Cefaleia Primaria

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Cefaleia Primária 
 É conceituada como a situação em que o sintoma cefaleia ou dor de 
cabeça venha a ser a própria doença ou síndrome, como a enxaqueca ou 
migrãnea, a cefaleira do tipo tensional, a cefaleia em salvas e outras 
cefaleias trigêmino-autonômicas.
 Cefalei é a queixa mais frequente em PS, com prevalência estimada ao 
longo da vida de > 90%, sendo a maioria chamadas de primárias, 
quando a cefaleia é a própria doença.
 Sinais de alarme:
 Dor forte e súbita
 Déficit neurológico: dificuldade de fala, hemiparesia, alteração de 
sensibilidade etc
 Crise convulsiva
 Papiledema – sinal de HIC
 Dor com piora progressiva, sem resposta ao uso de analgésicos
 Dor nova ou com mudança no padrão prévio -> ex.: dor frontal em 
facada
 Imunodeficiência congênita ou adquirida
 Antecedente oncológico
 Rigidez de nuca + dor de cabeça -> dor de cabeça secundária
Segundo a Associação Internacional para Estudos de Dor (lASP), 
conceitua-se dor, inclusive a de cabeça, como "uma experiência 
sensorial e emocional desagradável, associada ou descrita em 
termos de lesões (ou disfunções) teciduais". Um conceito baseado 
em sensação e emoção, desprovido de um marcador, certamente 
leva a estudos populacionais complexos e variados. 
 A investigação diagnóstica nas cefaleias primárias deve ser 
balizada por siansi de alerta ou red flags. Evita-se a indicação de 
exames.
 O tratamento adequado é escolhido com base no diagnóstico, 
na frequência e na duração da dor e na intensidade e eficácia dos 
tratamentos.
 Há 3 níveis ou graus de dor de cabeça que interferem nas 
atividades do paciente. No nível leve ou grau 1, o paciente exerce 
normalmente as atividades. No nível moderado ou grau 2, a dor 
interfere nas atividades. No nível forte ou grau 3, a dor é 
incapacitante. Não é rara a referência ao grau 4, também chamado 
nível excruciante, no qual o paciente, levado pela dor, além de 
estar incapacitado para suas atividades normais, fica descontrolado 
e passa a atuar diversamente com agitação, golpes na cabeça, etc.
 Essa estratificação da intensidade da dor é importante para a 
escolha terapêutica na maioria dos quadros de cefaleias, uma 
vez que dores leves respondem aos analgésicos comuns e 
podem, preferencialmente, ser tratadas por medidas não 
medicamentosas, como repouso, relaxamento físico e mental, 
massagem, compressas etc. Dores moderadas em diante devem 
ter tratamentos mais específicos. 
 As cefaleia podem ocorrer 1 ou mais vezes durante cada dia, com curta 
duração (menos de 4 horas) e cuja identificação do momento do 
aparecimento nas 24 horas do dias seja importante (p.ex., cefaleia em 
salvas e hemicrania paroxístico crônica). Há local para anotar o efeito do 
tratamento medicamentoso de até quatro crises por dia e seus 
desencadeante.
Migrânea ou Enxaqueca Clássica
 Definida como um distúrbio neurobiológico com base cênica que pode 
estar associado a alterações do sistema nervos e ativação do sistema 
trigêmeo-vascular. Caracterizada por ataques de dor de cabeça e sinais e/ou 
sintomas psíquicos, clínicos e neurológicos. O quadro varia em frequência, 
duração e incapacitação em cada paciente e entre os ataques.
 A prevalência é estimada em 18% no sexo feminino e 6% no masculino, 
sendo mais alto na faixa etária de 25-55 anos, mas até 7% em crianças e 
adolescente. Mais rato após os 50 anos, tende a melhorar após menopausa. 
Segunda causa mais comum de afastamento do trabalho. Componente 
genético poligênico é comum (42%).
 Cerca de 80% dos pacientes apresentam enxaqueca sem aura e quase 20% 
apresentam com aura, que pode estar associada, também, a crises sem aura, 
sendo que as demais formas são raras.
 Diagnóstico Clínico
 5 crises caracterizadas por:
 - Dor de intensidade morada a forte
 - Duração de 4-72 horas
 - Dor unilateral, pulsátil
 - Piora com atividade física
 - Acompanhada de náusea e/ou 
vômitos, fotofobia e fonofobia.
