Derrame Pleural

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DEFINIÇÃO 
 
O derrame pleural é caracterizado: 
 Pelo aumento da pressão nos capilares e/ou 
linfáticos, podendo ser resultado de IC, 
pericardite constritiva, obstrução de cava, 
etc. 
 Pela redução da pressão osmótica no 
sangue, causada pela cirrose, síndrome 
nefrótica, desnutrição e síndrome perdedora 
de proteína. 
 Invasão pleural, por infecção, neoplasias e 
traumas. 
 Aumento da pressão negativa intrapleural, 
pela atelectasia. 
 Pela redução da drenagem linfática pleural, 
por neoplasia, infecção crônica e LAM. 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor pleurítica, ventilatório-dependente, 
localizada no hemitórax de acometimento, em 
pontada e moderada intensidade. 
 Tosse e dispneia. 
Extensão da inflamação + velocidade de formação do 
líquido = intensidade dos sintomas. 
EXAME FÍSICO 
O paciente pode apresentar abaulamento expiratório 
(Sinal de Lemos Torres), desvio contralateral do 
mediastino e diminuição da expansão. Na palpação é 
possível notar redução do frêmito toracovocal. Na 
percussão, haverá macicez ou submacicez e 
rebaixamento hepático. Na ausculta, MV reduzido ou 
abolido. 
DIAGNÓSTICO 
 Radiografia Póstero-Anterior (PA) de tórax: 
Só consegue notar a partir de >200mL de 
líquido pleural. Apresenta a obliteração do 
seio costofrênico. 
 Radiografia de tórax em perfil: Detecta 
precocemente em comparação ao RX em PA. 
 Radiografia de tórax Laurell: RX em decúbito 
lateral. É possível observar pequenos 
derrames. Se >10mm, é passível de 
toracocentese. 
 Tomografia de tórax: Não é um exame de 
rotina. Ajuda na pesquisa de diagnósticos 
diferenciais. Detecta pequenos volumes de 
derrame (<30 mL). 
 Ultrassonografia de tórax: USG Point Of Care 
(POC) apresenta elevada acurácia para 
derrames complicados, empiema, 
espessamento pleural e ajuda a guiar a 
toracocentese e biópsia pleural. 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
 Toracocentese: Todo derrame pleural deve 
ser puncionado. Deve ser realizada também 
em pacientes sintomáticos. 
 Realizada na borda superior da 
costela inferior. Deve ser retirado em 
torno de 1500 mL pelo risco de 
edema de reexpansão, que também 
está relacionada à velocidade de 
retirada. 
 Contraindicações: Infecção de pele do 
local de punção e discrasias 
sanguíneas. 
 Derrames que NÃO PUNCIONAM: 
Diagnóstico estabelecido de IC, 
cirrose e síndrome nefrótica, sem 
sinais de alarme (dor, febre, 
predomínio à esquerda), derrames 
pequenos (<10mL em posição de 
Laurell) e ausência de assimetria 
significativa ou refratariedade. 
Análise do Líquido Pleural (Macroscopia): 
 Se sanguinolento: Neoplasia, embolia 
pulmonar e trauma. 
 Purulento: Empiema. 
 Leitoso: Quilotórax e pseudoquilotórax. 
 Citrino: Exsudato ou transudato. 
 Partículas alimentares: Ruptura de esôfago. 
Exames que devem ser solicitados para o líquido 
pleural – Análise bioquímica: 
 Proteínas totais e albumina 
 DHL 
 Glicose 
 pH 
 ADA 
 Citologia total e diferencial 
 Bacterioscopia e culturas 
 Citologia oncótica 
*Se ruptura de esôfago, solicitar Amilase. Se leitoso, 
solicitar triglicérides e colesterol. Se sanguinolento ou 
por trauma, solicitar hematócrito. Se doenças 
reumatológicas, solicitar o FAN, fator reumatoide e 
complemento. 
Diferenciação de Transudato e Exsudato: 
Critérios de Light 
Proteína pleural/sérica > 0,5 
DHL pleural/sérico > 0,6 
DHL pleural > 2/3 (LSN) 
 
Se pontuar qualquer um desses critérios, é um 
derrame exsudativo. 
Se IC em uso de diurético: 
Albumina sérica – Albumina Pleural ≤1,2= derrame 
exsudativo 
Avaliação da Celularidade: 
Citologia: Neutrofílico (infecção, TEP), linfocítico (TB, 
neoplasia, AR e lúpus), eosinofílico (ar na cavidade? 
Pneumotórax? Sangramento? Neoplasia? TEP? 
Doença fungica?), oncótica e mesoteliócitos. 
Análise do Líquido Pleural – Bioquímica: 
Glicose 
= Sérica 
< 60mg/dL 
Parapneumônico 
Neoplasia 
Tuberculose 
Artrite Reumatóide (<30 mg de glicose) 
 
pH 
< 7,2 
Drenagem 
Pior prognóstico 
 
ADA 
>30 – 40 U 
Tuberculose 
Parapneumônico 
Neoplasia 
ADA ELEVADO 
 
Causas de Transudato: IC, cirrose hepática, síndrome 
nefrótica, TEP/Sarcoidose, atelectasia e diálise 
peritoneal. NÃO PUNCIONAR SE CAUSA BEM 
DEFINIDA. 
Insuficiência Cardíaca: Avaliar o quadro clínico de IC. 
Gradiente de albumina > 1,2. Derrame pleural é 
geralmente bilateral, mas maior à direita. O 
tratamento é compensar a IC, que reduzirá o derrame 
pleural! Se refratariedade do tto, puncionar! 
Causas de Exsudato: Pneumonia, tuberculose, 
neoplasia, TEP/Sarcoidose e inflamações (ites, lúpus e 
artrite reumatóide). 
Pneumonia: A principal complicação da pneumonia é 
o derrame pleural, ocorrendo em até 50% dos casos. 
O quadro clínico é sugestivo: tosse e expectoração, 
febre, dor torácica, etc. Microscopia: Citrino a 
purulento e citologia neutrofílica. 
*Para considerar a toracocentese: >10mm, ocupa 
grande porção do hemitórax ou loculação – REALIZAR 
A DRENAGEM. 
 
