Nutrição Clínica e Dietoterapia

Prévia do material em texto

NUTRIÇÃO CLÍNICA E 
DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA 
DIGESTÓRIO 
Revisão para prova
Carolline Miranda
Nutricionista – UERJ
Pós-graduada em nutrição clínica ortomolecular, fitoterapia e biofuncional – NUTMED
Mestre em ciências – UERJ
Doutoranda em ciências – UERJ
Triagem nutricional
• A Associação Dietética Americana (ADA), o Comitê das Organizações de Saúde (JCHO) e
a Iniciativa de Triagem Nutricional (NSI) definiram triagem nutricional como o processo
de identificação das características melhor associadas a problemas dietéticos ou
nutricionais.
• A triagem nutricional consiste de realização de inquérito simples ao paciente ou seus
familiares com o propósito de indicar o risco nutricional.
• Os doentes identificados como em risco pela triagem nutricional devem ser
submetidos à avaliação nutricional para classificar seu estado nutricional e
posteriormente planejar a terapia nutricional.
• Para a triagem do risco nutricional, utilizam-se dados objetivos como: altura, peso
corporal, alteração de peso, diagnóstico e presença de comorbidade.
Triagem nutricional
• Triagem nutricional (até 72 horas após a admissão) detecta o risco nutricional→
cuidados nutricionais adequados e acompanhamento nutricional pelo nutricionista
impedem a desnutrição.
• Para escolha da ferramenta de triagem deve-se considerar:
❖ Se houve validação prévia na população a que se destina
❖ Escolha de ferramenta que se destina ao público em que será aplicada
❖ Treinamento da equipe multiprofissional
❖ Preferência de ferramenta de triagem de baixo custo e de rápida aplicação
❖ Capacidade de detectar percentual de perda de peso, baixo peso corpóreo e
sobrepeso, inclusão de doentes com distúrbios de fluidos e que não possam ser
pesados ou medidos
A triagem permite selecionar indivíduos a serem submetidos a avaliação nutricional 
TRIAGEM
NUTRICIONAL 
AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
TERAPIA 
NUTRICIONAL
Avaliação nutricional
▪ Qual a importância da avaliação nutricional para realizar um diagnóstico?
▪ Quais as ferramentas de Avaliação Nutricional?
Avaliação
Estado
Diagnóstico
Avaliação nutricional
▪ A avaliação nutricional é considerada um instrumento diagnóstico, já que mede de
diversas maneiras as condições nutricionais do organismo, determinadas pelos
processos de ingestão, absorção, utilização e excreção de nutrientes; ou seja, a
avaliação nutricional determina o estado nutricional, que é resultante do balanço entre
a ingesta e a perda de nutrientes.
▪ A avaliação nutricional é uma abordagem completa realizada pelo nutricionista com o
objetivo de estimar o EN do paciente e interferir na manutenção ou recuperação da
saúde.
Primeiro passo - Anamnese
Método para avaliar o EN
• Existem diferentes métodos para avaliar o estado nutricional e a decisão do método a
ser utilizado depende dos objetivos a serem alcançados. A literatura propõe a
classificação dos métodos de avaliação nutricional em dois grandes grupos, os métodos
diretos e métodos indiretos.
➢ Métodos diretos:
▪ Clínico: O levantamento de dados clínicos e um exame físico criterioso são importantes
para identificar sinais e sintomas de desvios nutricionais. Cabe ressaltar que sinais e
sintomas não são específicos e podem desenvolver-se somente em estágios mais
avançados da doença ou agravo nutricional.
▪ Bioquímico e laboratorial: Estes indicadores possibilitam a identificação e
interpretação de alterações bioquímicas que podem ser (fisiológicas, metabólicas)
relacionadas ou não, à insuficiência ou excesso de consumo alimentar.
Tipos de métodos de consumo alimentar
Prospectivo
Colhem a informação do passado
imediato ou em longo prazo e estão
associados com a dieta habitual.
