Dor - Fisiopatologia e Decálogo

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Dor - �siopatologi�:
Classificações da dor:
Quanto ao início e à evolução:
- Dor aguda: Uma dor aguda indica
que o organismo está sendo
agredido ou que sua integridade
está em risco. Pode durar de
fração de segundo a semanas. Se
não for tratada adequadamente,
pode se tornar crônica, passando
a ser a “doença” do paciente,
condição que deve ser abordada
de maneira totalmente diferente da
dor como “sintoma”.
- Dor crônica: Considera- se dor
crônica a que dura no mínimo 3
meses, mas que pode causar
sofrimento por anos, demandando
tratamento farmacológico
adequado e terapias múltiplas,
pois abala os laços familiares,
interpessoais, sociais, laborais e
educacionais, além de fragilizar
afetiva e emocionalmente o
paciente. O mecanismo que
transforma uma dor aguda em
crônica é a plasticidade
mal -adaptativa do sistema
nociceptivo.
Dor nociceptiva:
- É causada pela ativação dos
nociceptores.
- A transmissão dos impulsos é
conduzida pelas vias nociceptivas
até as regiões do sistema nervoso
central, onde são interpretados.
- São exemplos caraterísticos de
dor nociceptiva as causadas por
agressões externas (picada de
inseto, fratura de osso, corte da
pele), a dor visceral (cólica
nefrética, apendicite), a neuralgia
do trigêmeo, a dor das lesões
articulares e da invasão neoplásica
dos ossos.
- A dor nociceptiva é percebida
simultaneamente com a
estimulação provocada pelo fator
causal, em geral, facilmente
identificado.
- A remoção da causa quase
sempre é acompanhada de alívio
imediato da sensação dolorosa.
- Nenhum déficit sensorial é
identificado nesses pacientes e a
distribuição da dor corresponde à
das fibras nociceptivas
estimuladas.
- Quanto menor o número de
segmentos medulares envolvidos
na inervação de uma estrutura,
mais localizada será a dor
(somática superficial).
- Em contrapartida, quando o
número de segmentos medulares
é grande, mais difusa será a dor
(visceral e somática profunda).
- A dor nociceptiva pode ser
espontânea ou evocada.
- A espontânea costuma ser
relatada com várias designações:
pontada, facada, agulhada, aguda,
rasgando, latejante, surda,
contínua, profunda, vaga,
dolorimento. Todas sugerem lesão
tissular. A dor espontânea pode
ser constante ou intermitente.
- Dor constante é aquela que ocorre
continuamente, podendo variar de
intensidade, mas sem desaparecer
completamente. O indivíduo dorme
e acorda com dor.
- A dor neuropática costuma ser
descrita como em queimação ou
dormência e formigamento
(disestesia).
- Dor intermitente é aquela que
ocorre episodicamente, sendo sua
frequência e duração bastante
variáveis. Em geral, é descrita
como dor em choque, aguda,
pontada, facada, fisgada. Deve ser
diferenciada das exacerbações da
dor constante. São exemplos a
alodinia e a hiperpatia, presentes
na dor neuropática, e a
hiperalgesia primária e secundária,
na dor nociceptiva.
- A dor evocada pode ser
desencadeada por manobras
como a de Lasègue na ciatalgia,
que é a dor provocada pelo
estiramento da raiz nervosa, ao se
fazer a elevação do membro
inferior afetado, estando o
indivíduo em decúbito dorsal, ou
lavar o rosto e escovar os dentes,
no caso de pacientes com
neuralgia do trigêmeo. Esses
estímulos reproduzem a dor
sentida espontaneamente pelo
paciente.
Dor neuropática:
- Também denominada dor por
lesão neural ou por
desaferentação, que é a privação
de um neurônio de suas
aferências, ou central quando é
secundária a lesões do sistema
nervoso central.
- Pode apresentar- se de três
formas: constante, intermitente e
evocada.
- Ainda não se conhecem
exatamente os mecanismos
fisiopatológicos da dor
neuropática, mas a lesão do trato
neoespinotalâmico ou
neotrigeminotalâmico na dor facial
parece ser condição essencial
para seu aparecimento.
