aula derrame pleural - Fasb (2)

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DERRAME PLEURAL
Docente: Marianna Alegro
Medicina
fasb
DEFINIÇÃO
É o acúmulo anormal de líquido, na cavidade pleural que é o espaço virtual entre as pleuras parietal e visceral, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina camada de líquido.
PATOGENIA DO ACÚMULO DE LÍQUIDO PLEURAL
Para haver acúmulo de líquido pleural, a taxa de entrada do líquido deve aumentar cerca de 30 vezes, a taxa de saída de líquido deve diminuir ou ambas as taxas devem estar alteradas.
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MECANISMOS DE FORMAÇÃO DO DP
Aumento da pressão hidrostática dentro dos capilares pleurais ou a redução da pressão coloide-osmótica, com integridade das membranas , resultam em acúmulo de líquido com baixa taxa protéica, transudatos.
Aumento a permeabilidade das membranas pleurais (permeabilidade capilar às proteínas), que permite acúmulo de líquido com contúdo relativamente alto de proteínas, exudatos.
Passagem de líquido ascítico para o EP
Bloqueio da drenagem linfática do espaço pleural por invasão neoplásica de vasos e gânglios linfáticos
MECANISMOS DE FORMAÇÃO DO DP
DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO
Nos transudatos, não há envolvimento primário da pleura, não havendo necessidade de futuros estudos do líquido pleural ou biópsias pleurais. 
O diagnóstico deve ser conduzido na direção de doenças que cursam com aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, diminuição da pressão no espaço pleural ou comunicação com a cavidade peritoneal.
Principais Causas de Transudatos
Mais Comuns
Insuficiência cardíaca congestiva 
Embolia pulmonar
 Atelectasias 
Hipoalbuminemia 
Diálise peritoneal 
Cirrose hepática 
Síndrome nefrótica 
Glomerulonefrite 
Neoplasias
Mais raras
Iatrogenia – infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural
 Pericardite constritiva 
Urinotórax 
Obstrução da veia cava superior
 Mixedema
 Desnutrição 
Sarcoidose 
DERRAME PLEURAL EXSUDATIVO
Depende de aumento da permeabilidade das membranas pleurais.
Nos exsudatos, o derrame pleural é, em geral, consequência de processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos da pleura e estudos mais detalhados do líquido serão indicados conforme a suspeita clínica.
Principais Causas de Exsudatos
Neoplasia: Metastática, mesotelioma, linfoma.
Doenças infecciosas: Infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus e parasitas.
Tromboembolismo pulmonar
Doenças cardíacas: Após cirurgia de revascularização miocárdica, doenças do pericárdio, síndrome de Dressler (pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma de aorta. 
Doenças gastrintestinais: Pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso intra-hepático, abcesso esplênico, perfuração de esôfago, hérnia diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago, após transplante hepático.
Colagenoses e outras condições imunológicas: Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose de Wegener, Sjögren, Churg-Strauss.
abcesso intra-hepático
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Drogas: Nitrofurantoína, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina, metotrexate, interleucina 2.
Hemotórax: Trauma torácico, iatrogênico, complicação de anti-coagulação na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas vasculares.
Quilotórax: Cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofágicas, linfoma, outras neoplasias, traumas torácicos ou cervicais.
Outras: Exposição ao asbesto, após infarto miocárdico ou pericardiectomia, após cirurgia de revascularização miocárdica,, síndrome das unhas amarelas, após transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose, queimadura elétrica, iatrogênico.
Principais Causas de Exsudatos
Características Clínicas
 DP podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas determinados pelo volume do DP, pelo grau de inflamação pleural, pelas condições pulmonares subjacentes e pela natureza do processo original.
Principais Sintomas
Dor torácica (pleurítica)
Dispnéia (nos DP mais volumosos e nos de rápida formação)
Tosse
Febre (DP infecciosos)
Principais Sinais
Inspeção:
Abaulamento do hemitórax comprometido e de seus espaços intercostais; desvio do ictus cordis e da traquéia, redução da expansibilidade torácica
Palpação:
Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal
Percussão:
Macicez ou submacicez sobre a região com líquido
Ausculta:
- Redução ou abolição do MV; atrito pleural (na fase de pleurite , no início do processo ou em sua fase de resolução)
Diagnóstico por Imagem
RX do tórax:
Em PA: nas fases iniciais pode ser normal ; elevação e alteração da conformação do diafragma; obliteração do seio costo-frênico (volumes que variam de 175 a 500 ml); opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com concavidade voltada para cima.
Em perfil: obliteração do seio costo-frênico posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática
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Apresentações Atípicas do DP no RX de Tórax
Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: grandes volumes de líquido podem ser manter sob os pulmões
Derrame loculado: o líquido pleural pode manter-se capsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares
Loculação entre as cisuras (tumor fantasma): o LP pode manter-se encapsulado na cisura horizontal ou oblíquia, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação elíptica na projeção lareral 
DERRAME INFRA-PULMONAR
DERRAME LOCULADO
Loculação entre as cisuras
RX do tórax em DL com raios horizontais 
O surgimento de opacidade compatível com líquido que escorreu ao longo da superfície pleural com espessura acima de 10mm indica derrame passível de ser puncionado.
Laurell
Diagnótico por Imagem
Ultrassonografia: 
- Permite identificar septações, espessamento da pleura e grumos de fibrina no LP. 
Distinguir lesões líquidas de sólidas.
Útil na localização do derrame pleural durante a toracocentese.
Avaliar derrame pleural loculado.