Incluem frequência alimentar (QFA), a
Anamnese ou história alimentar e o
recordatório de 24 horas (R24h).
Registram informações recentes e estão
associados à dieta atual. Os métodos
utilizados dentro desta categoria são o
registro de consumo de alimentos/diário
alimentar, e a pesagem direta.
Escolha do método
• Objetivo em questão
• Participação do entrevistado
• Necessidade de ser alfabetizado
• Dependência da memória
• Número de aplicações do instrumento
• Estimativa da ingestão habitual
• Interferência no comportamento alimentar
Antropometria
Antropometria- origem do grego, anthro (corpo) e metria (medida)
Método mais utilizado para caracterização do estado nutricional, utilizando medidas e dimensões
do tamanho corpóreo nas diferentes idades ou situações fisiológicas.
Anamnese 
Clínica
Anamnese 
alimentar
Exame 
físico
Antropometria
Exames 
Bioquímicos
DIAGNÓSTICO
Necessidade energética
Necessidade energética
• O ser humano alimenta-se para satisfazer duas necessidades básica:
1) Obter substâncias essenciais
2) Adquirir energia para a conservação dos processos fisiológicos
• Metabolismo é uma atividade celular altamente dirigida e coordenada que
abrange reações anabólicas e catabólicas. Essas reações envolvem sistemas
multi enzimáticos que cooperam para realizar quatro funções:
❖ Obter energia química;
❖ Converter as moléculas dos nutrientes em moléculas necessárias para o
funcionamento da célula;
❖ Polimerizar precursores monoméricos;
❖ Sintetizar e degradar biomoléculas necessárias para funções celulares
especializadas.
Métodos para determinação do gasto energético
• Fórmulas preditivas para cálculo do gasto energético:
❑HARRIS & BENEDICT
❑FAO/OMS (2001)
❑IOM
❑ESPEN (2006)
Após a determinação do VET...
realizar planejamento e distribuição das 
calorias nos macronutrientes 
(proteína, carboidrato, lipídios)
Planejamento dietético
• Prescrição de dietas exequíveis
• Atender aos sentidos e ao prazer da alimentação 
• Observar hábitos regionais
• Assegurar necessidade individuais 
• Promover educação alimentar
• Avaliar necessidade de modificações na dieta
Planejamento dietético
▪ Modificações da dieta
• Consistência;
• Aumento/diminuição no valor energético;
• Aumento/diminuição de nutriente;
• Restrição de alimentos específicos; 
• Ajuste de nutrientes;
• Mudança na via de administração.
Modificações da dieta - Consistência
Consistências:
• Normal
• Branda
• Pastosa
• Semilíquida
• Líquida
• Líquida Restrita
Importante: Saber a diferença de cada uma 
Definição - Nutricional Enteral (NE)
• “Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes na forma
isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente
elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizado
exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em
pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de
tecidos, órgãos ou sistemas. “
• “C onjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente por meio de NE.”
R D C Nº 503, 2021.
Equipe Multiprofissional de 
Terapia Nutricional (EMTN)
• G rupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um
profissional de cada categoria:
o médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico podendo
ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com
treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional.
R D C Nº 503, 2021.
Etapas da prática da TNE
• Indicação da TNE:
a ) O médico é responsável pela indicação da TNE;
b) Deve ser precedida da avaliação nutricional;
c) Repetir a avaliação nutricional a cada 10 dias
• Prescrição:
a ) O médico é responsável pela prescrição médica da TNE
b ) O nutricionista é responsável pela prescrição dietética
da N E
O que deve contemplar na prescrição dietética da 
TNE?
- Tipo e quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente;
- Considerar o estado nutricional e necessidades nutricionais
- Considerar condições do TGI
R D C Nº 503, 2021.
