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1 SAÚDE ORAL I. MONILÍASE ORAL (CHEMIN & MURA, 2011) São lesões esbranquiçadas que não se desprendem com facilidade. Trata-se de uma candidíase que pode ocorrer isoladamente ou associada a uma doença imunossupressora, como AIDS, ou em pacientes em quimioterapia. II.CÁRIE DENTÁRIA (DAN WAITZBERG, 2009) Os principais objetivos consistem em promover alterações nos hábitos alimentares, privar as bactérias dos substratos, reduzir a acidez bucal e manter o pH o mais neutro (pH 7,0) possível, além de manter a superfície em contato constante com o flúor. Fatores relacionados à cariogenicidade: ALIMENTOS CARIOGÊNICOS diminuem o pH<5,5, produzindo ácidos. Ex: caramelos e balas. ALIMENTOS CARIOSTÁTICOS não são metabolizados pela placa e não diminuem o pH para níveis <5,5. Ex.: proteínas e gorduras. ALIMENTOS ANTICARIOGÊNICOS impedem a placa de reconhecer o alimento. EX.: gomas de mascar ricas em poliálcool (manitol, xilitol). Líquidos limpeza; Fibra (celulose) limpeza e irrigação; Consistência: normal. Tratamento dietético: dieta normo a hiperprotéica (0,8 a 1,2g/kg) e normoglicídica (sem concentração de sacarídeos simples para evitar fermentação e dada a sua cariogenicidade), lipídeos normais. Líquidos: aumentar a ingestão. Fibras : aumentar: em especial a celulose. Aumentar fracionamento e diminuir volume. Temperatura: evitar extremos. Evitar bebidas carbonatadas. Aumentar consumo de frutas frescas, vegetais crus, queijo, amendoim salgado, castanhas efeito detergente. III.GENGIVITE (DAN WAITZBERG, 2009) A gengivite é uma forma precoce de inflamação e infecção da gengiva ao passo que a periodontite é decorrente da perda gradual da ligação do dente ao osso. O fator etiológico é a placa bacteriana. Um dos fatores etiológicos é a presença da placa no sulco gengival, produzindo toxinas que destroem o tecido e levam às perdas dentárias. A falta de vitamina C, folato e zinco aumenta a permeabilidade da barreira gengival no sulco gengival, aumentando a suscetibilidade para doenças periodontais. Consistência: conforme tolerância do paciente, geralmente, mais pastosa. Tratamento dietético: dieta hiperprotéica (1,2 – 1,4g/kg - promover a cicatrização, atender às necessidades aumentadas – inflamação, infecção e febre) e normoglicídica (sem concentração de sacarídeos simples para evitar fermentação e dada a sua cariogenicidade), lipídeos normais. Fibras modificadas pela cocção e vitaminas aumentadas (Vitamina C, A e complexo B). Temperatura: morna a fria, sem extremos. Condimentos: evitar picantes. Aumentar fracionamento e diminuir volume. IV.GLOSSITE (DAN WAITZBERG, 2009) Consistência: geralmente branda ou pastosa. Tratamento dietético: dieta hiperprotéica (1,2g/kg) e normoglicídica (sem concentração de sacarídeos simples para evitar fermentação e dada a sua cariogenicidade. Alimentos doces estimulam papilas gustativas), lipídeos normais. Fibras modificadas pela cocção e vitaminas aumentadas (complexo B). Temperatura: ambiente a fria, sem extremos. Evitar bebidas carbonatadas. Condimentos: evitar picantes, ácidos e salgados. Aumentar fracionamento e diminuir volume. V.QUEILOSE (DAN WAITZBERG, 2009) Consistência: geralmente branda. Tratamento dietético: dieta hiperprotéica (1,2g/kg - promover a cicatrização, atender às necessidades aumentadas) e normoglicídica (sem concentração de sacarídeos simples para evitar fermentação e dada a sua cariogenicidade), lipídeos normais. Fibras modificadas pela cocção e vitaminas aumentadas (complexo B). Temperatura: morna a fria, sem extremos. Evitar bebidas carbonatadas. Condimentos: evitar picantes, ácidos e salgados. Aumentar fracionamento e diminuir volume. VI.MUCOSITE E ESTOMATITE A dieta deve ser normoglicídica, sem concentração de sacarose, normolipídica, normo a hiperprotéica (1,0 – 1,2g/kg). Aumentar a ingestão de líquidos. Fibras abrandadas pela cocção. Aumentar o fracionamento e diminuir o volume. Temperaturas sem extremos. Condimentos diminuir, inclusive sal e alimentos picantes. Ácidos e bebidas gasosas – evitar. VII.CÁRIE DE PRECOCE DA INFÂNCIA (MAMADEIRA) A cárie de mamadeira descreve o padrão de alimentação por mamadeira, devido à alimentação prolongada, rica em açúcar, preferencialmente à noite. Acomete os dentes anteriores superiores de menores de 2 anos. As características incluem lesões de cárie e presença de lesões nas superfícies dos dentes não associadas com alto risco de cáries. O tratamento consiste em dieta e educação nutricional de pais e provedores de cuidados. VIII.EDÊNTULOS (DAN WAITZBERG, 2009) A terapia nutricional tem como objetivo proporcionar consistência adequada para alimentação do paciente com ausência de dentes ou em uso de próteses removíveis, o que inclui alimentação de branda a pastosa. IX.CÂNCER DE BOCA Normalmente, a mastigação, deglutição, salivação e paladar são afetados. Extensas cáries dentárias (cáries de radiação), necroses ósseas (osteorradionecrose) e infecções por patógenos oportunistas podem ocorrer. DOENÇAS DE TRATO GASTROINTESTINAL 1 Prof. José Aroldo Filho goncalvesfilho@nutmed.com.br 2 Quando a QT é instituída como tratamento, podem ocorrer náuseas, vômitos e anorexia. Deve-se monitorar a disfagia, dificuldades de mastigação, prevenir a desnutrição, adaptar a dieta aos efeitos indesejáveis do tratamento QT, RT e/ou cirúrgico. DOENÇAS DA BOCA E OROFARINGE CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO Tipo de câncer que é mais comum em homens (3x mais que em mulheres) e na população asiática. Local mais afetado é a laringe, seguido da cavidade oral, faringe e glândulas salivares (Chemin). O diagnóstico geralmente é tardio (Dan, 2009). A maioria dos pacientes já apresenta perda de peso e desnutrição, causados pela dificuldade de alimentação decorrente da massa tumoral, obstrução, infecção e ulceração oral, ou