Dor

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Dor: tipos e avaliação!
A dor é uma experiência baseada em uma complexa interação de processos físicos e psicológicos.
É definida com uma experiência sensorial desagradável associada a dano tecidual real ou potencial. 
A dor geralmente atua como aviso para proteger o corpo de lesões e assim serve como uma função essencial para a sobrevivência. 
A dor pode alterar estrutura e função, limitar a participação social e provocar alterações em diferentes ambientes como casa e trabalho.
O controle da dor durante a recuperação é importante. A eliminação da dor ajuda o paciente a participar plenamente da reabilitação e alcançar objetivos de maior atividade e participação.
A dor pode ser categorizada de acordo com sua duração ou fonte, como aguda crônica ou referida.
Dor aguda: é uma dor com menos de 6 meses de duração para qual uma patologia subjacente pode ser identificada e se resolve quando o dano ou ameaça ao dano é eliminado. 
A intensidade e a localização estão relacionadas ao grau de inflamação tecidual, dano ou destruição na área onde a dor é sentida.
Bem localizada e definida.
A duração persiste enquanto houver estimulo nociceptivo e serve como função protetora ao limitar a atividade a fim de evitar dano adicional, além de promover a cicatrização e reparo tecidual. 
Dor crônica: persiste além do tempo normal para a cicatrização do tecido. Condições dolorosas crônicas são resultado da ativação de respostas neurológicas ou psicológicas que fazem o indivíduo continuar com a sensação de dor mesmo quando nenhum dano ou estimulo está presente. 
Pode começar com uma dor aguda relacionada a uma doença crônica ou pode não ter uma causa identificável.
Condição continua e difícil de gerenciar.
Pode ter mais de uma causa.
Os indivíduos que sofrem de dor crônica possuem sensibilidade aumentada para os estímulos nociceptivos sensibilização central ( as vias que transmitem a dor continuam a descarregar após a descontinuidade da estimulação intensa ou repetida).
Dificulta a função social e de emprego.
Fatores psicológicos e sociais associados à dor crônica incluem depressão, diminuição de função, qualidade de vida e dependência emocional dos outros.
 Dor referida: experiência de dor em uma área quando o dano tecidual real ou potencial está em uma outra área. 
· Patologia articular de quadril ocasionalmente se refere a dor no joelho.
· Infarto do miocárdio muitas vezes é sentido no tórax superior, ombro e braço esquerdo.
· Vesícula biliar frequentemente refere dor ao ombro direito ou ângulo inferior da escapula direita. 
Pode ser de um nervo à sua área de inervação, de uma área a outra derivada do mesmo dermátomo e de uma área a outra derivada do mesmo segmento embrionário. 
As vias neurais periféricas a partir destas diferentes áreas convergem à mesma área ou em áreas similares da medula espinal e fazem sinapse com os mesmos neurônios de segunda ordem para ascenderem na medula espinal e alcançarem o córtex central. 
Coração, vesícula biliar e ureter esquerdo.
Para determinar o tratamento mais apropriado para a dor de um paciente e avaliar a eficácia de tal tratamento, é útil avaliar a natureza e severidade da dor do paciente.
· Escala analógica e numérica: avaliam a intensidade da dor ao solicitar o paciente para indicar o nível atual de dor em uma linha desenhada ou que avalie numericamente a dor em uma escala de 0 a 10. 
· Escalas visuais: para indivíduos que tem dificuldade com números (crianças, pessoas com déficit intelectual ou demência). 
· Escalas semânticas diferenciais: listas de palavras e categorias que representam vários aspectos da experiência de dor. O paciente é solicitado a selecionar a partir desta lista aquelas que melhor descrevam sua experiência atual de dor.
Essas escalas incluem descritores sensoriais, afetivos e avaliativos da dor em várias categorias e permitem uma avaliação mais sensível da severidade da dor, porem requer maior cognição do paciente. 
Mecanismos de recepção e transmissão da dor, modulação e controle da dor.
A dor é geralmente sentida em resposta à estimulação de estruturas nociceptivas periféricas. 
O estimulo é transmitido ao longo dos nervos até o SNC, a partir de onde alcança o córtex e a consciência. 
A sensação de dor e a resposta individual à sensação são influenciadas por uma variedade de fatores, incluindo os mecanismos fisiológicos dos receptores da dor, a anatomia de estruturas transmissoras da dor, níveis de neurotransmissores e a motivação, o comportamento e estado fisiológico e emocional do indivíduo. 
Nociceptores: terminações nervosas periféricas, ligados por meio de finos segmentos. Estão presentes em quase todos os tipos de tecido.
Podem ser ativados por meio de estímulos mecânicos, térmicos ou químicos, oriundos de fontes exógenas ou endógenas (bradicinina e histamina). 
Em virtude de mediadores químicos permanecerem após o estimulo físico inicial te cessado, eles geralmente fazem com que a dor persista além da duração de estimulação nociceptiva inicial. 
Mediadores químicos da inflamação também sensibilizam nociceptores, reduzindo seu limiar de ativação a outros estímulos. Esta é a razão pela qual clinicamente muitas atividades e estímulos a áreas recentemente lesionadas são percebidas como dolorosas mesmo quando elas não estão lesionadas. 
Quando nociceptores são ativados, eles liberam uma variedade de neuropeptídios a partir de terminações periféricas, incluindo a substância P, prostaglandinas e leucotrienos.
