Dor toracica - Medicina de Emergência

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Medicina de Emergência – Abordagem Prática 
DOR TORÁCICA 
 
ABORDAGEM INICIAL 
 
 Atendimento do paciente instável: 
A dor torácica pode ser o sintoma cardinal de um paciente instável. Os pacientes 
devem ser atendidos na sala de emergência e monitorizados com a chamada 
abordagem MOV: 
 Iniciar Monitorização cardíaca. 
 Oxigênio se saturação de O2 < 90%. 
 Obter acesso Venoso periférico. 
Deve-se focar no nível de consciência do paciente e em seus sinais vitais e prosseguir 
com a sistematização do ABCDE. 
O exame físico e o ultrassom à beira do leito ajudam no diagnóstico. 
Se for identificada uma dissecção de aorta, os antiagregantes e anticoagulantes 
estão contraindicados. 
O manejo clínico é feito por meio da redução da frequência cardíaca e da pressão 
arterial. Deve-se buscar a avaliação de cirurgia cardíaca ou vascular, dependendo do 
local da dissecção. 
A instabilidade hemodinâmica é indicação de cateterismo coronariano em até 2 
horas, mesmo em infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST. A 
dúvida diagnóstica é contraindicação a cateterismo de urgência. 
Caso o paciente evolua para parada cardíaca, a melhor evidência disponível é o 
estudo TROICA de 2008: 
 Randomizados para recebimento de tenecteplase vs. placebo durante a 
reanimação. 
No caso da embolia pulmonar, a recomendação é de se realizar a trombólise 
durante a parada cardíaca. A dose recomendada é de 50 mg de alteplase, 
seguida de 15 minutos de massagem cardíaca obrigatória. O bolus pode ser 
repetido uma vez com nova sequência mandatória de massagem cardíaca. 
 
 Avaliação do paciente estável ou estabilizado: 
Diagnóstico diferencial de dor torácica: 
Cardiovascular Dissecção de aorta Dor intensa, lancinante, irradiação 
para dorso, pulsos assimétricos, 
sinais neurológicos focais 
 Tromboembolismo Dor súbita, pleurítica, TVP 
Pulmonar 
 Hipertensão pulmonar Desequilíbrio demanda/oferta de 
O2, compressão coronária pela 
artéria pulmonar 
Pulmonar Pneumonia Dor na projeção do lobo envolvido 
 Traqueobronquite Queimação em linha média 
 Pneumotórax 
espontâneo 
Dor súbita + dispneia 
 Pneumotórax 
hipertensivo 
Associado a trauma ou 
procedimento 
 Pleurite Infecciosa, inflamatória 
 Asma Exacerbação 
Gastrointestinal Síndrome péptica Epigastralgia, associação com 
alimentação, cafeína 
 Úlcera péptica perfurada Peritonismo 
 Refluxo gastroesofágico Dor retroesternal, associação com 
alimentação e com decúbito 
 Espasmo esofágico Melhora com nitrato 
 Mallory-Weiss Vômitos, hematêmese, melena, 
dor abdominal 
 Rotura esofágica Dor retroesternal lancinante, 
enfisema subcutâneo, alcoolismo, 
vômitos 
 Colecistite Sinal de Murphy 
 Pancreatite Dor em faixa 
Cardíaco Pericardite Alterações de ECG, posição 
antálgica, atrito pericárdico 
 Miocardite História recente de IVAS/GECA, 
insuficiência cardíaca 
 Emergência hipertensiva Monitorização da pressão arterial 
 Espasmo coronariano Melhora com nitrato, visualização 
do vasoespasmo no cateterismo 
coronariano 
 Takotsubo Ecocardiograma 
 Taquiarritmia ECG 
 Tamponamento cardíaco Dispneia, fadiga, desconforto 
torácico, edema, choque 
cardiogênico 
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 Anemia Desequilíbrio consumo/oferta; IAM 
tipo 2 
 Estenose aórtica Sopro típico, idoso 
 Síndrome coronariana 
aguda 
Alterações típicas de ECG, 
sudorese, náuseas/vômitos, 
associação com esforço, irradiação 
da dor 
Pele e músculo 
esquelético 
Costocondrite Dor reprodutível à palpação 
 Neuralgia intercostal Pós-procedimento 
 Herpes-zóster Alterações típicas em pele 
 Fratura de costela Dor localizada, crepitação na 
palpação 
 Doença discal cervical Dor na movimentação de coluna 
cervical 
 