Competências do Nutricionista na E M TN
• Realizar avaliação nutricional do paciente com base no protocolo pré-estabelecido;
• Elaborara prescrição dietética e acompanhar a evolução nutricional do paciente em TN E , 
independente da via de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN;
• Formular a N E estabelecendo a sua composição qualitativa 
fracionamento segundo horários e formas de apresentação;
• Acompanhar a evolução nutricional do paciente;
e quantitativa, seu
• Garantir o registro de todas as informações na evolução nutricional em prontuário;
• Orientar o paciente e à família quanto à preparação e a utilização da N E após a alta 
hospitalar;
• Preparação da N E que assegurem a manutenção das características organolépticas e a 
garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões recomendados na B P P N E
• Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente os insumos necessários ao 
preparo da N E , bem como a N E industrializada
• Qualificar fornecedores – assegurar que insumos e N E industrializada seja acompanhada do
certificado de análise microbiológica;
R D C Nº 503, 2021.
Competências do Nutricionista na E M TN
• Participar de estudos para o desenvolvimento de novas fórmulas de NE;
• Participar, promover e registrar atividades de treinamento operacional, e de educação continuada –
garantindo a atualização de todos envolvidos na preparação da NE;
• Registro da N E deve conter no mínimo:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
•
Data e hora da manipulação da NE;
Nome completo e registro do paciente; 
Número sequencial da manipulação;
Número de doses manipuladas por prescrição;
Identificação (nome e registro) do médico e manipulador;
Prazo de validade da N E .
• Desenvolver e atualizar regularmente diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos operacionais 
de preparação da N E .
Supervisionar as rotinas de preparação de N E
R D C Nº 503, 2021.
Sistema aberto x Sistema fechado
• Sistema aberto: N E que requer manipulação prévia à sua
administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do
fabricante.
• Sistema fechado: N E industrializada, estéril, acondicionada em
recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo
de administração.
R D C Nº 503, 2021.
Indicações da TNE
• TGI funcionante ou parcialmente funcional, incapazes de se 
alimentarem
suficientemente por via oral, com risco de desnutrição;
• Necessário mínimo de 60-100cm de TGI.
Alimentação insuficiente por via oral:
❑<2/3 a ¾ ou <60% das necessidades nutricionais diárias.
❑Não iniciar T N E se não houver previsão de manter por 5 a 7 dias –
sem benefícios.
Outras indicações de TNE
Outras principais indicações de T N E para adultos 
de acordo com situação do T G I
Anorexia, câncer
Paciente gravemente desnutrido em pré-operatório de cirurgia de médio a grande porte
Paciente críticos, hipermetabólicos
Queimadura, infecção grave, trauma extenso (elevada necessidade energética)
Fístula digestiva (drenagem <500ml/24h) – C U I DADO !
Síndrome do intestino curto – avaliar intestino remanescente (60-100 cm) e adaptação 
no processo absortivo
Pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia
Má absorção, alergia alimentar
Anormalidades metabólicas do intestino
Lesões do S N C , depressão, anorexia nervosa
Lesão de face e mandíbula
Câncer de cabeça e pescoço
Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica
Contraindicações da TNE
Contraindicações da T N E
Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso do TGI
Doença terminal – quando as complicações superam o benefício
Síndrome do intestino curto – fase inicial de reabilitação da cirurgia ou em casos de 
ressecção maciça
Suboclusão/Obstrução intestinal
Sangramento do TGI (melena, enterorragia, hematoquezia)
Vômitos incoercíveis → dificuldade de manter o cateter posicionado
Diarréia refratária → não responde ao tratamento
Fístulas intestinais de alto débito (>500ml/24h)
Isquemia gastrointestinal
Instabilidade hemodinâmica → nutrientes no lúmen intestinal podem levar a 
isquemia e necrose
Íleo paralítico intestinal
Inflamação no TGI → pancreatites graves, enterites (quando requerem repouso GI)
Ausência de função intestinal devido à estase pós operatória
Utilização da TN E por período inferior a 5-7 dias (desnutridos) e 7-9 dias para bem 
nutridos
Seleção da via de acesso - TNE
• O que deve ser considerado inicialmente?
