101 desafios em eletrocardiograma SANAR Viana

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Table	of	Contents
Capa
Rosto
Créditos
Colaboradores
Autores
Prefácio
Sumário
De	1	a	9
1.	Não	é	“só”	uma	virose!
2.	Forma	única
3.	Na	hora	exata
4.	Eles	não	conversam	entre	si,	como	pode?
5.	Tudo	nos	conformes
6.	Quem	manda	aqui?
7.	Quem	são	essas	novas	derivações?
8.	Obstáculos	à	esquerda!
9.	Espelho,	espelho	meu
De	10	a	19
10.	Coração	ligeiro
11.	O	que	meu	coração	tem	a	ver	com	isso?
12.	Coração	descontrolado
13.	Cardiomegalomaníaco
14.	Doutor,	tem	uma	bomba	no	meu	pescoço
15.	Coração	saltitante
16.	Não	perca	o	foco
17.	A	pior	das	tempestades
18.	Aviso	antes	de	parar
19.	Por	aqui	não,	coração!
De	20	a	29
20.	A	cereja	do	bolo
21.	Sofrimento	interno
22.	O	potássio	mora	sob	a	onda	T
23.	Sabe	como	é	coração	de	vó,	né?	Sempre	cabe	mais	um
24.	Átrio	precoce
25.	O	dorso	do	coração
26.	Apagão
27.	Que	peso	é	esse?
28.	Quem	é	Sgarbossa?
29.	Carga	pesada
De	30	a	39
30.	Coração	palpitante
31.	Tontura	pós	prandial
32.	O	perigo	mora	ao	lado
33.	O	que	um	bastão	de	hóquei,	Van	Gogh	e	o	bigode	de	Salvador	Dalí	têm	em	comum?
34.	"Eu	tô	infartando,	doutor???"
35.	Pit	Stop
36.	Um	sonho	possível?
37.	Extrema	direita
38.	Imerso	e	apertado
39.	A	culpa	foi	da	ladeira
De	40	a	49
40.	Coração	biônico
41.	No	sentido	do	relógio
42.	Linha	tênue	entre	a	vida	e	a	morte
43.	Ventrículo	antecipado
44.	Batimento	gemelar?
45.	Quem	é	Bayes?
46.	A	serra	elétrica	pirata:	a	importância	de	conhecer	o	dono	do	ECG
47.	A	culpa	é	da	viagem
48.	ECG	cerebral
49.	Tô	passando	mal!
De	50	a	59
50.	Batedeira	no	meu	peito
51.	Coração	fibrosado
52.	Já	acordo	exausto
53.	Aaaai	meu	coração...
54.	Metade	de	mim	é	estresse,	a	outra	também
55.	Devagar	e	sempre
56.	Onde	está	o	bloqueio?
57.	Faz	a	batedeira
58.	No	tic	tic	tac	do	meu	coração...
59.	A	torção
De	60	a	69
60.	Coração	forte
61.	Mas	que	caminhada	estranha...
62.	Eu	não	pegaria	esse	atalho
63.	Como	está	o	coração?
64.	Do	lado	esquerdo	do	peito
65.	A	culpa	é	da	tireoide
66.	Calma,	jovem.	Tudo	ficará	bem!
67.	Arritmia?	Bom	sinal!
68.	Por	que	tão	jovem?
69.	Será	que	foi	a	injeção?
De	70	a	79
70.	Uma	onda	estranha
71.	Traçando	a	história
72.	Devagar,	quase	parando?
73.	Foi	sem	querer	querendo
74.	O	coração	bipolar
75.	O	problema	é	do	coração?
76.	Um	fenômeno	muito	estranho
77.	Coração	nas	alturas
78.	Morte	extensa
79.	Uma	pequena	confusão
De	80	a	89
80.	SOS	Mata	Atlântica
81.	Será	apenas	um	simples	bloqueio?
82.	Cicatriz
83.	Criança	também	faz	ECG!
84.	De	onde	vem	essa	taquicardia?
85.	"Um	joelho	ralado	dói	bem	menos	que	um	coração	partido"
86.	Rápido	demais
87.	Vias	bloqueadas
88.	E	a	função	do	marcapasso?
89.	Procure	sempre	no	passado
De	90	a	101
90.	Noite	fria
91.	Algo	de	errado	não	está	certo...
92.	Uma	pedra	no	meio	do	caminho
93.	Ele	era	tão	jovem...
94.	Devagar
95.	Batedeira	invertida
96.	"Esse	turu,	turu,	turu,	aqui	dentro"
97.	Por	que	tão	cedo?
98.	Retorno	preguiçoso
99.	Consulta	psiquiátrica	para	esse	ECG
100.	Uma	entidade	rara
101.	Parada	no	futebol
Discussões
Sumário	de	temas	com	capítulos	correspondentes
	
	
2019
	
Título:	101	desafios	em	eletrocardiograma
Editor:	Diana	Cruz
Projeto	gráfico:	Bruno	Brum
Diagramação:	Thalis	Macedo
Capa:	Mateus	Machado
Copidesque:	Editorando	Birô
Conselho	 Editorial:	 Caio	 Vinicius	 Menezes	 Nunes,	 Itaciara
Lazorra	Nunes,	Paulo	Costa	Lima,
Sandra	de	Quadros	Uzêda	e	Silvio	José	Albergaria	da	Silva
	
Dados	Internacionais	de	Catalogação	na	Publicação	(CIP)
		Viana,	Manuela	Almeida
V614c		101	desafios	em	eletrocardiograma	/	Manuela	Almeida
Viana,	 Thainá	 de	 Lima	 Quinteiro,	 autoria	 e
coordenação.	–	Salvador	:	SANAR,	2019.
		576	p.	:	il.	;	16x23	cm.
		ISBN	978-85-5462-231-2
		1.	Eletrocardiograma.	2.	Clínica	médica.	I.	Quinteiro,	Thainá
de	Lima,	aut.	e	coord.	II.	Título.
	
CDU:	616.12-073.97
Elaboração:	Fábio	Andrade	Gomes	-	CRB-5/1513
	
Editora	Sanar	Ltda.
Rua	Alceu	Amoroso	Lima,	172
Caminho	das	Árvores
Edf.	Salvador	Office	e	Pool,	3º	andar.
CEP:	41820-770	–	Salvador/BA
Telefone:	0800	337	6262
sanarsaude.com
atendimento@sanar.com
	