Exames iniciais na dor torácica: 
ECG Principal exame para avaliação de isquemia 
coronariana. Tem papel também na sobrecarga 
de ventrículo direito 
Radiografia de tórax Mostra pneumotórax, pneumonia, 
alargamento de mediastino 
US à beira do leito Mostra pneumotórax, pneumonia, derrame 
pericárdico e sinais de tamponamento, função 
sistólica global 
Dímero-D 
Troponina Marcador de necrose de cardiomiócito 
Hemoglobina Sangramento, anemia com IAM tipo 2 
Hemograma/PCR/procalcitonina Avaliação de infecção 
Tomografia de tórax Pneumonia, pneumotórax 
Angiotomografia de artéria 
pulmonar 
Pesquisa de embolia pulmonar 
Angiotomografia de coronárias Estratificação não invasiva, em geral bem 
indicada para risco intermediário/baixo 
Angiotomografia de aorta Avaliação de dissecção de aorta 
Ecocardiograma Avaliação de função sistólica, suspeita de 
patologia pericárdica e dissecção de aorta 
Enzimas canaliculares Colecistite, coledocopatia 
Enzimas pancreáticas Pancreatite 
Endoscopia digestiva alta Rotura esofágica 
 
Para as síndromes aórticas está recomendado o escore ADD (detecção de dissecção 
de aorta) em associação com dímero-D. Em pacientes com escore negativo ou no 
máximo com um ponto e que têm dímero-D negativo, o diagnóstico pode ser 
descartado com segurança. Se síndrome aórtica for a principal suspeita, não se deve 
iniciar antiagregação ou anticoagulação. 
A embolia pulmonar deve ser suspeitada e deve-se aplicar um dos vários escores de 
risco existentes, como Wells ou Geneva. Nos casos de baixo risco, a regra PERC 
permite ainda identificar pacientes que não precisam sequer de quantificação do 
dímero-D para descarte do diagnóstico. Na alta probabilidade da embolia pulmonar, 
a anticoagulação já está indicada (mesmo sem confirmação diagnóstica). 
A presença do ultrassom na sala de emergência possibilita o diagnóstico de 
tamponamento cardíaco. A clássica tríade de Beck, composta por hipotensão, 
turgência jugular e hipofonese de bulhas, está presente em 10 a 40% dos casos. A 
simples presença de derrame pericárdico não define o tamponamento. Em paciente 
chocado, com turgência jugular, o tamponamento cardíaco deve ser suspeitado. No 
ecocardiograma, se possível, pode-se estabelecer a presença de tamponamento 
quando há colabamento diastólico do átrio direito e em casos mais graves do 
ventrículo direito também. 
Ultrassom, radiografia e exame físico (enfisema subcutâneo, ausculta pulmonar) 
podem sugerir a presença de pneumotórax. O pneumotórax espontâneo que se 
torna hipertensivo é raro. Em geral, o pneumotórax hipertensivo está associado a 
trauma ou em alguns casos a procedimentos como intubação orotraqueal ou 
cateterização venosa central. O quadro clínico é composto por taquicardia, 
hipotensão, enfisema subcutâneo, turgência jugular e hipóxia, evolução para choque 
e parada cardíaca. A conduta é a descompressão imediata com tubo e, se não 
estiver disponível, descompressão com agulha. 
 
ABORDAGEM PARA DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS 
 
Síndrome coronariana aguda 
 
A síndrome coronariana aguda (SCA) constitui um espectro de diagnósticos de 
menor a maior risco, iniciando na angina estável, progredindo por angina instável e 
IAM sem supradesnivelamento de segmento ST até o IAM com 
supradesnivelamento do segmento ST. A dor torácica é descrita como tendo 
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duração de 10 a 20 minutos, com localização retroesternal ou precordial, com 
irradiação para ombro e face medial do braço esquerdo. Porém, essa dor classificada 
como típica ocorre em 50% dos casos. 
Aumenta a probabilidade de ser uma SCA a presença dos seguintes sintomas: 
 Irradiação para um ou ambos os ombros: mesmo que seja só o direito. 
 História de náuseas e vômitos. 
 Sudorese: especialmente quando observada pelo enfermeiro da triagem ou 
médico. 
 Associação da dor com esforço. 
 
