DOR TORÁCICA

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AULA 6 – DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA 
DANIELA FRANCO 
OBJ: Treinar o reconhecimento de sinais e 
sintomas correlacionados a dor torácica de origem 
não cardíaca, bem como identificar a etiologia da 
dor torácica (exemplo: pericardite, pneumotórax, 
embolia pulmonar, dissecção aórtica, miocardite); 
além de instituir o tratamento para estabilização 
do quadro e tratamento especifico para etiologia 
apresentada no cenário. Treinar a realização de 
diagnóstico diferencial a partir da história clínica, 
exame físico e utilização de propedêutica armada 
para esta finalidade. Treinar a montagem das 
derivações e realização do eletrocardiograma, bem 
como a interpretação. (não coronariana) 
ABORDAGEM INICIAL 
PACIENTE INSTÁVEL 
• Iniciar Monitorização cardíaca. 
• Oxigênio se saturação de O2 < 90%. 
• Obter acesso Venoso periférico. 
Deve-se focar no nível de consciência do paciente 
e em seus sinais vitais e prosseguir com a 
sistematização do ABCDE. 
O exame físico e o ultrassom à beira do leito 
ajudam no diagnóstico. No caso de identificação de 
pneumotórax hipertensivo e tamponamento 
cardíaco, estes devem ser prontamente tratados. 
Se for identificada uma dissecção de aorta, os 
antiagregantes e anticoagulantes estão 
contraindicados. O manejo clínico é feito por meio 
da redução da frequência cardíaca e da pressão 
arterial. Deve-se buscar a avaliação de cirurgia 
cardíaca ou vascular, dependendo do local da 
dissecção. A instabilidade hemodinâmica é 
indicação de cateterismo coronariano em até 2 
horas, mesmo em infarto agudo do miocárdio sem 
supradesnivelamento do segmento ST. A dúvida 
diagnóstica é contraindicação a cateterismo de 
urgência. 
No caso da embolia pulmonar, a recomendação é 
de se realizar a trombólise durante a parada 
cardíaca. A dose recomendada é de 50 mg de 
alteplase, seguida de 15 minutos de massagem 
cardíaca obrigatória. O bolus pode ser repetido 
uma vez com nova sequência mandatória de 
massagem cardíaca. 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE ESTÁVEL 
A avaliação deve ser sequencialmente focada em 
cada um desses grupos de doenças, confirmando 
ou excluindo o diagnóstico. 
A Tabela 1 apresenta o diagnóstico diferencial de 
dor torácica com destaque para as etiologias 
ameaçadoras à vida. 
 
 
 
• Anamnese e exame físico dirigidos para causas 
de maior risco. Avaliar características da dor, se 
intensidade desproporcional ao quadro, 
irradiação, tempo de instalação (súbito ou 
não), sintomas associados, associação com 
esforço, sintomas associados como náuseas e 
vômitos, antecedentes e fatores de risco. 
• Exame físico com inspeção local, avaliar 
simetria de pulsos, medir a pressão arterial nos 
quatro membros, ausculta pulmonar e 
cardíaca, testar dor à palpação e pesquisa de 
sinais focais neurológicos. 
• Eletrocardiograma (ECG) em todos os 
pacientes com dor torácica ou suspeita de 
equivalente anginoso em até 2 minutos de sua 
entrada no DE. Esse exame deve ser visto por 
um médico e avaliado em até 10 minutos de 
sua entrada 
 
Para as SÍNDROMES AÓRTICAS está recomendado o 
escore ADD (detecção de dissecção de aorta) em 
associação com dímero-D. Em pacientes com 
escore negativo ou no máximo com um ponto e 
que têm dímero-D negativo, o diagnóstico pode ser 
descartado com segurança. Se síndrome aórtica for 
a principal suspeita, não se deve iniciar 
antiagregação ou anticoagulação. 
A EMBOLIA PULMONAR deve ser suspeitada e deve-
se aplicar um dos vários escores de risco 
existentes, como Wells ou Geneva. Nos casos de 
baixo risco, a regra PERC permite ainda identificar 
pacientes que não precisam sequer de 
quantificação do dímero-D para descarte do 
diagnóstico. Na alta probabilidade da embolia 
pulmonar, a anticoagulação já está indicada 
(mesmo sem confirmação diagnóstica). 