1) Período provável da T N E
❑ C urta duração (até 3 a 4 semanas ou até 6 semanas): sonda
nasoentérica, com posicionamento gástrico, duodenal ou jejunal
❑ L onga duração (> 3 a 4 semanas ou > 6 semanas): ostomia 
(gastrostomia, jejunostomia ou gastrojejunostomia)
2) Risco de bronco aspiração:
▪ Déficit neurológico
▪ Doença esofágica
▪ Disfagia
▪ Obstrução gástrica
▪ Refluxo 
gastroesofágico 
Gastroparesia 
História de aspiração
Optar pela via de acesso pós-
pilórica
Critérios para seleção da fórmula enteral
1) Via e tipo de administração
2) Categoria da dieta enteral/tipo de fórmula
3) Densidade calórica da dieta enteral
4) Osmolaridade/osmolalidade da dieta enteral
5) Fontes e complexidade dos nutrientes na dieta enteral
Categorização das dietas enterais
TIPO DE DIETA CARACTERÍSTICA
QUANTO À INDICAÇÃO
Dietas enterais de formulação padrão Objetivo de contemplar todas as necessidades nutricionais (quali e 
quantitativos). Quantidade equilibrada de macronutrientes, fibra, 
vitaminas e minerais. Geralmente possuem DC de 1,0-1,5 kcal/mL
Dietas enterais de formulação especializada Dieta para diabetes, imunonutrição, doenças inflamatórias 
intestinais
QUANTO AO SUPRIMENTO CALÓRICO
Dietas enterais nutricionalmente completas Fornece todos nutrientes necessários
Suplemento nutricional Complementam a alimentação, não fornecem calorias adequadas 
QUANTO A COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES 
Dietas poliméricas Macronutrientes, em especial proteína, estão na forma intacta 
(polipeptídeos)
Dietas oligoméricas Macronutrientes, em especial proteína, estão na forma parcialmente 
hidrolisada (oligopeptíeo). Carboidrato – oligossacarídeos, 
dissacarídeos, maltodextrina – principal fonte. Lipídios – TCL e 
TCM. 
Dietas monoméricas ou elementares Macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma totalmente 
hidrolisados (aminoácidos). O perfil de carboidrato, lipídios, 
vitaminas e minerais é semelhante ao das dietas oligoméricas. 
Densidade calórica da dieta enteral
• Quantidade de calorias fornecida por mililitro de dieta
• Pacientes com restrição hídrica tem indicação de dieta com maior densidade 
calórica → 1,5 a 2,0 kcal/mL
Densidade
calórica
Kcal/mL fórmula % de 
água
Muito baixa < 0,6 Muito hipocalórica -
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica -
padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica 80-86
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 76-78
Muito alta > 1,5 Muito hipercalórica 69-71
A partir da densidade calórica da dieta e da kcal/kg que queremos ofertar, 
podemos calcular o volume de dieta enteral a ser fornecido para o paciente
Como calcular densidade calórica?
• Suplemento nutricional 1:
Volume de 200 ml – 1 frasco
Quantidade de calorias em 200 ml: 400 kcal 
Qual a densidade calórica deste suplemento?
DC = kcal/volume (ml)
DC= 400 kcal / 200 ml
DC= 2 kcal/mL
• Suplemento nutricional 2 :
Volume de 125 mL – 1 frasco
Quantidade de calorias em 125 mL: 300 kcal 
Qual a densidade calórica deste suplemento? 
DC= 300 kcal/125
DC= 2,4 kcal/mL
Como calcular o volume de dieta enteral 
a partir da densidade calórica da dieta?
• A partir da densidade calórica da dieta e da kcal/kg que queremos ofertar, podemos calcular o
volume de dieta enteral a ser fornecido para o paciente.
VET = 30 kcal/Kg de peso
VET = 30 x 50 Kg
VET = 1500 kcal/dia
Fórmula disponível no meu hospital: DC=1,2 kcal/mL e 65g de proteína em 1 litro de dieta.
Qual será o volume de dieta enteral que vou fornecer?