 Exame físico: 
O exame físico tem poucos achados em pacientes com suspeita de SCA sem supra de 
ST. O exame físico está alterado quando há fatores de maior gravidade como edema 
agudo de pulmão, complicação mecânica ou choque. O exame físico tem maior 
importância para outras causas de dor torácica. A ausculta cardíaca pode revelar um 
sopro sistólico devido à insuficiência mitral isquêmica,que está associada a mau 
prognóstico. Raramente, um sopro sistólico pode indicar uma complicação 
mecânica, como ruptura do músculo papilar ou comunicação interventricular, de um 
IAM subagudo e possivelmente não detectado. Sinais de insuficiência cardíaca ou 
instabilidade hemodinâmica ou elétrica exigem diagnóstico e tratamento imediatos. 
 
 Eletrocardiograma: 
O eletrocardiograma fornece pistas para alterações isquêmicas que sugerem infarto 
oclusivo ou não oclusivo. A principal alteração que sugere infarto oclusivo é o 
supradesnivelamento de segmento ST. O segmento ST é o trecho do ECG entre o 
complexo QRS e a onda T. O ponto J é a deflexão que encerra o complexo QRS e 
inicia o segmento ST. O desvio de segmento ST é realizado no ponto J em relação à 
linha de base. A linha de base deve ser o segmento PR. Ele pode se encontrar 
alterado como na pericardite. Nesses casos, compara-se a linha de base do 
segmento TP com o segmento PR. A definição de infarto agudo do miocárdio com 
supradesnivelamento é a seguinte: 
 Elevação de 1 mm do ponto J em duas derivações contíguas. São derivações 
contíguas DII, DIII e aVF (parede inferior); V1, V2, V3, V4, V5 e V6 
sequencialmente (parede anterior) e DI e aVL (parede lateral alta). 
 Nas derivações V2 e V3 são exceção, pois são necessários 1,5 mm em 
mulheres, 2 mm em homens acima de 40 anos e 2,5 mm em homens abaixo 
de 40 anos. Se as derivações de V7 a V9 forem utilizadas, o critério é 0,5 
mm. 
 Outros padrões que sugerem infarto oclusivo são: De Winter (ver a seguir) e 
os critérios de modificados de Sgarbossa na presença de bloqueio de ramo 
esquerdo. 
No infarto sem supra (não oclusivo) ou angina instável, a isquemia leve pode se 
manifestar como ondas T altas e apiculadas e é conhecida como isquemia 
subendocárdica. A alteração é indistinguível de hipercalemia moderada. 
A evolução da isquemia leva a ondas T negativas e simétricas, com o termo isquemia 
subepicárdica. Essa alteração é bastante inespecífica, mas a alteração dinâmica 
apoia a etiologia isquêmica. Finalmente, o grau maior de isquemia leva a 
infradesnivelamento de segmento ST – lesão subendocárdica. Essa alteração 
também pode ser vista na sobrecarga ventricular esquerda e com o uso de digitálico. 
O eletrocardiograma pode mostrar sinais isquêmicos como alteração do segmento 
ST e onda T, bloqueio atrioventricular, alterações dinâmicas entre ECGs e alguns 
padrões específicos de ECG isquêmicos como Wellens e De Winter. 
O padrão de Wellens é um padrão de reperfusão. Durante o episódio de dor, o ECG 
estará possivelmente normal. Ao repetir o ECG após a resolução da dor é que 
aparece o padrão de Wellens. Acontecem dois tipos. No tipo A são encontradas 
ondas T bifásicas iniciando-se com a fase positiva. No tipo B as ondas T são 
negativas, profundas e simétricas. O significado é de uma lesão grave de artéria 
descendente anterior, mas não necessariamente aguda. 
 
 Biomarcadores de isquemia cardíaca: 
Os principais marcadores cardíacos de necrose são as troponinas I e T. Encontra-se 
um valor de 2 a 6 ng/L de troponina T em pessoas normais. Após a necrose de 
cardiomiócito, começa a haver alteração do valor de troponina em 2 horas. Os 
valores de troponina atingem o máximo após 24 a 48 horas do infarto e voltam a 
valores basais após 5 a 14 dias. A troponina identifica o infarto agudo do miocárdio 
quando existe uma curva com elevação e queda de seu valor. No caso de locais que 
dispõem apenas da troponina convencional, a dosagem deve ser feita na chegada do 
paciente e após 3 horas. 
Caso o serviço disponha de troponina de alta sensibilidade, o fluxo pode ser 
realizado com dosagem de troponina na chegada do paciente e após 1 hora (delta 
troponina com uma hora). O tempo mínimo para detecção de troponina no sangue 
periférico após o início dos sintomas é de 2 horas. Caso o paciente se apresente 
muito precocemente após o início dos sintomas, recomenda-se postergar a segunda 
dosagem até completar 2 horas do início dos sintomas. 
Finalmente, a interpretação da troponina deve ser feita sabendo-se que: 
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 Angina instável não provoca morte de cardiomiócitos e, portanto, não altera 
o resultado de troponina; e 
 Condições como insuficiência renal, insuficiência cardíaca, sepse, miocardite 
e outras podem provocar aumento de troponina. 
 
PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS ACELERADOS 
 
 T-MACS 
O escore de risco T-MACS (Troponin only – Manchester Acute Coronary Syndrome) 
estratifica os pacientes com suspeita de SCA em quatro grupos de risco com base em 
critérios clínicos, eletrocardiográficos e com um exame laboratorial, a troponina de 
alta sensibilidade (Roche). O benefício maior do escore T-MACS se mostra, portanto, 
nos grupos de alto risco e de risco muito baixo (45,1% do total de pacientes) que 
puderam ter uma definição rápida de conduta. O risco abaixo de 2% é considerado 
muito baixo. 
 
 Heart 
O escore Heart foi desenvolvido com características clínicas escolhidas por 
plausibilidade biológica e fáceis de lembrar, sendo um ótimo instrumento para 
estratificação de risco. Ele é considerado de baixo risco quando a pontuação varia de 
0 a 3 pontos. 
Fator Característica Pontos 
História Altamente suspeita de SCA 2 
 Moderadamente suspeita de SCA 1 
 Baixa suspeita de SCA 0 
ECG Depressão segmento ST 2 
 Alteração de repolarização inespecífica 1 
 Normal 0 
Idade ≥ 65 anos 2 
 45-65 anos 1 
 < 45 anos 0 
Fatores de risco ≥ 3 fatores de risco ou história de aterosclerose 2 
 1 ou 2 fatores de risco 1 
 Nenhum fator de risco 0 
Troponina ≥ 2 vezes o limite da normalidade 2 
 1-2 vezes o limite da normalidade 1 
 ≤ ao limite da normalidade 0 
 
 EDACS 
O escore EDACS (Emergency Department Assessment of Chest pain Score) foi 
desenvolvido com características clínicas identificadas em pacientes com suspeita de 
SCA com eletrocardiograma e marcadores cardíacos normais. O EDACS é 
considerado de baixo risco quando soma abaixo de 15 pontos. 
Fator Pontos 
Idade ≥ 18 e < 45 2 
 ≥ 46 e < 51 4 
 ≥ 51 e < 56 6 
 ≥ 56 e < 61 8 
 ≥ 61 e < 66 10 
 ≥ 66 e < 71 12 
 ≥ 71 e < 76 14 
 ≥ 76 e < 81 16 
 ≥ 81 e < 86 18 
 ≥ 86 20 
Sexo Masculino 6 
Coronariopatia conhecida ou ≥ 3 
fatores de risco 
 4 
Sintomas Sudorese 3 
 Irradiação para ombro ou braço 5 
 Pior da dor com inspiração -4 
 Dor reprodutível à palpação -6 
 
 TIMI NSTEMI 
Como o nome diz, o escore TIMI NSTEMI foi descrito para estratificar o risco de 
pacientes com diagnóstico já definido de IAM sem supradesnivelamento de 
segmento ST. Esse escore utiliza variáveis clínicas, alterações eletrocardiográficas e 
dosagem de marcadores de necrose cardíaca. TIMI NSTEMI é considerado de baixo 
risco para síndrome coronariana aguda quando totaliza no máximo 0 ou 1 ponto. 
Por um lado, o descarte precoce do diagnóstico de SCA é razoável para pacientes 
com baixo risco em escores clínicos (TIMI 0 ou 1, EDACS abaixo de 15 pontos, T-
MACS abaixo de 2% ou Heart entre 0 e 3) e baixo risco na curva de troponina. Por 
outro lado, pacientes de alto risco devem ser internados para estratificação invasiva. 
Fatores Pontos 
65 anos de idade ou mais 1 
Pelo menos 3 fatores de risco para DAC 1 
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Estenose coronariana de pelo menos 50% conhecida 1 
Recorrência da dor nas últimas 24 horas 1 
Uso de aspirina nos últimos 7 dias 1 
Desvio de segmento ST na apresentação 1 
Elevação de marcadores cardíacos 1 
 