Nociceptores também convertem o estímulo inicial em atividade elétrica, sob forma de potenciais de ação, por meio de um processo conhecido como transdução.
Os neuropeptídios liberados iniciam e participam o processo de transdução.
Os potenciais de ação resultantes do processo de transdução se propagam a partir dos nociceptores ao longo dos nervos eferentes por meio da medula espinal. 
O papel da substância P:
· É um neurotransmissor liberado a partir de nociceptores periféricos que está envolvido na transmissão da dor neuropática e inflamatória. 
· A ativação do receptor de substancia P está envolvida na sensibilização de neurônios transmissores da dor e desenvolvimento de hiperalgesia. 
· A substancia P contribui também para a inflamação localizada ao fazer com que mastócitos liberem moléculas pró inflamatórias.
· Tratamentos para o controle da dor baseados na inibição da liberação da substância P parecem promissores. 
Vias nervosas periféricas:
Os nociceptores dão origem a dois tipos de fibras nervosas aferentes: Fibras C e fibras A-delta. A atividade em ambos os tipos de fibras aumenta em resposta ao estímulo nociceptivo periférico.
· 80% das fibras aferentes que transmitem sensação de dor são fibras C.
· 20% remanescente são fibras A-delta.
As fibras C, são pequenas fibras não mielinizadas que transmitem potenciais de ação lentamente. Elas respondem a níveis nociceptivos de estimulação mecânica, térmica e química, gerando dor. 
As sensações de dor transmitidas por essa fibra têm início lento após o estimulo doloroso inicial, são de longa duração, emocionalmente difícil de tolerar. Podem ser acompanhadas por respostas autonômicas, tais como sudorese, aumento da FC, PA e náusea. 
A dor associada à ativação das fibras C pode ser reduzia por opiáceos. 
As fibras A-delta, são mielinizadas, portanto transmitem potenciais de ação mais rapidamente. São mais sensíveis à estimulação mecânica.
As sensações associadas à atividade das fibras A-delta são geralmente descritas como agudas, em punhalada ou picada. As sensações de dor possuem início rápido e duram um período curto e não estão associadas a envolvimento emocional.
A dor associada à ativação da fibra A-delta não é em geral bloqueada por opiáceos. 
O trauma mecânico, em geral, ativa tanto as fibras C como as A-delta. 
Fibras A-beta: possuem axônios mielinizantes grandes e conduzem impulsos mais rapidamente que as fibras A-delta e C. 
Seus receptores estão localizados na pele, ossos e articulações.
Normalmente, eles transmitem sensações relacionadas a vibração, estiramento da pele e mecanorrecepçãoe não transmitem dor. 
Via centrais:
As vias aferentes periféricas C e A-delta de primeira ordem projetam-se a partir da periferia até a substancia cinzenta da medula espinal. 
As fibras C e A-delta fazem sinapse com neurônios de segunda ordem no coro superficial dorsal da substancia gelatinosa. 
Os interneurônios no corno posterior são também conhecidos como células de transmissão, ou células T.
As células T fazem conexões locais com a medula espinal. A ativação continuada ou repetitiva das fibras C pode sensibilizar as células T, fazendo com que elas disparem mais rapidamente e aumentando o tamanho de seu corpo receptor. 
Interneurônios inibitórios na substancia gelatinosa são ativados pela entrada de neurônios sensoriais mielinizados e de grande diâmetro (nervos A-beta) que respondem a estímulos não dolorosos. 
Estes interneurônios inibitórios liberam vários neurotransmissores incluindo norepinefrina, serotonina e encefalinas, para modular o fluxo das vias dolorosas aferentes. 
Dessa forma, as células de transmissão recebem as entradas excitatórias a partir de nociceptores aferentes das fibras C e A-delta e entradas inibitórias de aferentes sensoriais não nociceptivos de grande diâmetro. 
Células T na medula espinal recebem entradas excitatórias a partir de nociceptores e entradas inibitórias a partir de nervos sensoriais descendentes do cérebro, determinando o nível da dor sentida. 
Modulação e controle da dor:
O equilíbrio dessas entradas excitatórias e inibitórias influencia se o indivíduo ira sentir dor e qual a severidade dessa sensação dolorosa. 
Diversos mecanismos têm sido propostos para explicar o controle e modulação da dor. Acredita-se que mecanismos de controle central psicológicos afetam a percepção e controle da dor.
Várias intervenções físicas, químicas e psicológicas têm sido desenvolvidas com base na teoria atual de modulação dos mecanismos subjacentes à dor: TENS, crioterapia, técnicas de aquecimento etc. 
Teoria da comporta:
Melzack e Wall (1965).
A severidade da sensação da dor é determinada pelo equilíbrio das entradas excitatórias e inibitórias para a célula T na medula espinal. Estas células recebem entradas excitatórias a partir de aferentes nociceptores C e A-delta e entradas inibitórias via substancia gelatinosa a partir de aferentes sensoriais não nociceptores A-beta. 
O aumento de atividade de aferentes sensoriais pelas fibras A-beta provoca inibição pré-sináptica das células T e assim fecha/inibe efetivamente a comporta espinal para o córtex cerebral e diminui a sensação de dor. 
Por que esfregar o local do machucado após a lesão?
É um estimulo não lesivo que compete com o estimulo doloroso – o estimulo tátil é transmitido através de fibras rápidas aferentes de grande diâmetro (A-beta):
 Entradas inibitórias via substancia gelatinosa.
 Inibem as células T.
(estudar as últimas imagens do slide).