alcoolismo. Pode ser classificado de acordo com a sua localização (Chemin): Orofaringe: Base de língua, amígdalas, palato mole, úvula e paredes da faringe; Nasofaringe: Parte posterior da cavidade nasal e as paredes da faringe. Inferiormente, a nasofaringe termina formando uma linha imaginária abaixo do palato mole. Hipofaringe: Menos comum a ocorrência de neoplasia. Fatores de Risco para Câncer de Cabeça e Pescoço: Fatores de risco nutricionais: Alto consumo de alimentos defumados ou tratados com sal e nitritos: > relação com Ca de nasofaringe. (Chemin) Alto consumo de carnes vermelhas (suínas e processadas), ovos, manteiga e gorduras totais: > relação com Ca de cavidade oral, orofaringe e laringe. (Chemin) Uso da erva-mate (Chimarrão) é outro fator de risco para câncer de orofaringe. (Chemin e Dan, 2009) Ingestão de churrasco (Dan, 2009) Fatores de risco não nutricionais: Tabagismo e alcoolismo (Efeito Sinégico!) Exposição prolongada aos raios de sol. Má higiene bucal (Dan, 2009) Fatores de Preventivos para Câncer de Cabeça e Pescoço: Dieta rica em vitaminas A, C e E, consumo freqüente de frutas e verduras cruas, laticínios e óleos vegetais : EFEITO PROTETOR! Tratamento: Ressecção cirúrgica - preferencial, irradiação regional ou quimioterapia. Efeitos Nutricionais dos Tratamentos: Tratamentos antineoplásicos para carcinoma de cabeça e pescoço como a radioterapia, pode promover significativa perda de peso, com consequente má nutrição, desidratação, internação hospitalar, redução da eficácia do tratamento, redução na qualidade de vida e da sobrevida (Dan, 2009). A radiação pode desencadear mucosite. Estudos demonstraram associação entre o IMC e a evolução clínica nesses pacientes. Pacientes com o IMC >25 Kg/m² obtiveram melhor resposta ao tratamento. Portanto o IMC pode ser um importante indicador a ser considerado na avaliação clínica para determinar o tratamento antineoplásico mais adequado para os pacientes com câncer de cabeça e pescoço. A ressecção radical e a reconstrução cirúrgica para tratamento do câncer oral, faringe e laringe frequentemente reduz a capacidade dos pacientes para alimentaçãocom ingestão oral adequada e, dependendo da técnica cirúrgica utilizada, é necessário repouso oral por tempo variado, que pode chegar a 30 dias se ocorrer complicações (Dan 2009). 3 Devido à localização da neoplasia ocorrem problemas com a mastigação, secreção de enzimas pelas glândulas salivares e deglutição dos alimentos, associados aos efeitos da radioterapia (cáries dentárias, osteorradionecrose e infecções locais) e da quimioterapia (náuseas, vômitos e anorexia). Aspectos fisiopatológicos no pós –operatório: Resposta inflamatória, dor e imobilidade Substituição estrutural da mucosa Alteração da motilidade do EES Redução da função motora e sensitiva da boca. Objetivos da terapia Nutricional: Prevenir e corrigir perda de peso e desnutrição Favorecer a cicatrização da incisão cirúrgica Facilitar ingestão adequada (realizar modificações) Evitar broncoaspiração. Tabela 1 – Indicação e recomendações de NE no pós - operatório de ressecções de Boca, orofaringe e esôfago (Dan, 2009). CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAIS (Chemin) Impossibilidade variável de mastigação no pós-operatório por período variável: em torno de 10 dias. No pós-op. o paciente pode apresentar náuseas e vômitos por deglutir muita quantidade de sangue. Conduta Nutricional Aumentar fracionamento; Fornecer via oral líquida (suplementada e incrementada para atingir o VET) ou enteral com o uso de sondas passadas durante a cirurgia; A partir da possibilidade de mastigação a consistência da dieta deve progredir até geral. DOENÇAS DO ESÔFAGO As doenças mais freqüentes são as doenças do refluxo gastroesofágico e a hérnia hiatal. (Chemin) DISFAGIA (Dan 2009 / Chemin 2011) Definição: É uma das queixas mais freqüentes dos pacientes com afecções do TGI alto, principalmente os cirúrgicos, além de odinofagia e refluxo gastroesofágico. Os objetivos da dietoterapia para pacientes com disfagia são: Prevenir a aspiração e sufocação; Facilitar uma alimentação e deglutição segura e independente; Melhorar e/ou manter o estado nutricional e a hidratação. A adaptação da dieta visa: Atingir as necessidades calórico-proteicas; Minimizar os sintomas e dor e/ou desconforto. A deglutição acontece em três fases: 1- Oral 2- Faríngea 3- Esofágica Embora, a doença esofágica conduza o raciocínio de focar apenas na fase 3, é demonstrado que os outros segmentos também podem apresentar algum comprometimento. Na doença esofágica com presença de disfagia/odinofagia a conduta é: Modificação na textura se necessário; Indicação de suplementos nutricionais. A utilização de modificadores de consistência, além de favorecer a deglutição, aumenta o aporte calórico e diminui o risco de aspiração. De acordo com o Dan, a textura é modificada de acordo com o grau de disfagia, como: Grau 1 2 3 Normal Grau de purê: purê, preparações homogêneas e pudins Grau de alteração mecânica: Semi-sólidos, frutas e vegetais Grau de maciez: Sólidos macios, carnes, frutas e vegetais Qualquer alimento de textura sólida Quando a doença esofágica está acompanhada da desnutrição (perda ponderal >10% do Peso Habitual por período a 6 meses) torna-se necessária a associação de outras vias para administração de nutrientes e calorias (sondas nasoenterais ou ostomias). Chemin 2011, tendo em vista que a disfagia orofaríngea afetará principalmente a ingestão de líquidos,a preocupação com a oferta hídrica é um ponto importante. A reposição via enteral ou endovenosa, deverá ser considerada. Deve ser avaliada a textura e a viscosidade dos líquidos ingeridos. A viscosidade é um aspecto importante da alimentação oral, uma vez que expressa a resistência do líquido ao fluxo. Líquidos espessados podem ser utilizados, pois permitem melhor controle oral sobre o bolo alimentar e proporcionam um tempo maior para que o reflexo da deglutição seja desencadeado. Líquidos ralos tendem a ser aspirados. Classificação dos líquidos conforme viscosidade: - Ralo: líquidos regulares, sem alteração (ex: leite); Desordem na deglutição e/ou potencial desabilidade em deglutir com prejuízos na segurança, eficiência e na qualidade de comer e beber. 