Revisores	Técnicos
Alberto	Souza	Correia	Filho
Graduado	pela	Faculdade	de	Medicina	da	UFBA	em	2004
Titular	da	Sociedade	Brasileira	de	Cardiologia
Diarista	da	UTI	Cardiovascular	do	Hospital	da	Bahia	desde
2012
Alex	Teixeira	Guabiru
Graduado	em	Medicina	pela	Universidade	Federal	da	Bahia
Residência	em	clínica	médica	pelo	Hospital	das	Clínicas	da
faculdade	de	medicina	da	USP
Residência	em	cardiologia	pelo	Instituto	do	Coração	-	INCOR
Especialização	em	arritmologia,	eletrofisiologia	e	estimulação
cardíaca	artificial	pelo	INCOR
Presidente	do	Departamento	de	Arritmias	da	Sociedade
Brasileira	de	Cardiologia,	Seção	Bahia
André	Chateaubriand	Campos
Médico	pela	Universidade	Federal	da	Bahia.
Residência	em	Clínica	Médica	pela	Escola	Paulista	de
Medicina	-	EPM/	UNIFESP
Cardiologista	pelo	InCor	–	HCFMUSP
Especializando	em	Ecocardiografia	pelo	InCor	-	HCFMUSP
Antonio	Carlos	Fonsêca	de	Queiroz
Médico	formado	pela	UFBA
Residência	em	Clínica	Médica	pelo	SIREMBA
Residência	em	Cardiologia	pelo	Hospital	Santa	Izabel
Especialista	em	Cardiologia	pela	SBC
Especialista	em	Ecocardiografia	pela	SBC
Christian	Moreno	Luize
Formação	em	eletrofisiologia	clínica	e	invasiva	pela
universidade	federal	de	São	Paulo	-	UNIFESP
Formação	em	implante	de	dispositivos	cardíacos	eletrônicos
pela	Irmandade	Santa	Casa	de	Misericórdia	de	São	Paulo
Título	em	Eletrofisiologia	invasiva	pela	Sociedade	Brasileira
de	Arritmias	Cardíacas	-	SOBRAC
Título	em	Estimulação	Cardíaca	pela	Associação	Brasileira	de
Estimulação	Cardíaca	–	ABEC
Decarthon	Vitor	Dantas	Targino
Médico	Cardiologista	e	Arritmologista	pelo	Instituto	Dante
Pazzanese	de	Cardiologia	(IDPC),	hospital	vinculado	à
Universidade	de	São	Paulo	(USP),	para	fins	de	ensino	e
pesquisa.
Preceptor	nos	setores	de	Emergências	Cardiovasculares	e
Eletrocardiologia	do	IDPC.
Estevão	Tavares	de	Figueiredo
Doutorando	em	Medicina	(Clínica	Médica)	pela	Faculdade	de
Medicina	de	Ribeirão	Preto	da	Universidade	de	São	Paulo
(FMRP/USP).	Títulos	de	especialista	em	Cardiologia	e
Ecocardiografia	pela	SBC.	Título	de	especialista	em	Clínica
Médica	pela	SBCM.	Professor	de	Semiologia	Médica	da
Faculdade	de	Medicina	de	Penápolis	(FUNEPE).
Igor	Nogueira	Lessa
Graduado	pela	FAMEB/UFBA.	Residência	de	cardiologia	pelo
Hospital	Ana	Nery	-	Salvador.	Título	de	especialista	em
cardiologia	-	AMB/SBC.
Iuri	Resedá	Magalhães
Graduação	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Universidade
Federal	da	Bahia
Residência	em	Clínica	Médica	pelo	Hospital	das	Clínicas	da
Faculdade	de	Medicina	da	Universidade	de	São	Paulo
(HCFMUSP)
Residência	em	cardiologia	pelo	Instituto	do	Coração	(InCor-
HCFMUSP)
Médico	assistente	do	Time	de	Resposta	Rápida	do	Hospital
das	Clínicas	(HCFMUSP)
Lenises	De	Paula
Cardiologista,	arritmologista,	especializada	em	marcapasso
pela	Sociedade	Brasileira	de	Cardiologia,	mestre	em
cardiologia	pela	EBMSP,	com	linha	de	pesquisa	na	área	de
cardiopatia	genética	(síndrome	do	PRKAG2)
Ludmila	de	Andrade	Barberino
Médica	formada	pela	Universidade	Federal	da	Bahia.
Residência	de	clínica	médica	pela	Universidade	Federal	de
São	Paulo	(Unifesp).
Residência	de	cardiologia	pelo	Instituto	do	Coração	da
Faculdade	de	Medicina	da	Universidade	de	São	Paulo
(INCOR-	HCFMUSP)
Luis	Cláudio	Menezes	Carvalho
Especialista	em	cardiologia	-	SBC
Especialista	em	medicina	intensiva	-	AMIB
Formado	na	Escola	Bahiana	de	Medicina.
Residência	em	clínica	médica	no	hospital	Santa	Izabel	-
Salvador	BA
Residência	em	cardiologia	no	hospital	Santa	Izabel	-	Salvador
BA
Preceptor	de	cardiologia	da	residência	do	hospital	geral	de
Vitória	da	Conquista	BA
Marcelo	Kirschbaum
Médico	formado	pela	Universidade	Federal	da	Bahia
Cardiologista	pelo	Instituto	Dante	Pazzanese	de	Cardiologia
Fellow	da	Unidade	de	Valvopatia	do	Instituto	do	Coração	da
Faculdade	de	Medicina	da	USP	(INCOR-FMUSP)
Paulo	Francisco	de	Mesquita	Barros
Cardiologista	clínico	com	título	de	especialista	pela	Sociedade
Brasileira	de	Cardiologia	e	pelo	Conselho	Federal	e	Regional
de	Medicina
Especialista	em	Terapia	Intensiva	de	adulto	pelo	Hospital
Albert	Einstein	e	pelo	MEC
Título	de	Pós	Graduaçãoem	UTI	Adulto	e	em	Cardiologia
Membro	da	Sociedade	de	Cardiologia	do	Estado	de	São	Paulo
(SOCESP)
Membro	da	Sociedade	Bradicardia	de	Cardiologia	(SBC)
Especialista	em	Ecocardiografia	pelo	MEC
Título	de	Pós	Graduação	em	Ecocardiografia
Presidente	da	SOCESP	Regional	de	Araçatuba	biênio
2018/2019
Pollianna	de	Souza	Roriz
Graduação	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Universidade
Federal	da	Bahia.
Título	de	Cardiologia	pela	SBC,	com	área	de	atuação	em
Estimulação	Cardíaca	Artificial	pelo	InCor.
Coordenadora	do	Protocolo	IAM	SAMU	Salvador-Ba.
Ricardo	Ribeiro	do	Nascimento	Teixeira
Médico	pela	FAMEB/UFBA
Clínica	médica	pelo	hospital	israelita	Albert	Einstein
Cardiologia	pelo	hospital	Sírio-Libanês
Sérgio	Figueiredo	Câmara
Clínica	Médica	pelo	Instituto	de	Assistência	Médica	ao
Servidor	Público	Estadual	de	SP
Cardiologia	pelo	Instituto	Dante	Pazzanese	de	Cardiologia
Especializando	em	Cardiologia	Intervencionista	e
Hemodinâmica	do	Instituto	do	Coração	HC-FMUSP
Médico	Plantonista	PS	do	Instituto	do	Coração	HC-FMUSP
Autores
Antonio	Carlos	Fonsêca	de	Queiroz	Filho
Médico	graduado	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia
Bruno	Oliveira	Pedreira
Médico	graduado	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia
Bernardo	De	Maria	Moreira	Ourives
Graduando	da	Faculdade	de	Ciências	Agrárias	e	de	Saúde	-
UNIME	(Ingresso	em	2015.1)
Breno	Lima	de	Almeida
Graduando	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingresso	em	2015.2)
Francine	Lordelo	Issa
Graduanda	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingressa	em	2015.1)
Jônatas	Pereira	dos	Santos
Médico	graduado	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia
Joseylton	Gonçalves	Santana
Graduado	em	Bacharelado	Interdisciplinar	em	Saúde	da
Universidade	Federal	da	Bahia
Graduando	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingresso	em	2016.1)
Júlia	Lasserre	Moreira
Graduanda	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingressa	em	2015.2)
Luciana	Baltazar	da	Silveira	de	Araújo
Graduanda	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingressa	em	2014.2)
Manuela	Almeida	Viana	(Coordenadora)
Graduanda	de	Medicina	na	Universidade	Salvador	-	UNIFACS
(Ingressa	em	2016.1)
Maria	Tereza	de	Magalhães	Andrade
Graduanda	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingressa	em	2014.2)
Marina	Santana	Manciola
Graduanda	em	Medicina	da	Escola	Bahiana	de	Medicina	e
Saúde	Pública	(EBMSP)
Mateus	Andrade	Bomfim	Machado
Graduando	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingresso	em	2014.2)
Michele	Carvalho	de	Carvalho
Médica	graduada	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingressa	em	2013.2)
Pedro	Henrique	Andrade	Araújo	Salvatore
Barletta
Graduando	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingresso	em	2015.2)
Thainá	de	Lima	Quinteiro	(Coordenadora)
Graduanda	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingressa	em	2014.2)
Thaise	Almeida	Silva
Graduanda	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingressa	em	2015.2)
Thiago	Matos	e	Silva
Médico	graduado	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia
Vitor	Fernandes	de	Almeida
Graduando	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingresso	em	2015.1)
Yana	Mendonça	Nascimento
Graduanda	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingressa	em	2015.2)
Yuri	de	Santana	Galindo
Graduando	da	Faculdade	de	Medicina	da	Bahia	da
Universidade	Federal	da	Bahia	(Ingresso	em	2015.1)
Prefácio
Caro	leitor	e	cara	leitora,
	
Não	passe	a	página	ainda,	dedique	apenas	cinco	minutos
do	seu	tempo	para	ler	este	prefácio.	Garanto	que	lhe	será	útil.
É	bem	verdade	que	não	existe	manual	de	instrução	para	a
leitura	de	um	livro.	No	entanto,	gostaríamos	de	sinalizar
algumas	pequenas	informações	para	que	você	aproveite	o
nosso	material	da	melhor	maneira	possível.	Vamos	lá?
1.	Se	você	é	estudante	ou	profissional	da	área	de
saúde,	já	deve	ter	se	deparado	com	um
eletrocardiograma	(ECG)	algumas	vezes	na	vida.
Nesse	caso,	você	sabe	o	quanto	é	frustrante	não
entender	o	que	aqueles	tracinhos	e	quadrados
querem	te	dizer.	Chegou	a	hora	de	fazer	algo	a
respeito.
2.	Para	quem	não	sabe	nada	sobre	eletrocardiograma,
este	é	um	bom	livro	para	começar.	Utilize-o	como	um
tipo	de	estudo	dirigido,	interagindo	conosco,
respondendo	às	questões,	correlacionando	com	os
achados	clínicos.	Você	faz	tudo	isso	e	de	quebra
aprende	a	laudar	um	ECG.	Legal	né?
3.	Se	você	já	é	o	mestre	dos	traçados,	garanto	que	este
livro	também	é	para	você.	São	101	casos	diferentes
para	colocar	em	prática	todo	o	seu	conhecimento	e
adquirir	ainda	mais!
4.	Por	último	(e	talvez	mais	importante):	não	tenha
pressa	em	aprender	a	laudar	um	ECG!	Leia	e	releia
os	casos	quantas	vezes	achar	necessário.	Acostume
o	seu	olho	ao	traçado	eletrocardiográfico.	É	uma
tarefa	completamente	possível	e	o	tempo	levará	à
excelência.
O	modelo	do	nosso	livro	foi	pensado	para	ser	o	mais
didático	possível.	Apresentamos	inicialmente	um	caso	clínico
(que	não	é	exatamente	o	nosso	foco)	acompanhado	de	um
exame	de	ECG.	O	objetivo	do	leitor	é	laudar	o	ECG	de	forma
sistemática,	utilizando	o	mnemônico	criado	por	nós	–
REFOCIS	–	e	responder	às	questões	propostas.	Depois	disso,	é
só	conferir	as	respostas	no	final	do	livro	e	aprender	muito
com	a	discussão.
Todos	os	nossos	casos	foram	escritos	por	estudantes	de
medicina,	revisados	e	editados	por	Cardiologistas	renomados.
Portanto,	trata-se	de	um	conteúdo	construído	com	muito
carinho	a	fim	de	ajudar	você	a	desmistificar	o	terror	ao	qual	o
ECG	está	associado	na	prática	clínica.
	