Diagnóstico por Imagem
TC de Tórax:
Identifica DP livres ou loculados.
Detecta tumores na pleura e identifica condições pleurais e mediastinais subjacentes.
Toracocentese
Local : Abaixo da escapula, na linha média, na parte superior da costela inferior.
 No entanto, é prudente não retirar mais de 1.500 ml de líquido por sessão, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão. Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratório, tosse ou hipotensão. 
Toracocentese e Exames do Líquido Pleural
Determinação da natureza do DP e, frequentemente do seu diagnóstico etiológico
DP aparentes, se maiores que 1 cm no RX lateral
DP loculados
Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo inicial será a caracterização do derrame pleural como transudato ou exsudato. Em algumas situações, a toracocentese fornece o diagnóstico de imediato, como ocorre no empiema, no quilotórax e no hemotórax.
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Critérios de Light
A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.
	Parâmetros	Transudatos	Exsudatos
	Relação entre proteína do líquido pleural e sérica	< 0,5	> 0,5
	Relação entre DHL do líquido pleural e sérica	< 0,6	> 0,6
	DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro	Não	Sim
Aparência do Líquido Pleural
Aspectos visuais do líquido pleural podem ser muito úteis, podendo, em alguns casos, já fornecer o diagnóstico. Em outros casos, eles podem orientar a solicitação de exames complementares.
O derrame pleural hemático deve ser diferenciado entre hemotórax ou líquido apenas hemorrágico. Para isso, deve-se dosar o hematócrito, que, se for superior a 50% do hematócrito do sangue, sugere hemotórax. As principais etiologias no hemotórax são traumáticas ou dissecção de aneurisma da aorta, enquanto os líquidos hemorrágicos são descritos nas neoplasias, na tuberculose e na embolia pulmonar.
LP com aspecto achocolatado: amebíase
LP viscoso: mesotelioma
Glicose
Níveis baixos de glicose (<60 mg/dl) estãoassociados a empiema, tuberculose pleural, neoplasia e artrite reumatóide. 
Nos derrames associados a infecções bacterianas, quanto menor o nível da glicose, maior a possibilidade de tratar-se de empiema. 
Níveis mais baixos de glicose nos derrames neoplásicos habitualmente indicam doença mais avançada, relação esta que não existe na tuberculose pleural. 
Na artrite reumatóide, a maior parte dos pacientes apresenta níveis de glicose inferiores a 30 mg/dl.
Determinação do pH
A mensuração do pH no líquido pleural tem sua grande indicação na suspeita de derrame parapneumônico. Nesse caso, valores menores que 7,20, sobretudo em conjunto com valores baixos de glicose e elevados de DHL, indicam evolução complicada da infecção e provável necessidade de drenagem do derrame. 
Outras condições que também podem cursar com níveis baixos de pH são: ruptura de esôfago, artrite reumatóide, neoplasia, hemotórax, lúpus e urinotórax.
Amilase
A amilase está aumentada nos derrames pleurais por pancreatite, por ruptura de esôfago e nos neoplásicos. 
Sua dosagem deve ser solicitada quando há suspeita dessas doenças e nos casos sem diagnóstico após avaliação inicial.
Contagem Total de Células no LP
Transudatos apresentam celularidade inferior a 1.000/mm3 e os exsudatos, níveis superiores
Nº de células superior a 10.000/mm3 é mais frequentemente encontrado no empiema, mas pode ocorrer também na tuberculose, pancreatite, embolia, lúpus.
Contagem diferencial de células no LP
Predomínio de neutrófilos: parapneumônico, empiema, fases iniciais da tuberculose pleural e das colagenoses, pancreatite e pode ocorrer na embolia pulmonar.
Predomínio de mononucleares: tuberculose, neoplasias, colagenoses, embolia pulmonar e em acometimentos crônicos da pleura.
Predomínio de eosinófilos: neoplasias, derrame induzido por drogas, parasitoses, exposição ao asbesto, quando há sangue ou ar no espaço pleural, pneumonia eosinofílica. 
Predomínio de linfócitos: se >50%: tuberculose (quase 100%), neoplasias (cerca de 60%), pós cirurgia de revascularização do miocárdio.
Células mesoteliais: reduzidas na tuberculose
Plasmócitos: mieloma múltiplo 
Dosagem de adenosina deaminase (ADA)
Níveis acima de 60 u/l apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural acima de 90%, e abaixo de 40 U/L virtualmente exclui tuberculose.
Também se eleva na artrite reumatóide, empiema e neoplasias.
Testes Imunológicos
DP ocorre em 5% na AR e 50% no LES.
Fator reumatóide: Títulos elevados no líquido pleural, embora não sejam totalmente específicos, sugerem, dentro de um contexto clínico, o diagnóstico de artrite reumatóide.
FAN: boa correlação com o nível sérico.
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Citopatologia
Acurácia para DP maligno: entre 40% e 87%.
Raramente positivo no carcinoma epidermóide
Bloqueio linfático em neoplasias não cursa com citopatologia positiva.
Microbiologia
Pode identificar bacilos da TB – raro ou infecção bacteriana e fungos.
Critérios para derrame pleural parapneumô
nico complicado: 
Biópsia Pleural
Biópsia pleural fechada pelas agulhas de Cope ou Abrams permite retirada de tec. pleural para estudos histopatológicos.
Permite também o diagnóstico de pleurite granulomatosa ou implantes neoplásicos.
Indicações: DP exudativos quando a toracocentese não definiu o diagnóstico.
Tratamento
Dirigido para o processo etiológico
Empiema: DRENAGEM TORÁCICA. 
FIM