 Aura
 Sintomas neurológico focal reversível, 
que se desenvolvem ao longo de 5-60
minutos e costumam preceder a crise de
dor. 
 Disturbio idiopático, recorrente, 
manifestado por crises de sintomas 
neurológicos localizáveis no córtex ou no 
tronco cerebral.
 Sintomas mais comuns: sintomas visuais
(escotomas, cintilantes), sensitiva, alteração
da fala, náusea e cefaleia (4-72 horas, mas
pode, menos comumente, estar 
completamente ausente),
 Fisiopatolófica - distúrbio de 
vasculatização cerebral.
 Tratamento - analgesia
 Migrânea Crônica
 Mais do que 15 crises/mês pelo menos 3 meses 
 Beta bloqueador ou bloqueadores de 
canal de cálcio - propanolol ou flunarizina (medicamento de escolha por 
acometer com maior frequencia jovens e gestantes).
Fisiopatologia
 Ativação e sensibilização do sistema trigemiovascular (inflamação 
neurogênico)
 Dilatação de vasos durais
 Liberação de peptídeos vasoativos e resposta inflamatória local
 Ativação de neurônios no tronco encefálico e tálamo
 Transmissão do estímulo nociceptivo na área somatossensitiva.
Tratamento
 Dividido em 2 bases principais: o tratamento abortivo de crises, mais 
indicado para alívio da dor, e o sintomático ou agudo, preventivo ou 
profilático. Em ambos pode-se propor abordagens não medicamentosas e 
medicamentosas.
 As não medicamentosas incluem: diminuir o estresse, com repouso, horas 
de sono adequado, relaxamento físico e mental, massagens e compressas, há 
também a acupuntura e psicoterapia cognitiva comportamental.
 Já os medicamentosos incluem: AINH, analgésicos combinados com 
cafeína e isometepteno podem ser opção em crises moderadas. Deve-se 
selecionar a via não oral e não restringir antieméticos nos pacientes muito 
nauseados ou vomitando.
 Importante limitar o uso excessivo de analgésicos para 2 
vezes/semana a fim de prevenir a "cefaleia rebote", ou seja, a 
cefaleia que resulta do uso excessivo de medicações abortivas 
de crise. As medicações são indicadas para o tratamento agudo 
da enxaqueca de acordo com a intensidade da crise. As 
medicações injetáveis devem ser usadas por profissional 
experiente e em ambiente hospitalar: 
 - Leve: analgésicos, antiestéticos;
 - Moderada: AINH, ergotamina, triptano
 - Forte ou Incapacitante
 Triptano, sumatriptan + AINH
 AINH IM ou EV
 Clorpromazina EV (0,1 mg/kg em 500 mL de soro fisiológico - 
SF - em 2 horas)
 Dipirona e dexametasona EV
Cefaleia do Tipo Tensional
 Tipo mais comum de cefaleia primária
 Componente psicossomático importante, com grande associação com 
estresse.
 Dor normalmente bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade fraca a 
moderada e que não piora com atividade física.
 Pode estar associada com dor muscular, com piora à palpação 
pericraniana.
Critérios diagnósticos:
 • Pelo menos 10 crises <1/mês (CT Infrequente), > 1/mês (CT Frequente) 
ou >15/mês (CT Crônica)
 • Duração de 30 minutos a 7 dias
 • Pelo menos 2 de:
 - Localização bilateral
 - Em pressão/aperto
 - Intensidade fraca a moderada
 - Sem piora com atividade física
 • Ausência de náusea ou vômito
 • Foto ou fonofobia pode estar presente
 Tratamento 
 • Psicoterapia
 • Analgésicos simples ou AINH
 • Nas formas crônicas, evitar uso de analgésicos, pois podem induzir 
cefaleia por abuso
• Tratamento profilático:
 - Amitriptilina/nortriptilina
 - Venlafaxina
 - Duloxetina
Cefaleia em Salvas
 Acomete mais o sexo masculino (4:1), com idade média entre 20-40 anos. 
Episódios súbitos de dor unilateral, extremamente intensa, com localização
periorbital, associada a sintomas autonômicos ipsilaterais e agitação. 