Muito	obrigada	por	sua	atenção	até	aqui	e	esperamos	que
se	divirta	ao	decorrer	da	leitura.
Manuela	Viana
Thainá	Lima
Membros	da	Liga	Acadêmica	do	Coração	da	Bahia	(LACOBA)
	
Sumário
Prefácio
01	Não	é	“só”	uma	virose!
02	Forma	única
03	Na	hora	exata
04	Eles	não	conversam	entre	si,	como	pode?
05	Tudo	nos	conformes
06	Quem	manda	aqui?
07	Quem	são	essas	novas	derivações?
08	Obstáculos	à	esquerda!
09	Espelho,	espelho	meu.
10	Coração	ligeiro
11	O	que	meu	coração	tem	a	ver	com	isso?
12	Coração	descontrolado
13	Cardiomegalomaníaco
14	Doutor,	tem	uma	bomba	no	meu	pescoço
15	Coração	saltitante
16	Não	perca	o	foco
17	A	pior	das	tempestades
18	Aviso	antes	de	parar
19	Por	aqui	não,	coração!
20	A	cereja	do	bolo
21	Sofrimento	interno
22	O	potássio	mora	sob	a	onda	T
23	Sabe	como	é	coração	de	vó,	né?	Sempre	cabe	mais	um
24	Átrio	precoce
25	O	dorso	do	coração
26	Apagão
27	Que	peso	é	esse?
28	Quem	é	Sgarbossa?
29	Carga	pesada
30	Coração	palpitante
31	Tontura	pós	prandial
32	O	perigo	mora	ao	lado
33	O	que	um	bastão	de	hóquei	e	o	bigode	de	Salvador	Dalí
têm	em	comum?
34	“Eu	tô	infartando,	doutor???"
35	Pit	Stop
36	Um	sonho	possível?
37	Extrema	direita
38	Imerso	e	apertado
39		A	culpa	foi	da	ladeira
40	Coração	biônico
41	No	sentido	do	relógio
42	Linha	tênue	entre	a	vida	e	a	morte
43	Ventrículo	antecipado
44	Batimento	gemelar?
45	Quem	é	Bayes?
46	A	serra	elétrica	pirata:	a	importância	de	conhecer	o
dono	do	ECG
47	A	culpa	é	da	viagem
48	ECG	cerebral
49	Tô	passando	mal!
50	Batedeira	no	meu	peito
51	Coração	fibrosado
52	Já	acordo	exausto
53	Aaaai	meu	coração...
54	Metade	de	mim	é	estresse,	a	outra	também
55	Devagar	e	sempre
56	Onde	está	o	bloqueio?
57	Faz	a	batedeira
58	No	tic	tic	tac	do	meu	coração...
59	A	torção
60	Coração	forte
61	Mas	que	caminhada	estranha...
62	Eu	não	pegaria	esse	atalho
63	Como	está	o	coração?
64	Do	lado	esquerdo	do	peito
65	A	culpa	é	da	tireoide
66	Calma,	jovem.	Tudo	ficará	bem!
67	Arritmia?	Bom	sinal!
68	Por	que	tão	jovem??
69	Sera	que	foi	a	injeção?
70	Uma	onda	estranha
71	Traçando	a	história
72	Devagar,	quase	parando?
73	Foi	sem	querer	querendo
74	O	coração	bipolar
75	O	problema	é	do	coração?
76	Um	fenômeno	muitoestranho
77	Coração	nas	alturas
78	Morte	extensa
79	Uma	pequena	confusão
80	SOS	Mata	Atlântica
81	Será	apenas	um	simples	bloqueio?
82	Cicatriz
83	Criança	também	faz	ECG!
84	De	onde	vem	essa	taquicardia?
85	"Um	joelho	ralado	dói	bem	menos	que	um	coração
partido"
86	Rápido	demais
87	Vias	bloqueadas
88	E	a	função	do	marcapasso?
89	Procure	sempre	no	passado
90	Noite	fria
91	Algo	de	errado	não	está	certo...
92	Uma	pedra	no	meio	do	caminho
93	Ele	era	tão	jovem...
94	Devagar
95	Batedeira	invertida
96	"Esse	turu,	turu,	turu,	aqui	dentro"
97	Por	que	tão	cedo?
98	Retorno	preguiçoso
99	Consulta	psiquiátrica	para	esse	ECG
100	Uma	entidade	rara
101	Parada	no	futebol
Discussões
Sumário	de	temas	com	capítulos	correspondentes
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	01
Não	é	“só”	uma	virose!
Autora	Manuela	Almeida	Viana
Revisora	Luciana	Araújo
Médico	Revisor	Alberto	Correia
Apresentação	do	caso	clínico
M.G.A.,	sexo	feminino,	26	anos,	deu	entrada	no	hospital
com	queixa	de	dor	retroesternal	há	12	horas,	de	início	súbito,
em	pontada,	sem	irradiações,	de	intensidade	6/10,	constante
desde	o	início	do	quadro,	com	piora	na	inspiração	e	em
decúbito	dorsal	e	melhora	ao	sentar-se.	Paciente	relata	que	há
cerca	de	7	dias	iniciou		começou	um	quadro	gripal
caracterizado	por	mialgia	e	artralgia	generalizada,	febre	não
aferida	e	cefaleia	com	duração	de	3	dias,	com	melhora	dos
sintomas	após	uso	de	analgésicos	e	antitérmicos.	Negou	ser
portadora	Hipertensão	Arterial	Sistêmica	e	Diabetes	Mellitus,
tabagismo	e	etilismo.	Ao	exame	físico:	febril	(38,6	°C),
taquipneica,	taquicardica	e	com	atrito	pericárdico	presente.
	
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Arquivo	da	autora
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal	e	regular
Eixo 0°	-	Normal
Frequência 107	bpm	–	Taquicardia,	padrão	regular
Ondas
P:	60	ms	ou	1,5mm	–	Normal
T:	160	ms	ou	4mm	–	Normal
Complexo	QRS 80	ms	ou	2	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	Depressão	em	DI,	DII	e	V3	a	V6
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST
Depressão	em	aVR	e	elevação	difusa	(DI,	aVL,
V2,	V3	e	V6)
	
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.			Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram
com	o	diagnóstico?
3.			Em	qual	estágio	eletrocardiográfico	a	paciente
*
provavelmente	se	encontra?
4.			Como	diferenciar	o	Supra	de	ST	deste	caso	de
um	Infarto	Agudo	do	Miocárdio	(IAM)	ou	de	uma
Repolarização	Precoce?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	323
	
	
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	02
Forma	única
Autora	Thainá	Lima
Revisora	Maria	Tereza	de	Magalhães	Andrade
Médico	Revisor	Alberto	CorreiaApresentação	do	caso	clínico
J.C.A.,	sexo	masculino,	65	anos,	natural	e	procedente	de
Salvador	–	BA,	deu	entrada	no	Pronto	Atendimento	com	dor
torácica	há	4	horas.
O	paciente	refere	dor	torácica	de	início	súbito	após
discussão	familiar,	em	aperto,	de	localização	retroesternal,
com	irradiação	para	membro	superior	esquerdo	e	mandíbula,
de	intensidade	8/10,	com	piora	progressiva	desde	o	início	do
quadro,	não	ventilatório-dependente,	sem	fatores	de	melhora,
associada	a	náuseas	e	vômitos.	Paciente	hipertenso,
dislipidêmico,	diabético,	com	uso	irregular	das	medicações.
Na	admissão,	foi	solicitado	um	eletrocardiograma	em	10
minutos	e	exames	laboratoriais	que	levaram	a	confirmação	da
Síndrome	Coronariana	Aguda	(SCA)	identificando	Infarto
Agudo	do	Miocárdio	com	Supra	do	segmento	ST.
Após	24	horas	do	início	do	quadro	e	já	em	tratamento	para
a	SCA,	o	paciente	evoluiu	com	instabilidade	hemodinâmica
com	monitor	evidenciando	PA:	80	x	50	mmHg,	FC:	180	bpm,
FR:	24	ipm,	SpO2:	90%,	Temperatura	36,5°C	e	apresentando
desconforto	respiratório,	sudorese,	extremidades	frias	e
pegajosas.	Foi	realizado	eletrocardiograma	(Figura	1).	Diante
dos	achados,	foram	realizadas	manobras	de	cardioversão
elétrica	sincronizada	com	energia	de	100	J,	seguidos	de	200	J,
com	reversão	para	ritmo	sinusal.
	
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	evolução
Fonte:	Arquivo	do	autor
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Ventricular	regular
Eixo 15°	-	Normal
Frequência 188	bpm	–	Taquicardia
Ondas
P:	não	está	presente
T:	não	está	presente
Complexo	QRS
360	ms	e	mantém	o	padrão	–	Alargado	e
Monomórfico
Intervalos
PR:	não	está	presente
QT:	não	está	presente
Segmento	ST Não	está	presente
	
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com
o	diagnóstico?
3.	Qual	o	diagnóstico	diferencial	e	como	deve	ser
feita	a	sua	exclusão?
4.	O	que	explica	a	evolução	do	paciente?
5.	A	conduta	tomada	foi	correta?	Quais	são	as
condutas	adequadas?
*A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	327
	
	
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	03
Na	hora	exata
Autor	Antonio	Carlos	Fonsêca	De	Queiroz	Filho
Revisora	Marina	Santana	Manciola
Médico	Revisor	Alberto	Correia
Apresentação	do	caso	clínico
J.A.F.,	60	anos,	sexo	masculino,	comparece	à	emergência
referindo	desconforto	em	região	retroesternal	há	3	dias,	em
queimação,	de	moderada	intensidade	e	relatando	que
inicialmente	acreditava	ser	somente	uma	azia.	Relata	que,
hoje	pela	manhã,	percebeu	que	a	dor	se	associava	aos
esforços,	com	melhora	em	repouso,	o	que	o	levou	a	procurar	a
emergência.	Nega	episódio	anterior	desse	quadro	e	sintomas
associados.	Na	emergência,	paciente	foi	encaminhado	para
realização	de	ECG	(figura	1).	Porém,	ao	deitar	na	maca	para	a
realização	do	exame,	referiu	reaparecimento	da	dor,	dessa	vez
com	características	diferentes:	localização	retroesternal,	de
forte	intensidade	(10/10),	irradiando	para	membro	superior
esquerdo,	sem	fator	de	piora	ou	melhora	e	sem	sintomas
associados.
Refere	ser	hipertenso,	em	uso	de	Losartana	100		mg
1x/dia.	Nega	outras	comorbidades,	cirurgias	prévias	e
alergias.	Informa	ter	pais	hipertensos	e	que	pai	infartou	aos
89	anos.	Nega	outras	comorbidades	na	família.	Ao	exame
físico:	fácies	álgica,	95	bpm,	20	ipm,	PA	160/100mmHg.	Ictus
não	visível	e	palpável	em	linha	médio-clavicular,	no	5º	EIC
esquerdo,	medindo	uma	polpa	digital.
	
