18. Terapia Nutricional no Câncer

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O n.° total de mortes por câncer situa-se atrás,
somente das por doenças cardiovasculares. (Chemin)
Compreendendo o que é o Câncer
O câncer pode ser considerado como uma doença das
células corpóreas, pois seu desenvolvimento envolve lesão
ao DNA celular.
Todas as células do organismo renovam-se, umas de
maneira mais acelerada (tecidos de renovação celular
acentuada – medula óssea, células da mucosa do TGI)
outras de maneira mais lenta. Para que ocorra esta
renovação, as células devem dividir-se e este processo é
chamado de ciclo celular. (Fig. 1). Durante a fase S, uma
cópia do material genético é produzida; na fase M, ocorre a
divisão celular propriamente dita, em os componentes
celulares são divididos em 02 células filhas; e as fases G1
e G2 são chamadas de gaps e constituem períodos
intermediários onde a célula se prepara para concluir as
outras duas fases S e M.
Fig. 01 Fases do ciclo Celular
O ciclo celular da célula normal possui vários pontos
de checagem e mecanismos de conferência para impedir
que os carcinógenos danifiquem o DNA e resulte em
doenças como o câncer. No câncer, normalmente estes
mecanismos estão danificados o que gera formação de
células alteradas ou oncológicas.
A carcinogênese é descrita em 03 fases progressivas
(Fig. 2):
1. Início  quando ocorre a mutação do DNA;
2.Promoção  as células iniciadoras (mutadas)
multiplicam-se formando um tumor isolado. As células
podem permanecer dormentes por um período variável até
que sejam ativadas por um agente promotor.
3. Progressão  formação de uma neoplasia maligna
com capacidade de invadir tecidos e criar metástases.
Fig. 02 Fases da Carcinogênese
Nutrição na Etiologia do Câncer
Grande parte dos cânceres relacionam-se a fatores
ambientais, incluindo aí a exposição ambiental, estilo de
vida e a dieta.
A complexidade da dieta apresenta difícil desafio em
estabelecer esta relação, pois a mesma pode possuir tanto
inibidores quanto intensificadores da carcinogênese. A
tabela 1 relaciona os principais carcinógenos dietéticos e a
tabela 2, os principais quimioprotetores:
Tab.01 Efeitos dos carcinógenos dietéticos (Krause)
Carcinógeno Efeito
Excesso de peso Estimulam carcinogênese mama (principalmente pós-menopausa e sem
reposição hormonal), endométrio e rim,
Krause 2013 – Esôfago, pâncreas, vesícula biliar, fígado, mama (pós-
menopausa), endométrio, rim, cólon e reto.
Excesso peso + inatividade física Estimulam carcinogênese cólon. Segundo Cuppari (2014), excesso de gordura
corporal está relacionado com  risco de câncer de esôfago, pâncreas,
vesícula biliar, colorretal, mama, endométrios e rim.
Alta ingestão de gordura  Risco de Ca de mama, cólon, pulmão e próstata.
Ingestão protéica 02 a 03 X a necessidade Estimula a carcinogênese.
Ingestão excessiva de carne vermelha Estimulam carcinogênese cólon e próstata avançado (este último + produtos
lácteos)
Mecanismos envolvidos na ingestão de carne e Ca cólon – produção de
substâncias cancerígenas a partir de dieta rica em gordura, a partir de aminas
heterocíclicas e/ou hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, formação de
compostos N-nitrosos e da influencia do ferro heme.
Baixa ingestão de frutas e legumes  Risco de Ca em 02 X (exceto para próstata) quando comparado a alto
consumo.
Álcool (age sinergicamente com Fumo) Estimula carcinogênese boca, faringe, laringe e esôfago, pulmão, fígado e
cólon (cerveja) / mama pré e pós-menopausa ( níveis endógenos de
estrogênios, redução dos níveis de ácido fólico e efeito direto do álcool e seus
metabólitos no tecido mamário).
Ingestão bebidas muito quentes  Risco de Ca de esôfago.
Nitratos, nitritos, nitrosaminas (vegetais, alimentos salgados,
defumados)
Obs.: efeito protetor na ingestão destes com vitamina C e
fitoquímicos.
Carcinogênicos
Ingestão excessiva de sal  Risco de Ca gástrico.
CÂNCER Prof. Cristina Fajardo Diestel
cristinadiestel@nutmed.com.br
Carcinógenos
Radiação
Luz ultravioleta
Radicais livres
2
Ingestão excessiva de carboidratos simples (Krause, 2010) Estimula a carcinogênese. Níveis plasmáticos altos de insulina podem
aumentar o risco de mortalidade por câncer de mama.
Toxicidade do Bisfenol (A) (Krause, 2013) Cancerígeno
Observações quanto a outros carcinógenos (Krause, 2010):
- Atualmente, a Food and Drug Administration não reconhece nenhum adoçante como cancerígeno;
- Álcool – segundo a Krause, se houver consumo, este deve ser limitado a dois drinques por dia para homens e um drinque por
dia para mulheres e, também, que o consumo de folato seja o mais adequado possível.
Tab. 02 Efeitos dos quimioprotetores dietéticos (Krause)
Quimioprotetor Efeito
Restrição calórica Inibe crescimento tumoral
Restrição protéica Suprime crescimento tumoral
Dieta rica em fibras Efeito protetor Ca cólon, reto, mama e ovários.
Alta ingestão de frutas e vegetais (vit. C, E, selênio, fibras e
fitoquímicos)
Protetor contra a carcinogênese - especialmente Ca cavidade oral, esôfago,
estômago, cólon, pulmão, reto e bexiga. Menor relação com Ca hormonais
Alta ingestão de betacaroteno, vit. E e selênio  Taxa de mortalidade por Ca esofágico/gástrico
Ingestão chá verde Fonte de fenóis e antioxidantes
Pode proteger contra Ca gástrico
Prática de exercício físico Previne Ca mama e cólon
Soja – proteína vegetal que contém fitoestrógenos (Krause,
2010).
Protege contra o câncer de mama, especialmente se a soja dietética for
consumida antes que se atinja a fase adulta. Obs.: a soja, possivelmente pode
ser perigosa se consumida por uma mulher com diagnóstico de Ca mama do
tipo receptor positivo de estrogênio.
Krause (2013) – os homens com cânceres hormônio-sensíveis, como câncer
de próstata, podem ser beneficiar do consumo regular de produtos com soja.
Cálcio + vitamina D (Krause, 2010). Associado a redução moderada da probabilidade de recorrência de adenomas
colorretais.
Café (Krause, 2013). Possui vários compostos antioxidantes e fenólicos que tem propriedades
anticancerígenas
Ácido Fólico (Krause, 2013). Interfere na metilação, síntese e reparo do DNA
Maior ingestão associada a risco diminuído de câncer pancreático
Os agentes cancerígenos podem ser: (Chemin)
- químicos (níquel, benzopireno),
- biológicos (vírus),
- físicos (radiações ionizantes e raios ultravioleta) e
- genéticos - são mais relacionados à ocorrência de
câncer na infância.
Os fatores ambientais como tabagismo, alcoolismo,
exposição ao sol, aumento da ingestão de gordura,
infecção por papilomavírus, uso crônico de estrógenos e
obesidade são mais relacionados aos cânceres do adulto.
(Chemin) Veja na tabela abaixo os fatores de risco
modificáveis e não modificáveis para o câncer: (Cuppari,
2014).
Fatores de risco
modificáveis
Fatores de risco não
modificáveis
Uso do tabaco
Alimentação inadequada: alta
densidade energética, rica em
gordura saturada e pobre em
frutas, legumes e verduras
Inatividade física
Obesidade
Consumo de bebida alcoólica
Agentes infecciosos: HPV,
vírus da hepatite B e bactéria
H. pylori
Radiação ultravioleta (solar) e
ionizante (raio X)
Exposição ocupacional:
asbesto, arsênio, benzeno,
sílica, radiação, agrotóxico,
poeira de madeira e de couro e
fumaça do tabaco.
Poluição ambiental
Comportamento sexual: início
precoce das atividades
sexuais, múltiplos parceiros
sexuais estão relacionados a
infecção pelo HPV
Idade: aumento do risco com o
aumento da idade
Etnia e raça
Hereditariedade
Gênero: diferenças anatômicas
Os cânceres de pulmão, mama, próstata e cólon
predominam em países com grande volume de recursos
financeiros. Os cânceres de estômago, fígado, cavidade
oral e colo de útero, por sua vez, são mais predominantes
em países de baixo e médio níveis de recursos financeiros
(Cuppari, 2014).
No quadro abaixo, são colocadas as recomendações
da Organização Mundial da Saúde para a redução do risco
de Câncer (Chemin e Cuppari, 2014).
Manter o peso corporal dentro dos limites normais de IMC
Evitar ganho de peso (Chemin- evitar ganho > 5kg na
idade adulta) e aumento da circunferência da cintura)
Manter-se fisicamente ativo comoparte da rotina diária
Chemin – manter atividade física regular em mais dias da
semana, mais de 60min/dia com moderada intensidade.
Atividades mais vigorosas como caminhada rápida,
podem trazer benefícios adicionais na prevenção do
câncer.
Cuppari – fazer no mínimo 30 min todos os dias de
atividade física moderada. Limitar os hábitos sedentários
Consumir bebidas alcoólicas não é recomendado.
Chemin - Porém, se consumir, não deve exceder o
equivalente 10g de álcool (01 copo de cerveja ou vinho).
Cuppari e Krause– Se consumir deve ser limitado a 2
doses/dia para homens e 01 dose/dia (10-15g/dia) para
mulheres.
Os alimentos conservados em sal e o sal devem ser
consumidos moderadamente.
Cuppari, 2014 – Limitar a ingestão de sal em menos
de6g/dia (2,4g/sódio) por dia. Não consumir cereais e
grãos mofados.
Cuppari 2014 – consumir raramente alimentos com alta
densidade energética (225-275 kcal/100g). Evitar bebidas
açucaradas e alimentos tipo fast food.
Diminuir a exposição à aflatoxina dos alimentos.
Ter uma dieta que inclua pelo menos 400g/dia de frutas.
Legumes e verduras
3
Cuppari, 2014 – consumir cereais pouco processados
e/ou leguminosas em todas as refeições. Limitar
alimentos processados (refinados) que contenham amido.
Moderar o consumo de carnes vermelhas e embutidos
(salsicha, salame, bacon, presunto).
Cuppari, 2014 – consumir menos de 500g de carne
vermelha/semana, inluindo pouca ou nenhuma
quantidade de carne processada.
Não consumir bebidas em temperatura muito altas.
As necessidades nutricionais devem ser alcançadas pela
alimentação. Suplementos alimentares não são
recomendados para prevenção do câncer.
Amamentar exclusivamente as crianças com leite materno
até os 6m de vida
Efeitos Nutricionais do Câncer
A nutrição é adversamente afetada, tanto pelo câncer
quanto pela modalidade de tratamento prescrita (cirurgia,
quimioterapia e radioterapia).