4 - Néctar: líquidos levemente espessados, mas finos o suficiente para poder ser ingeridos aos goles, sem colher (ex: leite batido com fruta e mingau ralo); - Mel: líquido espessado que deverá ser consumido com colher (ex: mingau grosso); - Pudim: apresentam aparência sólida, devem ser consumidos com colher, mas rapidamente desfazem-se na boca (ex: flan). REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) E ESOFAGITE O refluxo do conteúdo gástrico para o esofago ocorre geralmente em indivíduos saudáveis e alguns até apresentam sintomas clássicos como azia periodicamente. Os fatores predisponentes envolvem a hérnia hiatal, os hormônios envolvidos com a gravidez e anticoncepcionais orais (progesterona), a obesidade, a úlcera péptica com a presença da bactéria Helicobacter pylori , a esclerose sistêmica progressiva e o uso de antiinflamatórios não esteróides. O quadro clínico cursa com pirrose, disfagia regurgitações, dor retroesternal baixa ou atrás do apêndice xifóide com irradiação e sialorréia. Doença prolongada esofagite (inflamação do esôfago),erosão, ulceração, hemorragia, perfuração, estenose e disfagia. A maior preocupação com pacientes com refluxo de longa duração é o desenvolvimento do esôfago de Barrett (células que recobrem a parte distal do esôfago se tornam anormais e pré-malignas), que é responsável pela incidência crescente de Adenocarcinoma de esôfago. A disfagia que ocorre no refluxo depende do tamanho do bolo alimentar, do diâmetro luminal, da contração peristáltica, da inibição da deglutição e do relaxamento e contração do EES e EEI, e pode ser classificada como orofaringeana (alterações da deglutição) e esofagiana (Tipo obstrutiva - diminuição do lúmen esofageano e tipo motora - alteração da peristalse ou no EEI). Objetivos: 1 - Recuperar o estado nutricional; 2 - Promover educação nutricional; 3 - Evitar o refluxo gastroesofágico; 4 - Evitar a progressão das lesões já presentes; 5 Minimizar ou evitar os efeitos colaterais e as interações droga – nutriente. CÂNCER DE ESÔFAGO (Dan 2009) Pacientes com câncer avançado de esôfago desenvolvem disfagia progressiva e persistente e, por isso, podem desenvolver desnutrição. O tratamento de eleição para câncer de esôfago é a ressecção cirúrgica acompanhada, quando indicado, por RT e QT pós – operatória. Essas terapias também podem ser utilizadas no pré – operatório para reduzir a massa tumoral a ser removida. Tratamento cirúrgico: esofagectomia total ou distal + remoção do nervo vago + gastrectomia proximal. Complicações mais comuns: Deiscência de sutura e vazamento pela anastomose Estenose da anastomose Retardo do esvaziamento gástrico, devido a vagotomia Fístula esofágica Quilotórax (acúmulo de líquido quiloso no espaço pleural) Recomenda-se, sempre que possível, a inclusão de gastrostomia ou jejunostomia no ato cirúrgico. Quando iniciada a dieta via oral, esta deve ser: Composta por alimentos “pouco fermentativos” como: chá, ovo quente, gelatina, sopas e sucos; 5 Fracionamento de 5 ou mais refeições, Consistência líquida e sua evolução de acordo com a tolerabilidade do paciente, entretanto a dieta de consistência pastosa homogênea parece ser melhor tolerada por estes doentes. Quando o repouso da região da anastomose exigido for superior a 10 dias: Realizar uma jejunostomia no ato cirúrgico. A dieta via jejunostomia deverá ser mantida até que o doente atinja 60% das necessidades diárias via oral. Atenção! Alguns parágrafos adiante, Dan coloca: A transição completa para a via oral dependerá da sua plena aceitação, ou, no mínimo de 75% das suas necessidades pela via oral. O desmame da dieta enteral deve ser lento e quando a nutrição parenteral estiver associada esta deverá ser suspensa assim que houver provisão adequada de nutrientes pela via digestiva. De acordo com Dan, deve-se atingir pela via oral e/ou enteral de 1000a 1500kcal/dia e aproximadamente 60g de proteínas, ou, fornecimento de 2/3 das recomendações diárias. Os pacientes que são impedidos de utilizar a via oral devido a presença de anastomoses pós-cirúgicas, podem apresentar maiores dificuldade para a realimentação oral, devido a problemas adaptativos cirúrgicos e a ansiedade do paciente. Entretanto, as dietas de consistência “única”, homogeneizada parecem ser melhor toleradas do que as de consistência variada (Ex: sopa em pedaços). Recomendações para estes pacientes: Chupar balas, pirulitos para reestimular o processo de deglutição; Utilização de mamadeira também poder ser indicada na dependência da idade e/ou consentimento do paciente; Postura ereta durante a alimentação Esquema de realimentação pós esofagectomia (Cap: Repercussão Nutricional da cirurgia digestiva para o tratamento do Câncer – Dan, 2009): 1º ao 8º dia – Nutrição enteral via jejunostomia 8º ao 10º dia - Realizar deglutograma. Se liberado, iniciar VO com dieta líquida ou líquida sem resíduos. 