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Arquivo	do	autor
	
	
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Aproximadamente	30°	-	Normal
Frequência 93bpm	(1500/	16	quadradinhos	=	93bpm)
Ondas
P:	80ms	ou	2mm	–	Normal
T:	onda	T	apiculada	e	simétrica	de	V2-V6
Complexo	QRS 80ms	ou	2	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	180ms	–	Normal	de	120	–	200ms
QTc:	400ms	-	Sem	alterações
Segmento	ST Sem	alterações
	
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.			Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram
com	o	diagnóstico?
3.			Em	qual	estágio	eletrocardiográfico	o	paciente
*
provavelmente	se	encontra?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	329
	
*
	
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	04
Eles	não	conversam	entre	si,
como	pode?
Autor	Bernardo	Ourives
Revisor	Mateus	Andrade	Bomfim	Machado
Médico	Revisor	Alberto	Correia
Apresentação	do	caso	clínico
H.F.,	63	anos,	sexo	masculino,	deu	entrada	no	hospital	com
queixa	de	síncope	há	2	horas,	antecedido	por	sudorese	fria,
palidez	cutânea.	Não	há	fatores	de	melhora	ou	piora.	Refere
náuseas	e	dispneia	aos	pequenos	esforços.	Nega	episódios
anteriores.	Nega	má	aderência	medicamentosa	e	fatores
estressores.		Portador	de	Diabetes	Mellitus,	em	uso	de
metformina,	850	mg,	2	vezes	ao	dia;	Hipertensão	Arterial
Sistêmica,	em	uso	de	captopril	25	mg,	2	vezes	ao	dia.
Dislipidêmico,	em	uso	de	Sinvastatina	20	mg,	uma	vez	ao	dia.
Doença	de	Chagas	diagnosticada	há	10	anos,	sem
acompanhamento	específico.	Ao	exame	físico:	descorado
+/4+,	sudoreico,	dispneico.	Sinais	vitais:	pressão	arterial	de
80	x	60	mmHg,	frequência	cardíaca	de	42	bpm.	Sistema
cardiovascular:	bulhas	rítmicas,	hipofonéticas	em	2	tempos,
sem	sopros.
	
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	My	EKG¹.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal	/	ventricular	–	juncional
Eixo 45°	-	Normal
Frequência 42	bpm
Ondas
P:	60	ms	ou	1,5mm	–	Normal
T:	alterações	difusas	da	repolarização	ventricular
ComplexoQRS 80	ms	ou	2	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	completa	dissociação	entre	ondas	P	e
complexos	QRS
QT:	sem	alterações
Segmento	ST
Infradesnivelamento	difuso	(DI,	DII,	DIII,	aVF,
aVR,	V1,	V2,	V3,	V4,	V5,	V6)
	
