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Giovana Paula