10º dia em diante (sem complicações) – Evoluir dieta para papa, pastosa e branda. Hipercalórica, hiperproteica e suspender jejunostomia quando VO atingir necessidades nutricionais do paciente. DOENÇAS DO ESTÔMAGO Vários elementos podem provocar danos à barreira mucosa gástrica. Em relação aos alimentos, observa-se que:. (Chemin) Alimentos muito quentes levam à congestão da mucosa gástrica, a secreção ácida e o tempo de esvaziamento gástrico; Condimentos picantes secreção ácida e causam irritação na mucosa; Pimenta vermelha e páprica contém capsaína (irritante da mucosa, secreção ácida e leva a perda de potássio); Pimenta preta produz irritação gástrica, secreção ácida e dispepsia; Pimenta chilli e mostarda produzem eritema e lesão gástrica; Carboidratos concentrados estimulam osmorreceptores, gerando retardo no esvaziamento gástrico; Alimentos ricos em gordura do esvaziamento gástrico; Distensão excessiva do estômago ou duodeno ocasiona inibição do esvaziamento gástrico; Fatores psicossomáticos ou estímulos ambientais podem diminuir ou aumentar a motilidade gástrica (por vias eferentes simpáticas e parassimpáticas). GASTRITE E ÚLCERA PÉPTICA Rompimento da integridade da mucosa ocasionada por anormalidades infecciosas, químicas ou neurais. Causa mais comum: Infecção por Helicobacter pylori. Apenas 10 a 15% daqueles infectados pelo organismo desenvolvem ulceração sintomática. Características do H. pylori Bactéria gram-negativa, flagelada; Resistente ao meio ácido; A colonização é feita abaixo da superfície mucosa - Ocorre produção de UREASE (produz amônia, alcalinizando os arredores imediatos). Induz inflamação por resposta imune humoral e sistêmica. Libera citotoxinas que destroem o epitélio; Relaciona-se com a gênese do câncer gástrico Os fatores que afetam a ocorrência e a gravidade dos sintomas são: Idade do paciente no início da infecção; Concentração dos organismos e sua cepa específica; Estilo de vida; Saúde geral do paciente. Conduta Dietoterápica (Chemin) Varia de acordo com a etiologia e os sintomas. Deve ser adaptada ao medicamento em uso e tem como objetivos: Recuperar o estado nutricional do paciente; Favorecer o trabalho gástrico, reduzindo a secreção gástrica, evitando o progresso das lesões e a hemorragia; Promover o esvaziamento adequado do estômago para permitir que o revestimento mucoso se regenere; Evitar ou minimizar os efeitos colaterais e as interações; Proporcionar hidratação adequada do paciente; Promover a educação nutricional do paciente; Chemin & Mura (2011) possuem as seguintes recomendações gerais: Especificação Recomendação VET Ajustado às necessidades do paciente (ANP) Distribuição calórica CHO 50-60%; PTN 10-15%; LIP 25- 30% Consistência Geral ou adaptada às condições da cavidade oral Fracionamento 4-5 refeições (evitar jejum prolongado) Alimentos com efeito positivo Fibras – agem como tampão, reduzindo a concentração de ácidos biliares no estômago e diminuindo o tempo de trânsito intestinal, levando a menor distensão. 6 Evitar Bebidas alcoólicas – irritante de mucosa; Café (mesmo que descafeinado) - aumenta a produção ácida gástrica; Refrigerantes – aumento da produção ácida (à base de cola e de limão); provocam distensão (gasosos); Pimenta vermelha – capsaicina – irritante de mucosa; Mostarda em grão chili e chocolate – irritantes. Frutas ácidas Respeitar a tolerância do paciente. Ambiente Calmo, agradável, comer devagar e mastigar bem. CÂNCER DE ESTÔMAGO As neoplasias Malignas do estômago podem levar à desnutrição como resultado de perdas excessivas de sangue e proteínas ou mais comumente, por obstrução, interferindo na ingestão alimentar. Fatores que AUMENTAM o risco de carcinoma: Infecção crônica por H. pylori; Fumo; Abuso de álcool; Obesidade; Baixa ingestão de fibras Alto consumo de alimentos salgados, em conservas ou inadequado em micronutrientes. Sintomas: Perda de apetite, fraqueza, dor abdominal, emagrecimento, aquilia gástrica (ausência de ácido clorídrico e pepsina) ou acloridria. Tratamento: Cirúrgico (Gastrectomia parcial ou total), radical ou paliativo (alivia os sintomas GI quando a cirurgia curativa não é mais possível), quimioterapia e/ou radioterapia. Fatores que influenciam a mortalidade: Idade e EN do paciente, estágio e localização do tumor (Dan). Terapia Nutricional Determinada pela localização do tumor, pelo distúrbio funcional e pelo estágio da doença. Após tratamento cirúrgico (Gastrectomia parcial ou total), pode ocorrer algumas complicações ou dificuldades com a alimentação, como a Síndrome de Dumping . No câncer avançado – O paciente deve receber uma dieta adaptada, observar preferências alimentares, mas pode ser necessária a dieta líquida ou NPT. Terapia Nutricional Os objetivos da Terapia pré – operatória são mostrados a seguir: ATENÇÃO! As condutas a seguir são condizentes com o período pós – operatório, porém a Chemin coloca que são sugestões para se atingir os objetivos PRÉ – OPERATÓRIOS da tabela anterior. Adequar às necessidades de macro e micronutrientes; Evitar ou controlar a Síndrome de dumping; Prevenir ou tratar o quadro de má-absorção lipídica (esteatorréia); Prevenir ou tratar os défcits absortivos dos micronutrientes (Vit. B12, ácido fólico, ferro e cálcio). CIRURGIAS GÁSTRICAS Indicações: Úlcera péptica complicada com hemorragias, perfuração, intratabilidade – Atualmente, com a eficácia dos tratamentos medicamentos, as cirurgias ocorrem com menor freqüência. Câncer ou obstruções. Procedimentos cirúrgicos: Vagotomia Desnervação Vagal. Utilizadas no tratamento para úlceras pépticas. Diminui o estímulo das células parietais Reduz a resposta celular a Gastrina Diminui secreção ácida Fig.3 – Anatomia Gástrica 1 – Vagotomia de célula parietal: Afeta apenas a área da secreção ácida gástrica. O antro e o piloro permanecem inervados pelo nervo vago e desta forma o esvaziamento gástrico permanece normal. Técnica operatória muito difícil. Fig.4: Vagotomia de célula parietal 2 - Vagotomia troncular com piloroplastia (aumento do esfíncter pilórico): Interrompe a inervação vagal das células parietais e também a da vesícula, pâncreas e intestino delgado. Cursa com disfunção pilórica e antral, e 7 também esvaziamento gástrico precário (retardado para sólidos e acelerado para líquidos). A piloroplastia ou gastrojejunostomia (BII) permite o esvaziamento gástrico adequado, porém pode acarretar: síndrome de dumping, diarreia e esteatorréia em 30 – 40% dos pacientes (Dan). 