A ROTURA ESOFÁGICA está associada a alcoolismo 
ou tem a presença de vômitos. A presença de 
enfisema e ar no mediastino pode ser o fator que 
ajuda no diagnóstico. 
A presença do ultrassom na sala de emergência 
possibilita o diagnóstico de TAMPONAMENTO 
CARDÍACO. A clássica tríade de Beck, composta por 
hipotensão, turgência jugular e hipofonese de 
bulhas; Em paciente chocado, com turgência 
jugular, o tamponamento cardíaco deve ser 
suspeitado. No ecocardiograma, se possível, pode-
se estabelecer a presença de tamponamento 
quando há colabamento diastólico do átrio direito 
e em casos mais graves do ventrículo direito 
também. Deve-se proceder imediatamente com a 
punção de Marfan. 
Ultrassom, radiografia e exame físico (enfisema 
subcutâneo, ausculta pulmonar) podem sugerir a 
presença de PNEUMOTÓRAX. Em geral, o 
pneumotórax hipertensivo está associado a 
trauma ou em alguns casos a procedimentos como 
intubação orotraqueal ou cateterização venosa 
central. O quadro clínico é composto por 
taquicardia, hipotensão, enfisema subcutâneo, 
turgência jugular e hipóxia, evolução para choque 
e parada cardíaca. A conduta é a descompressão 
imediata com tubo e, se não estiver disponível, 
descompressão com agulha. 
DIAGNÓSTICOS 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
A síndrome coronariana aguda (SCA) constitui um 
espectro de diagnósticos de menor a maior risco, 
iniciando na angina estável, progredindo por 
angina instável e IAM sem supradesnivelamento de 
segmento ST até o IAM com supradesnivelamento 
do segmento ST. A dor torácica é descrita como 
tendo duração de 10 a 20 minutos, com localização 
retroesternal ou precordial, com irradiação para 
ombro e face medial do braço esquerdo. Porém, 
essa dor classificada como típica ocorre em 50% 
dos casos. Aumenta a probabilidade de ser uma 
SCA a presença dos seguintes sintomas: 
• Irradiação para um ou ambos os ombros: 
mesmo que seja só o direito. 
• História de náuseas e vômitos. 
• Sudorese: especialmente quando observada 
pelo enfermeiro da triagem ou médico. 
• Associação da dor com esforço. 
O exame físico tem poucos achados em pacientes 
com suspeita de SCA sem supra de ST. O exame 
físico está alterado quando há fatores de maior 
gravidade como edema agudo de pulmão, 
complicação mecânica ou choque. O exame físico 
tem maior importância para outras causas de dor 
torácica. A ausculta cardíaca pode revelar um 
sopro sistólico devido à insuficiência mitral 
isquêmica, que está associada a mau prognóstico. 
Raramente, um sopro sistólico pode indicar uma 
complicação mecânica, como ruptura do músculo 
papilar ou comunicação interventricular, de um 
IAM subagudo e possivelmente não detectado. 
Sinais de insuficiência cardíaca ou instabilidade 
hemodinâmica ou elétrica exigem diagnóstico e 
tratamento imediatos. 
ELETROCARDIOGRAMA fornece pistas para 
alterações isquêmicas que sugerem infarto 
oclusivo ou não oclusivo. A principal alteração que 
sugere infarto oclusivo é o supradesnivelamento 
de segmento ST. O segmento ST é o trecho do ECG 
entre o complexo QRS e a onda T. O ponto J é a 
deflexão que encerra o complexo QRS e inicia o 
segmento ST. O desvio de segmento ST é realizado 
no ponto J em relação à linha de base. A linha de 
base deve ser o segmento PR. Ele pode se 
encontrar alterado como na pericardite. Nesses 
casos, compara-se a linha de base do segmento TP 
com o segmento PR. A definição de infarto agudo 
do miocárdio com supradesnivelamento é a 
seguinte: 
• Elevação de 1 mm do ponto J em duas 
derivações contíguas. São derivações 
contíguas DII, DIII e aVF (parede inferior); V1, 
V2, V3, V4, V5 e V6 sequencialmente (parede 
anterior) e DI e aVL (parede lateral alta). 