Volume de dieta enteral = 1500 kcal / DC da dieta
Volume de dieta enteral = 1500 kcal / 1,2
Volume de dieta enteral = 1250 ml de dieta em 24 horas para o paciente
Qual será a oferta proteica?
1 litro de dieta ---- 65g de proteína
1,250L de dieta --- x ptn = 81,25g de proteína/dia= 1,65g de proteína/Kg de peso atual/dia
Conteúdo de água nas fórmulas enterais
• A quantidade de água é frequentemente relacionada em mL de água por 1.000 mL de fórmula;
• A maioria das fórmulas enterais contém de 690 a 860 mL de água por 1.000 mL da fórmula enteral.
Necessidade hídrica para adultos 
(projeto diretrizes):
30 a 40 mL/kg/dia ou 1,0 a 1,5 mL/kcal. 
Cálculo de água – fórmula enteral
Exemplo de cálculo:
Digamos que estou fornecendo 1.500 ml de uma fórmula com DC de 1,2. 
Então: 1L de dieta --- 800 mL de água
1,5 L de dieta ---- x = 1200 mL de água que forneço pela dieta em 24h
Isso basta? 
Necessidade hídrica: 30 x peso do paciente (50Kg) = 1500 ml/dia
1500 ml (necessidade diária de água) – 1200 ml (já dou pela dieta) = 300 ml de água 
livre devo fornecer
Complicações da Terapia Nutricional enteral
• Náusea e vômitos
• Estase gástrica
• Má absorção
• Distensão abdominal
• Constipação
• Diarreia
• Complicações metabólicas
• Complicações mecânicas
Nutrição parenteral
• Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.
• Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação
do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral.
MS, Portaria 272, 08 de abril de 1998
Indicações – Nutrição parenteral
• Pré-operatório
• Complicações cirúrgicas pós-operatórias
• Pós-trauma
• Distúrbios gastrointestinais
• Pancreatite aguda
• Obstrução mecânica do TGI
• Hemorragias GI
• Síndrome do intestino curto
Contraindicações da nutrição parenteral
• Instabilidade hemodinâmica - hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico: acarretam
em perfusão inadequada para o funcionamento dos órgãos;
• Fase aguda do trauma (ebb-phase)
• Edema agudo de pulmão - hipervolemia
• Infarto agudo do miocárdio - irá incidir na alteração da perfusão sanguínea para órgãos
e tecidos (hipervolemia)
• Anúria sem diálise - ocorre acúmulo de líquido (hipervolemia) acarretando um quadro
de edema generalizado - levando a instabilidade hemodinâmica
• Distúrbios metabólicos - devido às concentrações de glicídio e lipídio, podem levar à
alterações bioquímicas e eletrolíticas.
Sistemas em nutrição parenteral
• Sistema 2:1 ou sistema glicídico – soluções contendo aminoácidos e glicose;
• Sistema 3:1 ou mistura parenteral total – contempla em um mesmo 
compartimento, aminoácidos, lipídio e glicose
Atenção – sistema 2:1: para assegurar o fornecimento de ácidos graxos essenciais, as
formulações de nutrição parenteral glicídica são usadas em associação com emulsões
lipídicas infundidas 1-2x/semana, separado dos outros nutrientes.
Sistema 2:1 – coloração translúcida Sistema 3:1 – coloração leitosa
(acréscimo de lipídios)
Cálculo da nutrição parenteral
1) Estabelecer o VET do indivíduo
- A calorimetria indireta é considerada o método ideal para determinar a
necessidade nutricional.