3) Vagotomia com antrectomia – Além da remoção do estímulo à secreção ácida gástrica, tem-se a ressecção do antro e piloro com reconstrução a BI (gastroduodenostomia) (Fig.5) ou BII (gastrojejunostomia) (Fig.6). Quanto maior a ressecção, mais rápida é a passagem do alimento para o intestino (Dan). ATENÇÃO! Reconstrução a BII Cursa mais comumente com síndrome de dumping,esteatorréia, perda de peso, vômitos e proliferação bacteriana do que a reconstrução a BI. 4) Gastrectomia parcial ou total – A gastrectomia parcial no tratamento das úlceras é realizada para remoção da porção ulcerada. As gastrectomias parcial e total (Fig.7) também podem ser utilizadas para tratamento do câncer gástrico. Fig. 5 – Gastrectomia parcial (Gastroduodenostomia – BI) Fig. 6 – Gastrectomia parcial (Gastrojejunostomia – BII) Fig. 7 – Gastrectomia Total (Anastomose Esôfago-jejunal) Terapia Nutricional no Pós – operatório (Chemin) Iniciar terapia nutricional o mais precocemente possível Preservar ou recuperar o EN. ATENÇÃO! Dan recomenda utilizar dieta parenteral até o retorno da mobilidade intestinal; Nas gastrectomias subtotais, normalmente a via oral é a opção de escolha; (Chemin) Dieta via jejunostomia pode ser iniciada dentro de 24h após a cirurgia com auxilio de bomba infusora. Preferir fórmulas ISOTÔNICAS. Velocidade inicial: 20 ml/h. Fórmulas elementares diluídas até 280 – 300 mOsm Após adaptação intestinal, fórmulas mais concentradas (1,5 a 2 Kcal/ml) podem ser bem toleradas. Com o retorno da peristalse, iniciar dieta via oral de líquidos claros (chás, água de coco, caldos de vegetais) evoluindo para líquida completa. O primeiro líquido permitido é a água (gelo). Alguns pacientes toleram melhor os líquidos em temperatura ambiente ou morna do que alimentos frios. Introduzir, de maneira progressiva, alimentos de consistência pastosa, hiperproteica, hipolipídica e com poucos condimentos. Eliminar carboidratos simples e alternar alimentos sólidos com líquidos para prevenir ou controlar a diarréia e a síndrome de dumping. Em casos de limitação da via oral, introduzir dieta enteral para prevenir perda de tecido magro e instalação da desnutrição. Na impossibilidade de via oral ou enteral por complicações no pós-operatorio, a nutrição parenteral estará indicada. (Chemin) Recomendações na evolução dietoterápica: Na fase inicial Refeições freqüentes e em pequeno volume; Evitar alim. fermentativos e [carboidratos simples]; Lipídios – 23 a 30% do VET, evitar [ ] Proteínas – 20% do VET de AVB Se necessário, utilizar suplementos hipercalóricos via oral – Observar osmolaridade. Após fase inicial Consistência branda nos próximos 15 a 30 dias; De 3 a 6 meses após a cirurgia: dieta equilibrada e individualizada; Líquidos: somente 30 a 60 min. antes ou depois das refeições. Máx. 100 a 200ml/vez Em casos de diarréia aumentar ingestão hídrica para no mín 1200 ml/dia; Comer devagar e mastigar bem os alimentos; Permanecer em ângulo de 30 a 45° após as refeições; Não fumar e não ingerir bebidas alcoólicas; Após gastrectomia total, ocorre alteração no metabolismo protéico, mostrando: redução plasmática de AA essenciais e da relação AA essencial/não-essencial e elevação plasmática de glutamato e citrulina. Isso é resultado na má absorção de proteínas, induzindo proteólise persistente, no pós – operatório tardio de gastrectomia total (Dan, 2009). 8 Causas de desnutrição pós gastrectomia (Dan, 2009): Ingestão oral inadequada Estase gástrica Supercrescimento bacteriano Rápido trânsito intestinal(Má absorção do alimento ingerido). ATENÇÃO! Administrar B12 intramuscular a partir do 2º ou 3º mês pós – operatório. Se necessário, também prescrever vit. D, complexo B, cálcio e Ferro para prevenir deficiências. COMPLICAÇÕES Síndrome de Dumping Comum nas gastrectomias totais ou subtotais, na manipulação pilórica e na fundoaplicatura. Resultado da perda de regulação normal do esvaziamento gástrico Rápida passagem do concentrado alimentar do estômago para o intestino (Chemin). As intervenções dietéticas podem reduzir ou eliminar os sintomas na maioria das pessoas! Primeiro estágio: Sintomas de plenitude abdominal e nausea dentro de 10 a 20 min após a refeição. Causa: Mudança do volume da circulação sistêmica para dentro do intestino delgado como resultado da ingestão de alimentos hipertônicos – Rubor em face, taquicardia, sensação de desmaio, sudorese e necessidade de sentar- se ou deitar-se. Atualmente, acredita-se que os pacientes com esses sintomas iniciais apresentam uma diminuição na resistência vascular periférica e talvez acúmulo visceral de sangue. Estágio intermediário: Sintomas dentro de 20 min a 1 hora após a refeição. Causa: Aumento da má absorção de carboidratos e outros gêneros alimentares e a fermentação subseqüente desses alimentos no cólon – Sintomas “colônicos” . Inchaço abdominal, flatulência aumentada, cólica e diarréia. Estágio Final: Sintomas dentro de 1 a 3 horas após a refeição. Causa: Hipoglicemia reativa (alimentar). Rápida hidrólise e absorção do carboidrato Produz elevação exagerada no nível de insulina com um declínio subseqüente da glicose sanguínea - Sudorese, ansiedade, fraqueza, tremores, sensação de fome. As alterações rápidas na glicose sanguínea e a secreção de peptídeos intestinais, polipeptídeo insulinotrópico de glicose e polipeptídeo 1 semelhante ao glucagon parecem ser, pelo menos, parcialmente responsáveis pelos sintomas. ATENÇÃO! De acordo com o Dan o 1º Estágio e estágio intermediário , compreendem uma mesma fase e ocorre no período de 10, 15 ou até 30 minutos após a refeição. Chemin não menciona fases. ATENÇÃO!! Em outro capítulo (Repercussão Nutricional da cirurgia digestiva para o tratamento do Câncer), Dan , 2009 diferencia a Sd. de dumping em 2 fases: Dumping precoce: Ocorre entre 15 a 30 min após a alimentação. Os