Caquexia
Caquexia pode ser definida como uma síndrome
multifatorial caracterizada pela perda de massa muscular
(com ou sem perda de tecido adiposo), que não pode ser
revertida com suporte nutricional convencional e acarreta
progressiva disfunção orgânica. A fisiopatologia é
caracterizada por balanço nitrogenado e proteico negativo,
associado a redução da ingestão alimentar.
Segundo Consenso Atual sobre caquexia do câncer, a
caquexia do câncer pode ser dividida em 3 estágios: pré-
caquexia, caquexia e caquexia refratária. Na pré-caquexia
aparecem sinais clínicos e metabólicos precoces, como
anorexia e intolerância a glicose, que podem preceder a
perda de peso involuntária menor que 5%. O risco de
progressão depende de fatores como tipo e estágio do
câncer, presença de inflamação sistêmica, baixa ingestão
alimentar e ausência de resposta a terapia anticâncer.
Pacientes que têm perda de peso maior que 5% em 6
meses, IMC< 20 kg/m² ou sarcopenia com perda de peso
>2% são classificados como com caquexia. Na caquexia
refratária, a caquexia pode ser clinicamente refratária,
como resultado de doença avançada ou ausência de
resposta a terapia anticâncer, com expectativa de vida
menor que 3 meses.
Nesse contexto, sarcopenia é a diminuição da massa
muscular, sendo menor que o percentil 5 para cada sexo,
podendo ser quantificada por antropometria (área muscular
do braço <32cm² para homens e <18cm² para mulheres,
absortometria de raio X de dupla energia (DEXA) (índice
de musculatura esquelética apendicular <7,26kg/m² para
homens e <5,45kg/m² para mulheres), tomografia
computadorizada (TC) (índice de massa muscular lombar <
55cm²/m² para homens e <39cm²/m² para mulheres) e por
bioimpedância elétrica (BIA) – massa livre de gordura <
14,6kg/m² para homens e < 11,4kg/m² para mulheres).
Alguns autores incluem outros parâmetros para o
diagnóstico da caquexia, como diminuição da gordura
corporal (<10%), hipoalbuminemia (<3,5g/dl) e aumento da
proteína C reativa (>1mg/dl), mas não existe consenso.
A caquexia no câncer está presente em 30-50% dos
pacientes e manifesta-se com as seguintes alterações
clínicas:
- perda progressiva de peso,
- perda tecido gorduroso,
- atrofia de musculatura esquelética,
- anorexia,
- astenia,
- anemia,
- definhamento e fraqueza generalizada (Krause, 2010).
- índice metabólico basal alterado (Krause, 2010).
- imunossupressão (Krause, 2010).
- anergia e
- anormalidades do metabolismo de proteínas, gordura e
de carboidratos.
A etiologia desta síndrome permanece desconhecida,
porém considera-se importante o papel das citocinas
produzidas pelo indivíduo na presença da neoplasia (IL-1,
IL-6, interferon- e TNF- ou caquetina), que induzem à
alterações metabólicas e consumpção no hospedeiro do
tumor.
Tab.03. Fatores que contribuem para a caquexia do câncer
Redução da ingestão alimentar
- Anorexia
- Náuseas e vômitos
- Alteração do paladar e olfato
Efeito local do tumor
- Odinofagia, disfagia
- Saciedade precoce
- Obstrução gástrica, intestinal
- Má absorção
Alteração do metabolismo dos macronutrientes
Citoquinas
Efeitos do tratamento do câncer
- Cirurgia
Mastigação alterada
Síndromes pós-gastrectomias
Insuficiência pancreática
Estenose de anastomose
- Quimioterapia
Náuseas e vômitos
Alteração do gosto e do olfato
Estomatite e mucosite
Diarréia
- Radioterapia
Anorexia e náuseas
Alterações do gosto e do olfato
Xerostomia e mucosite
Lesão da mucosa gastrointestinal
Estenoses tardia
Psicossocial
Depressão
Ansiedade
Aversão alimentar
Metabolismo de Energia
Os pacientes com câncer podem ter um gasto
energético, reduzido, normal ou aumentado dependendo
do tipo de neoplasia. Sugere-se que o hipermetabolismo
possa acontecer em pacientes com maior duração de
doença.
Metabolismo de Substratos – o metabolismo de todos os
substratos está alterado pelo crescimento tumoral.
Carboidratos:
Alta utilização de glicose pelo tumor (10-50X mais que
nas células normais)
Alta taxa de glicólise anaeróbica na célula tumoral 
produção  de lactato;
  Atividade do Ciclo de Cori para fazer
gliconeogênese a partir da captação das altas taxas de
lactato sérico – Ciclo de cori é considerado ciclo fútil por
4
ser energicamente ineficiente e contribuir parcialmente
para o aumento do gasto energético.
 Aumento da produção de glicose  gliconeogênese;
 Aumento intenso do tournover da glicose;
 Pode ocorrer um estado relativo de resistência à
insulina, caracterizado pelo excesso de oxidação
gordurosa e  da captação e uso da glicose,
especialmente nos músculos (intolerância a glicose).
Dan (2009) – Alterações no metabolismo dos carboidratos
- informações adicionais:
- O aumento da taxa de captação de glicose pelas células
tumorais está diretamente relacionado ao grau de
malignidade e poder de invasão celular do câncer;
- Priorização do uso da glicose para processos anabólicos
(síntese de nucleotídeos, RNA e DNA) em detrimento de
reações oxidativas para obtenção de energia e síntese de
lipídios e proteínas;
- Superexpressão do fator induzido por hipóxia (HIF-1)
devido à hipóxia intratumoral, relacionada com o aumento
da gliconeogênese e proliferação das células neoplásicas.
Proteínas:
 Proteólise, com utilização de aminoácidos para
gliconeogênese - principal degradação de proteína
miofibrilares fornecendo alanina e glutamina;
 Perda muscular esquelética serve, principalmente,
para fornecer aminoácidos para gliconeogênese e para a
síntese de proteínas de fase aguda;
 Perda muscular visceral com atrofia de órgãos e
hipoalbuminemia também podem ocorrer;
  Inadequado na dinâmica de proteínas;
  Síntese de proteínas hepáticas (de fase aguda);
 A hipoalbuminemia pode ocorrer pelo aumento da
água corporal total associada à caquexia.
 Produção tumoral do Fator Indutor de Proteólise (PIF)
que induz diretamente a degradação protéica no músculo
por ativação da via proteolítica dependente de ubiqüitina
(com gasto de ATP) e inibe a síntese de proteínas.
PIF - está presente na urina de pacientes caquéticos, mas
não em pacientes com perda de peso devido à trauma,
cirurgia e sepse ou mesmo em pacientes oncológicos com
manutenção do peso corporal.
A ubiqüitinaage como sinalizadora das proteínas
intracelulares que serão degradadas pelo complexo
enzimático Proteasoma 26S.
 A inibição da síntese de proteínas pode contribuir para
o aumento do catabolismo muscular (Dan, 2009).
Lipídios:
 Diminuição da lipogênese e aumento da lipólise para
fornecer substratos para a gliconeogênese – estes são
estimulados pela ação das citocinas catabólicas na
presença do tumor e produção de fator mobilizador de
lipídios pela célula tumoral.
 Produção tumoral de Fator Mobilizador de Lipídios
(FML) - uma substância produzida por alguns tipos de
tumores e encontra-se ausente em pessoas normais. A
presença desta substância está associada à intensa
atividade lipolítica encontrada em pacientes portadores de
tumor, com perda de tecido adiposo desencadeando a
lipólise através do estimulo da adenilato ciclase em
processo dependente de trifosfato de guanosina (GTP), de
maneira homóloga aos hormônios lipolíticos.
 Aumento da oxidação de ácidos graxos e também dos
níveis de AG plasmáticos;
 Decréscimo da lipogênese e do clareamento
plasmático pela reduzida ação da lípase lipoproteíca (LPL),
que normalmente colabora com o quadro de caquexia e
hiperlipidemia.
 Menor utilização de ácidos graxos para síntese de
energia em relação á glicose na célula neoplásica (Dan,
2009).
 Menor incorporação de ácidos graxos poliinsaturados,
modificando a fluidez e a peroxidação lipídica na
membrana de células transformadas de alguns tumores de
crescimento rápido (Dan, 2009).
 Utilização de eicosanóides do metabolismo dos ácidos
graxos poliinsaturados da família ômega 6 para
angiogênese (Dan, 2009).
Dan (2009) – Alterações no metabolismo dos lipídios -
informações adicionais:
- Aumento plasmático de colesterol VLDL e HDL e também
aumento do tournover de ácidos graxos livres e glicerol.
- Fator de necrose tumoral e interleucina 6 são mediadores
citocínicos das perdas teciduais na caquexia e podem inibir
a atividade da LPL.
- FML pode ser responsável pela diminuição de gordura
corpórea e pelo aumento do gasto energético, porém não
pela anorexia.
- AG provenientes da lipólise podem ser utilizados por
diferentes vias: síntese de energia incluindo ciclos
metabólicos fúteis e reação de betaoxidação na
mitocôndria, síntese de fosfolipídios utilizados na
composição da membrana celular e síntese de
eicosanóides que são mediadores inflamatórios e na
produção de calor no tecido adiposo marrom e no músculo
esquelético.
Segundo Dan (2009), as principais alterações
metabólicas no paciente com câncer são: estimulo à
gliconeogênese a partir do lactato, aumento da captação
de glicose pelas células tumorais e mobilização das
reservas orgânicas.
Citocinas (Dan, 2009 e Cuppari, 2014)
São pequenas glicoproteínas solúveis produzidas
predominantemente por células inflamatórias que
funcionam como mediadores ou como intercomunicadores
intercelulares; ou seja; alterando as propriedades e o
comportamento de outras células.
Diversas citocinas são consideradas como
mediadoras do processo caquético como: fator de necrose
tumoral (TNF-), interferon gama (INF-), interleucina 6
(IL-6), interleucina 1 (IL-1) e fator transformante de
crescimento beta (TGF-β). Essas moléculas podem
influenciar diretamente o metabolismo através de
alterações nas concentrações plasmáticas de hormônios
contra regulatórios.
As citocinas possuem atividades metabólicas que se
sobrepõem o que torna possível que nenhuma substância
isolada seja a única causa de caquexia do câncer.
O quadro abaixo da Cuppari (2014) mostra as
citocinas produzidas pelo tumor e pelo hospedeiro e suas
ações:
Citocina Produção Efeito
IL-1 Macrófagos,
monócitos,
células
endoteliais,
fibroblastos,
eosinófilos e
neutrófilos.