- Porém na ausência do equipamento, recomenda-se:
a) Uso de equações preditivas (Harris e Benedict, Mifflin-St Jeor) para estimar o
GEB, e consequentemente calcular o VET.
b) Uso de fórmulas simplificadas (fórmulas de bolso)
Cálculo da nutrição parenteral
2) Estabelecer as recomendações de macronutrientes:
a) Carboidratos
• 50 a 60% do VET
• É recomendado o máximo de 7 g/kg/dia de carboidratos para minimizar complicações metabólicas,
como a hiperglicemia, as anormalidades no metabolismo hepático e o aumento do trabalho
ventilatório.
b) Proteínas
• 10 e 15% do VET – indivíduos saudáveis
• Balanço nitrogenado + em indivíduos saudáveis: 0,80 a 1,1 g/kg/dia
• Estresse metabólico: 1 a 2 g/kg/dia (dependendo da situação clínica)
Cálculo da nutrição parenteral
2) Estabelecer as recomendações de macronutrientes:
c) Lipídios
• 20 a 35% do VET
• Lipídios são importantes como fonte de ácidos graxos essenciais
• Fonte de energia e servem como transportadores de vitaminas lipossolúveis
• Pacientes gravemente enfermos → menor capacidade de utilização de carboidratos e usar os
lipídios como preferência metabólica de energia.
• Possuem efeitos fisiológicos nas reações inflamatórias e imunológicas (ácidos graxos ômega 3).
• Recomendação: não deve ultrapassar 2,5 g/kg/dia, para minimizar o risco de complicações
metabólicas.
• Em pacientes graves, a recomendação máxima de lipídios via venosa é de 1 g/kg/dia.
Complicações da terapia nutricional parenteral
• Metabólicas
• Gastrointestinais
• Mecânicas
• Infecciosas
Definição da desnutrição 
• Refere-se a deficiência na ingestão de energia e/ou nutrientes;
• Contínua ingestão inadequada e/ou aumento das necessidades, absorção
prejudicada, transporte alterado e utilização alterada de nutrientes;
• Condições inflamatórias, hipermetabólicas e/ou hipercatabólicas
↑risco de desnutrição 
contribui para resposta negativa à intervenção nutricional 
↑ risco de mortalidade
ASPEN, 2012. 
Tipos de desnutrição
• Leve – primeiro estágio, onde ocorre comprometimento antropométrico,
expresso como déficit ponderal;
• Moderada – sistema imunológico e neurológico passam a ser afetados;
• Grave – caracterizada por desnutrição marasmática (desnutrição
energético-proteica) e Kwashiorkor (proteica).
Termos marasmo e kwashiorkor – pouco usados na prática clínica
Termos mais utilizados:
• Desnutrição crônica (energético-proteica) – estágio mais avançado do
emagrecimento, associado à patologias de evolução lenta e silenciosa.
• Desnutrição aguda (proteica) – em adultos é associada a condições
clínicas graves (traumas, queimaduras, infecção).
Diagnóstico de desnutrição
• Critérios de diagnóstico para desnutrição (2 ou mais características):
❑Ingestão energética insuficiente
❑Perda de peso
❑Perda de massa muscular
❑Perda de gordura subcutânea
❑Acúmulo de fluidos de forma localizada
❑Redução da força palmar
ASPEN, 2012. 
Classificação da gravidade da desnutrição
Global Consensus for Diagnosing Malnutrition (GLIM)
• Critérios GLIM para diagnóstico e classificação da desnutrição (ESPEN 2019):
Estágios
Critérios de fenótipo Critérios de etiologia
Perda de peso
(%)
Índice de massa 
corporal (Kg/m²)
Massa 
muscular
Ingestão alimentar, má 
absorção ou sintomas GI
Doença/inflamação
Estágio 1 (Desnutrição 
moderado)
> 5% nos 
últimos 6 
meses 
<20 (<70 anos)
<22 (>70 anos)
Déficit leve a 
moderado
Qualquer redução da 
ingestão abaixo das
necessidades energéticas 
por > 2 semanas,
ou moderada má 
absorção/sintomas GI
Doença
aguda/injúria (ex: 
queimadura, 
trauma) ou doença
crônica relatada
Estágio 2 (Desnutrição 
Grave)
>10% em 
mais de 6 
meses
<18,5 (<70anos)
<20 (>70 anos)
Déficit grave <50% das necessidades 
energéticas por
> 1 semana, ou grave má 
absorção/sintomas GI
Doença
aguda/injúria ou
doença crônica
relatada
ESPEN, 2019. 