- Este tipo de dor é gerado no
sistema nervoso,
independentemente de estímulo
externo ou interno.
- A secção do trato
neoespinotalâmico, eficaz em
eliminar a dor nociceptiva, agrava
a dor neuropática, pois permanece
o componente constante.
- Este fato sugere que o provável
mecanismo seja a desaferentação.
Quando um neurônio é privado de
suas aferências (desaferentação),
aparecem diversas alterações,
incluindo degeneração dos
terminais pré sinápticos,
reinervação do local desaferentado
por axônios vizinhos por
brotamento (sprouting),
substituição de sinapses inibitórias
por excitatórias, ativação de
sinapses anteriormente inativas e
aumento da eficácia de sinapses
antes pouco eficazes ou latentes.
- Estas alterações tornam as células
desaferentadas hipersensíveis, daí
a denominação de células
explosivas (bursting cells).
- Sua hiperatividade é espontânea,
visto que são integrantes das vias
nociceptivas.
- Este seria o mecanismo
fisiopatológico da dor descrita
como em queimação ou
formigamento.
- Outra possibilidade é o
componente constante da dor
neuropática ser devido à
hiperatividade das vias envolvidas.
- A estimulação elétrica dessas
estruturas, em pacientes com dor
neuropática, mimetiza a sensação
dolorosa relatada por eles.
- Naqueles que não se referem a
este tipo de dor, a estimulação
elétrica não produz nenhum efeito.
- A dor neuropática pode ser
intermitente ou evocada (alodinia e
hiperpatia).
- A dor intermitente decorre da
ativação das vias nociceptivas pela
cicatriz formada no local da lesão
ou por efapse (do grego ephapsis)
que são impulsos motores
descendentes que cruzam as vias
nociceptivas no sítio de lesão do
sistema nervoso.
- A secção cirúrgica completa da via
neoespinotalâmica ou
neotrigeminotalâmica, na dor
facial, por exemplo, elimina essa
modalidade de dor.
- A dor evocada, por sua vez,
decorre de rearranjos sinápticos
que sofreram desaferentação.
- A reinervação de células
nociceptivas desaferentadas por
aferentes táteis, por exemplo, faz
com que a estimulação tátil, ao
ativar neurônios nociceptivos,
provoque uma sensação dolorosa
desagradável (alodinia).
- A substituição de sinapses
inibitórias por excitatórias, o
aumento da eficácia de sinapses
outrora pouco efetivas e a ativação
das inativas podem tornar tais
células hiper responsivas aos
estímulos dolorosos,
manifestando-se clinicamente sob
a forma de hiperpatia.
- Como a dor evocada depende da
estimulação dos receptores e do
tráfego dos impulsos pelas vias
nociceptivas, ela pode ser aliviada
pela secção cirúrgica da via
neoespinotalâmica ou
neotrigeminotalâmica na dor facial.
- São causas de dor neuropática:
- (1) neuropatia diabética, na qual
há acometimento predominante de
fibras mielínicas finas e
amielínicas, neuropatia alcoólica,
que compromete indistintamente
qualquer tipo de fibra, e a
neuropatia causada por carência
de vitamina B12 ;
- (2) na neuralgia pós herpética, em
que são acometidas
preferencialmente fibras mielínicas
grossas do ramo oftálmico do
nervo trigêmeo ou dos nervos
intercostais, manifestando se como
uma mononeuropatia dolorosa;
- (3) dor da síndrome do membro
fantasma;
- (4) dor por avulsão do plexo
braquial;
- (5) dor após trauma raquimedular;
- (6) dor após acidente vascular
encefálico (“dor talâmica”).
- Características da dor neuropática:
- Pode ser originada em afecções
traumáticas, inflamatórias,
vasculares, infecciosas,
neoplásicas, degenerativas,
desmielinizantes e iatrogênicas.
- Seu início pode coincidir com a
atuação do fator causal, porém,
mais comumente, ocorre após
dias, semanas, meses ou até
anos.
- Em geral, o fator causal não pode
ser removido, por ter deixado de
agir ou por ser impossível
interrompê- lo.
