ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA

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A anemia da doença crônica é a anemia que ocorre 
nos estados patológicos crônicos (como infecções 
e doenças reumatológicas) ou neoplásicas, sempre 
quando estas se fazem presentes por um período 
superior a 20-60 dias. 
Geralmente nos estados crônicos associados a 
níveis elevados de citocinas inflamatórias. Por 
causa dessa relação, a condição também é 
denominada como anemia da inflamação. Embora 
a anemia da inflamação crônica se manifeste em 
geral como um processo normocrômico e 
normocítico, em 20% a 50% dos casos os índices 
hematimétricos revelam microcitose. A anemia é 
geralmente de grau leve a moderado e pode ser 
assintomática. 
 
 
A anemia da inflamação crônica acredita-se ser a 
segunda causa mais comum de anemia, superada 
apenas pela anemia ferropriva. É o tipo mais 
comum de anemia encontrado entre os pacientes 
hospitalizados. No amplo espectro de doenças 
subjacentes estão as infecções agudas e crônicas, 
as doenças autoimunes e inflamatórias, os 
cânceres e as doenças renais crônicas. 
No entanto, nem todas as "doenças crônicas" 
justificam o desenvolvimento de ADC. Em geral são 
aquelas doenças que, de alguma forma, aumentam 
as citocinas pró-inflamatórias! Assim, anemias 
causadas por insuf. 
hepática, insuf. 
renal, hemólise e 
sangramento não 
estão incluídas no 
conceito de ADC, 
ainda que tais 
doenças também 
sejam "crônicas" e 
comumente 
provoquem anemia 
(outros 
mecanismos). 
 
 
 
 
Homeostase desregulada do ferro, manifestada 
por baixos níveis séricos de ferro (hipoferremia) na 
presença de níveis séricos normais ou elevados de 
ferritina e de reservas abundantes de ferro no 
interior dos macrófagos do sistema mononuclear 
fagocitário. 
Os estados inflamatórios e neoplásicos promovem 
liberação de várias citocinas que, em conjunto, 
acabam levando às seguintes consequências: 
1. Redução da vida média das hemácias para 
cerca de 80 dias (N: 120 dias); 
2. Redução da produção renal de 
eritropoetina; 
3. Menor resposta dos precursores eritroides 
à eritropoetina; 
4. “Aprisionamento” do ferro em seus locais 
de depósito (principal). 
As principais citocinas envolvidas nestas alterações 
são a Interleucina 1 (IL-1), a Interleucina 6 (IL-6), o 
Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa) e o gama-
Interferon (gama-IFN). 
Em condições normais a transferrina transporta o 
ferro dos seus locais de depósito (macrófagos do 
baço/ferritina) para a medula óssea. 
Na anemia de doença crônica esta etapa encontra- 
se “bloqueada”. 
IL-6 
A IL-6 tem um papel essencial neste bloqueio, já 
que, após o aparecimento de uma doença 
inflamatória crônica, os macrófagos começam a 
liberar esta citocina, que estimula o fígado a 
produzir hepcidina (que se comporta como um 
reagente de fase aguda). Esta última, por sua vez, 
determina uma redução na absorção intestinal de 
ferro ao inibir a síntese de ferroportina (o “canal de 
ferro” responsável pela entrada deste elemento 
nos enterócitos). Ocorre também um 
“aprisionamento” do ferro no interior dos 
macrófagos e demais locais de depósito, 
A N E M I A P O R D O E N C A C R O N I C A 
comprometendo o abastecimento da produção 
eritrocitária – um fenômeno chamado de 
eritropoiese restrita em ferro. 
 
IL-1 
A IL-1 estimula a síntese, pelos polimorfonucleares, 
de lactoferrina, uma proteína semelhante à 
transferrina, que compete pelo ferro. A 
lactoferrina é mais ávida por ferro do que a 
transferrina, e não libera o ferro para a medula de 
forma adequada. 
INTERFERON-GAMA 
O interferon-gama também tem papel importante 
na anemia de doença crônica, ao promover 
apoptose e fazer down-regulation dos receptores 
de eritropoetina nas células precursoras da medula 
óssea. Além disso, também parece antagonizar 
outros fatores pró-hematopoiéticos. 
 