• Nas derivações V2 e V3 são exceção, pois são 
necessários 1,5 mm em mulheres, 2 mm em 
homens acima de 40 anos e 2,5 mm em 
homens abaixo de 40 anos. Se as derivações de 
V7 a V9 forem utilizadas, o critério é 0,5 mm. 
• Outros padrões que sugerem infarto oclusivo 
são: De Winter (ver a seguir) e os critérios de 
modificados de Sgarbossa na presença de 
bloqueio de ramo esquerdoTROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
SINTOMAS: dor torácica súbita (pode piorar com 
inspiração, chamada pleurítica), dispneia, 
hipoxemia, síncope ou choque. Pode haver tosse 
associada ou hemoptise. Os pacientes com 
embolia pulmonar podem apresentar febre e 
edema ou dor nas pernas, e alguns pacientes 
relatam dor na parede torácica. 
EXAME FÍSICO: taquipneia, taquicardia e 
hipoxemia. 
FATORES DE RISCO de embolia pulmonar 
incluem cirurgia recente, trauma, imobilidade 
prolongada, câncer ativo, estrógenos de pílulas 
anticoncepcionais ou terapia de reposição 
hormonal, principalmente se tabagismo associado, 
trombofilias ou história de embolia pulmonar 
prévia ou trombose. 
CRITÉRIOS PARA DESCARTAR: Um exame de 
dímero-D normal, em um paciente 
hemodinamicamente estável de risco baixo a 
intermediário, torna a embolia pulmonar muito 
improvável. Dímero-D não deve ser solicitado em 
pacientes com alto risco. Em pacientes com 
tromboembolismo pulmonar, BNP e troponina 
cardíaca elevada indicam disfunção ventricular e 
identificam pacientes com alto risco de morte e 
complicações. 
ECG: No tromboembolismo pulmonar, os achados 
eletrocardiográficos são inespecíficos, sendo o 
achado mais comum a taquicardia sinusal. As 
radiografias de tórax geralmente são normais, mas 
em casos raros podem mostrar sinais de infarto 
pulmonar. 
ANGIOTOMOGRAFIA de artéria pulmonar é 
usualmente o exame de escolha. 
PERICARDITE AGUDA 
SINTOMA mais comum é dor torácica, que ocorre 
em mais de 90% dos casos, sendo em geral aguda, 
intensa e constante, com localização subesternal. 
A dor pode irradiar para o dorso, pescoço ou 
ombros; piora deitado e por inspiração; e alivia 
sentando-se e inclinando-se para a frente. A 
irradiação da dor para o membro superior 
esquerdo não é incomum, mas o local mais 
característico é irradiação para região do trapézio, 
o que é um sintoma altamente específico para a 
pericardite. 
Algumas características: Dor aliviada com a 
inclinação do corpo para a frente e agravada pela 
posição de decúbito. Os pacientes podem 
apresentar associadamente dispneia, febre ou 
taquicardia desproporcional à temperatura 
corporal; também são descritos soluços nesses 
pacientes. 
EXAME FÍSICO em pacientes com complicações 
pode ser normal, mas o atrito pericárdico está 
presente frequentemente na borda esternal 
inferior esquerda e é mais bem auscultado com a 
inclinação do paciente para a frente. O atrito é 
dinâmico e pode desaparecer e reaparecer. As 
bulhas cardíacas podem ser abafadas. Em até 15% 
dos casos os pacientes podem apresentar 
complicações; nesses casos, podemos ter: – Pulso 
arterial paradoxal (diminuição > 10 mmHg na 
pressão arterial sistólica durante a inspiração). – 
Sinal de Kussmaul (distensão da veia do pescoço 
na inspiração). – Distensão venosa jugular. 
ECG: são elevação difusa do segmento ST com 
infradesnivelamento do intervalo PR. 