- A maioria dos pacientes apresenta
déficit sensorial clinicamente
detectável e a distribuição da dor
tende a sobrepor- se, pelo menos
parcialmente, à perda sensorial.
- A dor neuropática apresenta -se
em uma das seguintes formas:
constante, intermitente (ambas são
espontâneas) e evocada.
- A dor constante é descrita como
dor em queimação, dormência ou
formigamento, ou como
dolorimento. Trata-se de uma
disestesia (sensação anormal
desagradável).
- A dor intermitente é mais frequente
nas lesões nervosas periféricas e
da medula espinal, sendo rara nas
lesões encefálicas. É relatadacomo dor em choque. Lembra a
dor da ciatalgia, mas diferencia- se
dela pelo fato de seu trajeto não
seguir o do nervo.
- A dor evocada, conquanto mais
comum nas lesões encefálicas, é
frequente nas lesões medulares e
do sistema nervoso periférico,
podendo manifestar-se sob a
forma de alodinia ou hiperpatia.
- A forma constante da dor
neuropática, ao contrário da dor
nociceptiva, tende a ser agravada
pela interrupção cirúrgica das vias
da dor, pois tais procedimentos
acentuam a desaferentação.
Dor mista:
- É a que decorre por mecanismos
nociceptivo e neuropático,
conjuntamente. Ocorre, por
exemplo, em certos casos de dor
causada por neoplasias malignas.
A dor decorre tanto do excessivo
estímulo dos nociceptores quanto
da destruição das fibras
nociceptivas.
Dor psicogênica:
- Toda dor tem um componente
emocional associado, o que varia
é sua magnitude. A dor
denominada psicogênica, porém, é
uma condição inteiramente
distinta, na qual não há substrato
orgânico, sendo gerada por
condições emocionais.
- A dor psicogênica muda de
localização sem qualquer razão
aparente.
- Quando o paciente se refere à
irradiação da dor, não segue o
trajeto de qualquer nervo.
- Sua intensidade é variável, mas
quase sempre é agravada pelas
condições emocionais do paciente.
- Pode ser relatada como muito
intensa, excruciante, lancinante,
incapacitante e costuma ser
descrita de maneira dramática
(“como um canivete introduzido no
corpo”, “como tendo a pele
arrancada”).
- Não infrequentemente é possível
estabelecer -se a concomitância de
um evento emocionalmente
relevante na vida do paciente,
coincidente com o início da dor.
- Sinais e sintomas de depressão
e/ou ansiedade são com
frequência identificáveis.
- Estes pacientes costumam levar à
consulta uma lista de
medicamentos utilizados e uma
relação de especialistas já
consultados.
- Aliás, a utilização inadequada ou
abusiva de analgésicos por estes
pacientes é comum, que pode ser,
inclusive, causa de iatrogenia.
- Quase sempre se referem à
realização de inúmeros exames
complementares e, às vezes,
relatam cirurgias prévias de
indicação duvidosa, sem nenhum
resultado, ou com alívio transitório
(efeito placebo).
- Ao exame físico, em geral não há
achados relevantes relacionados à
dor.
- Não é raro se manifestarem com
exagero durante o exame ao mero
toque da região “dolorosa”.
- Por vezes, simulam déficit
sensorial de distribuição
“histérica”, o qual não segue
padrão dermatomérico.
- Os exames complementares são
normais ou apresentam
“resultados” que não se
correlacionam com as
características da dor relatada.
- Aliás, os laudos de exames podem
se transformar pelo paciente na
certeza de uma doença.
- As avaliações psiquiátrica e
psicológica costumam identificar
depressão, ansiedade ou
transtorno somatoforme.
- Estes pacientes costumam ser um
desafio na prática médica.
- Falar que “não tem nada” só
agrava a situação, porque a dor é
uma sensação real para eles,
embora os conhecimentos atuais
não consigam explicá- la.
Estruturas de origem da dor:
- Com relação às estruturas onde se
origina a dor, pode ser classificada
em somática (superficial e
profunda), visceral e irradiada).