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Como	podemos	avaliar	um	Bloqueio
Atrioventricular	no	eletrocardiograma?
3.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com
o	diagnóstico?
4.	Quais	as	outras	possíveis	causas	de	um	Bloqueio
Atrioventricular?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	331
*
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	05
Tudo	nos	conformes
Autor	Breno	Almeida
Revisor	Pedro	Henrique	Andrade	Araújo	Salvatore	Barletta
Médico	Revisor	Alberto	Correia
Apresentação	do	caso	clínico
G.F.O.,	sexo	masculino,	46	anos,	natural	e	procedente	de	Salvador	–	BA,	procura	assistência	médica
para	correção	de	uma	hérnia	umbilical.	Ao	exame	físico	apresenta-se	com	presença	de	protuberância	em
região	umbilical	(5,2	cm	x	4,9	cm),	evidenciada	por	manobra	de	Valsalva,	compatível	com	hérnia
umbilical.	Sem	alteração	no	restante	do	exame	segmentar.	Sinais	vitais:	FC	78	bpm;	FR	18	ipm;	PA	118	x
78	mmHg;	temperatura	37,0	°C.
O	cirurgião	solicitou	alguns	exames	pré-operatórios	para	a	realização	da	herniorrafia,	dentre	eles	o
eletrocardiograma	a	seguir:
Figura	1	-	Eletrocardiograma	do	pré-operatório.
Fonte:	Arquivo	do	autor
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	é	o	ritmo	desse	ECG?
2.	Qual	é	o	eixo	desse	ECG?
3.	Qual	é	a	frequência	cardíaca?
4.	As	ondas	P	e	T	estão	normais?
5.	E	o	complexo	QRS?
6.	Como	caracterizar	os	intervalos	e	segmentos	desse	ECG?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	333
*
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	06
Quem	manda	aqui?
Autor	Bruno	Oliveira	Pedreira
Revisora	Thaise	Almeida
Médico	Revisor	Paulo	Francisco	de	Mesquita	Barros
Apresentação	do	caso	clínico
C.	A.	S.	sexo	feminino,	78	anos,	deu	entrada	na	unidade	de	pronto	atendimento	com	queixa	de
palpitação,	tontura	e	mal-estar	associadas	a	vômitos.	Refere	que	os	sintomas	se	iniciaram	há	6	meses,
com	piora	hoje.	Mencionou	episódios	prévios	de	palpitação,	porém	de	menor	duração	e	resolução
espontânea.	Negou	história	de	cardiopatias,	uso	de	anticoagulante,	AVC	ou	IAM	prévios.	Ao	exame	físico,
PA:	130	x	80	mmHg;	pulso	radial	150	bpm,	arrítmico	e	amplo;	FR	15	ipm;	SpO2	99%	em	ar	ambiente;
ACV:	Bulhas	taquicárdicas	e	arrítmicas,	ausência	de	sopros.	AR:	sem	alterações.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Cedido	por	Drª	Pollianna	Roriz,	coordenadora	do	Protocolo	IAM	SAMU	192,	Salvador	–	BA.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Não	sinusal,	irregular
Eixo 45°	-	Normal.
Frequência oscilando	entre	146	e	170	bpm	–	Taquicardia,	padrão	irregular
Ondas
P:	ausente
T:	160	ms	ou	4mm	–	Normal
F:	visualizadas	no	esquema	“zoom”
Complexo	QRS 80	ms	ou	2	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	não	examinado	(onda	P	ausente)
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST
Infra	desnivelamento	do	segmento	ST	em	V3,	V4,	V5,	V6,	DII,	DI,
AvL	e	Avf
Supra	desnivelamento	do	segmento	ST	em	avR	e	V1
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	é	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
3.	Como	classificar	a	anormalidade	encontrada	no	ECG?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	338
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	07
Quem	são	essas	novas	derivações?
Autora	Francine	Lordelo	Issa
Revisor	Vitor	Fernandes	de	Almeida
Médico	Revisor	Alberto	Correia
Apresentação	do	caso	clínico
J.D.O.,	masculino,	56	anos,	encaminhado	da	Unidade	de	Pronto	Atendimento,	onde	deu	entrada	há	5
dias	com	queixa	de	dor	epigástrica	de	forte	intensidade	(09/10),	de	início	súbito,	sem	irradiação,
associada	a	sudorese	e	vômitos,	sem	fatores	de	melhora	ou	piora.	Ao	ECG,	foi	observado	infra	de	ST.
Houve	elevação	de	enzimas	cardíacas.	Há	2	dias,	foi	transferido	para	esse	hospital,	no	qual	foi	solicitado
cineangiocoronariografia	para	avaliação	da	anatomia	coronariana.	Nega	ser	portador	de	Hipertensão
Arterial	Sistêmica	e	Diabetes	Mellitus.	Refere	histórico	de	tabagismo	por	40	anos,	abstêmio	há	5	meses.
Paciente	estava	internado	aguardando	realização	do	exame	quando,	na	madrugada	de	hoje,	acordou
subitamente	com	dor	epigástrica	intensa	(10/10),	associada	à	sudorese	profusa.	Ao	exame	físico:	fácies	de
dor,	hipotenso	(68x33mmHg),	bulhas	hipofonéticas	e	rítmicas,	em	dois	tempos,	sem	sopros	à	ausculta
cardíaca,	tempo	de	enchimento	capilar	prolongado,	pulsos	periféricos	filiformes	e	simétricos,	temperatura
axilar	34°C.	Foi	solicitada	transferência	para	UTI.	Exames	Complementares:	HGT	350mg/Dl;	CK	Total:
435,0U/L	;	CK-MB:	111,0U/L.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	UTI
Fonte:	Arquivo	do	autor
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal.
Eixo 75°	-	Normal
Frequência 83bpm
Ondas
P:	70ms	ou	1,5mm	–	Normal
T:	100ms	ou	2.5mm	–	Normal
Complexo	QRS 80ms	ou	2	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	Sem	alterações
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST
Elevação	em	DII,	DIII,	aVF,	V3R,	V4R,	V7	e	depressão	em	DI,	aVL,
V1	e	V2
Questões	para	orientar	a	discussão
*
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.			Quais	elementos	da	história,	do	exame	físico	e	dos	exames	complementares	corroboram	sua
suspeita?
3.			Qual	a	parede	do	miocárdio	foi	acometida?	Qual	provável	artéria	é	culpada	pela	lesão?
4.			Quais	derivações	presentes	nesse	ECG	não	são	convencionais	e	porque	foram	solicitadas?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	339
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	08
Obstáculos	à	esquerda!
Autor	Joseylton	Gonçalves	Santana
Revisora	Yana	Mendonça	Nascimento
Médico	Revisor	Alberto	Correia
Apresentação	do	caso	clínico
J.G.S.,	sexo	masculino,	63	anos,	natural	e	procedente	de	Malhada	de	Pedras	–	BA,	hipertenso,
comparece	ao	ambulatório	com	história	de	dispneia	aos	esforços	habituais,	com	duração	prolongada,	sem
fatores	associados,	de	início	há	2	dias.	Nega	ortopneia,	dispneia	paroxística	noturna,	dor	torácica,	edemas
em	membros	inferiores	e	síncope.	Nega	diabetes	mellitus,	asma,	acidente	vascular	cerebral	e	distúrbios
psiquiátricos.	Nega	tabagismo,	etilismo	e	uso	de	drogas	ilícitas.
Ao	exame	físico,	FC	73	bpm;	FR	22	ipm;	PA	140	x	90	mmHg;	temperatura	37,1	°C;	Na	admissão,	foi
solicitado	um	eletrocardiograma	(Figura	1)	em	10	minutos,	radiografia	de	tórax	evidenciando	área
cardíaca	aumentada	e	exames	laboratoriais	sem	alterações,	incluindo	marcadores	de	necrose	miocárdica.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	Arquivo	do	autor.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -15º	-	Normal
Frequência 72	bpm
Ondas
P:	100ms	–	Normal
T:	100ms	–	Normal
Complexo	QRS
165ms	–	Alargado
Ondas	R	puras	e	entalhadas	em	derivações	esquerdas	(D1,	aVL	e
V6)	e	morfologia	rS	em	V1
Intervalos
PR:	Depressão	em	DI,	DII	e	V3	a	V6	–	160ms	(duração)
QT:	Sem	alterações	–	320ms	(duração)
Segmento	ST Depressão	em	DI,	Avl,	V5	e	V6
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
*
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
3.	Em	qual	grau	de	bloqueio	o	paciente	provavelmente	se	encontra?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	342
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	09
Espelho,	espelho	meu
Autor	Jônatas	Pereira	Dos	Santos
Revisor	Yuri	De	Santana	Galindo
Médico	Revisor	Alberto	Correia
Apresentação	do	caso	clínico
S.T.A.,	sexo	feminino,	72	anos,	deu	entrada	no	hospital	com	queixa	de	dor	epigástrica	constante	há	5
horas,	em	aperto,	sem	irradiações	ou	outros	sintomas	associados,	de	intensidade	7/10,	com	piora	ao
realizar	esforço	físico	e	sem	fatores	de	melhora.	Refere	episódios	prévios	de	dor	torácica	ao	realizar
esforço,	de	intensidade	4/10,	que	cessava	com	o	repouso,	porém	nega	ter	realizado	investigação	prévia	do
quadro.	Referiu	ser	portadora	de	hipertensão	arterial	sistêmica	e	diabetes	Mellitus,	tabagista	30
maços/ano.	Negou	etilismo.	Dados	vitais:	PA:	100	x	80	mmHg,	FC:	90	bpm,	FR:18	ipm,	SpO2:	96%.	Exame
físico:	sem	alterações.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	Arquivodo	autor.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo 45°	-	Normal
Frequência 83	bpm	-	Regular
Ondas
P:	40	ms	ou	1	mm–	Normal
T:	110	ms	ou	4	mm	–	Normal
Complexo	QRS 80	ms	ou	2	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	Sem	alterações
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST
Supradesnivelamento	em	D2,	D3,	AVF	e	em	V5-V6.
Infradesnivelamento	discreto	em	V1-v2
*
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	da	paciente	em	questão?
2.	Qual	a	parede	cardíaca	acometida?
3.	Como	realizar	a	topografia	da	artéria	acometida	por	meio	do	eletrocardiograma?
4.	Quais	os	próximos	passos	a	serem	tomados	na	condução	do	caso?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	345
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	10
Coração	ligeiro
Autora	Júlia	Lasserre
Revisora	Manuela	Almeida	Viana
Médico	Revisor	Alberto	Correia
Apresentação	do	caso	clínico
G.D.T.,	sexo	masculino,	47	anos.	Paciente	com	hipertensão	arterial	sistêmica	diagnosticada	há	2	anos
chega	ao	consultório	referindo	palpitações	“que	vêm	e	vão”	há	cerca	de	3	meses,	associadas	à	dispneia.
Nega	dor	precordial,	edema	de	extremidades	e	síncope.	Ao	exame	físico,	apresenta-se	ansioso,
taquicárdico	e	com	pulsos	regulares.	Traz	consigo	um	eletrocardiograma	solicitado	na	consulta	anterior	e
realizado	há	2	meses	(Figura	1).
Figura	1	-	ECG	apresentado	pelo	paciente	na	consulta.
Fonte:	ECG	wave-Maven.	Deaconess,	2006¹.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Não	sinusal
Eixo 45º	-	Normal
Frequência
Atrial:	300	bpm
Ventricular:	150	bpm	(taquicardia)
Ondas
Ausência	de	onda	P	e	presença	de	ondas	de	aspecto	serrilhado
(ondas	F)	negativas	em	DII,	DIII	e	aVF
Complexo	QRS
Estreito	(o	que	exclui	uma	taquiarritmia	de	origem	ventricular)	com
amplitude	e	comprimento	adequados	nas	derivações	frontais	e
precordiais
Intervalos
Ausência	de	intervalo	PR,	visto	que	não	há	onda	P
Intervalo	QT:	240	ms	(sem	alteração)
Segmento	ST Sem	supra	ou	infradesnivelamentos
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	a	principal	hipótese	diagnóstica?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	eletrocardiográfico	corroboram	o	diagnóstico?
3.	A	partir	do	traçado	eletrocardiográfico	é	possível	classificar	o	flutter	e	inferir	o	sentido	do
*
circuito	de	reentrada?
4.	Quais	as	principais	diferenças	entre	um	flutter	atrial	e	uma	fibrilação	atrial?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	350
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	11
O	que	meu	coração	tem	a	ver	com	isso?
Autora	Luciana	Araújo
Revisora	Thainá	Lima
Médico	Revisor	Estevão	Tavares	De	Figueiredo
Apresentação	do	caso	clínico
B.C.S,	sexo	feminino,	63	anos,	foi	admitida	no	hospital	com	queixa	de	vômitos,	aumento	da	pressão
arterial	e	pequeno	grau	de	confusão	mental	há	5	horas.	Refere-se	também	a	fraqueza	muscular
generalizada	há	aproximadamente	2	dias.	A	paciente	conta	ser	portadora	de	câncer	de	mama	metastático,
nega	outras	comorbidades.	Paciente	nega	tabagismo	e	etilismo.	Ao	exame,	afebril,	eupneica,	bradicárdica.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	de	admissão.
Fonte:	Medscape.	Electrolyte	Abnormalities,	20061.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Juncional	de	escape
Eixo SÂP	=	não	mensurável;	SÂQRS	=	+30º	–	Normal
Frequência 46	bpm
Ondas
P:	ausentes
T:	duração	de	200	ms	e	morfologia	apiculada	simétrica	–	Anormal
Complexo	QRS Duração	de	120	ms	-	Limítrofe
Intervalos
PR:	ausente
QT	medido:	duração	de	360	ms
QT	corrigido:	duração	315	ms	(reduzido,	uma	vez	que	é	<	370	ms)
Segmento	ST
Encurtamento,	com	eventual	desaparecimento	em	algumas
derivações,	além	da	onda	j	de	osborn	em	algumas	derivações	(como
v3	e	v4)
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	eletrocardiográfico	mais	provável?