PNEUMONIA 
A pneumonia pode causar dor torácica geralmente 
descrita como aguda, pleurítica e associada com 
febre, tosse, produção de expectoração e, 
possivelmente, hipoxemia. 
AUSCULTA pode revelar sons respiratórios 
diminuídos, estertores crepitantes ou sons 
respiratórios brônquicos nas áreas de consolidação 
afetadas. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX geralmente confirma o 
diagnóstico. 
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO 
SINTOMAS: são dor torácica pleurítica de início 
súbito, aguda e com dispneia. 
FATORES DE RISCO: tabagismo e doenças 
pulmonares crônicas, como asma e doença 
pulmonar obstrutiva crônica. 
AUSCULTA pode revelar sons respiratórios 
diminuídos e hiper-ressonância à percussão no 
lado ipsilateral. 
EXAME FÍSICO: A taquicardia sinusal é o achado 
mais comum no exame físico e enfisema 
subcutâneo pode estar presente. Outros achados 
clássicos ao exame físico, como murmúrio vesicular 
diminuído, hipertimpanismo à percussão e 
ausência de frêmito toracovocal são dependentes 
da extensão do pneumotórax e não costumam 
estar presentes em pneumotórax pequeno. 
Obs: Deve-se lembrar que os achados do exame 
físico de um pneumotórax simples são 
inconstantes e não podem ser usados para excluir 
a presença, com o diagnóstico feito por radiografia 
de tórax. 
PATOLOGIAS ESOFÁGICAS E 
GASTRODUODENAIS 
SINTOMAS: Os pacientes com ruptura esofágica 
apresentam uma história de dor torácica 
subesternal de início súbito e acentuada após um 
forte vômito. Os pacientes com ruptura esofágica 
geralmente têm taquicardia, febre, dispneia ou 
diaforese. 
EXAME FÍSICO pode revelar crepitação no 
pescoço ou no tórax por enfisema subcutâneo. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX pode demonstrar um 
derrame pleural (mais comum à esquerda do que 
direita), pneumotórax, pneumomediastino, 
pneumoperitônio ou ar subcutâneo, embora a 
radiografia normal não possa excluir a ruptura 
esofágica. 
O espasmo esofágico é frequentemente associado 
à doença do refluxo e é caracterizado por um início 
súbito de dor torácica subesternal apertada. A dor 
é frequentemente precipitada pelo consumo de 
líquidos quentes ou frios ou um grande bolo 
alimentar e pode ser aliviada por nitratos. Os 
pacientes com quadros dispépticos, seja de 
etiologia esofágica ou gastroduodenal, 
apresentam dor epigástrica ou retroesternal, em 
geral em queimação, podendo ser associada com 
náuseas, vômitos, regurgitação alimentar com 
alívio com uso de antiácidos ou bloqueadores de 
bomba de prótons ou de receptores histamínicos 
H2 e podem piorar com o decúbito. 
A úlcera péptica é descrita como uma dor pós-
prandial na região epigástrica. Os pacientes 
geralmente descrevem o despertar do sono pelo 
desconforto. A dor da úlcera duodenal pode ser 
aliviada após a ingestão de alimentos, enquanto a 
dor da úlcera gástrica é frequentemente 
exacerbada pela ingestão de alimentos. 
Infelizmente, distúrbios gastrointestinais muitas 
vezes não podem ser diferenciados de forma 
confiável da síndrome coronariana aguda apenas 
por história e exame físico. 
A pancreatite aguda e a doença biliar se 
apresentam com o quadrante superior direito ou 
dor e sensibilidade epigástrica imitando quadro de 
angina de parede inferior. 
DOR PSICOGÊNICA 
As causas psicogênicas de dor torácica incluem o 
transtorno de pânico, que é caracterizado por 
períodos recorrentes e inesperados de sensação de 
medo ou desconforto intenso com pelo menos 
quatro dos seguintes sintomas: dor torácica, 
dispneia, palpitações, diaforese, náusea, tremores, 
asfixia, tontura, medo de perder o controle ou 
morte, parestesia, calafrios ou ondas de calor.