- Dor somática superficial: É a forma
de dor nociceptiva provocada pela
estimulação de nociceptores do
sistema tegumentar. Tende a ser
bem localizada e relatada como
picada, pontada, queimor, sempre
de acordo com o estímulo que a
provocou. Sua intensidade é
variável e, de certo modo,
proporcional ao estímulo. Decorre,
em geral, de trauma, queimadura e
processo inflamatório.
- Dor somática profunda: É uma dor
nociceptiva decorrente de ativação
dos nociceptores de músculos,
fáscias, tendões, ligamentos e
articulações. Suas principais
causas são: estiramento muscular,
contração muscular isquêmica,
exercício exaustivo prolongado,
contusão, ruptura tendinosa e
ligamentar, síndrome miofascial,
artrite e artrose. É uma dor mais
difusa que a dor somática
superficial. Sua localização é algo
imprecisa, sendo, em geral,
descrita como dolorimento, dor
surda, dor profunda e, no caso de
dor muscular isquêmica, como
cãibra. Sua intensidade é
proporcional à do estímulo causal,
indo de leve a intensa.
- Dor visceral: É a dor nociceptiva
decorrente da estimulação dos
nociceptores das vísceras. É
profunda e tem características
similares às da dor somática
profunda, ou seja, é difusa, de
difícil localização e descrita como
um dolorimento ou dor surda, que
tende a se acentuar com a
atividade funcional do órgão
acometido.
- A dor visceral pode estar
relacionada com quatro condições:
- (a) comprometimento da própria
víscera (dor visceral verdadeira);
- (b) comprometimento secundário
do peritônio ou pleura parietal (dor
somática profunda);
- (c) irritação do diafragma ou do
nervo frênico;
- (d) relacionada a um reflexo
viscerocutâneo (dor referida).
- A dor visceral verdadeira tende a
se localizar na projeção anatômica
do órgão onde se origina.
- A dor cardíaca, por exemplo, tem
localização retroesternal ou
precordial; a pleural, na parede do
hemitórax correspondente; a
esofágica, na região retroesternal
ou epigástrica; a gastroduodenal,
no epigástrio e no hipocôndrio
direito; a ileojejunal e dos cólons é
predominantemente periumbilical;
a do sigmoide e do reto, na região
pélvica e perineal; a hepática e
biliar, no hipocôndrio direito e
epigástrio; a esplênica, no
hipocôndrio esquerdo; a
pancreática, no epigástrio,
hipocôndrio esquerdo e parte
média do dorso; a renal, nos
flancos; a ureteral, nos flancos
com irradiação para o baixo ventre
e genitália; a vesical e uretral
proximal é pélvica ou no
baixo ventre; a uterina, no
baixo ventre, região pélvica,
perineal e lombar baixa; a
originada nos ovários e anexos, na
região pélvica, perineal, lombar
baixa e nas fossas ilíacas. A
qualidade da dor é específica para
cada tipo de víscera. Assim, a dor
das vísceras maciças e dos
processos não obstrutivos das
vísceras ocas é descrita como
surda; a dos processos obstrutivos
das vísceras ocas é do tipo cólica;
quando há comprometimento da
pleura parietal, em pontada ou
fincada; na isquemia miocárdica é
constritiva ou em aperto; e quando
há aumento da secreção do ácido
clorídrico (gastrite, úlcera gástrica
ou duodenal), em queimação.
- Dor referida: Pode ser definida
como uma sensação dolorosa
superficial percebida distante da
estrutura onde se a originou
(visceral ou somática).
Característica importante da dor
irradiada é que obedece
claramente à distribuição
metamérica. A explicação da dor
referida é a convergência de
impulsos dolorosos viscerais e
somáticos, superficiais e
profundos, para neurônios
nociceptivos, localizados no corno
dorsal da medula espinal,
sobretudo na lâmina V. Tendo em
vista que o sistema tegumentar
apresenta um suprimento nervoso
nociceptivo muito mais exuberante
do que o das estruturas profundas,
somáticas e viscerais, a
representação talâmica e cortical
destas é muito menor do que a
daquelas. Por conseguinte, os
impulsos dolorosos provenientes
das estruturas profundas seriam
interpretados pelo cérebro como
oriundos do tegumento e o
paciente percebe a dor naquele
local. São exemplos de dor
referida: dor na face interna do
braço (dermátomo T1) em
pacientes com infarto agudo do
miocárdio; dor epigástrica ou
periumbilical (dermátomos T6 a
T10) na apendicite; dor no ombro
(dermátomo C4) em indivíduos
com lesão diafragmática ou
irritação do nervo frênico.