EXAMES COMPLEMENTARES ADICIONAIS 
 
 Teste de esforço: 
Exame atualmente pouco utilizado no DE, mas viável. As diretrizes atuais sobre o 
teste de exercício afirmam que esse teste pode ser realizado quando os pacientes 
estão livres de sintomas isquêmicos ativos ou de insuficiência cardíaca por um 
período mínimo de 8 a 12 horas. A taxa de diagnóstico de DAC ou evento cardíaco 
no prazo de 30 dias foi de 29% para o grupo de estresse positivo, 13% para o grupo 
de não diagnósticos e 0,3% parao grupo de estresse negativo. O exame obviamente 
não deve ser realizado em pacientes que tiveram dor em repouso ou na fase aguda 
do IAM. 
 
 Cintilografia miocárdica: 
Pode ser útil na detecção de SCA e no risco de eventos cardíacos em pacientes no DE 
com dor torácica atípica, ECG não diagnósticos e risco baixo a moderado de IAM. 
Vários estudos encontraram uma incidência relativamente alta de eventos 
cardíacos, presença de IAM e necessidade de revascularização em pacientes com 
exame nuclear positivo. A probabilidade de um evento cardíaco é dez vezes maior 
em pacientes com exames anormais do que em pacientes com um exame normal. A 
incidência de eventos cardíacos com um exame normal é menor que 1% para o 
período de 30 dias após o estudo do índice. A cintilografia miocárdica, se disponível, 
pode reduzir o número de pacientes admitidos no pronto-socorro com dor torácica 
que, em última análise, são determinados a não ter SCA, sem reduzir internações 
apropriadas para pacientes com SCA. 
 
 Angiotomografia de coronárias: 
Deve-se tomar as precauções necessárias para um exame com infusão de contraste. 
O exame é mais bem indicado em pacientes com risco baixo a intermediário. A 
presença de calcificação coronariana importante e de stents compromete a 
interpretação do exame, pois não é possível estudar o lúmen da coronária. Além 
disso, para melhor qualidade do exame a frequência cardíaca do paciente deve estar 
em torno de 60 bpm. O paciente deve receber metoprolol 25 a 50 mg via oral se não 
houver contraindicação para controle da frequência cardíaca. Após consideração de 
todas as causas graves sem identificação diagnóstica, deve-se avaliar ainda outras 
causas alternativas com indicação de internação. 
 
SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS 
O sintoma principal da dissecção de aorta é a dor torácica. Normalmente a dor 
irradia para a região posterior e o abdome, tem início súbito, grande intensidade, 
sendo máxima desde o seu início e de caráter lancinante ou em pontada e 
frequentemente descrita com “sensação de rasgão” com irradiação para região 
dorsal. Além disso, o paciente apresenta PA elevada. Um achado comum ao exame 
físico é a assimetria de pulsos e PA entre os membros (diferença maior que 20 
mmHg na PAS), sendo de extrema importância a palpação dos pulsos e aferição da 
PA nos quatro membros em pacientes com dor torácica no departamento de 
emergência. 
Os sintomas secundários da dissecção aórtica resultam de oclusões dos ramos 
arteriais e incluem acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio ou 
isquemia do membro. 
Os fatores de risco incluem sexo masculino, idade superior a 50 anos, hipertensão 
mal controlada, uso de cocaína ou anfetamina, valva aórtica bicúspide ou troca 
valvar aórtica prévia, doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan e síndrome 
de Ehlers-Danlos) e gestação. 
Os achados do exame físico têm baixa sensibilidade e especificidade para seu 
diagnóstico. Um déficit de pulso unilateral das artérias carótidas, radiais ou femorais 
é sugestivo de dissecção aórtica. 
Enquanto uma radiografia de tórax completamente normal diminui a probabilidade 
de a dissecção aórtica estar presente, ela não exclui a dissecção. O dímero-D pode 
ser usado no contexto do escore de risco ADD-RS. Com valor baixo desse escore de 
risco, ou seja, 0 a 1, pode-se solicitar um dímero-D e com o resultado negativo há 
bastante segurança em descartar o diagnóstico. Se o escore de risco for 2 a 3, não é 
possível utilizar o dímero-D e deve-se ir diretamente para exames de imagem. 
As alterações no ECG são comuns entre os pacientes com dissecção aórtica, com até 
40 a 50% apresentando-se com alterações do segmento ST ou da onda T. A 
troponina habitualmente não está elevada, exceto quando a dissecção compromete 
a saída das coronárias e sua elevação está associada ao aumento da mortalidade. 
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
Os sintomas de embolia pulmonar incluem dor torácica súbita (pode piorar com 
inspiração, chamada pleurítica), dispneia, hipoxemia, síncope ou choque. Pode 
haver tosse associada ou hemoptise. Os pacientes com embolia pulmonar podem 
apresentar febre e edema ou dor nas pernas, e alguns pacientes relatam dor na 
parede torácica. 
Achados comuns no exame físico incluem taquipneia, taquicardia e hipoxemia. 
Fatores de risco de embolia pulmonar incluem cirurgia recente, trauma, imobilidade 
prolongada, câncer ativo, estrógenos de pílulas anticoncepcionais ou terapia de 
reposição hormonal, principalmente se tabagismo associado, trombofilias ou 
história de embolia pulmonar prévia ou trombose. 
Os critérios para descartar o tromboembolismo pulmonar excluem o embolismo 
pulmonar em pacientes com baixa probabilidade pré-teste sem testes diagnósticos 
adicionais. Um exame de dímero-D normal, em um paciente hemodinamicamente 
estável de risco baixo a intermediário, torna a embolia pulmonar muito improvável. 
Dímero-D não deve ser solicitado em pacientes com alto risco. Em pacientes com 
tromboembolismo pulmonar, BNP e troponina cardíaca elevada indicam disfunção 
ventricular e identificam pacientes com alto risco de morte e complicações. 
No tromboembolismo pulmonar, os achados eletrocardiográficos são inespecíficos, 
sendo o achado mais comum a taquicardia sinusal. As radiografias de tórax 
geralmente são normais, mas em casos raros podem mostrar sinais de infarto 
pulmonar. A angiotomografia de artéria pulmonar é usualmente o exame de 
escolha. 
 
PERICARDITE AGUDA 
O sintoma mais comum da pericardite aguda é dor torácica, que ocorre em mais de 
90% dos casos, sendo em geral aguda, intensa e constante, com localização 
subesternal. A dor pode irradiar para o dorso, pescoço ou ombros; piora deitado e 
por inspiração; e alivia sentando-se e inclinando-se para a frente. A irradiação da dor 
para o membro superior esquerdo não é incomum, mas o local mais característico é 
irradiação para região do trapézio, o que é um sintoma altamente específico para a 
pericardite. Algumas características merecem destaque: 
 Dor aliviada com a inclinação do corpo para a frente e agravada pela posição 
de decúbito. 
 Os pacientes podem apresentar associadamente dispneia, febre ou 
taquicardia desproporcional à temperatura corporal; também são descritos 
soluços nesses pacientes. 
 O exame físico em pacientes com complicações pode ser normal, mas o 
atrito pericárdico está presente frequentemente na borda esternal inferior 
esquerda e é mais bem auscultado com a inclinação do paciente para a 
frente. O atrito é dinâmico e pode desaparecer e reaparecer. 
 As bulhas cardíacas podem ser abafadas. 
 Em até 15% dos casos os pacientes podem apresentar complicações; nesses 
casos, podemos ter: 
– Pulso arterial paradoxal (diminuição > 10 mmHg na pressão arterial 
sistólica durante a inspiração). 
– Sinal de Kussmaul (distensão da veia do pescoço na inspiração). 
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– Distensão venosa jugular. 
Os achados clássicos do ECG são elevação difusa do segmento ST com 
infradesnivelamento do intervalo PR. 
 
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO 
Os principais sintomas do pneumotórax espontâneo são dor torácica pleurítica de 
início súbito, aguda e com dispneia. Os fatores de risco para pneumotórax 
espontâneo incluem tabagismo e doenças pulmonares crônicas, como asma e 
doença pulmonar obstrutiva crônica. A ausculta pode revelar sons respiratórios 
diminuídos e hiper-ressonância à percussão no lado ipsilateral. A taquicardia sinusal 
é o achado mais comum no exame físico e enfisema subcutâneo pode estar 
presente. Outros achados clássicos ao exame físico, como murmúrio vesicular 
diminuído, hipertimpanismo à percussão e ausência de frêmito toracovocal são 
dependentes da extensão do pneumotórax e não costumam estar presentes em 
pneumotórax pequeno. Deve-se lembrar que os achados do exame físico de um 
pneumotórax simples são inconstantes e não podem ser usados para excluir a 
presença, com o diagnóstico feitopor radiografia de tórax. 
 