CRITÉRIO MAIS ATUAL PARA DIAGNÓSTICO E 
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO
Objetivo da terapia nutricional na desnutrição
• Aumentar o peso corporal;
• Aumentar o apetite;
• Satisfazer os requerimentos nutricionais necessários;
• Adaptar a dieta aos gostos e hábitos dos pacientes sempre que possível;
• Promover educação nutricional;
• Corrigir estados carenciais de macronutrientes e micronutrientes, favorecendo
a recuperação do equilíbrio metabólico e homeostase orgânica.
Corrigir as causas subjacentes que 
contribuem para a perda de peso
REIS & CALIXTO-LIMA, 2015
Síndrome de realimentação na terapia nutricional
• Ocorre principalmente nas primeiras 72 horas após o início da TNE ou TNP quando é 
iniciada de forma plena e agressiva.
• Critérios para identificação de pacientes adultos com risco de síndrome de realimentação:
ASPEN, 2020. 
Critérios Risco moderado Risco significativo
IMC 16-18,5 kg/m² <16kg/²
Perdade peso 5% em 1 mês 7,5% em 3 meses ou > 10% 
em 6 meses
Ingestão calórica
Nula ou insignificante por 5-
6dias OU <75% necessidades 
de energia >7dias OU <75% 
>1mês
Nula ou insignificante >7 
dias OU <50% >5 dias 
durante doença aguda OU 
<50% >1 mês
P,Mg, K alterados 
pré-alimentação
Níveis minimamente baixos Níveis mod-significat baixos 
exigindo suplementação de 
dose múltipla
Perda de gordura 
subcutânea
Evidência de perda 
moderada
Evidência de perda grave
Perda de massa muscular Evidência de perda leve ou 
moderada
Evidência de perda grave
Comorbidades Doença moderada Doença grave
Obesidade - Definição
• De acordo com a OMS, é caracterizada pelo excesso de gordura corporal, 
com implicações à saúde. 
• Em 2025, a estimativa é de que 2,3 bilhões de adultos ao redor do mundo
estejam acima do peso, sendo 700 milhões de indivíduos com obesidade, isto
é, com um índice de massa corporal (IMC) acima de 30.
OMS, 2019.
Blüher, 2019. 
55,7
19,8
53,9
20,7
57,8
18,7
0
10
20
30
40
50
60
70
Excesso de peso Obesidade
Total Feminino Masculino
Etiologia da obesidade
• A etiologia da obesidade é complexa e multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilos de
vida e fatores emocionais.
• Ingestão energética – gasto energético = Δ peso corporal
Obesidade
Desequilíbrio entre a 
ingestão energética e 
o gasto energético 
Alteração do peso 
corporal
↑teor de 
gordura
Tamanho 
das 
porções 
Alimentos 
palatáveis, 
baixo custo
↓atividade 
física
↑comportame
nto sedentário
Privação 
do sono
Síndrome Metabólica
• Caracterizada por distúrbios crônicos que manifestam-se clinicamente juntos
(devido à obesidade).
❑Intolerância à glicose
❑Resistência à insulina
❑Hiperlipidemia
❑Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
SBC, 2005.
NCEP-ATP III, 2001. 
DIAGNÓSTICO DA 
SÍNDROME METABÓLICA
COMBINAÇÃO DE PELO MENOS 
TRÊS COMPONENTES: 
Diagnóstico – Obesidade
ABESO, 2016
OPAS, 2002
IMC (kg/m²) Classificação Grau de 
obesidade/classe
<18,5 Magro ou baixo peso 0
18,5 – 24,9 Normal ou eutrófico 0
25-29,9 Sobrepeso ou pré-obeso 0
30-34,9 Obesidade I
35-39,9 Obesidade II
≥ 40,0 Obesidade Grave III
Classificação internacional da obesidade segundo o IMC:
Divisão da adiposidade em 
graus ou classes
IMC (kg/m²) Classificação
≤23 Baixo peso
>23 - < 28 Adequado
≥ 28 - < 30 Excesso de peso/sobrepeso
≥ 30 Obesidade
ADULTO
IDOSO
Objetivo do tratamento nutricional na obesidade
• Promoção de balanço energético negativo;
• Alcançar perda de peso corporal, reduzindo o percentual de gordura corporal, com
subsequente controle do peso corporal;
• Perda de 5 a 10% do peso corporal em obesos: efeitos positivos na glicemia, pressão
arterial, e no perfil lipídico;
• Estimular reeducação alimentar (hábitos alimentares saudáveis) em conjunto com
atividade física.