- Na apendicite, a dor começa na
região epigástrica ou periumbilical
(dor referida) e, posteriormente,
por irritação do peritônio parietal
suprajacente, passa a ser sentida
na fossa ilíaca direita (dor
somática profunda).
- A irritação do diafragma ou do
nervo frênico não é incomum nas
lesões de órgãos torácicos e do
andar superior do abdome. Nestes
casos, o paciente apresenta dor
referida no ombro (dermátomo C4)
porque o nervo frênico,
responsável pela inervação do
diafragma, origina- se
predominantemente do quarto
segmento medular cervical.
Porém, as afecções da vesícula
biliar (colecistite, colelitíase), que
não têm nenhumarelação com o
diafragma, também podem cursar
com dor referida no ombro. Neste
caso, é explicada pela participação
do nervo frênico na inervação
nociceptiva da vesícula biliar.
- Dor irradiada: Caracteriza-se por
ser sentida à distância de sua
origem, mas em estruturas
inervadas pela raiz nervosa ou em
um nervo cuja estimulação é
responsável pela dor. Exemplo
clássico é a ciatalgia, provocada
pela compressão de uma raiz
nervosa por hérnia de disco
lombar.
Características semiológicas da dor:
(Decálogo)
- Localização: Refere-se à região
onde o paciente sente a dor.
Deve -se solicitar ao paciente que
aponte com o dedo ou a mão a
área onde sente a dor, que deve
ser registrada de acordo com a
nomenclatura das regiões da
superfície corporal. É relevante
avaliar a sensibilidade na área
onde se localiza a dor e
adjacências. A hipoestesia, por
exemplo, é evocativa de dor
neuropática, sobretudo se for
descrita como em queimação ou
formigamento. Por vezes, a
sensibilidade pode estar
aumentada, o que indica
hiperestesia (hipersensibilidade
aos estímulos táteis) e
hiperalgesia (hipersensibilidade
aos estímulos álgicos), traduzindo
reações que ocorrem em uma área
sem comprometimento da
inervação sensorial. Alodinia e
hiperpatia que ocorrem em uma
área de hipoestesia são
indicadores de dor neuropática.
Sua verificação é particularmente
útil nos casos em que o déficit
sensorial é subclínico, ou seja,
condições em que é mais difícil de
confirmar o diagnóstico de dor
neuropática. Lembrar que a dor
somática superficial tende a ser
mais localizada, enquanto a
somática profunda e a visceral,
assim como a neuropática, tendem
a ser mais difusas.
- Irradiação: A dor pode ser
estritamente localizada ou
irradiada, quando segue o trajeto
de uma raiz nervosa ou nervo, ou
referida, cujo mecanismo é
diferente. Não se deve confundir
dor referida e dor irradiada. A dor
irradiada pode surgir em
decorrência do comprometimento
de qualquer raiz nervosa, podendo
o território de irradiação ser
conhecido pelo exame do mapa
dermatomérico.
- Qualidade ou caráter: Para que
seja definida a qualidade ou o
caráter da dor, solicita- se ao
paciente para descrever a
sensação que a dor provoca. Não
raro o paciente experimenta
dificuldade em relatar a qualidade
da dor. Quando isso ocorre,
pode -se oferecer a ele uma
relação de termos “descritores”,
mais usados e solicitar que
escolha aquele ou aqueles que
descrevam a dor de maneira mais
adequada. A importância prática
desta característica é que o
caráter da dor pode auxiliar a
definir o processo patológico
subjacente. Assim: dor de cabeça
latejante ou pulsátil é sugestiva de
enxaqueca, abscesso e
odontalgia; dor em choque,
neuralgia do trigêmeo; dor em
cólica ou em torcedura, na cólica
nefrética, biliar, intestinal ou
menstrual; dor em queimação, se
visceral na úlcera péptica e
esofagite de refluxo e, se
superficial, na dor neuropática; dor
constritiva ou em aperto, na angina
do peito e infarto do miocárdio; dor
em pontada, nos processos
pleurais; dor surda, nas doenças
de vísceras maciças; dor “doída”
ou dolorimento, nas doenças das
vísceras maciças e musculares,
como a lombalgia, e também na
dor neuropática (constante); e dor
em cãibra, em afecções
musculares.