2.	O	que	explica	as	alterações	no	traçado	eletrocardiográfico?
3.	Quais	outras	alterações	no	traçado	eletrocardiográfico	poderiam	estar	presentes?
4.	Como	é	calculado	o	intervalo	QT	corrigido?	Qual	a	sua	importância?
*A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	352
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	12
Coração	descontrolado
Autora	Maria	Tereza	de	Magalhães	Andrade
Revisor	Antonio	Carlos	Fonsêca	De	Queiroz	Filho
Médico	Revisor	Alex	Teixeira	Guabiru
Apresentação	do	caso	clínico
M.T.M.A.,	sexo	feminino,	32	anos,	professora,	natural	e	procedente	de	Salvador(BA),	deu	entrada	na
emergência	por	palpitações	há	meia	hora.
Paciente	refere	palpitações,	de	início	súbito,	acompanhadas	de	tontura	e	escurecimento	visual,	que
acontecem	pela	segunda	vez	em	um	ano.	Nega	síncope,	dor	no	peito,	dispneia	ou	quaisquer	outros
sintomas.	Refere	não	possuir	nenhuma	comorbidade	conhecida	e	não	fazer	uso	de	nenhuma	medicação.
Ao	exame	físico,	a	paciente	encontrava-se	em	bom	estado	geral,	lúcida	e	orientada	em	tempo	e	espaço,
acianótica,	anictérica,	corada,	hidratada	e	afebril.	Não	havia	alterações	no	exame	dos	aparelhos	cardíacos
e	respiratório,	bem	como	no	abdômen,	extremidade,	cabeça/pescoço.
Foram	solicitadas	a	monitorização	do	paciente	(FC	195	bpm;	PA	90	x	60	mmHg;	FR	20	ipm;	SatO2	98%;
Temperatura	35,6º	C),	a	realização	dos	exames	laboratoriais	(sem	alterações)	e	a	realização	de
eletrocardiograma	(Figura	1).
Foi	optada	pela	realização	da	massagem	do	seio	carotídeo,	sem	melhora,	com	posterior	administração
de	adenosina	6	mg,	também	sem	melhora.	Foi	refeita	a	adenosina,	12	mg,	com	reversão	do	quadro,
levando	a	FC:	84	bpm.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	evolução
Fonte:	Cedido	por	Dr	Alex	Guabiru.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Supraventricular	regular
Eixo 15°	-	Normal
Frequência 187	bpm	–	Taquicardia
Ondas
P:	Onda	P	retrógrada
T:	sem	alterações
Complexo	QRS 80	ms	–	Estreito
Intervalos
PR:	Regular
QTc:	459	ms
Segmento	ST
Infradesnivelamento	difuso	do	segmento	ST;	supradesnivelamento
do	segmento	ST	em	AvR
*
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
3.	Qual	o	diagnóstico	diferencial	e	como	deve	ser	feita	a	sua	exclusão?
4.	O	quadro	clínico	encontra-se	dentro	do	esperado?
5.	A	conduta	tomada	foi	correta?	Quais	são	as	condutas	adequadas?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	354
*
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	13
Cardiomegalomaníaco
Autora	Marina	Santana	Manciola
Revisor	Bernardo	Ourives
Médico	Revisor	Alex	Teixeira	Guabiru
Apresentação	do	caso	clínico
F.S.B,	52	anos,	sexo	feminino,	natural	e	procedente	de	Salvador.	Comparece	a	consulta	ambulatorial
para	acompanhamento	de	Hipertensão	Arterial	Sistêmica	estágio	3.	Nega	quaisquer	sintomas	e	refere	uso
irregular	de	medicamento	(hidroclorotiazida	+	losartana	e	IECA),	não	sabendo	informar	a	dose.
Ao	exame	físico,	FC	94	bpm,	ictus	cordis	localizado	no	6º	EIC	esquerdo,	deslocado	para	a	esquerda,
medindo	três	polpas	digitais	e	de	caráter	propulsivo.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Colossimo	AP	et	al,	2019¹.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Aproximadamente	45º	(normal)
Frequência 94bpm
Ondas
P:	Aumento	da	deflexão	negativa	em	V1;	índice	de	Morris	positivo
T:	Invertida	em	DI,	avL,	V5	e	v6
Complexo	QRS amplitude	aumentada	em	V2,	V3,	V5,	V6
Intervalos
PR:	Normal
QT:	Normal
Segmento	ST Padrão	de	strain
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.			O	ECG	é	um	bom	método	para	o	diagnóstico	dessa	condição?	Quais	os	critérios	diagnósticos?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	356
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	14
Doutor,	tem	uma	bomba	no	meu	pescoço
Autor	Mateus	Andrade	Bomfim	Machado
Revisor	Breno	Almeida
Médico	Revisor	Decarthon	Vitor	Dantas	Targino
Apresentação	do	caso	clínico
LL.	M.	S.,	sexo	feminino,	38	anos,	chega	ao	consultório	médico	referindo	sensação	de	“pescoço
latejando”.	Quando	questionada,	relatou	que	nos	últimos	dois	anos	vem	cursando	com	edema	vespertino
de	membros	inferiores.	Ausculta	cardíaca	revelou	sopro	sistólico	em	foco	tricúspide	que	aumentava	à
inspiração	profunda	(manobra	de	Rivero-Carvallo).		Ao	exame	físico,	apresentava-se	com	estase	de	jugular
a	45°,	aumento	de	volume	abdominaldifusamente,	com	hepatomegalia	dolorosa	a	3	centímetros	do
rebordo	costal	direito,	além	de	edema	simétrico	em	membros	inferiores.	Relatou	ainda	histórico	de
faringites	bacterianas	não	tratadas	na	infância.		Nega	HAS,	infarto	prévio,	eventos	trombo-embólicos,	uso
de	anabolizantes	e	drogas	ilícitas.	Trouxe	eletrocardiograma,	que	segue:
Figura	1	-	Eletrocardiograma	realizado	pela	paciente	na	semana	anterior.
Fonte:	ECGNOW,	2018³.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo 45°	-	Normal
Frequência 100	bpm
Ondas
Ondas	P	com	amplitude	de	3mm	em	DII	e	duração	de	80ms,
sugerindo	sobrecarga	atrial	direita.	Ondas	T,	assimétricas
apiculadas	em	parede	anteroapical;	e	alterações	inespecíficas	da
repolarização	ventricular	nas	demais	derivações
Complexo	QRS 80ms
Intervalos
Intervalo	PR	com	duração	aproximada	de	180ms.	Intervalo	QT
dentro	da	normalidade,	com	duração	de	400	ms
Segmento	ST Alterações	inespecíficas	da	repolarização	ventricular
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	é	o	achado	eletrocardiográfico	mais	importante	no	ECG	em	questão?
2.	Levando-se	em	conta	a	história	da	paciente	e	a	epidemiologia,	qual	provável	etiologia	explica
*
esse(s)	achado(s)	eletrocardiográfico(s)?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	359
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	15
Coração	saltitante
Autor	Pedro	Henrique	Andrade	Araújo	Salvatore	Barletta
Revisor	Bruno	Oliveira	Pedreira
Médico	Revisor	Alex	Teixeira	Guabiru
Apresentação	do	caso	clínico
TGL,	feminina,	52	anos,	hipertensa	há	20	anos,	em	uso	irregular	de	medicações,	história	de	IAM	há	5
anos.	Refere	palpitações	há	1h,	sem	fator	desencadeante,	de	melhora	ou	piora.	Refere	episódios
anteriores,	com	início	e	término	súbitos,	associados	à	dispneia	há	3	anos.	Nega	síncope,	dor	torácica	ou
edema.
Ao	exame	físico,	PA	144	x	86	mmHg	em	MSD	e	142	x	86mmHg	em	MSE.	FC	120	bpm.	FR	19	ipm.
SatO2	97%.	TREC	<	2s.	Pulsos	palpáveis,	simétricos,	cheios,	regulares,	em	MMSS	e	MMII.	Sem	sinais	de
congestão	ao	exame	físico.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Burns	E,	2018³.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo
Taquicardia	atrial	(Cada	complexo	QRS	é	precedido	por	uma	onda	P
anormal:	positiva	em	V1,	negativa	nas	derivações	inferiores	DII,	DIII
e	aVF)
Eixo +45°
Frequência 120	bpm	–	Taquicardia	(>	100bpm)
Ondas
P:	60	ms,	SÂP=	-105°
T:	160	ms,	SÂT=	+30°
Complexo	QRS 80	ms	(estreito),	R-R	regular
Intervalos
PR:	110ms
QTc:	452ms
Segmento	ST Sem	alterações
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o
diagnóstico?
*
2.	Este	acometimento	poderia	se	manifestar	com	outra	morfologia	do	complexo	QRS?
3.	Qual	seria	a	melhor	conduta	para	esta	paciente?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	360
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	16
Não	perca	o	foco
Autora	Thaise	Almeida
Revisora	Francine	Lordelo	Issa
Médico	Revisor	Igor	Nogueira	Lessa
Apresentação	do	caso	clínico
Paciente	masculino,	66	anos,	com	história	de	tabagismo	de	1	maço/dia	há	47	anos,	apresenta	dispneia
progressiva,	tosse	crônica	e	produtiva	nos	últimos	2	anos.	Há	duas	semanas	vem	evoluindo	com	piora	da
dispneia	e	palpitações.
Paciente	caquético	com	desconforto	respiratório	e	presença	de	leve	estase	de	jugular	(45°).	A
ectoscopia	pulmonar	revelava:	tórax	em	tonel	e	murmúrio	vesicular	reduzido	bilateralmente,	com
sibilância	inspiratória	e	expiratória.	Os	exames	cardíaco	e	abdominal	estão	dentro	dos	limites	normais.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	Medicina	Net,	2018.¹
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Irregular
Eixo -75°.	Desvio	para	a	esquerda
Frequência 106	bpm
Ondas
P:	Morfologia	da	onda	p	variável
T:	160ms
Complexo	QRS
119	ms,	R-R	irregular.	Morfologia	de	qR	em	V1	com	amplitude	de	7
mm,	R	em	aVR	>	4	mm,	RS	em	V5	e	V6,	com	S	de	V5	>	7	mm
Intervalos
PR:	Variável
QTc:	362	ms
Segmento	ST Sem	alterações
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	é	o	diagnóstico	mais	provável?	E	qual	é	a	fisiopatologia	das	alterações	encontradas	no
traçado?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
3.	Quais	são	os	possíveis	diagnósticos	diferenciais?
*
4.	Existem	outras	anormalidades	no	traçado?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	363
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	17
A	pior	das	tempestades
Autor	Vitor	Fernandes	De	Almeida
Revisor	Joseylton	Gonçalves	Santana
Médico	Revisor	Christian	Moreno	LuizeApresentação	do	caso	clínico
D.F.A.,	sexo	feminino,	37	anos,	portadora	de	hipertireoidismo	(diagnóstico	em	2016),	deu	entrada	no
pronto	atendimento	com	relato	de	dispneia	aos	mínimos	esforços	associada	a	edema	de	MMII
(+++/++++)	até	raiz	de	coxa,	agitação,	sudorese,	tremores	em	repouso,	dor	abdominal	difusa	(8/10)	e
vômitos	sem	restos	alimentares.	Refere	inadequação	terapêutica,	se	esquecendo	frequentemente	de
tomar	sua	medicação	(metimazol	30mg).	Relata	ainda	que	na	semana	anterior	fez	uso	de	norfloxacina
400mg,	12-12h	por	3	dias	para	tratar	um	quadro	de	infecção	urinária	baixa.
•	Impressão	geral:	Ruim	estado	geral,	lúcida	e	orientada,	agitada,	dispneica,	acianótica	e
anictéria.
•	Pele:	Quente	e	úmida.
•	Olhos:	exolftalmia	bilateral.
•	Pescoço:	Tireoide	aumentada	duas	vezes	(predomínio	do	lobo	esquerdo),	elástica,	indolor	à
palpação,	ausência	de	nódulos.
•	ACV:	Bulhas	rítmicas	normofonéticas	em	dois	tempos,	sem	sopros.	Pulsos	periféricos	rítmicos	e
simétricos.
•	Tórax	e	AR:	Tórax	em	conformação	habitual,	murmúrios	vesiculares	diminuídos,	presença	de
estertores	crepitantes	em	bases	de	ambos	hemitórax	e	sinais	de	esforço	respiratório.
•	Abdome:	Plano,	flácido,	indolor	à	palpação	superficial	e	profunda,	ruídos	hidroaéreos	presentes.
Ausência	de	visceromegalias	e	massas	palpáveis.
•	Extremidades:	Quente	e	perfundidas.	Presença	de	tremores	suaves	nos	quatro	membros.
•	Dados	vitais:	PA	160/90mmHg;	FC	160bpm;	FR	24ipm;	temperatura	39,3°C.
•	Exames	laboratoriais	da	admissão:	T3:	7,1ng/dl	(VR:	70-200ng/dl);	T4	livre:	234ng/dl	(VR:	0,7-
1,5ng/dl);	TSH:	0,02mUI/L	(VR:	0,45-4,5mUI/L).
A	associação	da	clínica	com	os	exames	laboratoriais	permitiu	o	diagnóstico	de	crise	tireotóxica.	
Sucedeu-se	a	realização	de	um	eletrocardiograma	e	o	encaminhamento	para	UTI	até	compensação	do
quadro	clínico.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	do	pronto	atendimento.
*
Fonte:	Burns	E.,	20185
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo 75º	-	normal
Frequência 166bpm	(taquicardia)
Ondas
P:	1,5mm	–	A	presença	da	taquicardia	impossibilita	avaliar	a
duração	exata	da	onda	P,	porém	aparenta	ter	duração	normal
T:	2,0mm	–	A	presença	da	taquicardia	impossibilita	avaliar	a
duração	exata	da	onda	T,	porém	aparenta	ter	duração	normal
Complexo	QRS 60ms	-		Estreito
Intervalos
PR:	encurtado	(<	120ms)
QTc:	432ms	–	Normal
Segmento	ST Ausência	de	supra	e	infradesnivelamentos
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	eletrocardiográfico	mais	provável?	Quais	alterações	corroboram	para	a	sua
suspeita?
2.			Os	achados	eletrocardiográficos	são	compatíveis	com	a	história	clínica?	
3.			Quais	são	os	principais	diagnósticos	diferenciais	para	os	achados	eletrocardiográficos
encontrados?
4.			As	taquicardias	são	sempre	patológicas?	A	idade	influencia	nos	valores	basais	de	frequência
cardíaca?
5.			Num	contexto	geral,	a	taquicardia	apresentada	necessita	ser	revertida	por	medidas
terapêuticas	específicas?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	365
	