 CRH (corticotropina) -
anorexia
 NPY (neuropeptídeo Y)
5
TNF-alfa Macrófagos
Monócitos
 CRH (corticotropina) –
anorexia
 cortisol/glucagon
 TMB
Perda de peso
Proteólise
Lipólise
IL-6 Macrófagos,
monócitos,
células
endoteliais,
fibroblastos,
queratinócitos
Perda de peso
Proteóolise
Caquexia
IFN-gama Células T e
NK
Caquexia
 TNF
 ingestão
 LPL (lipase lipoprotéica)
PIF Tumor Proteólise
TGF-beta Macrófagos,
células
epiteliais,
fibroblastos e
células
tumorais
Inflamação, tumorigênese,
invasão e metástase.
A melhor maneira de impedir ou reverter a progressiva
desnutrição da moléstia maligna é o adequado tratamento
do câncer. O tratamento da massa tumoral e, portanto, da
causa básica de desnutrição, cria condições para o bom
aproveitamento dos nutrientes ofertados, uma vez que as
alterações metabólicas são pouco responsivas à
abordagem nutricional.
Outras anormalidades metabólicas:
 Desequilíbrios de água e eletrólitos são observados
em pacientes com câncer avançado;
 Hipercalcemia  NÃO restringir cálcio dietético
 Pode ser observada em tumores avançados que
induzem peptídeos semelhantes ao paratormônio.
 Pode ocorrer, segundo a Krause (2010/2013),
também, em indivíduos que possuem metástase óssea e é
causada pela atividade osteolítica das células do tumor,
liberando cálcio dentro do líquido extracelular. A
hipercalcemia é um acaso potencialmente fatal e é vista,
em geral, nos casos de mama metastático e mieloma
múltiplo. Os sintomas incluem náusea, fraqueza, fadiga,
letargia e confusão.
Alterações Sensoriais:
São comuns as alterações de paladar e olfato,
contribuindo para a anorexia, comumente observada
nestes pacientes. As alterações observadas no paladar
são devidas a própria doença, a determinados agentes de
rádio e quimioterapia e as cirurgia de cabeça e pescoço.
As alterações observadas no paladar são:
  Limiar para doce, azedo e sal;
  Limiar para amargo.
Os pacientes podem também experimentar
intensificação no sentido do olfato, resultando em
sensibilidade a odores na preparação dos alimentos, assim
como aversão a itens não alimentares como sabonetes e
perfumes.
Intervenções que diminuam o aroma dos alimentos
tais como servi-los frios ao invés de quentes podem ser
úteis.
Desregulação Hormonal do Controle da Alimentação
(Dan, 2009)
Eixo Hipotálamo-pituitário-cortical
Em pacientes com câncer, o estresse e a dor são
estímulos freqüentes e persistentes ao eixo
neuroendócrino, que se mantém em estado permanente de
excitação. Esta ativação neuro-hormonal prolongada
contribui para a manutenção de condição similar a fase
aguda do estresse, do catabolismo e da caquexia.
- Triptofano e serotonina  um dos mecanismos
associados ao processo de caquexia é o setoninérgico. A
serotonina tem papel importante no processo normal de
controle da alimentação. O triptofano, precursor da
setononina está envolvido no mecanismo da saciedade.
Em pacientes com anorexia relacionada ao câncer a
relação serotonina:dopamina encontra-se aumentada na
região do hipotálamo. Porém o uso de antidepressivos e
inibidores de serotonina ainda tem ação não definida,
sendo necessários maiores estudos.
- Leptina  a leptina é um peptídeo secretado pelo tecido
adiposo com estrutura semelhante às citocinas IL-6 e IL-1.
A leptina inibe a ingestão e aumenta o gasto energético
através de uma atuação envolvendo o hipotálamo,
ativando circuitos catabólicos e inibindo circuitos
anabólicos. Assim, baixos níveis de leptina cerebral
estimulam o apetite e reduzem o GE, enquanto altos níveis
de leptina reduzem o apetite e aumentam o GE. A leptina
faz ainda parte do desencadeamento da resposta
adaptativa do jejum. Em pacientes com câncer, elevados
níveis de citocinas podem produzir uma inibição da
ingestão de alimentos, através do aumento do nível de
leptina ou e/ou através da simulação do efeito hipotalâmico
do feedback negativo, sinalizador de leptina, conduzindo a
uma prevenção do mecanismo compensatório normal
perante a diminuição da ingestão de alimentos e peso
corporal. A persistência da anorexia em pacientes
oncológicos sugere uma redução da resposta adaptativa
ao apetite.
- Neuropeptídeo Y  é um peptídeo com 36 aminoácidos,
secretado pelo hipotálamo e abundante no cérebro – é o
mais potente estimulador do apetite conhecido, além de
diminuir o GE eaumentar a lipogênese, promovendo um
estado de balanço energético positivo e aumento da
reserva de gordura. Estimula o apetite por conta própria e
também por estimular a liberação de outros peptídeos
orexídenos como a insulina, a galanina, peptídios opióides,
hormônio concentrador de melanina, orexina e peptídieo
agoutiassociado. É possível que no câncer, citocinas
envolvidas na modulação de peptídios promotores do
apetite influenciem negativamente na regulação da ação
orexígena do NPY.
- Melanocortina  compreende uma família de peptídeos
reguladores incluindo o hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH) e o hormônio melanócito (MSH). Este grupo de
peptídeos e seus receptores auxiliam na regulação do
apetite e da temperatura corporal, sendo também
importante para a memória, bem-estar e sistema imune.
Possuem efeito oposto ao do neuropeptídeo Y, ou seja,
promovem balanço energético negativo. Com a
progressiva perda de peso, deveria ocorrer uma queda no
sistema anorexígeno sinalizador de melanocortina, como
uma alternativa para preservar o estoque de energia,
porém, no câncer este sistema permanece ativo
contribuindo para o desenvolvimento da caquexia.
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- Grelina  é um ligante endógeno do receptor do
hormônio do crescimento (GH) e um potente estimulador
da secreção de GH. É um hormônio peptídeos secretado
pelas células epiteliais do fundo do estômago. As
concentrações de grelina aumentam no jejum e diminuem
após a ingestão alimentar, o que parece uma regulação
negativa com a leptina e a insulina, outros importantes
reguladores da massa corporal gordurosa. No entanto, em
pacientes com a síndrome anorexia-caquexia, a grelina
pode estar diminuída.
Efeitos Nutricionais da Terapia do Câncer
A terapia antitumoral envolve químio e radioterapia,
cirurgia, imunoterapia ou uma combinação destas. A
resposta ao tratamento é documentada como completa
parcial, estável ou progressiva.
A resposta ao tratamento do câncer é definida como
resposta completa ou parcial (melhoria), doença estável ou
progressão da doença (piora).
Os tratamentos podem ser considerados curativos,
neoadjuvante (antes da cirurgia), adjuvante (após a
cirurgia) ou paliativo.
Quimioterapia
É o uso de medicações para tratar o câncer. A maioria
das drogas é citotóxica, mata as células impedindo a
formação de um novo DNA, bloqueando funções
essenciais da célula ou induzindo à apoptose.
Enquanto a radioterapia e a cirurgia são utilizadas
para tratar tumores localizados, a quimioterapia é uma
terapia sistêmica que afeta o corpo todo (não só nas
células tumorais, mas também nas células normais).
Os efeitos colaterais desta terapia dependem do
agente, dosagem e duração do tratamento. Os maiores
efeitos colaterais ocorrem nas células de rápido tournover
como a medula óssea o folículo capilar e a mucosa do
trato alimentar (Krause, 2010).
Efeitos colaterais comuns da quimioterapia:
 mielossupressão
 anormalidades do paladar
 mucosite, queilose, glossite, estomatite e esofagite
 diarréia e má-absorção decorrente da toxicidade GI
 constipação (Dan)
 náuseas/vômitos e anorexia  geralmente, auto-
limitados
 anemia
 função imunológica deprimida
 edema, hiperglicemia, alteração função hepática e
renal (Cuppari, 2014)
Como existe mielossupressão, a gravidade desta e da
neutropenia podem ser fatores limitantes para a
administração de quimioterápicos. Devido a isto também, a
contagem total linfocitária não reflete adequadamente o
estado nutricional.
Segundo Dan (2009), quando ocorre neutropenia febril
com temperatura corpórea  39ºC ocorre elevação da TMB
em 25%.
No Quadro abaixo, Cupppari (2014) coloca os
principais fármacos usados na QT e seus efeitos colaterais
GI:
Bleomicina Vômitos, anorexia.
Doxorrubicina Náuseas, Vômitos, constipação,
anorexia.
Irinotecano Diarreia, náuseas, vômitos, dor
abdominal.
Oxaliplatina Náuseas, vômitos, diarreia.
Gencitabina Náuseas, vômitos, diarreia, estomatite.
Bortezomibe Constipação, diarreia, náuseas, vômitos,
dor abdominal, anorexia.
5-fluoracil Náuseas, vômitos, mucosite, disfagia,
diarreia.
Etoposide Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia.
Cisplatina Náuseas, vômitos.
Metotrexato Estomatite ulcerativa, náuseas, vômitos,
diarreia, anorexia, mucosite.
Ciclofosfamida Náuseas, vômitos, anorexia.
Vincristina Constipação, cólicas abdominais, perda
de peso, náuseas, vômitos, mucosite,
íleo paralitico.
Citarabina Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia,
disfunção hepática.
Interação entre Alimentos e Fármacos (Krause,2013)
Alguns agentes quimioterápicos podem causar eventos
adversos potencialmente graves:
- Ca pulmão em tratamento com pemetrexede (Alimta)
precisam de vitamina B12 e suplementação de ácido fólico
durante toda a duração de sua terapia para evitar a anemia
associada a esta droga;
- Um evento grade de hipertensão pode ocorrer quando
alimentos ricos em tiramina e bebidas aão consumidos
quando se toma procarbazina (Mutalane), um agente
normalmente usado para tratar câncer no cérebro.
- Indivíduos com câncer de cólon recebendo oxaliplatina
(Eloxatin) são devem beber, comer ou manipular alimentos
ou bebidas geladas por até 5 dias por causa das
disestesias relacionadas ao tratamento ou parestesias
transitórias das mãos, pés e gargantas.
- A fim de evitar perturbações gástricas desnecessárias, os
indivíduos tomando a medicação capecitabina (Xeloda)
devem tomar o medicamento dentro de 30 minutos de
ingestão de alimentos ou de uma refeição.Por outro lado,
medicamentos como o erlotinibe (Tarceva) não devem ser
administrados com alimentos, podendo causar diarreia
profunda e erupção cutânea a menos que tomado com o
estômago vazio.
7
Radioterapia
Os efeitos colaterais da radioterapia dependem do
local de tratamento. Células saudáveis que estão próximas
ao câncer podem ser afetadas pelo tratamento
radioterápico ocasionando efeitos adversos. Tais efeitos
dependem da dose de radiação e da porção do corpo que
está sendo tratada.