- Intensidade: É um componente
relevante da dor. Aliás, é o que
costuma ter mais importância para
o paciente. Resulta da
interpretação global dos seus
aspectos sensoriais, emocionais e
culturais. Como é uma experiência
sensorial subjetiva, a avaliação da
intensidade feita pelo paciente é o
elemento fundamental desta
característica. Isto porque,
segundo a Organização Mundial
da Saúde, a intensidade é o
principal componente para escolha
do esquema terapêutico, havendo
para isso uma escala proposta
pela OMS para a escolha do(s)
medicamento(s).
- Escalas de dor: As escalas com
expressões, tais como sem dor,
dor leve, dor moderada, dor
intensa, dor muito intensa e pior
dor possível, de amplo uso, têm a
desvantagem de serem subjetivas.
Em adultos, prefere- se, uma
escala analógica, a qual consiste
em uma linha reta com um
comprimento de 10 centímetros,
tendo em seus extremos as
designações sem dor e pior dor
possível. É solicitado ao paciente
que indique a intensidade da dor
em algum ponto dessa linha. O
resultado é registrado com um
valor de zero a dez. Esta escala
não exclui o componente subjetivo,
mas melhora a avaliação da
intensidade. Para adultos com
baixa escolaridade, crianças e
idosos, para os quais a
compreensão da escala analógica
visual pode ser difícil, podem -se
utilizar as escalas de
representação gráfica não
numérica, como a de expressões
faciais de sofrimento: sem dor, dor
leve, dor moderada e dor intensa.
Se o paciente tem dificuldade em
definir a “pior dor possível”,
solicita -se a ele que a compare
com a dor mais intensa já
experimentada. A dor do parto, a
da cólica nefrética, a de uma
úlcera perfurada (no momento da
perfuração) são referências
adequadas para esse fim. Mas
nem todo paciente tem estas
referências.
- Duração: Inicialmente,
determina -se com a máxima
precisão possível a data de início
da dor. Quando é contínua,
calcula- se sua duração de acordo
com o tempo transcorrido entre o
início e o momento da anamnese.
Se for cíclica, deve -se registrar a
data e a duração de cada episódio
doloroso. Se é intermitente e
ocorre várias vezes ao dia, são
registradas a data de seu início, a
duração média dos episódios
dolorosos, o número médio de
crises por dia e de dias por mês
em que se sente dor. Estes
elementos da história contribuem
para o raciocínio diagnóstico.
Dependendo da duração, a dor
pode ser classificada em aguda ou
crônica. Aguda é a dor que dura
menos de 1 mês (ou 3 meses,
conforme alguns autores), e cessa
dias ou semanas após o
desaparecimento ou melhora da
doença ou lesão. Dor crônica é a
que persiste além do tempo
necessário para a cura da doença
ou da lesão, habitualmente mais
de 3 meses, transformando- se em
uma condição clínica de grande
interesse prático. Deixa de ser um
“sintoma” e passa a ser a “doença”
do paciente. Em geral, este tipo de
dor está associado a fatores
sociais e emocionais.