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	18
Aviso	antes	de	parar
Autora	Yana	Mendonça	Nascimento
Revisor	Jônatas	Pereira	Dos	Santos
Médico	Revisor	Alex	Teixeira	Guabiru
Apresentação	do	caso	clínico
V.L.D.,	sexo	masculino,	72	anos,	branco,	casado,	pedreiro
aposentado,	natural	e	procedente	de	Salvador	procurou,
acompanhado	pelo	sobrinho,	o	serviço	de	emergência	com
relato	de	tontura	e	vômitos	há	2	horas	enquanto	estava
assistindo	ao	telejornal.	Refere	que	os	vômitos	foram
precedidos	de	náuseas.			Nega	fatores	de	melhora	ou	piora,
bem	como	uso	de	medicaçõesde	alívio,	episódios	anteriores	e
outros	sintomas	associados.	Acompanhante	informa	que	o
paciente	é	portador	de	hipertensão	arterial	sistêmica	e
dislipidemia,	em	uso	de	atenolol	(50mg,	uma	vez	ao	dia)	e
sinvastatina	(20mg,	um	comprimido	à	noite).	Negou	Diabetes
Mellitus,	tabagismo	e	etilismo.	Ao	exame	físico:	fácies	de
ansiedade,	descorado	(II/IV),	frequência	cardíaca	de	50bpm,
bulhas	hipofonéticas.
À	admissão,	foi	solicitado	um	eletrocardiograma	(figura	1).
	