PATOLOGIAS ESOFÁGICAS E GASTRODUODENAIS 
Os pacientes com ruptura esofágica apresentam uma história de dor torácica 
subesternal de início súbito e acentuada após um forte vômito. Os pacientes com 
ruptura esofágica geralmente têm taquicardia, febre, dispneia ou diaforese. O 
exame físico pode revelar crepitação no pescoço ou no tórax por enfisema 
subcutâneo. A radiografia de tórax pode demonstrar um derrame pleural (mais 
comum à esquerda do que direita), pneumotórax, pneumomediastino, 
pneumoperitônio ou ar subcutâneo, embora a radiografia normal não possa excluir 
a ruptura esofágica. 
O espasmo esofágico é frequentemente associado à doença do refluxo e é 
caracterizado por um início súbito de dor torácica subesternal apertada. A dor é 
frequentemente precipitada pelo consumo de líquidos quentes ou frios ou um 
grande bolo alimentar e pode ser aliviada por nitratos. 
Os pacientes com quadros dispépticos, seja de etiologia esofágica ou 
gastroduodenal, apresentam dor epigástrica ou retroesternal, em geral em 
queimação, podendo ser associada com náuseas, vômitos, regurgitação alimentar 
com alívio com uso de antiácidos ou bloqueadores de bomba de prótons ou de 
receptores histamínicos H2 e podem piorar com o decúbito. A úlcera péptica é 
classicamente descrita como uma dor pós-prandial na região epigástrica. Os 
pacientes geralmente descrevem o despertar do sono pelo desconforto. A dor da 
úlcera duodenal pode ser aliviada após a ingestão de alimentos, enquanto a dor da 
úlcera gástrica é frequentemente exacerbada pela ingestão de alimentos. 
Infelizmente, distúrbios gastrointestinais muitas vezes não podem ser diferenciados 
de forma confiável da síndrome coronariana aguda apenas por história e exame 
físico. 
A pancreatite aguda e a doença biliar geralmente se apresentam com o quadrante 
superior direito ou dor e sensibilidade epigástrica imitando quadro de angina de 
parede inferior. Podem ser investigadas com exames laboratoriais e de imagem. 
 
PATOLOGIAS SUPERFICIAIS 
A dor musculoesquelética da parede torácica é caracterizada por dor aguda, 
altamente localizada e relacionada com a posição. A dor usualmente é 
completamente reprodutível por palpação leve a moderada ou por movimentos 
específicos e pode ser aumentada por inspiração ou tosse. No entanto, a 
sensibilidade da parede torácica também é relatada por alguns pacientes com 
síndrome coronariana aguda e embolia pulmonar. A costocondrite (síndrome de 
Tietze) é uma inflamação das cartilagens costais ou suas articulações esternais e 
causa dor torácica que costuma ser aguda e frequentemente aumenta com as 
inspirações. O herpes-zóster que acomete dermátomos precordiais pode simular a 
dor torácica. O exame da pele é importante para fazer esse diagnóstico diferencial, 
mas em alguns casos pode não ajudar. A dor pré-erupção pode preceder as lesões 
cutâneas em vários dias, dificultando o diagnóstico. 
 
DOR PSICOGÊNICA 
As causas psicogênicas de dor torácica incluem o transtorno de pânico, que é 
caracterizado por períodos recorrentes e inesperados de sensação de medo ou 
desconforto intenso com pelo menos quatro dos seguintes sintomas: dor torácica, 
dispneia, palpitações, diaforese, náusea, tremores, asfixia, tontura, medo de perder 
o controle ou morte, parestesia, calafrios ou ondas de calor. Em um estudo, 25% dos 
pacientes no DE com dor torácica preencheram os critérios diagnósticos para 
transtorno de pânico. Por outro lado, 9% dos pacientes identificados como tendo 
transtorno de pânico foram diagnosticados com síndrome coronariana aguda na alta 
hospitalar. Isso significa que o transtorno de pânico é, na melhor das hipóteses, um 
diagnóstico de exclusão ou um diagnóstico que pode frequentemente ser associado 
com síndrome coronariana aguda.