Tratamento nutricional na obesidade
• Carboidratos: 
❖55% a 60% do VET
❖Baixa concentração de CHO simples 
❖Maior concentração de CHO complexos – prevenir hiperglicemia
• Fibras
❖Recomendação: 20 a 30g/dia sob a forma de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e
frutas
❖Fibras insolúveis - lignina, celulose e hemiceluloses
❖Fibras solúveis - pectinas, gomas, mucilagens, betaglicanos, frutanos, e algumas
hemiceluloses
a) Reduz esvaziamento gástrico
b) Aumenta saciedade e reduz sensação de fome
c) Reduz reabsorção de ácidos biliares → melhora do perfil lipídico
d) (+) produção de AGCC
Tratamento nutricional na obesidade
• Proteína: 
❖15% a 20% do VET
❖Normo a hiperprotéica (0,8 – 1,2g/Kg peso/dia)
❖Favorecer o ganho de massa magra
❖Promovem saciedade
❖Relação kcal não protéica/g N: 140 – 160 – a fim de minimizar o risco de desvio de proteína
para síntese de energia
• Gorduras: 
❖20% a 30% do VET
❖Quantidades moderadas de gorduras, reduzem o LDL colesterol, normalizam os triglicerídeos
e diminuem a pressão arterial.
❖< 7% do VET de gordura saturada, 10% de gordura poli-insaturada e 13% de monoinsaturada
Tratamento nutricional na obesidade
• Vitaminas e minerais – atingir RDA
• Líquidos – normo a hiperhídrica.
o (1,0-1,2 mL/kcal) ou
o 1.500 mL para cada 1.000 kcal (Cuppari)
• Álcool – não recomendado.
Diferentes tipos de tratamento para paciente obeso
• Modificações do estilo de vida
❖Adequação qualitativa e quantitativa da alimentação;
❖Prática de atividade física
o Adultos sadios: 30 minutos atividade moderada todos os dias
o Obesos sem restrição dietética: 60 min atividade moderada pelo menos
4x/semana
o Obesos com restrição energética da dieta: 30-60 minutos, 5 vezes/semana
o Manutenção peso: 60 minutos/dia - 5 dias/semana
❖Terapia comportamental
o Tratamento farmacológico
o Tratamento cirúrgico – cirurgia bariátrica
Tratamento farmacológico da obesidade
• Indicação:
1) IMC maior ou igual a 30 kg/m²;
2) IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades
(hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus);
3) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico (mudança de
estilo de vida, dieta com restrição calórica e aumento de atividade física)
ABESO, 2016
Tratamento cirúrgico da obesidade
• Cirurgia bariátrica é um recurso utilizado em casos de obesidade grave com falha
documentada de tratamento clínico.
Objetivos:
o Redução nos índices de mortalidade 
o Melhora de comorbidades clínicas
• Equipe interdisciplinar: especialistas com experiência em obesidade e cirurgia
bariátrica
o Endocrinologista, cirurgião bariátrico, nutricionista ou nutrólogo, psiquiatra ou
psicólogo, anestesista, enfermeiro, assistente social e eventualmente outros
(cardiologista, pneumologista, fisioterapeuta, etc)
Tratamento cirúrgico da obesidade
• Técnicas cirúrgicas – podem ser classificadas em 3 categorias:
1) Procedimentos restritivos;
2) Procedimentos mal-absortivos;
3) Procedimentos mal absortivos e restritivos combinados.