 
DEFINIR A GRAVIDADE DO DERRAME 
 Não complicado: Citrino, pH> 7,2, glicose> 40, 
DHL < 1000 e sem microorganismos. 
o Tratamento: Antibiótico 
 Complicado: Turvo, pH < 7,2, glicose > 40, 
DHL > 1000 e com microorganismos. 
o Tratamento: Drenar 
 Empiema: Purulento. 
o Tratamento: Drenar 
TUBERCULOSE PLEURAL 
É uma causa comum, de forma extrapulmonar. 
Apresenta sintomas sistêmicos como febre, perda de 
peso, sudorese, etc. Microscopia: Linfocítico. É mais 
comum em jovens. 
Diagnóstico: Linfocítico e proteico, ADA > 40, 
mesoteliócitos < 5% e microbiológico. Se dúvida, 
BIÓPSIA PLEURAL. 
Tratamento: RIPE (rifampicina + isoniazida + 
pirazinamida + etambutol) por 2 meses + 4 meses de 
RI (rifampicina + isoniazida). 
NEOPLASIA 
Doença avançada. Habitualmente associadas a 
neoplasia no pulmão, mama, linfoma e mesotelioma. 
Geralmente é um derrame volumoso, sanguinolento, 
linfocítico e recidivante. Citologia oncótica +. Solicitar 
biópsia pleural se citologia oncótica negativa. 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
Apresenta fatores de risco: cirurgia, trauma ou 
neoplasia. Geralmente o derrame é unilateral, 
moderado e apresenta celularidade linfocítica ou 
eosinofílica. Diante da suspeita, realizar angioTC de 
tórax. 
DERRAME QUILOSO 
Trata-se de um derrame leitoso e linfocítico. Pode ser 
ocasionado por trauma (lesão cirúrgica do ducto 
torácico) ou linfoma e tumores broncogênicos. O 
tratamento é expectante ou cirurgia. 
*Diagnóstico definitivo: Triglicerídeos >110mg/dL. 
LÚPUS 
Ocorre, geralmente, em mulheres, derrames 
linfocíticos, apresentando alterações sistêmicas como 
dor articular, fotosensibilidade, etc. Apresenta 
complemento baixo. A glicose está normal (diferente 
das outras colagenoses). 
Tratamento: Tratar a LES. 
ARTRITE REUMATÓIDE 
Comum em mulheres. Geralmente é um derrame 
pequeno, unilateral, à direita. Apresenta alterações 
sistêmicas, como dor articular, rigidez matinal, 
deformidade articular, etc. Exsudato linfocítico e 
glicose baixa. Dosar o fator reumatoide no próprio 
líquido pleural. 
Tratamento: Tratar a AR. 
ANOTAÇÕES EXTRAS 
Glicose: Se < 60 mg/dL, favorece a HD de derrame 
parapneumônico, neoplasia, tuberculose, artrite 
reumatoide e ruptura de esôfago. 
pH: Deve ser realizada através da gasometria. 
 Se < 7,2: Necessidade de toracostomia com 
drenagem pleural. 
 Em neoplasia, pH <7,2: Pior prognóstico. 
ADA: É uma enzima presenta nos linfócitos e 
macrófagos, sendo sensível para investigação de TB 
pleural. 
 Se > 30-40 U: Sensibilidade para tuberculose. 
 Elevação da ADA: Neoplasias, derrame 
parapneumônico, Empiema, etc. As principais 
causas são TB, Empiema e neoplasia. 
Amilase: Deve ser realizada diante da suspeita de 
ruptura de esôfago, pancreatite, pseudocisto 
pancreático ou prenhez ectópica rota. Também pode 
estar aumentada em adenocarcinomas. 
Triglicerídeos: Dosado quando suspeita de quilotórax,confirmando diagnóstico se valores > 110mg/dL. 
Trata-se de um derrame leitoso. 
Colesterol: Usado para diferenciar quilotórax 
(aumento de triglicerídeos) de pseudoquilotórax 
(colesterol > 200mg/dL). 
 
 
Citologia total e diferencial: 
 Predomínio de neutrófilos (>50%): Processo 
pleural agudo, como derrame 
parapneumônico, TB em fase inicial, embolia 
pulmonar e pancreatite. 
 Predomínio de linfócitos (>50%): TB e 
processo neoplásico (linfoma ou tumor 
sólido). Considerar AR e lúpus. 
 Predomínio eosinofílico (>10%): Ar ou sangue 
na pleural, reação a drogas (nitrofurantoína), 
doença neoplásica, infarto pulmonar (TEP) ou 
cardíaco, exposição a asbesto, vasculite ou 
doenças infecciosas (fungos e parasitas).