Quando usada sozinha (sem combinação com
quimioterapia), os efeitos colaterais da radioterapia
geralmente começam ao redor da 2ª ou 3ª semana
(segundo Chemin, na 3ª semana) de tratamento e,
normalmente, se resolvem em 02 a 04 semanas (segundo
Chemin, algumas semanas) após a radioterapia ter sido
completada. Seus efeitos colaterais podem se resolver ou
podem ocorrer várias semanas, meses ou até anos após o
tratamento.
Independente da área que está sendo irradiada, os
sintomas de impacto nutricional comumente
experimentados são fadiga, perda de peso e apetite,
alterações cutâneas e alopecia na área que está sendo
tratada. A irradiação corporal total usada nos protocolos de
transplante de medula óssea pode levar a todos os
sintomas descritos abaixo:
Efeitos colaterais comuns:
 Sistema nervoso central:
- Efeitos agudos: náuseas, vômitos, hiperglicemia
(causada pela administração de corticóide), fadiga e
perda de apetite;
- Efeitos tardios (> 90 dias após o tratamento): cefaléia e
letargia.
 Cabeça e pescoço:
- Efeitos agudos (segundo a Cuppari, os sintomas
aparecem após a 1ª semana de tratamento): inflamação e
sensibilidade na boca e garganta, mucosite, xerostomia
(boca seca), destruição da gengiva e dentes, cárie dental,
alterações no paladar e olfato, disfagia, odinofagia,
anorexia, fadiga e perda de peso. Além destes efeitos
Chemin cita ainda anorexia e espasmos na mandíbula e
maxilar;
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
osteorradionecrose (necrose dos tecidos moles após
radioterapia em altas doses), trismo (constrição dos
maxilares), mucosas (atrofia e secura, além de ulceração),
xerostomia e fibrose das glândulas salivares, alteração do
paladar e olfato.
 Tórax:
- Efeitos agudos: azia e esofagite aguda caracterizada por
disfagia e odinofagia, fadiga e perda de peso. Chemin
/Dan colocam ainda outros efeitos colaterais como
infecção no esôfago, refluxo gastresofágico, náuseas e
vômitos.
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
podem ocorrer fibrose e estenose do esôfago, levando a
obstrução. Com relação ao coração podeocorrer angina
de esforço, pericardite e cardiomegalia e com relação ao
pulmão, tosse seca e fibrose e pneumonia.
 Abdome:
- Efeitos agudos: gastrite ou colite/enterite com náuseas e
vômitos, diarréia, anorexia, lesões graves podem levar à
má-absorção (diarréia, cólicas, timpanismo e gases),
alteração da função urinária (freqüência aumentada,
sensação de queimação à micção), intolerância à lactose,
fadiga e perda de apetite.
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
diarréia, má-absorção, má digestão, colite ou enterite
crônica, estreitamento, ulceração, obstrução, perfuração
ou fístula intestinal, hematúria e cistite.
Cirurgia
É a terapia primária nos cânceres do TGI e pode se
combinar com radioterapia ou quimioterapia pré e/ou pós-
operatória. Após a cirurgia, são necessárias energia e
proteína adicionais para cicatrização. São sintomas
comuns de impacto nutricional a fadiga, dor, perda de
apetite e alterações na alimentação normal.
Cirurgia de cabeça e pescoço: no pré-operatório há
dificuldade de ingestão por conta da massa tumoral. No
pós-operatório o paciente depende temporária ou
permanentemente de uma sonda de alimentação. Ao
reassumir a via oral, se isso for possível, pode haver
problemas com a disfagia. Um dos problemas da
dissecção do pescoço é a fístula quilosa causada por lesão
do ducto torácico quando este entra na veia subclávia,
para isto é necessária uma dieta hipolipídica com uso de
TCM. Outros efeitos colaterais que podem ocorrer são:
aspiração crônica, dificuldade de mastigação e deglutição,
disgeusia, odinofagia e alterações vocais.
Cirurgia esofágica: nas esofagectomias parciais ou
totais, geralmente o estômago é utilizado para
reconstrução. É necessário no pós-operatório, o uso de
uma sonda nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce.
Há benefício do uso de dieta enriquecida com glutamina
para melhorar a cicatrização. Os efeitos colaterais que
podem surgir são: diarréia, estase gástrica (gastroparesia),
esteatorréia, hipocloridria, regurgitação, síndrome de
Dumping, saciedade precoce e desequilíbrios de líquidos e
eletrólitos. No pós-operatório, os pacientes se beneficiam
de uma dieta fracionada, em pequenos volumes, de alta
densidade calórica e com pouca gordura.
Cirurgia Pancreática: quando 70% do órgão é removido
é necessária a terapia insulínica e dieta controlada em
carboidratos. Quando mais de 90% da glândula é removida
é necessária reposição de enzimas digestivas associada a
uma dieta hipolipídica.
Gastrectomias: nas gastrectomias totais também é
necessário no pós-operatório, o uso de uma sonda
nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce no pós-
operatório. No pós-operatório tardio, pode haver
intolerância a gordura devido à ruptura dos nervos vagos.
As principais deficiências nutricionais das gastrectomias
são a de ferro (acloridria) e folato que podem levar a
anemia. Também pode ocorrer deficiência de vitamina
B12. O paciente também pode beneficiar-se do consumo
de 6 a 8 refeições pequenas e frequentes.
- Síndrome de dumping  pode ocorrer após
gastrectomias subtotais ou totais e é causada pelo trânsito
rápido de alimentos e líquidos (ricos em carboidratos,
principalmente) e da resposta dilucional do pequeno
remanescente à alimentação em um bolo alimentar
osmótico.
 Cirurgia colônicas: as colectomias parciais e totais
podem levar a perdas de líquidos e de eletrólitos, porém a
gravidade depende da extensão da ressecção.
8
 Cirurgias intestino delgado: as ressecções ileais de
apenas 15 cm do íleo terminal podem ocasionar a perda
de sais biliares que excede a capacidade de ressíntese e
pode gerar má absorção de vitamina B12. Pode ocorrer
também esteatorréia. O carbonato de cálcio pode ser
administrado para minimizar a absorção de oxalato. A dieta
a ser prescrita deve ser pobre em gordura, osmolaridade,
lactose e oxalato.
Imunoterapia
É o uso de substâncias produzidas por clonagem ou
engenharia genética (interferon, interleucina) no tratamento
do câncer. Agem diretamente, como agentes citotóxicos ou
indiretamente como estimulantes das defesas do paciente.
Os pacientes que usam podem experimentar fadiga,
calafrios, febre e sintomas semelhantes ao da gripe que
levam a uma diminuição da ingestão alimentar e
aumentam as necessidades energéticas e proteicas.
Outros efeitos colaterais incluem: anorexia, diarréia,
edema, estomatite, náuseas, vômitos, perversão do gosto
(alteração do paladar), emagrecimento.
Hormonioterapia
É o uso de hormônios ou análogos dos mesmos
(andrógenos, estrógenos, progestinas) no tratamento do
câncer. Efeitos colaterais: anorexia, anemia, aumento do
apetite, edema, glossite, náusea, vômitos, retenção de
fluídos, ganho de peso e, por último, diarreia.
Cuidado Nutricional no Paciente com Câncer
Avaliação Nutricional no Paciente Oncológico
A perda de peso em pacientes oncológicos (a base de
massa corporal magra) é um sinal preocupante,
provocando aumento das complicações e diminuição do
tempo de sobrevida. Frequentemente, a perda de peso
não intencional é o primeiro sintoma e precede o
diagnóstico.
A síntese de albumina pode encontra-se diminuída.
A radioterapia podem levar a um decréscimo de até
30% no n.° de linfócitos presentes até 05 anos após o
término do tratamento (Cuppari, 2005).
Avaliação Antropométrica (Dan, 2009)
Realizada por métodos convencionais. A perda de
peso tem importante valor clínico na avaliação do estado
nutricional do paciente oncológico. Perda de peso maior
que 10% pode estar presente em até 45% dos pacientes
adultos hospitalizados com câncer.
Composição Corpórea (Dan, 2009)
A utilização de bioimpedância para avaliação
nutricional de pacientes com câncer demonstra
sensibilidade na identificação de desnutrição com
alteração no conteúdo de massa extracelular e intracelular
mesmo quando os índices antropométricos ainda se
encontram dentro dos parâmetros de normalidade. O
ângulo de fase é um marcador importante de prognóstico.
Exames Laboratoriais (Dan, 2009)
Além das tradicionais dosagens das proteínas
plasmáticas já estudadas em avaliação nutricional,
podemos ainda citar a utilização da hemoglobina e do
hematócrito.
 Hemoglobina  proteína de transformação metabólica
muito lenta e sua depleção ocorre mais tardiamente na
deficiência de proteína. É um índice sensível, mas pouco
específico de desnutrição, podendo alterar-se nas
seguintes condições: perda sangüínea, estados de diluição
sérica e transfusões sangüíneas.
 Hematócrito  baixos níveis se correlacionam com a
ocorrência de anemia. A elevação acima dos valores
normais pode ser decorrente do aumento do número de
hemácias ou da diminuição do volume plasmático como
ocorre nas desidratações, no choque e nas queimaduras.
A tabela abaixo mostra os valores de hemoglobina e
hematócrito para avaliação do estado nutricional no
paciente oncológico.
Avaliação Subjetiva global do Estado nutricional
produzida pelo paciente – ASG-PPP (Chemin e Dan,
2009, Krause, 2013).
Compreende um questionário dividido em 2 etapas. A
primeira é respondida pelo paciente, com perguntas sobre
a mudança de peso, ingestão alimentar, sintomas e
capacidade funcional. A segunda parte da avaliação é
realizada pelo profissional de saúde como médico,
nutricionista e enfermeiro e consiste no exame físico, e na
avaliação de possíveis fatores que aumentar a demanda
metabólica como febre, estresse, depressão, fadiga,
estadiamento do tumor e tratamento clínico. A pontuação é
obtida pela soma das duas partes de avaliação. Veja o
questionário nas próximas páginas.
A AGS-PPP é o método padrão de avaliação
nutricional do paciente com câncer, ainda que a avaliação
global subjetiva também seja bastante utilizada.
Screening Oncológico (Chemin).
Além disso, Chemin cita como método de avaliação
nutricional, e Screening Oncológico do Memorial Sloam-
Kettering Cancer Center, que é um instrumento de triagem
nutricional inicialmente realizado por uma enfermeira.
Baseado em fatores de risco nutricional, diagnóstico,
complicações, tratamento, alterações do peso, a triagemoncológica classifica o paciente em risco baixo ou
moderado para alto risco nutricional. Estes últimos são
submetidos a uma avaliação nutricional completa realizada
por um nutricionista em 24 horas. Um exemplo do
questionário encontra-se abaixo.