Caracteristicamente, há períodos de salvas (out), época em que o paciente 
tem crises de dor e períodos de remissão, o que caracterizará a forma 
episódica que cursa com remissão igual ou maior que 1 mês/ano e crônica, 
com remissão menor que 1 mês/ano.
 Sintomas autonômicos: hiperemia conjuntival, lacrimejamento,congestão 
nasal, rinorreia, sudorese facial, miose, ptose palpebral, edema palpebral
 Períodos de salvas com crises de dor frequentes, variando de 1 a cada 2 
dias até 8 por dia, alternados com períodos de remissão
 A localização da dor, comumente centrada ao redor do globo ocular e 
relatada como retro-ocular e na região temporal, implica envolvimento da 
primeira divisão do nervo trigêmeo. 
Tratamento 
 Tratamento agudo das crises: O2 7-10L/min, sumatriptano SC ou nasal
 Tratamento profilático: utilizar durante todo o período de salvas até pelo
menos 2 semanas após
 - Verapamil
 - Carbonato de lítio
 - Valproato de sódio
Outras Cefaleias - Trigemino-Autonômicas
Hemicrania Paroxística Crônica
 Predomínio no sexo feminino, com crises mais frequentes e mais curtas. 
Ótima reposta com indometacina nas crises.
SUNCT: short lasting unilateral neuralgiform conjunctival injection and 
teoring
 Semelhante a cefaleia em salvas, com crises mais frequentes (até 200 por 
dia), com sintomas oculares (lacrimejamento e hiperemia) acentuados
 Súbita, intensa e pode afetar 1 ou mais 2 ramos do trigêmeo. Pode causar 
espasmos musculares. Aumenta o número de crises - sensbilização dos níveis 
da dor conforme a idade.
Neuralgia do Trigêmeo
 Dor paroxística unilateral de curta duração, com caráter em choque e 
forte intensidade, afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeo. 
 Nunca atravessa para o outro lado da face, mesmo nos casos 
bilaterais
 Pode provocar espasmo facial ou tique doloroso.
 Aumento da frequência com a idade, maior acima dos 80 anos
 Dor pode ser desencadeada por estímulos como lavar o rosto, 
escovar os dentes, falar, bocejar.
 85% dos casos com compressão do nervo trigêmeo na saída do 
tronco cerebral por uma artéria ou veia aberrante
 Outras causas: tumores, esclerose múltipla (1-8%)
 Fisiopatologia 
 São causados pela compressão do nervo trigêmeo próximo à sua 
saída do tronco encefálico por uma artéria ou veia aberrante. A zona 
de entrada da raiz sensitiva é uma região de transição da cobertura de 
mielina do nervo periférico para a do sistema nervoso central, sendo 
suscetível à desmielinização quando sofre uma compressão vascular.
 Quadro Clínico
 Dór súbita, lancinante, que geralmente dura poucos segundos até 2 
minutos, dentro da distribuição do nervo trigêmeo, tipicamente dos 
ramos maxilar e mandibular. A dor nunca atravessa para outros lados 
da face, inclusive nos raros casos de neuralgia bilateral, porque os 
paroxismos não são sincrónicos. Nesses casos, uma causa central, 
como esclerose múltipla, deve ser considerada.
 A distribuição da neuralgia do trigêmeo, conforme a divisão afetada 
do nervo, é:
 - Mandibula (V3): 30%
 - Maxilar (V2): 35%
 - Oftálmica (V1): 4%
 - V2 + V1: 20%
 - V1 + V2: 10%
 - Todas as divisões: 1%
 Tratamento
 Tratamento Medicamentoso:
 • Carbamazepina 200-1200 mg/dia
 • Oxcarbazepina 600-1800 mg/dia
 • Medicações de segunda linha: gabapentina, fenitoína, valproato
 Tratamento Cirúrgico
 • Descompressão microvascular
 • Tratamentos ablativos: compressão por balão, radiofrequência
Diagnóstico 
 Essencialmente clínico. Os critérios diagnósticos são:
 Se não houver evidência clinica de déficit neurológico e a dor não for atribuída 
a outro distúrbio, exceto à compressão da raiz trigeminai por vasos tortuosos e 
aberrantes, tem-se o diagnóstico de neuralgia clássica do trigêmeo.