sintomas estão relacionados à hipovolemia (desvio de líquidos). Taquicardia e tonturas. Dumping tardio: Ocorre entre 90 a 120 min após a sudorese. Os sintomas estão relacionados à hipoglicemia. Sudorese, taquicardia, desmaios. Fig. 8 – Síndrome de dumping 9 Conduta Nutricional Objetivo: Restabelecer o estado nutricional e a qualidade de vida. Diretrizes de cuidado nutricional para os pacientes com síndrome de dumping (Dan e Chemin) Os Dados em negrito são da CHEMIN & MURA (2010). OBS: Recomendações em negrito: Mencionadas apenas na Chemin. Outras complicações nutricionais associadas à gastrectomia parcial ou total COMPLICAÇÃO CAUSA PERDA DE PESO (Perda de 20-40% do peso – Dan) Ingestão inadequada, sintomas; OSTEOPOROSE Rápida passagem pelo duodeno ou sua exclusão do trânsito, baixa ingestão; Deficiência de vitamina D e cálcio (baixa ingestão e esteatorréia) (Dan) ESTEATORRÉIA Presente em 70 – 80% de pacientes após gastrectomia total (Dan) Presente em 50 – 60% após gastrectomia parcial a BII (Dan) SÍNDROME DE DUMPING Rápido esvaziamento gástrico; INTOLERÂNCIA A LACTOSE; Entrada de alimentos no intestino delgado abaixo do nível habitual e aumento da velocidade do trânsito intestinal, DEFICIÊNCIA DE FERRO (ANEMIA) Perda da secreção ácida, trânsito intestinal acelerado, perdas sanguíneas, redução do contato com locais de absorção (duodeno), baixa ingestão alimentar (principalmente de carnes) Complicação metabólica mais comum e está presente em 30% dos pacientes (Dan). DEFICIÊNCIA DE B12 (ANEMIA PERNICIOSA) A deficiência se torna evidente em 78% dos pacientes após 1 ano da gastrectomia total (Dan, 2009) Diminuição do fator intrínseco, pelo crescimento exacerbado das bactérias no delgado proximal ou na alça aferente, pois competem com o hospedeiro pela utilização da B12. – Administração parenteral da vitamina – mais eficiente. Estudos mostraram que a suplementação enteral também foram eficientes. Nos pacientes em que a suplementação oral não atingir os resultados pretendidos, torna-se necessária, particularmente em doentes previamente desnutridos, a reposição mensal intramuscular de Vitamina B12 ( 3 a 5000 UI) (Dan, 2009) REFLUXO GASTRODUODENAL E GASTRITE ALCALINA PÓS- GASTRECTOMIA DISTAL Refluxo das secreções biliares (Dan) POLINEUROPATIA Deficiência de B1 Estudos mostraram a redução de B1 principalmente 6 meses após gastrectomia, em casos que não houve suplementação. Pequenas refeições ao longo do dia; 6 a 8 refeições/ dia Alimentos ricos em proteínas e moderadosem gorduras são recomendados; Carboidratos complexos podem ser incluídos se tolerados; A ingestão de alimentos ricos em fibras (pectina e gomas) diminui a velocidade do trânsito, diminui a absorção de glicose e diminui a resposta insulinêmica; Deve-se tomar cuidado com a obstrução por excesso de fibra, principalmente se não ingerir água em quantidade suficiente; Pobre em fibras insolúveis Manter postura ereta ao se alimentar; Não consumir líquidos junto às refeições. Ingerir pequenas quantidades de líquidos durante o dia entre as refeições; Intolerância de lactose Pode ser necessário suplementos de vitamina D e cálcio quando a ingestão de laticínios é reduzida; Para aqueles com significante má absorção de lactose Esteatorréia – Utilizar triglicerídeos de cadeia média (TCM) porque são ser melhor tolerados; Pobre em carboidratos simples (lactose, sacarose e dextrose – são hidrolisados rapidamente) Na hipoglicemia: Doces concentrados e hipertônicos devem ser ingeridos. 10 EXERCÍCIOS: 01) No tratamento da úlcera péptica são usados medicamentos antiácidos por tempo prolongado que interferem na absorção de certos nutrientes, cabendo ao nutricionista avaliar e acompanhar a possível deficiência de: (Residência / HUPE – 1996) (A) Ferro (B) Potássio (C) Magnésio (D) Vitamina D (E) Vitamina B2 02) O fator que não provoca anemia pós-gastrectomia é: (Residência / HUPE – 1997) (A) Redução da digestão péptica (B) Deficiência de fator intrínseco (C) Alteração na síntese de secretina (D) Perdas sanguíneas durante a cirurgia (E) Diminuição na produção de ácido clorídrico 03) Paciente submetido à gastrectomia parcial a BII pode ter déficit na absorção das seguintes substâncias: (Residência / HUPE-1998) (A) lipídios e ferro; (B) sódio e selênio; (C) potássio e alumínio; (D) cálcio e vitamina B6; (E) vitamina C e vitamina B12. 04) Após cirurgia gástrica, freqüentemente os pacientes perdem peso atingindo níveis bem abaixo do anterior a cirurgia. Este fato parece resultar tanto da redução da ingestão calórica como de uma discreta má-absorção. Nestes casos, além de rica em proteína, a dieta deverá ser classificada, em relação a lipídio e carboidrato, respectivamente, como: (Residência / HUPE-2000) (A) moderada e moderada (B) moderada e pobre (C) moderada e rica (D) pobre e pobre (E) rica e rica 05) A gastrite atrófica, que resulta na atrofia das células parietais do estômago, caracteriza-se por: (Residência / HUPE-2002) (A) deficiência de zinco; (B) má absorção de B12; (C) inalterabilidade do fator intrínseco; (D) aumento da secreção de ácido clorídrico. 