9
10
11
12
Outras avaliações (Krause, 2013)
Outras ferramentas são: Avaliação da Atividade Física
Diária (AVD), Critérios Comuns de Toxicidade (CCT) e
Índice de Escala de Desempenho de Karnofsky (EDK) e
Performance Status através da escala de Zubrod. A
ferramenta AVD avalia as atividades de rotina que as
pessoas fazem todos os dias sem assistência, tais como
tomar banho, vestir-se e andar. O CCT é uma medida de
resultado utilizado em centros de câncer que comprara
toxicidade aguda do tratamento do câncer e EDK é um
índice de pontuação que associa o estado funcional (bem
estar geral) de um indivíduo com o estado de doença e
sobrevida.
Índice de prognóstico (Escala de capacidade funcional) – IMPORTANTE – muito utilizado em especial em pacientes terminais,
uma vez que a resposta à nutrição pode não ser observada em alterações de composição corporal, mas sim pela melhora e
evolução clínica do doente.
13
Recomendações nutricionais
Os objetivos da terapia nutricional para pacientes em
tratamento antineoplásico e em processo de
restabelecimento são: (Chemin)
 Impedir ou corrigir a desnutrição;
 Prevenir a perda de músculo, ossos, sangue e demais
componentes da massa magra corporal;
 Auxiliar o paciente a tolerar o tratamento;
 Reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição e
suas complicações;
 Manter o vigor e a energia;
 Prover a habilidade para combater infecções;
 Auxiliar no restabelecimento e na cura;
 Manter ou melhorar a qualidade de vida.
A intervenção precoce é essencial. O SN melhora o
estado de desempenho total em pacientes oncológicos
com desnutrição secundária a obstrução GI ou com
toxicidade do tratamento. Porém, nos pacientes com
caquexia ou câncer terminal observa-se pouca ou
nenhuma melhora. Na tabela 4, podemos observar as
recomendações de kcal e proteínas.
Tab. 04 Recomendações nutricionais no Câncer
Cuppari (2005)
Recomendações Manutenção
peso
Ganho
peso
Hipermetabólicos,
estresse ou má
absorção
Energia 25 a 30
kcal/kg/dia
30 a 35
kcal/kg/dia
> 35 kcal/kg/dia
Proteína 0,8 a 1,0
g/kg/dia
1 a 1,2
g/kg/dia
1,5 a 2,5 g/kg/dia
Cuppari (2014)  leva em consideração as
recomendações colocadas nos Consensos de Nutrição
Oncológica do INCA 2009 e 2011.
Chemin
Recomendações Eutróficos Que necessitam repor
perdas
Kcal 25 – 35
kcal/kg
35 – 50 kcal / kg
Proteína 1 – 1,5
g/kg
1,5 – 2 g/kg
Dan (2009)
A necessidade energética varia de acordo o
diagnóstico clínico, idade, sexo, peso, febre, fator térmico,
de atividade e de estresse.
Pode-se usar a equação de Harris Benedict para cálculo
das necessidades, considerando-se as variáveis abaixo:
Fator atividade:
- acamado = 1,2
- deambula pouco = 1,25
- deambula = 1,3
Fator térmico (febre)
38ºC = 1,1
39ºC = 1,2
40ºC = 1,3
41ºC = 1,4
Fator estresse
Quimioterapia / radioterapia = 1,1 a 1,45
Transplante de medula óssea = 1,2 a 1,3
Pode-se usar também recomendações em kcal/kg:
- Acamados – 20 a 25 kcal/kg
- Deambulam – 25 a 30 kcal/kg
Obs.: num outro momento do capítulo fala-se que as
recomendações são de 20-35 kcal/kg.
Obs. (Dan, 2009 e Cuppari, 2014): O gasto energético em
repouso de paciente com câncer pode estar aumentado,
diminuído ou mesmo inalterado – assim, devemos
considerar como normais os valores de gasto energético
em repouso até que seja possível verificar a situação com
precisão. Observa-se GE normal em pacientes com câncer
gástrico e colorretal e GE aumentado em pacientes com
câncer pancreático e pulmonar.
As recomendações de micronutrientes para câncer estão
descritas abaixo:
Projeto Diretrizes
- Tumores de pulmão, hepatocelulares grandes e de ovário
são hipermetabólicos;
- As recomendações de calorias e proteínas encontram-se
na tabela abaixo;
- Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis que
contemplem uma a duas vezes as Ingestões Dietéticas de
Referência ou Dietary Recommended Intake (DRI).
- O uso de complemento nutricional oral na forma líquida
com ácidos graxos ômega-3, na forma de ácido
eicosapentanoico, previne a perda de peso e a interrupção
da terapia radio/quimioterápica.
14
Krause (2010)
Calorias
Pode-se usar a fórmula de Harris Benedict com
correção dos fatores de atividade e estresse - 1,1 a 1,6 –
fator estresse utilizado especialmente para os pacientes
com transplante de células tronco, sepse ou cirurgia.
Proteína
Krause (2013)
Calorias
- Câncer, reposição nutricional, ganho de peso - 30 a 40
kcal/kg/dia.
- Câncer, metabólico normal – 25 a 30 kcal/kg/dia.
- Câncer, hipermetabólico estressado – 35 kcal/kg/dia.
- Transplante de célula tronco hematopoiética – 30 a 35
kcal/kg/dia.
- Sepse – 25-30 kcal/kg/dia.
- Obeso – 21-25 kcal/kg/dia.
Proteína
- Transplante de células tronco – 1,5-2 g/kg/dia.
- Estresse grave – 1,5 a 2,5 g/kg/dia.
Micronutrientes (Krause, 2010 e 2013).
O uso de um suplemento de multivitaminas e
minerais que forneçam não mais que 100% da DRI é
considerado seguro. Ainda há controvérsias se o uso de
suplementos antioxidantes inibe ou aumenta os efeitos
antitumorais da quimio ou radioterapia. Parece não haver
problema no uso, porém, pesquisas ainda são necessárias
maiores pesquisas. O que deve ser sempre priorizado e
recomendado é o alto consumo de vitaminas e minerais a
partir de fontes alimentares.
Cuidados com a dieta oral
As estratégias para modificação da ingestão de
nutrientes dependem do problema específico de
alimentação e da extensão da depleção. Normalmente
devem ser avaliadas as necessidades individuais e deve-
se prescrever 5 a 6 refeições/dia.
A dieta oral deve ser associada ao uso de suplemento
alimentar quando o doente apresentar um ou mais dos
seguintes critérios (Cuppari / Chemin):
 IMC < 18,5 kg/m²;
 Perda de peso  5% nos últimos 06 meses;
 Aceitação alimentar da dieta via oral não atingir ¾ das
recomendações nutricionais;
 Disfagia;
 Anorexia;
 Recusa da sonda nasoenteral.
O momento de oferecer o alimento também merece
atenção. Algumas vezes, os pacientes com câncer
reclamam de menor capacidade de comer conforme
avança o dia, o que significa que a manhã é o melhor
momento para se alimentar. Isto pode ser atribuído à
digestão e esvaziamento gástrico lento, como resultado da
menor produção de secreções digestivas, atrofia das
mucosas gastrointestinal e da muscular gástrica. É
também sentido devido à fadiga relacionada ao tratamento.
A dor também pode afetar o apetite e a capacidade de
comer.
A hora de fazer as refeições em relação aos efeitos
colaterais gastrointestinais do tratamento do câncer pode
acarretar a tendência a aversões aprendidas, isto porque
alimentos específicos podem ser associados a sintomas
desagradáveis, como náuseas, vômitos e estímulos
psicológicos, como ansiedade.
Observem abaixo, as condutas nutricionais frente aos
efeitos colaterais que podem surgir pelo câncer ou pelas
terapias antineoplásicas.
Terapia Nutricional nos Efeitos Colaterais do
Tratamento do Câncer:
Náuseas e Vômitos
15
A quimioterapia é o tratamento que com frequência
acarreta estes sintomas.
Estes sintomas são controlados pelo SNC  ocorrem
porque existem estímulos  odores, sabores, movimentos
(tonturas), irritação do estômago ou do intestino e
ansiedade em relação aos medicamentos da quimioterapia
que induzem neurotransmissores que são excitantes do
centro do vômito, situado na base do cérebro, o que
desencadeia o reflexo das náuseas e vômitos;
Náuseas e Vômitos Precoces ou Antecipatórias  são
os que ocorrem antes ou no momento do início da sessão
de quimioterapia, podendo afetar também paciente em
radioterapia. Podem aparecer após o paciente ser
submetido a diversos ciclos de tratamento e sua causa é a
resposta do organismo a estímulos relacionados ao
ambiente.
Náuseas e Vômitos Agudos  são aqueles que ocorrem
nas primeiras 24 horas após a administração dotratamento e tem duração de algumas horas. A freqüência
e gravidade dependem da medicação (tipo, dose,
intervalos e via de administração), bem como de fatores
individuais. Podem ocorrer também na radioterapia entre
meia hora a vária hora após a sessão e melhoram nos dias
que não tem realizam tratamento;
Náuseas e Vômitos Retardados  aparecem depois de
mais de 24 horas após a administração do tratamento,
podendo ter a duração de vários dias. Ocorrem em
pacientes que náuseas e vômitos agudos ou naqueles nos
quais o tratamento é prolongado. Estes pacientes podem
se beneficiar com o uso de antieméticos. (Ondasetron-
Zofran; Ganisetron-Zytril; Metoclopramida; Corticóides).
 Recomendações Alimentares para o Tratamento de
Náuseas e Vômitos:
Chemin:
o Fazer alimentação leve (alimentos de fácil digestão
como caldos, sopas, purês, bolachas cream cracker,
d’água, torradas, etc);
o Evitar alimentos lácteos, ácidos e sucos de frutas ácidas;
o Não oferecer ao paciente, alimentos que lhe causem
repulsa;
o Evitar ficar na cozinha enquanto são preparados os
alimentos;
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
o Evitar deitar após as refeições;
o Fracionar as refeições em 5 vezes ao dia, consumindo
pequenas porções;
o Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral;
o Dar preferência aos alimentos gelados e/ou à
temperatura ambiente (sorvetes, picolés, sucos,
vitaminas);
o Às vezes os alimentos salgados são mais bem tolerados
do que os doces;
o Preparar os alimentos grelhados, cozidos ou ensopados;
o Tomar chás após as refeições para ajudar na digestão;
o Evitar tomar líquidos durante a refeição;
o Evitar odores fortes e desagradáveis, tais como:
perfumes, cigarro e odor da cozinha;
o Fazer enxágües da boca, para eliminar sabores
desagradáveis;
o Evitar alimentos fermentativos como: leite puro, bebidas
gaseificadas, bebidas alcoólicas, café, chá preto, chá
mate, doces concentrados, chocolates, açúcar, couve-
flor, repolho, etc.
Cuppari (2014):
o Se não houver contraindicação, o consumo de sucos,
picolés de frutas cítricas e o hábito de chupar gelo
reduzem as náuseas.
Krause:
o Evitar produtos lácteos, sopas, alimentos fritos,
sanduíches, sobremesas, doces.
o Dieta líquida clara, não ácida, fria (em temperatura baixa
ou ambiente e em pequenas quantidades).