- Evolução: Trata -se de uma
característica de grande
relevância, que revela a maneira
como a dor evoluiu, desde seu
início até o momento da
anamnese. Duração e evolução
são características semiológicas
que se completam e são
investigadas simultaneamente. A
investigação é iniciada pelo modo
de instalação: se súbita ou
insidiosa. Se for súbita e tipo
cólica, localizada no hipocôndrio
direito, por exemplo, sugere
colelitíase, ao passo que uma dor
de início insidioso, surda, na
mesma área, tem mais
probabilidade de ser decorrente de
colecistite ou hepatopatia. Em
ambos os casos pode haver
irradiação da dor para a área
escapular e/ou ombro direito. É
relevante definir a concomitância
da atuação do fator causal e o
início da sensação dolorosa. A dor
neuropática pode iniciar- se
semanas, meses ou até anos após
a atuação do fator causal. Já o
início da dor nociceptiva é sempre
simultâneo ao fator que a
provocou. O não reconhecimento
da forma inicial de apresentação
da dor (caso o paciente só seja
visto tardiamente) torna mais difícil
a caracterização da dor. A
intensidade da dor também pode
variar ao longo da evolução. Sua
redução progressiva, sem
qualquer alteração no tratamento,
pode indicar que o quadro
doloroso está entrando em
remissão. Intensidade inalterada
ou progressiva ou agravamento ao
longo dos meses, a despeito de
tratamento adequado, por outro
lado, sugere que ela se tornou
crônica. Uma dor crônica pode
sofrer alterações de intensidade
em um mesmo dia (ritmicidade) ou
surgir em surtos periódicos, ao
longo dos meses ou anos
(periodicidade). Além dessas
características evolutivas, a dor
pode mudar seu padrão em função
do tratamento. Assim, é
necessário avaliar não somente as
características da dor na fase
inicial ou no momento atual, mas
as alterações ao longo de sua
evolução.
- Relação com funções orgânicas:
Essa característica é avaliada,
tendo em conta a localização da
dor e os órgãos eestruturas
situados na mesma área. Quase
sempre, a dor é acentuada pela
atividade funcional do órgão em
que se origina.
- Fatores desencadeantes ou
agravantes: São os fatores que
desencadeiam a dor, ou a
agravam. As funções orgânicas
estão entre estes fatores, porém
outros podem ser identificados.
Devem ser procurados ativamente,
pois, além de ajudarem a
esclarecer o diagnóstico, seu
afastamento constitui parte
importante do tratamento.
- Fatores atenuantes: São os que
aliviam a dor, incluindo funções
orgânicas, posturas ou atitudes
que protegem a estrutura ou
função do órgão onde é originada
(atitudes antálgicas), incluindo
repouso, distração, analgésicos
opióides e não opióides,
anti inflamatórios hormonais e não
hormonais, relaxantes musculares,
antidepressivos,
anticonvulsivantes, neurolépticos,
anestésicos locais, fisioterapia,
acupuntura, bloqueios
anestésicos, procedimentos
cirúrgicos e outras intervenções.
No que se refere aos
medicamentos, indagar nomes,
doses e períodos em que foram
usados. A distração tende a
diminuir qualquer dor.
- Manifestações concomitantes: A
dor aguda, nociceptiva, sobretudo
quando intensa, costuma
acompanhar- se de manifestações
neurovegetativas, que se devem à
estimulação do sistema nervoso
autônomo, expressando -se por
sudorese, palidez, taquicardia,
hipertensão arterial, mal -estar,
náuseas e vômitos. Identificar as
manifestações clínicas
relacionadas à enfermidade de
base é de grande valia para o
diagnóstico.
Dor e envelhecimento:
- Com o envelhecimento, o limiar de
dor aumenta e,
consequentemente, as pessoas
idosas podem apresentar
problemas graves sem dor, que
deixa de ser um sinal de alarme.
- Além disso, as manifestações
dolorosas podem ser atípicas e
mal localizadas (p. ex., infarto do
miocárdio com dor abdominal ou
no dorso é mais frequente nessa
faixa etária).
- Cumpre assinalar que muitos
idosos deixam de relatar as dores
por considerá- las consequência do
envelhecimento e que devem ser
suportadas sem queixas.
- Por outro lado, portadores de
demência podem não relatar suas
dores devido a dificuldades de
expressão. Nesses casos, podem
apresentar- se mais confusos e
agitados.
Referência:
PORTO C.C.; PORTO A.L.; Semiologia
médica. 8. ed. Rio de Janeiro. Guanabara
Koogan, 2019. 1440 p.: il. ; 28 cm.