06) Os pacientes submetidos a ressecções gástricas apresentam risco de desenvolver síndrome de “dumping”. Uma das orientações para reduzir os episódios desta síndrome é: (Residência – HUPE) (A)Beber líquidos às refeições (B)Consumir três refeições diárias (C)Deitar-se logo após as refeições (D)Consumir dieta rica em gordura (E)Ingerir pequena quantidade de proteína 07) Considere um paciente com Síndrome de Dumping após gastrectomia parcial. Nesse caso, a dieta recomendada deve ser caracterizada como: (Residência – HUPE/2002) (A)Hipoprotéica e hipolipídica (B)Hipocalórica e hipoglicídica (C)Moderada em lipídios e hiperprotéica (D)Hipercalórica e hiperprotéica 08) Na dieta para tratamento da Síndrome de “Dumping”, com o objetivo de lentificar a absorção de carboidratos e reduzir a resposta glicêmica, é indicada a inclusão de: (Residência – HUPE/2003) (A)Pectina (B)Gordura (C)Líquidos (D)Dextrose 09) A vagotomia é um procedimento cirúrgico utilizado no tratamento da úlcera péptica. Um dos seus efeitos é a diminuição da secreção ácida gástrica, que pode prejudicar a absorção de: (Residência – HUPE/2004) (A)Ferro (B)Zinco (C)Cobre (D)Magnésio 10) Em casos de esofagite sem refluxo gastroesofagiano, deve ser excluído da dieta o seguinte alimento: (Residência – HUPE/2004) (A)Chá preto (B)Leite desnatado (C)Suco de laranja (D)Doce concentrado 11) Rosa, 63 anos, vai a consulta no ambulatório de nutrição, encaminhada pelo gastroenterologista, com diagnóstico de úlcera gástrica e infecção pelo Helicobacter pylori. A erradicação do Helicobacter pylori faz parte do tratamento. Um dos mecanismos de ação desta bactéria é: (Residência HUPE-2006) (A) colonização do intestino delgado (B) produção de amônia e diminuição do pH gástrico (C) alcalinização do meio, favorecendo sua sobrevivência (D) aumenta a acidez gástrica e destruição do muco protetor 12) Levando em consideração o quadro anterior, Rosa será orientada quanto às alterações dietéticas e mudanças comportamentais que vão auxiliar no tratamento e na melhoria dos sintomas da úlcera. Rosa é fumante e será aconselhada a interromper este hábito, porque o fumo: (Residência HUPE-2006) (A) aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior (B) reduz a secreção de bicarbonato pancreático (C) retarda o esvaziamento gástrico (D) aumenta o ph duodenal Seu Antônio tem 52 anos é pedreiro e foi encaminhado para o ambulatório de nutrição de um hospital com o diagnóstico de refluxo gastresofágico. A terapia nutricional para este tipo de refluxo, tem como um de seus objetivos diminuir o estímulo a secreção ácida gástrica. 13) Para alcançar este objetivo, o nutricionista que atende ao seu Antônio deve recomendar que ele evite os seguintes alimentos: (Residência – HUPE / 2007) (A) condimentos e refrigerantes (B) carminativos e excesso de proteínas (C) café e bebidas alcoólicas fermentadas (D) excesso de gordura e alimentos com pH ácido 14) No tratamento da úlcera péptica é recomendado: (A) evitar o consumo de álcool por diminuir a absorção de vitaminas do complexo B; (B) Restringir os alimentos ácidos que agridem superficialmente a mucosa gástrica; (C) Eliminar o café devido ao seu efeito no aumento da secreção ácido gástrica; (D) Restringir ou abolir o fumo dado o seu efeito no relaxamento do EEI. 11 15) A Síndrome de “Dumping” é uma resposta fisiológica complexa à presença de alimento não digerido no jejuno, ocorre freqüentemente após vagotomia e gastrojejunostomia. Você não prescreveria para esses pacientes: (A) dieta rica em proteínas; (B) pectina; (C) dieta moderada em gordura; (D) dieta rica em carboidratos simples; (E) líquidos entre as refeições. 16) Em pacientes gastrectomizados em pós-operatório tardio e que já se alimentam por via oral, com alguma frequência observa-se a ocorrência de hipoglicemia, 1 ou 2 horas após as refeições. De modo a evitar esta intercorrência, o cuidado nutricional do paciente que vem apresentando sintomas de hipoglicemia, nestas condições, deve-se ter como objetivo: (SES-RJ-2001) (A) reduzir a secreção de glucagon após as refeições; (B) retardar a absorção dos carboidratos contidos nas refeições; (C) aumentar o conteúdo total de carboidratos da dieta; (D) Estimular a gliconeogênese. 17) Na cirurgia de gastrectomia, o cuidado nutricional para evitar a Síndrome de dumping estabelece: (UFPR-2004) (A) Não utilizar fibras, pelo retardamento na digestão da gordura; (B) Não estimular o fracionamento da dieta (C) Utilizar carboidratos em percentual mais baixo (D) Consumir líquidos nas refeições (E) Adotar dieta rica em carboidrato e pobre em gorduras 18) Assinale a alternativa onde todos os alimentos pioram os sintomas na presença de refluxo gastroesofágico: (SÃO JOSÉ) (A) Leite de vaca desnatado, maçã, chocolate e café (B) Chocolate, café, bebida alcoólica, alimentos gordurosos (C) Leite de vaca desnatado, suco de maçã, café, bebida alcoólica (D) Maçã, chocolate, bebida alcoólica, alimentos gordurosos 19) A Síndrome de dumping ocorre pela perda da regulação do esvaziamento gástrico e das respostas gastrointestinais e sistêmicas após uma refeição, adotando-se como cuidado nutricional: (UFRJ- 2006) (A) Ingerir líquidos junto com as grandes refeições (B) Doces após grandes refeições (C) Maior quantidade de leite (D) Uso de TCM nos casos de esteatorréia (E) Alimentos ricos em proteínas e lipídios 20) A anemia pode se desenvolver após cirurgia gástrica. Das afirmativasapresentadas abaixo não é considerada uma causa de anemia na gastrectomia parcial: (BOMBEIROS-2001) (A) O rápido esvaziamento do estômago impede a mistura completa do alimento com o ácido clorídrico gástrico, impedindo a formação ferrosa absorvível (B) A mucosa gástrica reduzida impede a produção do fator intrínseco em quantidades adequadas para permitir a completa absorção da vitamina B12 (C) O crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado proximal ou alça aferente se liga a vitamina B12 e compete com o organismo pela absorção (D) O ferro ao desviar-se do jejuno, onde 50% da absorção do ferro ocorre, pode justificar a anemia (E) Ingestão deficiente de ferro, vitamina B12 e ácido fólico 21) Para pacientes com úlcera gástrica, é indicada dieta (IABAS 2010): (A)Rica em lipídios (B)Pobre em potássio (C)Branda (D)Pobre em sódio (E)E)Rica em fibras 22) A radiação em cabeça e pescoço realizada no tratamento oncológico produz redução na ingestão por causar: (Niterói- 2000) (A) enterite; (B) esofagite (C) mucosite (D) Amigdalite 23) Na seleção de alimentos para o paciente com úlcera péptica é importante considerar que o pH do suco de laranja em relação ao pH gástrico é: (CEARÁ) (A) Menos ácido (B) Igualmente ácido (C) Um pouco mais ácido (D) Muito mais ácido 24) Gastrite é um termo genérico que refere-se à inflamação e lesão tecidual resultante da erosão da camada mucosa e exposição das células subjacentes às secreções gástricas e às bactérias. A gastrite atrófica se caracteriza por: (Maricá – 2007) (A) reação inflamatória localizada e estenose do piloro (B) hemorragia difusa e atrofia do antro (C) atrofia e perda das células parietais (D) hemorragia difusa e atrofia do fundo (E) atrofia e perda das células da região do piloro 25) Um paciente com câncer do trato gastrointestinal,submetido à cirurgia Billroth II, apresenta uma: (Maricá – 2007) (A) esôfagojejunoanastomose (B) gastroduodenoanastomose (C) esôfagoduodenoanastomose (D) gastrojejunoanastomose (E) esôfagoileoanastomose 26) Marque a alternativa que descreve os alimentos que diminuem a pressão do esfíncter esofagiano inferior (EEI) e pioram os sintomas do refluxo gastroesofágico: (Maricá – 2007) (A) gorduras, álcool, hortelã (B) proteínas, açúcares e café (C) gorduras, açúcares e álcool (D) frutas cítricas, café e álcool (E) massas, chás e açúcares 27) A síndrome de dumping: ( Bahia-SES-2005) (A) é um complexo de sintomas induzido pelo esvaziamneto gástrico retardado. (B) é a resposta da passagem rápida de uma refeição hipertônica pelo intestino. (C) se caracteriza por dor abdominal e diarréia cerca de 3 horas após a refeição. (D) não pode ser evitada pela dieta. (E) pode ser evitada com a ingestão de refeições de alta osmolaridade. 28) Na síndrome de dumping, para o paciente é incorreto: (Campinas-2002) (A) deitar-se após se alimentar (B) evitar tomar líquidoscom as refeições; (C) usar triglicrídeos de cadeia média se apresentar esteatorréia; (D) ingerir doces concentrados e leite. 12 29) Disfagia é: (Campinas-2002) (A) fluxo diminuido da saliva; (B) dificuldade de deglutição; (C) dificuldade de mastigação; (D) dentes perdidos; (E) fluxo aumentado de saliva 30) Para diminuir a probabilidade do refluxo gástrico, o indivíduo: (Campinas-2002) (A) deve deitar-se imediatamente após alimentar-se; (B) deve consumir dieta rica em gordura e proteína (C) deve comsumir apenas 3 refeições ao dia; (D) deve consumir dietarica em gordura; (E) não deve se deitar até 3 horas após alimentar-se. 31) Dentre os cuidados nutricionais nos casos de refluxo gastroesofágico, na fase aguda deve-se recomendar o consumo de: (Secretaria de Saúde do Estado do RJ-2009) (A) carminativos (B) alimentos crocantes (C) refrigerantes (D) tomate (E) dieta líquida 32) São cuidados nutricionais recomendados para pacientes com síndrome de dumping: (Secretaria de Saúde do Estado do RJ-2009) (A) refeições copiosas (B) ingestão de líquidos junto com as refeições (C) alimentos ricos em lipídios (D) alimentos ricos em proteínas (E) alimentos pobres em fibras 33) Paciente foi submetido à cirurgia gástrica devido a câncer gástrico. No pós–operatório, iniciou quadro de plenitude abdominal, náuseas, cólica abdominal, sudorese e esteatorréia. A resposta fisiológica apresentada e a conduta nutricional indicada são respectivamente: (Especialização INCA/2009) (A) Síndrome Zollinger Ellison / Evitar líquidos durante refeições (B) Síndrome de dumping / Usar Triglicerídeo de cadeia média (C) Úlcera de Curling / Comer em pequenas quantidades (D) Anemia Perniciosa / Fazer dieta hiperprotéica 34) A doença do refluxo gastroesofágico apresenta como quadro clínico pirose, disfagia, regurgitação e dor retoesternal. O alimento que pode ser ingerido sem restrição, pois não reduz a pressão do esfíncter esofagiano inferior é o(a) (Petrobrás 2010) (A) leite desnatado. (B) suco de laranja. (C) tomate. (D) chocolate. (E) hortelã. 35) A úlcera péptica é uma ulceração aguda ou crônica que pode ocorrer em porções do trato gastrointestinal expostas às secreções gástricas. Um paciente, na fase aguda da doença, com 40 anos de idade e peso corporal de 70 kg, deve ingerir uma quantidade máxima de proteína, em gramas, por dia, igual a: (Petrobrás 2010) (A) 84 (B) 91 (C) 105 (D) 126 (E) 140 36) A Síndrome de Dumping é uma das complicações que um paciente que sofrera uma cirurgia de redução de peso do tipo Fobbi – Capella pode apresentar. Portanto, para evitá-la, o cuidado nutricional para este paciente deve contemplar uma dieta: (São Gonçalo 2010) A) hiperproteica, hipoglicídica, normolipídica, com fracionamento restrito; B) hiperproteica, rica em TCM e carboidratos simples e com fracionamento restrito; C) hipoproteica, rica em carboidratos complexos, principalmente fibras solúveis, a fim de retardar o esvaziamento gástrico e pouco volume; D) hiperproteica, normolipídica, rica em fibras solúveis, a fim de retardar o esvaziamento gástrico e com volume restrito; E) normoproteica, hipolipídica, hiperglicídica, com fracionamento aumentado e volume reduzido. 37) A esofagite usualmente ocorre como um resultado do efeito irritante do refluxo gástrico ácido sobre a mucosa esofágica. Certos alimentos e fatores diminuem a pressão do EEI. Assinale o alimento que não exerce este papel: (São Gonçalo 2010) A) Azeite B) Álcool C) Chocolate D) Carminativos E) Leite desnatado 38) Um paciente eutrófico com diagnóstico de refluxo gastroesofágico deve seguir uma dieta com as seguintes características: (Petrobrás 2010) (A) normocalórica, normoproteica, normoglicídica e normolipídica. (B) normocalórica, normoproteica, hiperglicídica e hipolipídica. (C) normocalórica, hiperproteica, normoglicídica e hipolipídica. (D) hipercalórica, hiperproteica, hipoglicídica e normolipídica. (E) hipercalórica, hiperproteica, normoglicídica ehipolipídica. 39) GABARITO 1 A 2C 3 A 4 B 5 B 6 C 7 D 8 A 9 A 10C 11C 12B 13C 14C 15D 16B 17C 18B 19D 20D 21E 22C 23A 24C 25D 26A 27B 28D 29B 30E 31E 32D 33B 34A 35A 36D 37E 38C
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