Anorexia / Perda de Apetite
 Fatores emocionais e sociais podem afetar o apetite;
 O paciente pode ter que ficar fora do seu local habitual
por conta do tratamento e não ter alimentação disponível;
 Ocorre muitas vezes pelo próprio tratamento (efeitos
colaterais);
 Habitualmente, o apetite volta ao normal algumas
semanas após o término do tratamento, pois neste período
as células da boca e do tubo digestivo sofreram reparação.
 Recomendações alimentares para o Tratamento da
Perda de Apetite:
Chemin:
o Variar a dieta;
o Consumir pequena quantidade de alimentos, várias
vezes ao dia (fracionar as refeições);
o Preparar pratos variados, coloridos e com várias
texturas;
o Começar com uma dieta normal, balanceada e de fácil
digestão, depois, passar a dieta hipercalórica;
o Ingerir líquidos com freqüência, apenas não nas
refeições;
o Criar um ambiente agradável para se alimentar;
o Comer quando sentir fome e vontade, não é preciso
esperar pelo horário da refeição;
o Caminhar antes das refeições pode abrir o apetite;
o Usar pratos grandes para parecer que há menos
comida;
o Antes das refeições, o pacientes pode tomar suco de
frutas cítricas, pois ajuda a abrir o apetite.
o Aumentar o valor calórico das refeições.
Sugestões  acrescentar mel, leite em pó, leite de soja
em pó nos alimentos que se está preparando / acrescentar
manteiga, margarina, creme de leite ao macarrão, batata,
mandioca, arroz / usar leite para preparar sopas, purês /
acrescentar uma xícara de chá de leite em pó em 01 litro
de leite / acrescentar mel, chocolate em calda, caramelo
líquido, aos sorvetes e sobremesas / preferir sorvetes de
chocolate, castanhas, avelãs aos picolés de fruta /
temperar as saladas com maionese, iogurte natural ou
molhos / acrescentar isolado protéico de soja no preparo
dos alimentos.
Inflamações e Feridas na Cavidade Oral
 Mucosite (inflamação da mucosa bucal que se
manifesta na forma de feridas ou úlceras dolorosas que
podem até sangrar) e estomatite (inflamação de quaisquer
tecidos orais – dentes, gengivas, etc.) são comuns após
rádio e quimioterapia.
 Mucosite surge em 50% dos pacientes entre 7 a 10
dias do início do tratamento. Pode ser exacerbada por
alguma infecção na boca, cujo sistema imune não está
adequado. Estas infecções bacterianas por vezes pelo
problema na mucosa por causar infecções sistêmicas.
16
 Recomendações para o Tratamento de Mucosite,
Estomatite e Odinofagia:
Chemin:
o Fracionar a dieta de 2 em 2 horas, consumir pequenas
porções;
o Evitar alimentos picantes, muito salgados, crocantes que
possam machucar a mucosa e alimentos ácidos como:
abacaxi, laranja-pêra, vinagre, limão, pimenta, mostarda;
o Evitar também, alimentos secos e duros (Krause).
Alimentos a evitar: sucos, especialmente os cítricos,
bananas, alimentos frescos ou crus, carnes, entradas
condimentadas, alimentos com textura ou granulares,
produtos não refinados de pão.
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos.
o Consumir os alimentos a temperatura ambiente ou fria,
para diminuir a dor (evitar alimentos muito quentes ou
gelados).
o Incluir no cardápio alimentos de fácil digestão e alto teor
de calorias.
o Usar molhos, manteiga e azeite para facilitar a
deglutição.
o Preparar alimentos macios, desfiados e batidos no
liquidificador (alterados em textura).
o Evitar bebidas alcoólicas, fumo e refrigerantes, pois
agrava o quadro.
o Antes da alimentação, fazer bochecho com água bem
gelada para ajudar na melhora da dor.
o Os alimentos como sálvia, mel, mamão papaia e batatas
possuem propriedades antissépticas e devem ser
incluídos nas receitas.
o Fazer bochecho com infusão de água, mel, tomilho,
sálvia e bicarbonato (uma colher de chá da infusão deve
ser diluída em meio copo de água).
o Conversar com o médico se sentir dificuldade para tomar
os remédios, se apresentar dor ao ingerir alimentos ou
febre acima de 38°C.
Krause:
o Dieta líquida e leve (sopas com base em caldos, frutas,
refrigerantes, melões).
Dan e Cuppari:
o Indicar terapia nutricional em casos graves.
Mudanças no Paladar e no Olfato
 Recomendações para Tratamento das Mudanças no
Paladar e Olfato:
Chemin:
o Observar os alimentos que apresentam alterações de
sabores e odores para não oferecê-los de novo;
o Preparar os alimentos com boa apresentação, uma
boa aparência conta muito;
o Se o odor da comida estiver deixando o paciente
enjoado, este deve comprar comida pronta ou pedir
que alguém a prepare;
o Não ficar na cozinha enquanto estão preparando a
refeição;
o Consumir os alimentos que mais gosta;
o As carnes e peixes, quando preparados no forno e
grelhados soltam menor odores do que fritos;
o Cozinhar com temperos suaves como o orégano, o
tomilho, a salsinha e a cebolinha, suco de laranja ou
limão;
o Evitar alimentos de aroma forte como alho, café,
carnes vermelhas, etc.
o Ingerir 2 a 3 litros de água por dia.
 Recomendações Alimentares para Melhora do Sabor
Metálico:
Chemin:
o Escolher alimentos de sabor forte como: queijo meia-
cura, queijos amarelos, presunto, frios, etc;
o Se o paciente não estiver tolerando a carne vermelha,
substituir a mesma por outras fontes de proteína
como: peixes, frango, feijões, carne de soja, ovos,
queijos e frutos do mar;
o Melhorar o sabor dos alimentos com molhos tipo
bechamel (branco), de tomate, maionese, de queijo,
etc;
o Utilizar colheres de madeira/polietileno para cozinhar;
o Tirar os sabores estranhos da boca fazendo
bochechos com soluções próprias ou utilizar chicletes
e balas de hortelã;
o Evitar o contato com alimentos ácidos (limão, laranja,
vinagre, tomate, etc) com recipiente de metal.
Krause:
o Usar maior número de aromatizantes e condimentos
na preparação do alimento;
o Dieta com muitos alimentosfrios, produtos lácteos;
o Alimentos a evitar  carne vermelha, chocolate, café
e chá preto.
Cuppari:
o Dar preferência a talheres de plástico, para evitar o
gosto metálico;
Xerostomia
 Ocorre quando as glândulas salivares produzem
pouca saliva. Pode ser aguda ou tornar-se crônica,
principalmente quando as glândulas salivares são
diretamente irradiadas;
 A saliva é necessária para sentir-se o sabor e deglutir
com facilidade;
 A produção de saliva pode diminuir já na 1ª semana
após o início do tratamento e continua diminuindo
conforme o a evolução do mesmo;
 A gravidade da xerostomia depende da gravidade da
irradiação e do n.° de glândulas irradiadas;
 Conseqüências da xerostomia  saliva espessa e
viscosa, ausência de neutralização do ácido bucal (a saliva
é alcalina), maior probabilidade de que as bactérias da
boca provoquem infecções, o ácido produzido após
ingestão de alimentos doces provoca maio perda de
minerais, produzindo cáries dentais.
 Recomendações Alimentares para Melhora da
Xerostomia:
Chemin:
o Aumentar o consumo de líquidos ao dia  recomenda-
se 30ml/kg ao dia.
o Evitar alimentos secos e fibrosos;
o Consumir alimentos pastosos ou líquidos como sopas,
sorvetes, flans, sucos, milk shakes, etc;
o Cozinhar com molhos, caldos, manteigas e/ou iogurtes,
para que os alimentos fiquem úmidos;
o Evitar alimentos gordurosos;
o O leite pode dar sensação de boca pastosa;
o Antes das refeições, enxaguar a boca com uma colher
de sopa de suco de limão diluído em um copo de água;
o Tomar pequenos goles de água durante a refeição para
ajudar a engolir;
o Evitar mastigar muita comida de uma vez;
o Consumir pequenas quantidades várias vezes ao dia;
o Dar preferência a sucos ácidos;
o Levar uma garrafa de água quando sair e beber bastante
líquido;
17
o Enxaguar a boca sempre antes das refeições e durante
o dia;
o Chupar balas e chicletes de hortelã, limão e menta (sem
açúcar);
o Cuidar da higiene da boca;
o Perguntar para o médico se é necessário utilizar a saliva
artificial que é disponível nas farmácias.
Cuppari (2014):
oSe não houver contraindicação, o uso de chicletes (de
preferência os de menta), gelo e picolés podem ajudar a
produzir saliva.
Krause:
o Evitar também néctares e líquidos grossos, sopas
cremosas grossas, cereais refinados quentes, alimentos
oleosos e o álcool;
o Usar dieta leve/macia, não irritante.
Krause 2013 – Orientações para saliva espessada:
- Beba líquidos durante o dia para manter a umidade da
cavidade oral.
- Afine as secreções orais com clube soda (água tônica),
água com gás ou suco de mamão.
- Tente usar um umidificador de vapor frio durante o sono.
Saciedade Precoce (Cuppari, 2005)
Recomendações para tratamento da saciedade precoce:
o Aumentar o fracionamento das refeições;
o Evitar o consumo de líquidos durante as refeições;
o Evitar alimentos crus;
o Evitar preparações gordurosas e ricas em molhos;
o Alimentos a evitar: produtos lácteos de baixo teor de
gordura ou sem gordura, sopas com base em caldos,
saladas verdes, vegetais simples cozidos a vapor, bebidas
e baixo teor calórico.
Má absorção (Cuppari, 2005)
 Recomendações para tratamento da má-absorção:
o Modificar a consistência dos alimentos, conforme
aceitação;
o Aumentar o fracionamento das refeições;
o Dar preferência aos alimentos ricos em fibra solúvel;
o Evitar o uso de sacarose, preferindo o adoçante e
usando-o em pequenas quantidades;
o Na presença de esteatorréia, usar TCM ou avaliar
oferta de lipídios via parenteral;
o Diminuir o teor de lactose, gorduras e fibras.
Mielossupressão (neutropenia) (Krause)
 Recomendações para o tratamento da
mielossupressão:
o Dieta alimentar segura, alimentos bem cozidos,
eliminar alimentos que possam estar potencialmente
contaminados.
o Alimentos a evitar: peixe cru, queijos não
pasteurizados contendo mofo, todos os produtos de
missô, frutas e vegetais crus, frutas secas e cruas ou
nozes frescas torradas, levêdo de cerveja, mel não
pasteurizado, doces comerciais recheados com
cremes que precisam de refrigeração, temperos
secos/frescos adicionados após o cozimento.
Disfagia e/ou Odinofagia (Cuppari, 2014)
o Oferecer a consistência mais bem tolerada pelo
paciente.
o Orientar a ingestão de pequenos goles de água ou
suco durante as refeições para ajudar a engolir.
o Reduzir o volume e aumentar o fracionamento das
refeições.