 
Como na maioria das vezes a ADC não é grave, o 
quadro clínico é marcado basicamente pelos sinais 
e sintomas da doença de base. 
Eventualmente, pacientes assintomáticos com 
anemia leve acabam descobrindo, no processo de 
investigação diagnóstica, uma doença oculta. 
Um paciente que apresenta perda ponderal 
significativa, e cujos exames revelam anemia + 
aumento do VHS, deve ser extensivamente 
investigado para uma doença sistêmica. 
A “anemia de doença crônica” em geral se instala 
progressivamente ao longo dos primeiros 1-2 
meses do quadro, estabilizando-se a partir daí. O 
hematócrito se mantém acima de 25% em 80% dos 
casos, e o quadro anêmico costuma acompanhar a 
atividade da doença. 
Na maioria dos casos, a ADC não cursa com 
hematócrito abaixo de 25%. Se isso ocorrer, somos 
obrigados a investigar fatores contribuintes para a 
anemia (ex.: ferropenia)!! 
 
 
O diagnóstico clínico da anemia da doença crônica 
que se manifesta na forma de microcitose e 
hipocromia é de exclusão, e se baseia no encontro 
de nível sérico baixo de ferro na presença de 
reservas normais ou aumentadas de ferro total do 
organismo. 
Quando existe microcitose, esta é discreta e quase 
nunca o VCM fica < 72 fL. Sem dúvida a hipocromia 
é mais comum e mais acentuada do que a 
microcitose, diferenciando esta anemia da 
ferropriva, na qual a microcitose é mais 
proeminente e se instala antes da hipocromia. 
EXAMES 
O índice de produção reticulocitária encontra-se 
normal. Os exames do metabolismo do ferro 
encontram-se da seguinte forma: 
o Ferro sérico baixo (< 50 mg/dl) e ferritina 
sérica normal ou alta (situando-se entre 50-
500 ng/ml) – essa combinação caracteriza a 
doença; 
o TIBC normal ou baixo (< 300 mg/dl); 
o Saturação de transferrina levemente baixa 
(10-20%). 
A Protoporfirina Livre Eritrocitária (FEP) encontra-
se elevada, mas em menor grau quando 
comparada à anemia ferropriva. 
A Proteína Receptora de Transferrina (TRP), ao 
contrário da ferropriva está baixa. 
O TIBC está normal ou até baixo porque, na anemia 
de doença crônica, há uma redução da transferrina 
sérica (lembrar que o TIBC não é influenciado pela 
quantidade de ferro no sangue ou mesmo pela 
porcentagem de sítios livres da transferrina – ele é 
útil porque traduz, em última análise, a 
concentração sérica de transferrina. 
Em pacientes com ADC ou doença 
inflamatória/infecciosa/neoplásica, o diagnóstico 
de anemia ferropriva sobreposta deve ser cogitado 
quando a ferritina sérica for inferior a 30 ng/ml. 
 
 
Como geralmente a ADC é leve ou no máximo 
moderada, o tratamento deve enfocar apenas a 
doença de base. 
Nos casos incomuns de anemia grave (hematócrito 
< 25%), afastando-se a ferropenia e outras causas 
de anemia, o tratamento deve ser realizado com 
eritropoietina recombinante, de modo a evitar as 
hemotransfusões repetidas. A resposta costuma 
ser muito boa. 
O tratamento com eritropoietina deve ser 
acompanhado de reposição de ferro parenteral, 
pois aumenta significativamente o consumo deste 
elemento. 
TERAPIA EV COM FERRO E ERITROPOETINA 
Se necessário, a reposição de ferro é realizada por 
via parenteral, já que o metal tem a absorção 
intestinal bloqueada, impedindo a reposição via 
oral. 
Além disso, pacientes que fazem hemodiálise e 
recebem eritropoietina, a reposição intravenosa de 
ferro melhora a anemia, até uma taxa de saturação 
de 20% da transferrina, que quando ultrapassada, 
oferece um maior risco de bacteremia. 
TRANSFUSÃO DE SANGUE 
A transfusão leva a uma resolução imediata da 
anemia, porém só é indicada quando a anemia é 
uma ameaça a vida ou limita seriamente o 
funcionamento do paciente. 
Essa indicação ocorre porque em situações de 
tratamento a longo prazo da anemia de grau leve 
ou moderada, sem sintomatologia grave, feita com 
transfusão pode ocorrer riscos secundários, como 
a sobrecarga transfusional de ferro, sensibilização 
dos antígenos leucocitários humanos (HLA) no caso 
de possível receptor de transplante renal.