Diarreia
A radioterapia por afetar as células replicação rápida pode
causar enterite e colite e ocasionar a diarréia, intolerância
à lactose e má absorção, o que desaparece 2 a 3 semanas
após o tratamento.
 A quimioterapia também pode causar diarreia e
problemas de absorção;
 No caso de algumas cirurgias, este também pode ser
um efeito colateral;
 Recomendações para o Tratamento da Diarréia:
Chemin:
o Fazer dieta absoluta por algumas horas para o intestino
descansar, dependendo da gravidade dos sintomas.
Iniciar dieta líquida quando o intestino estiver melhor.
o A dieta deve ser introduzida gradualmente, de acordo
com a tolerância do paciente;
o Começar com dieta líquida dividida em pequenas doses
ao longo do dia, caldos, água, chás suaves, água de
coco e soro caseiro;
o Os caldos devem ser ralos sem gordura, tais como
caldos de arroz, frango e cenoura;
o Fazer sucos coados e com pouco açúcar, diluídos com
água;
o Começar com alimentos de fácil digestão, se a pessoa
tiver aceitado bem a dieta líquida. Por exemplo, purê de
batata ou mandioquinha, arroz branco cozido, torrada,
bolacha água e sal, bolacha de maisena, maçã cozida
sem casca, peixe e frango cozido;
o Se o paciente tolerar bem os alimentos anteriores, iniciar
a ingestão de produtos lácteos com leite desnatado,
iogurte desnatado e queijo magro fresco;
o Preparar os alimentos cozidos, assados, ensopados ou
grelhados. Evitar frituras.
o Moderar o consumo de açúcar e sal.
o Cozinhar ou temperar os alimentos com azeite de oliva e
limão;
o Evitar condimentos industrializados e irritantes da
mucosa intestinal, como pimenta, noz moscada e curry;
o Evitar alimentos que causem flatulência, tais como,
couve-flor, brócolis, repolho, couve-manteiga, rabanete,
nabo, cebola crua e feijões;
o Evitar tomar café, achocolatados e bebidas alcoólicas;
o Dar preferências aos cereais refinados, como pão
francês, pão de forma branco, bolacha cream cracker,
bolacha de água ou Maria e arroz branco;
o Consumir alimentos ricos em potássio como banana,
cenoura e melão;
o Evitar alimentos gordurosos como azeitonas, abacates,
frituras, pães recheados, carnes gordas e embutidos;
o Evitar comer verduras e legumes crus, peneirar os purês
de legumes;
o Evitar comer frutas frescas, exceto banana e maçã sem
casca;
o As temperaturas da refeição e da bebida devem ser
mornas;
o Beber bastante líquido, cerca de 3 litros ao dia.
18
Obstipação Intestinal
As causas mais comuns de constipação no paciente que
recebe tratamento anticâncer são: o esquema alimentar
(não comer, náuseas e vômitos estimulando perdas
hídricas e falta de ingestão de líquidos e fibras), as
alterações dos hábitos de evacuação intestinal, e a falta de
exercício;
Alguns quimioterápicos como vincristina, vinblastina e
vinorelbina produzem constipação;
Outras medicações também podem causar constipação:
calmantes, antidepressivos, tranqüilizantes, diuréticos,
vitaminas e minerais (ferro e cálcio) e até alguns fármacos
usados para tratar náuseas em quimioterapia.
A radioterapia da pelve também pode causar
estreitamento do cólon;
A constipação pode causar náuseas, cansaço, perda de
apetite e vômitos.
Recomendação Alimentar para Constipação:
Chemin:
o Ingerir bastante líquidos, no mínimo 02 litros ao dia;
o Beber um copo de água em jejum todas as manhãs;
o Consumir alimentos ricos em fibras: pães e cereais
integrais, aveia, frutas secas, verduras, frutas e feijões;
o Preparar os alimentos cozidos, assados, grelhados ou
ensopados;
o Utilizar o azeite de oliva para cozinhar e temperar
legumes e verduras;
o Utilizar ervas aromáticas para temperar os pratos tais
como: salsinha, cebolinha, coentro,sálvia, alecrim,
orégano e tomilho, etc;
o Evitar a pimenta do reino e pimentas em geral;
o Preparar os sucos de frutas e verduras sem coar;
o Preparar verduras e legumes sempre al dente, para
conservar as fibras;
o Consumir carnes magras, frango sem pele, peixes,
carnes tipo coxão mole, patinho, coxão duro, lagarto,
músculo;
o Se o paciente consumir embutidos preferir aqueles de
chester ou peru;
o Caminhadas ajudam o funcionamento intestinal;
o Tentar ir ao banheiro antes da quimioterapia para
melhora dos efeitos colaterais, náuseas, problemas
gástricos, alteração do paladar, etc.
o Consultar um médico, caso o paciente fique mais de 03
dias sem evacuar.
Indicações da Terapia Nutricional para
Pacientes Oncológicos:
Dan, 2009
- Risco nutricional moderado a alto
- Peso corpóreo baixo
- Incapacidade para digerir e/ou absorver alimentos
- Ingestão oral espontânea baixa (< 60% da ingestão oral
recomendada)
- Fístula de alto débito no esôfago ou estômago
- Incapacidade para ingerir alimentos via oral por um
período superior a 5 dias
- Alterações de paladar em decorrência do tratamento
antineoplásico que prejudique a alimentação por via oral.
Projeto Diretrizes
- A TN está indicada para pacientes recebendo tratamento
oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com
inadequada ingestão oral. Dentre estes se encontram
aqueles com ingestão alimentar < 70% do gasto energético
estimado por período maior do que 10 dias e aqueles que
não poderão alimentar-se por período maior do que sete
dias.
- A TN também pode estar indicada em pacientes sem
qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo <70%
das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração
do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de
vida.
- Pacientes em risco nutricional grave, que serão
submetidos a grandes operações por câncer do trato
gastrointestinal, têm indicação de TN;
Terapia de nutrição enteral (TNE)
A TNE pode beneficiar alguns doentes oncológicos
com trato gastrointestinal funcionante e um ou mais dos
seguintes critérios: (Cuppari 2005 / Chemin)
 IMC < 18,5 kg/m²;
 Perda de peso  10% nos últimos 06 meses;
 Aceitação alimentar da dieta via oral não atingir 2/3
das recomendações nutricionais;
 Obstrução pelo tumor da cavidade oral;
 Anorexia;
 Disfagia.
Segundo Cuppari 2014, recomenda-se o início da
nutrição enteral se a desnutrição já existir ou se for
possível prever que o paciente será incapaz de se
alimentar por mais de 7 dias ou se a ingestão alimentar for
marcadamente reduzida (menos de 60% do GE estimado)
por mais de 7-10 dias.
Terapia de nutrição parenteral (TNP)
Somente deve ser utilizada quando o trato
gastrointestinal não estiver funcionando ou se a terapia
nutricional enteral adequada não puder ser oferecida
(náuseas, vômitos, obstrução ou má-absorção), com
impossibilidade de manutenção do estado nutricional.
O seu uso está justificado em pacientes com
desnutrição moderada a grave, hospitalizados, com
doença maligna potencialmente tratável, a serem
submetidos a tratamento anticâncer agressivo com
razoável expectativa de vida. Em doença avançada a NPT
não é indicada. (Com exceção de algumas situações
colocadas pelo Dan de 2009, conforme veremos mais
adiante).
A indicação da terapia nutricional parenteral (TNP)
reserva-se aos casos em que há toxicidade gastrointestinal
ou outras complicações que impeçam a ingestão
adequada por sete a 14 dias (Projeto Diretrizes).
A fórmula parenteral ideal para pacientes com câncer
ainda não foi determinada, as recomendações gerais
encontram-se na tabela 05.
Tab. 05. Recomendações em NPT para pacientes
oncológicos
Nutrientes Recomendações
Energia 25 a 35 kcal/kg/dia
Eletrólitos 50 mEq de Na e 30 mEq de K / litro de
NPT (para pacientes sem perdas
anormais como em diarréias e fístulas)
19
Os estudos demonstram benefício do uso da
suplementação de glutamina na manutenção da barreira
mucosa e prevenção das complicações infecciosas,
principalmente em pacientes submetidos à TMO.
Transplante de Medula Óssea (TMO)
Terapia usada para o tratamento de falência medular
irreversível como linfomas, leucemias aguda ou crônica,
anemia aplástica, talassemia maior e tumores sólidos.
Antes do transplante é feito um esquema preparatório
com quimioterapia mieloablativa com ou sem radioterapia
corporal total para suprimir a atividade imunológica (para
transplante alogênico) e erradicar células malignas e
determinam, no período pós-transplante, leucopenia
(<100-200 mm³) e trombocitopenia graves, por duas
semanas.
Na terapia de pré-condicionamento (QT e/ou Rtx) é
comum à ocorrência de náuseas e vômitos que segundo a
Krause, desaparecem 24 a 48 horas após a administração.
Após este período, segue-se então, infusão
intravenosa da medula óssea ou células-tronco periféricas.
O transplante de medula pode ser:
 Autólogo  do próprio indivíduo
 Alogênico  de outro indivíduo, aparentado ou
não que compartilhem hitocompatibilidade de HLAs
(antígenos leucocitários humanos).
 Singênico  entre gêmeos idênticos
Segundo Dan, após o transplante a terapêutica
imunossupressora agressiva determina náuseas, vômitos,
anorexia, disgeusia, estomatite, mucosite oral e diarréia
nas primeiras duas semanas (Krause – nas primeiras 02 a
04 semanas). A diarreia pode permanecer por ate diversas
semanas após o transplante.
Alguns efeitos retardados, durante o 1° mês após o
transplante, incluem mucosite, estomatite, esofagite,
alterações salivares e do paladar, fadiga e lesão intestinal.
Nas primeiras semanas após o transplante, os pacientes
apresentam uma leucopenia e trombocitopenia severas e,
geralmente, têm pouca ou nenhuma ingestão oral e
necessitam de suporte nutricional enteral ou parenteral.
Na maioria das vezes, as manifestações GI graves
excluem o uso da via oral e da NE no período mais crítico,
neste caso, a NPT deve ser indicada precocemente. A NP
deve ser iniciada precocemente entre 24 e 36 horas e
permanecer por 15 a 20 dias segundo alguns autores ou
iniciar NP apenas quando a aceitação de dieta oral for
menor a 60-70% das necessidades nutricionais por 3 dias.
A NP deve ser suspensa quando a ingestão oral superar
50% das necessidades nutricionais. Em pacientes com
falência intestinal, a opção preferencial é NP com adição
de glutamina, caso a NE não seja tolerada em quantidade
suficiente. Tão logo seja possível deve se associar nutrição
pelo tubo digestivo. (Dan, 2009)
Na tabela 06, podemos observar as necessidades
nutricionais no TMO.
Tab. 06 Necessidades Nutricionais no TMO:
Nutrientes Recomendações
Energia Krause - 1,3 a 1,5 x GEB por HB
Projeto Diretrizes – 1,3 a 1,5 x GEB por
HB ou 30-35 kcal/kg/dia
Dan – 30 a 35 kcal/kg adultos
Dan – 35 a 50 kcal/kg dia em crianças
Dan - 25 a 30 kcal/kg em NPT
Cuppari 2014 – 30-50kcal/kg em
adolescentes e adultos
Proteína Krause -1,5 g/kg/dia, porém necessidades
> em pacientes com estresse, crianças,
DEVH, febre ou perdas intestinais
Dan – 1,5 – 2,0 g/kg/dia em NPT
Projeto Diretrizes – 1,4 a 1,5 g/kg/dia
Cuppari 2014 – 1 a 2 g/kg, ou 2 x o
recomendado
Lipídios Dan - Não passar de 30% VET em NPT,
para prevenir imunossupressão
Cuppari 2014 – 6-30%, não ultrapassando
o máximo de 2,4g/kg/dia
Carboidratos Dan - Não passar de 60% VET em NPT
para prevenir esteatose hepática e
hiperglicemia
Cuppari 2014 – 50 a 60% do VET nçao
excedendo 5g/kg/dia, com infusão máxima
5 mg/kg/min
Glutamina Quando suplementada em NPT, menores
índices de infecção e menor tempo de
internação hospitalar.
Vantagens quando suplementa-se
0,57g/kg/dia (Dan,2009)
Projeto Diretrizes – glutamina oral deve
ser considerada em caso de mucosite
recente
Arginina,
nucleotídeos
e ômega 3
Resultados promissores com a
suplementação (Dan, 2009)
No uso de dieta oral, deve-se ter cuidado com a
qualidade alimentar no pós-transplante devido à
neutropenia  dieta com baixo teor de microorganismos –
alimentos cozidos, e a maior restrição inclui alimentos
frescos, crus ou não cozidos e bebidas não pasteurizados
(Krause, 2010).
Alterações no Metabolismo Protéico,de Carboidratos e de
Gorduras (Dan, 2009)
- Observa-se aumento do catabolismo protéico em
receptores de TMO sob nutrição parenteral total;
- Altas doses de quimioterapia associam-se à deficiência
de taurina, AA não essencial mais abundante no espaço
intracelular. O significado desta deficiência é incerto,
embora estudos experimentais tenham demonstrado
melhora da sobrevida e recuperação das células brancas,
após radioterapia total, com a suplementação de taurina.
- Em pacientes submetidos a TMO autólogo, ocorre
prejuízo da função das células beta pancreáticas, o que
pode levar a intolerância à glicose.
Deficiências de Vitaminas e Minerais
- Pacientes que recebem quimioterapia em doses maciças,
principalmente com ciclofosfamida ou radioterapia, podem
ter necessidade aumentada em relação à antioxidantes.
Este efeito é exacerbado pelo uso de NP com ácidos
graxos poliinsaturados. Deve suplementar a oferta de
vitaminas minerais antioxidantes (vitamina E,
betacaroteno, alfa-tocoferol, selênio) (Dan, 2009).
- Hipomagnesemia é uma manifestação comum e
importante, em razão da ingestão inadequada de
20
magnésio, de má-absorção de do uso de drogas (diurético,
cisplatina, corticosteróide, anfotericina B, ciclosporina)
(Dan, 2009).
- Zn e Cu encontram-se reduzidos em função da ingestão,
absorção e do aumento da perda intestinal (Dan, 2009).
- Ocorre a diminuição da absorção de vitamina B12 que
reduz-se no período pré-transplante e tem seu pico de
diminuição 02 semanas no pós-transplante, retornando ao
normal em 02 meses (Dan).
- Na vigência de mucosite pode ocorre também diminuição
da absorção de tiamina que pode ser agravada com o uso
de NPT com muito carboidrato (Dan).
Como favorecer a dieta oral no Pós-transplante de medula
óssea (Dan, 2009)
- Comer devagar: a mastigação adequada, aumento do
tempo para a refeição ao lado de um ambiente tranqüilo;
- fracionar as refeições – diminuir as porções e ofertar 5-6X
ao dia.
- Aumentar a variedade dos nutrientes – contribui para a
qualidade alimentar e evita a monotonia.
- Oferecer líquidos – 2l/dia de forma fracionada. A água
deve ser mineral, filtrada e fervida (por 20 minutos em
ebulição).
- Preferir alimentos pastosos que facilitam a mastigação e
deglutição.
- Verduras, frutas e legumes preferir as que estejam no
período de safra, quando a qualidade é superior. Os pratos
com alimentos crus (frutas/vegetais) devem ser
adequadamente higienizados em água corrente e
colocados em solução para esterilização, como soluções
de hipoclorito ou hidrosteril.
- Evitar alimentos ou preparações de lanchonetes ou
restaurantes – os alimentos devem ser preparados em
ambientes rigorosamente controlados para evitar
contaminação. As mãos devem ser lavadas antes de
manipular os alimentos. Os utensílios e a superfície de
preparo dos alimentos também devem estar higienizados.
Os alimentos devem ser armazenados corretamente.
Complicações do TMO:
Doença do enxerto versus hospedeiro (DEVH)
É uma complicação importante após transplante
alogênico. Ocorre quando as células medulares do doador
reagem contra os tecidos do hospedeiro estranho –
ocorrendo a desintegração das funções de vários órgãos
(pele, fígado, intestino, órgão linfóides) e aumenta a
susceptibilidade à infecção. Apesar de rara tem sido
documentada em pacientes que recebem transplantes
autólogos.
DEVH:
aguda  ocorre de 7-10 dias pós-transplante até 03
meses.
crônica  após este período e necessita tratamento
prolongado e dieta
.
Manifestações:
Pele Fígado Intestino
Exantema, eritroderma e
descamação
Icterícia + Testes anormais função
hepática
Diarréia secretória até 10 litros/dia
A DEVH crônica pode afetar a pele, a mucosa oral
(ulcerações, estomatite, xerostomia) e o trato
gastrointestinal (anorexia, sintomas de refluxo, diarréia),
além de poder causar alterações no peso corporal (Krause,
2010).
Na DEVH intestinal – é necessário repouso intestinal,
ocorrem altas perdas protéicas intestinais pela própria
diarreia e pelo uso de corticoide em altas doses e
acompanha edema de parede intestinal e alteração da
integridade da mucosa intestinal. Após a melhora do
paciente iniciam-se líquidos isotônicos, pobres em gordura
e lactose e vai se evoluindo até a consistência normal na
mesma natureza, se tolerados. As restrições dietéticas
devem ser diminuídas quando introduz-se alimentos e a
tolerância é estabelecida.
Doença venoclusiva (VOD)
Segundo a Krause (2010) esta doença é também
chamada de Síndrome Obstrutiva Sinusoidal.
É caracterizada por lesão induzida por quimioterapia
e/ou radioterapia às vênulas hepáticas. Pode-se
desenvolver de 01 a 03 semanas após o transplante. É
caracterizada por oclusão das vênulas hepáticas e por
dano ao hepatócito e manifesta-se clinicamente com
hepatomegalia, ascite e icterícia em 50% dos pacientes,
sendo que alguns desenvolvem insuficiência hepática
levando a encefalopatia, falência de múltiplos órgãos e
sistemas e óbito.
O SN exige nutrição parenteral, manejo criterioso de
líquidos e eletrólitos, monitorização e ajuste de nutrientes.
É necessária a redução do aporte de proteínas, líquidos e
glicose. O uso de fórmulas contendo AA de cadeia
ramificada é indicado para pacientes com encefalopatia,
apesar de que a produção intestinal de amônia tende a
estar diminuída devido ao uso de antibióticos e da baixa
ingestão oral.
Outras complicações do Transplante de Medula 
incluem doença pulmonar, rejeição do enxerto,
anormalidades do crescimento em crianças e infecção.
21
Tab. 07 Causas e manejo nutricional das complicações pós TMO (Dan)
Reabilitação e Atividade Física no Câncer (Krause, 2010)
A recuperação pós-tratamento do câncer requer atividade física para reconstruir o músculo e readquirir força e
energia. A atividade física e a prática adequada de exercícios físicos podem ser úteis no tratamento da fadiga primária, além
disso, pode melhorar a função imune, diminuir a ansiedade e a depressão, melhorar o humor e a autoestima, bem como
reduzir a ocorrência de sintomas.
Pacientes com Câncer Terminal
O uso de técnicas agressivas de suporte nutricional
pode prolongar a vida, entretanto é improvável que a NPT
beneficie pacientes com câncer avançado.
A prioridade é que alimentos orais sejam oferecidos
conforme toleradas, juntamente com o suporte emocional.
As metas devem enfocar o controle dos sintomas e
impacto nutricional como dor, fraqueza, perda de apetite,
saciedade precoce, constipação, fraqueza, dispnéia e
xerostomia. Outra meta é manter a força e a energia para
melhorar a qualidade de vida. Devem ser enfatizados os
aspectos agradáveis da alimentação sem considerar a
quantidade ou o conteúdo dos nutrientes.
Considerar, adicionalmente, as informações abaixo do Dan
(2009):
- Perda de peso, diminuição de apetite e dificuldade de se
alimentar  características comuns do paciente em fase
terminal (Dan).
Complicação Possíveis Causas Recomendações Nutricionais
Diarréia Quimioterapia
Antibióticos
DEVH
Infecção intestinal
Hidratação
1,5-2,5 g/kg/dia proteína
Manter oferta calórica
Suplementar Zn
Hiperglicemia Calorias em excesso
Uso de corticóides
Sepse
Quimioterapia com L-asparaginase  Diabetes
dependente de insulina
Terapia com Bussulfano  dano céls  pancreáticas
 HC
Manter glicemia < 220 mg/dl
Suplementar crômio
Alteração da
Função Hepática
Medicamentos
NPT
Dieta oral zero
DEVH
Infecção
 HC
NPT cíclica < 18h
Se bilirrubina > 15, suspender Mn e Cu
Estimular dieta oral
Doença
venooclusiva
Quimioterapia
Radioterapia
Restringir líquidos e Na
Restrigir proteínas e usar AACR se
encefalopatia
Usar vitamina E e glutamina
Doença do Enxerto
versus Hospedeiro
(DEVH)
Reação das células medulares do doador contra os
tecidos do hospedeiro estranho
GI:
30 – 35 kcal/kg
2 – 3 g/kg/dia de proteína
Hidratação
Dieta sem resíduos, progressão conforme
tolerância
Suplementar Zn e vitaminas e minerais
Pele:
Suplementar Zn e vit. C
1,5 – 2,5 g/kg/dia de proteína
Insuficiência Renal Quimioterapia
Radioterapia
Antibiótico
Ciclosporina e Anfotericina B
1,0 -1,2 g/kg/dia de proteína