Figura	1	-	ECG	apresentado	pelo	paciente	na	consulta.
Fonte:	Medicina	Net,	2018³.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Irregular
Eixo 0°	-	Normal
Frequência 50bpm	–	Bradicardia
Ondas
P:	120ms	ou	3mm	–	Normal
T:	200ms	ou	5mm	–	Normal
Complexo	QRS
Bloqueios	intermitentes	com	ausência	do
complexo.
Quando	presentes:	80ms	ou	2mm	–	Normal
Intervalos
PR:	progressivamente	maiores	com	mínimo	de
320	e	máximo	de	420ms	(normal:	120	a	200ms
ou	3	a	5mm)
QT:	sem	alterações
Segmento	ST Sem	alterações
	
Questões	para	orientar	a	discussão
*
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.		Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com
o	diagnóstico?
3.		Qual	a	classificação	segundo	o	grau	de	bloqueio?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	368
	
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	19
Por	aqui	não,	coração!
Autor	Yuri	De	Santana	Galindo
Revisora	Júlia	Lasserre
Médico	Revisor	Alex	Teixeira	Guabiru
Apresentação	do	caso	clínico
A.	S.	C.	67	anos,	feminina,	agricultora,	natural	e	procedente	de	São	Felipe	–	Bahia.	Paciente	hipertensa
há	duas	décadas,	busca	o	serviço	de	saúde	em	Santo	Antônio	de	Jesus	–	BA	relatando	dispneia	e
apresentando	edema	maleolar	e	estase	de	jugulares	a	45º.	Ao	se	realizar	a	ausculta	cardíaca,	notou-se
ictus	cordis	visível	e	palpável	em	7º	espaço	intercostal,	na	linha	axilar	anterior	esquerda.	A	paciente
relata	cursar	com	edema	de	membros	inferiores	após	se	manter	em	posição	ortostática	prolongada.	A
mesma	refere	residir	em	casa	feita	de	taipa	há	décadas.
Com	forte	suspeita	diagnóstica	de	Doença	de	Chagas,	foram	realizados	ELISA,	hemoaglutinação
indireta	e	anti-T.	Cruzi	(IgG),	todos	reativos.	Foram	realizados	eletrocardiograma,	radiografia	de	tórax	e
ecocardiograma.	Este	último	evidenciou	dilatação	das	câmaras	esquerdas	e	direitas,	hipocinesia	difusa	e
disfunção	sistólica	discreta	de	ambos	os	ventrículos,	com	fração	de	ejeção	do	ventrículo	esquerdo	de	39%.
ECG	da	paciente:
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	ECG	wave-Maven.	Deaconess,	2005¹.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -	45°	-	Desvio	do	eixo	para	esquerda
Frequência 96	bpm	–	Regular
Ondas
P:	40	ms	ou	1mm–	Normal
T:	120	ms	ou	3mm	–	Normal
Complexo	QRS 120	ms	ou	3	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	sem	alterações
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST Sem	alterações
Questões	para	orientar	a	discussão
*
1.	O	que	revela	o	eletrocardiograma	deste	paciente?
2.	Qual	a	causa	da	alteração	eletrocardiográfica	do	paciente	e	em	quais	outras
doenças/comorbidades	este	mesmo	achado	eletrocardiográfico	pode	estar	presente?
3.	Qual	o	tratamento	de	um	BDAS?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	370
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	20
A	cereja	do	bolo
Autora	Manuela	Almeida	Viana
Revisora	Luciana	Araújo
Médico	Revisor	Alex	Teixeira	Guabiru
Apresentação	do	caso	clínico
J.O.T.,	masculino,	78	anos,	tabagista	(40	maços-ano),	diabético	e	hipertenso	de	longa	data.	Chega	ao
pronto	atendimento	relatando	quadro	de	dor	torácica	em	aperto	(10/10)	há	1	hora,	que	irradia	para
mandíbula	e	membro	superior	esquerdo,	associada	à	sudorese	profusa.	Os	sintomas	tiveram	início	após
presenciar	uma	discussão	entre	familiares,	sem	fatores	de	melhora	ou	piora	desde	então.	Em	uso
irregular	de	metformina	850	mg	2X/dia,	Captopril	50	mg/dia,	hidroclorotiazida	50	mg	2X/dia	e	metoprolol
50	mg/dia.	Nega	episódios	prévios	semelhantes.	Ao	exame	físico:	sudoreico,	taquicárdico,	PA	140	X	90
mmHg,	extremidades	bem	perfundidas,	sem	edemas	ou	cianose.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	Arquivo	do	autor.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Aproximadamente	-45°	–	Desviado	para	esquerda
Frequência 107	bpm	–	Taquicardia,	padrão	regular
Ondas
P:	amplitude	(80	ms	ou	2	mm)
T:	amplitude	200	ms	ou	5	a	6	mm	em	V1	e	V2	–	alterada	em	função
do	ST	(abaixo)
Complexo	QRS 80	ms	ou	2	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	sem	alterações
QT:	sem	alterações
Segmento	ST
Infradesnivelamento	difuso	(DI	–	DIII,	aVF	e	V3	–	V6)	e
supradesnivelamento	em	aVR	e	V1
Questões	para	orientar	a	discussão
*
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	O	que	levanta	as	suspeitas	para	o	diagnóstico?
3.	O	que	podemos	encontrar	no	ECG	em	uma	suspeita	de	síndrome	coronariana	aguda?
4.	O	padrão	encontrado	fala	a	favor	de	qual	topografia	de	lesão?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	374
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	21
Sofrimento	interno
Autora	Thainá	Lima
Revisora	Maria	Tereza	de	Magalhães	Andrade
Médico	Revisor	Iuri	Resedá
Apresentação	do	caso	clínico
Paciente	sexo	masculino,	56	anos,	hipertenso,	internado	em	um	hospital	para	a	realização	de	um	exame
eletivo	e	refere	início	de	dor	precordial	em	aperto	há	30	minutos,	precipitada	por	estresse	emocional,	com
irradiação	para	braço	esquerdo	e	mandíbula,	de	intensidade	7	em	10,	sem	fatores	de	piora	ou	melhora.
Nega	sintomas	semelhantes	anteriormente.	Dados	vitais	e	exame	físico	sem	alterações.
Diante	da	história	clínica,	a	médica	plantonista	solicita	um	ECG	(abaixo)	e	marcadores	de	necrose
miocárdica	que	vieram	negativos	na	primeira	coleta	e	após	seriados	(3h,	6h	e	9h).
Figura	1	-	Eletrocardiograma.
Fonte:	Arquivo	do		autor.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal	e	regular
Eixo 15°-	Normal
Frequência 63	bpm
Ondas
P:	80	ms	ou	2	mm	–	Normal
T:	simétrica	em	todas	as	derivações,	com	amplitude	de	12	mm	em
V2-V4
U:	2	mm	de	amplitude	–	Normal
Complexo	QRS 80	ms	–	Normal
Intervalos
PR:	120	ms	e	constante	–	Normal
QT:	Normal
Segmento	ST Sem	alterações
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?	E	qual	fisiopatologia	das	alterações	encontradas	no	traçado?
*
2.	Qual	o	significado	da	onda	U?
3.	Quais	os	possíveis	diagnósticos	diferenciais?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	377
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	22
O	potássio	mora	sob	a	onda	T
Autor	Antonio	Carlos	Fonsêca	De	Queiroz	Filho
Médico	Revisor	Estevão	Tavares	De	Figueiredo
Apresentação	do	caso	clínico
F.C.O.,	40	anos,	sexo	masculino,	refere	que	há	3	dias	vem	apresentando	diarreia	importante	e	vômitos
após	ingerir	cachorro-quente	na	rua.	Relata	que	hoje	passou	a	cursar	também	com	cãibras,	fraqueza
muscular	e	dispneia,	o	que	o	levou	a	procurar	a	emergência.
Ao	exame	físico:	FR	20	ipm,	PA	100	x	60	mmHg,	íctus	não	visível	e	palpável	em	linha	médio-clavicular,
no	5º	EIC	esquerdo,	medindo	uma	polpa	digital.	Restante	do	exame	físico	normal.	Paciente	foi	admitido	no
serviço	e	foi	solicitado	ECG	(figura	1)	e	exames	laboratoriais.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	de	admissão.
Fonte:	Burns,	E.	20181.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo SÂP	=	+45º;	SÂQRS	=	+65º
Frequência 65	bpm	(1.500/23	quadradinhos	=	65	bpm)
Ondas
P:	Duração	60	ms	e	amplitude	inferior	a	0,25	mV	–	Normal
T:	Onda	T	de	polaridade	invertida	no	eixo	frontal
Complexo	QRS Duração	de	100	ms,	sem	sinais	de	sobrecarga	de	câmaras	–	Normal
Intervalos
PRi:	Duração	de	100	ms	–	(normal	até	120	–	200	ms)
QTc	(Fórmula	de	Bazzet):	332	ms	(QTUc:	500ms)
Segmento	ST
Presença	de	infradesnivelamento	do	segmento	ST	em	derivações
inferiores.	Logo	após	o	segmento	ST	observamos	a	onda	U
*
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	distúrbio	eletrolítico	é	compatível	com	a	história	e	o	eletrocardiograma?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico	e	quais	as	suas	explicações?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	381
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	23
Sabe	como	é	coração	de	vó,	né?	Sempre	cabe	mais
um
Autor	Bernardo	Ourives
RevisorMateus	Andrade	Bomfim	Machado
Médico	Revisor	Iuri	Resedá
Apresentação	do	caso	clínico
B.F.M.,	sexo	feminino,	56	anos,	deu	entrada	no	hospital	com	queixa	de	dispneia	há	3	horas.	Paciente
relata	que	há	cerca	de	7	dias	iniciou	um	quadro	gripal	associado	a	fraqueza	e	leve	falta	de	ar	aos	esforços
habituais,	que	evoluiu	nas	últimas	3	horas	para	dispneia	intensa,	após	tentar	subir	um	lance	de	escada	da
sua	casa.	A	dispneia	se	mantém	ao	repouso,	sem	fatores	de	melhora.	Nega	dor	torácica.	Relata	ser
portadora	de	Hipertensão	Arterial	Sistêmica	e	Insuficiência	Cardíaca	há	15	anos,	além	de	diagnóstico	de
DPOC	há	10	anos.	Não	soube	informar	medicamentos	usados	e	refere	ainda	uso	irregular.	Tabagista
abstêmia	(carga	tabágica:	30	maços/ano),	negou	etilismo.	Ao	exame	físico:	sudoreica,	corada,	edema	em
MMII	até	altura	dos	tornozelos;	sinais	vitais:	PA	155	x	90	mmHg,	FR	25	ipm,	FC	95	bpm;
cardiorrespiratório:	BRNF	em	2T	sem	sopros,	uso	da	musculatura	respiratória	acessória,	ausculta
respiratória	com	estertores	crepitantes	até	terços	médios	pulmonares,	bilateralmente.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	MY	EKG1.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -105°	-	desviado	para	esquerda
Frequência 88	bpm
Ondas
P:		sem	alterações
T:	invertida	em	derivações	D1,	aVL,	V2,	V3,	V4	e	V5
Complexo	QRS
Duração	de	120	ms;	aumento	de	amplitude	em	derivações
precordiais	(Em	V1,	R	26	mm;	Em	V5,	36	mm)
Intervalos
PR:	sem	alterações
QT:	sem	alterações
Segmento	ST Sem	alterações
*
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	provável?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
3.	Quais	são	as	outras	possíveis	causas	de	aumento	da	amplitude	do	QRS?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	383
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	24
Átrio	precoce
Autor	Breno	Almeida
Revisor	Pedro	Henrique	Andrade	Araújo	Salvatore	Barletta
Médico	Revisor	Luís	Cláudio
Apresentação	do	caso	clínico
Y.M.N.,	sexo	feminino,	84	anos,	natural	e	procedente	de	Itabuna	(BA),	diabética	e	hipertensa,
comparece	ao	ambulatório	para	uma	consulta	de	rotina.	Não	apresentou	queixas,	mas,	quando
interrogada,	revelou	episódios	esporádicos	de	palpitação	com	duração	de	segundos,	sem	fatores
desencadeantes	ou	sintomas	associados.	Negou	dor	torácica,	dispneia	ou	tosse.	Além	disso,	refere	estar
em	uso	de	Metformina	500	mg	e	Losartana	50	mg.
Ao	exame	físico,	apresentou-se	sem	alteração	no	exame	segmentar	e	com	os	seguintes	sinais	vitais:	FC
90	bpm;	FR	19	ipm;	PA	130	x	82	mmHg;	temperatura	36,6	°C.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Burns	E,	2019¹.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo +90º	–	Normal
Frequência Aproximadamente	90	bpm
Ondas
P:	80	ms;	Ao	DII	longo,	3ª,	7ª	e	10ª	ondas	P	em	interseção	com
ondas	T
T:	160	ms
Complexo	QRS 80ms,	R-R	regular
Intervalos
PR:	180	ms
QTc:	392	ms
Segmento	ST Sem	alterações
*
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	é	o	diagnóstico?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
3.	Quais	desfechos	podem	ocorrer	a	partir	dos	achados	eletrocardiográficos?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	384
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	25
O	dorso	do	coração
Autor	Bruno	Oliveira	Pedreira
Revisora	Thaise	Almeida
Médico	Revisor	Igor	Nogueira	Lessa
Apresentação	do	caso	clínico
J.	J.	B.,	sexo	masculino,	54	anos,	deu	entrada	no	Departamento	de	Emergência	(DE)	com	queixa	de	dor
precordial	iniciada	há	2	horas	da	admissão.	Refere	dor	em	aperto,	intensidade	10/10,	associada	à
dispenia.	Nega	irradiação.	Paciente	ex-tabagista	(carga	tabágica	20	maços/ano).	Ao	exame	físico,	sinais
vitais;	PA:	160	x	90	mmHg	em	ambos	os	membros;	pulso	radial	98	bpm;	FR	14	ipm;	SPo2	98%	em	ar
ambiente;	ACV	e	AR:	sem	alterações.	O	médico-assistente	solicitou	um	ECG.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Cedido	por	Drª	Pollianna	Roriz,	coordenadora	do	Protocolo	IAM	SAMU	192,	Salvador-BA.
Figura	2	-	Eletrocardiograma	derivações	complementares	(posteriores).
Fonte:	Cedido	por	Drª	Pollianna	Roriz.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo 75°	–	Normal
Frequência 125	bpm
P:	presentes,	duração	80	ms	–	Normal
*
Ondas T:	120	ms	ou	3	mm	–	Normal
Complexo	QRS 80	ms	ou	2	mm	–	Normal
Intervalos
PR:	120ms	-	Normal
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST
Supradesnivelamento	D2	–	1	mm|	D3	–	1	mm|	AvF	–	1	mm|	V7	–	2
mm|	V8	–	2	mm|	V9	–	2	mm.	Infradesnivelamento	V1	–	2	mm	|	V3	–	3
mm	|	V3	–	5,5	mm
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	é	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Como	classificar	a	parede	acometida?
3.	Como	posicionar	os	eletrodos	nas	derivações	V7,	V8	e	V9?
4.	Qual	critério	deve	ser	utilizado	no	laudo	do	supradesnivelamento	na	parede	posterior?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	386
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	26
Apagão
Autora	Francine	Lordelo	Issa
Médico	Revisor	Igor	Nogueira	Lessa
Apresentação	do	caso	clínico
L.	D.	G.,	sexo	feminino,	59	anos,	chega	ao	hospital	com	dispneia	aos	esforços	habituais,	como	andar	no
plano	(NYHA	classe	II).	Refere	que,	há	35	dias,	sofreu	episódio	de	dor	precordial	em	aperto,	intensa,	com
irradiação	para	membro	superior	esquerdo	e	sudorese	profusa,	desencadeada	por	estresse	emocional.
Procurou	a	emergência,	na	qual	foi	diagnosticado	Infarto	Agudo	do	Miocárdio.	Afirma	ter	sido
hospitalizada	e	medicada,	sem	referência	ao	uso	de	trombolítico	e/ou	procedimento	hemodinâmico.	Duas
semanas	após	a	alta	hospitalar,	cursou	com	episódios	de	dispneia	progressiva,	ortopneia	e	dor	precordial
noturna,	durante	o	sono.	Evoluiu	com	inapetência	e	perda	ponderal	de	10	kg,	nesse	momento	em	uso	de
Digoxina	(0,5	mg)	e	Furosemida	(40	mg).	Afirmou	ser	hipertensa	com	diagnostico	há	6	anos,	em
tratamento	anti-hipertensivo	de	baixa	aderência,	tabagista	de	4	cigarros/dia,	há	35	anos.	Negou	diabetes
mellitus	e	etilismo.
Ao	exame	físico,	apresentava-se	com	creptos	em	bases	bilateralmente	na	ausculta	pulmonar.	A
avaliação	cardíaca	revelou	bulhas	rítmicas	normofonéticas,	em	2	tempos	e	sopro	sistólico	(++	em	VI)	em
foco	mitral.	O	abdome	estava	doloroso	à	palpação	em	hipocôndrio	direito	dolorosa	com	fígado	palpável	a	4
cm	do	rebordo	costal	direito.	Membros	inferiores	com	edemas	(+++/4+).	Os	sinais	vitais:	FC	105	bpm;	PA
139	x	100	mmHg.
Exames	laboratoriais	com	marcadores	de	necrose	miocárdica	seriados	estavam	negativos.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Arquivo	do	autor.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -75°	–	Desvio	para	esquerda
Frequência 100	bpm	–	Taquicardia,	padrão	regular
Ondas
P:	fase	negativa	em	V1	=	duração	40	ms	e	amplitude	1	mv
T:	120	ms	ou	3	mm	–	Normal
Complexo	QRS
80	ms	ou	2	mm	–	Normal	+	presença	de	onda	Q	profunda	em	DII,
DIII,	avF,	V1	a	V6
Intervalos
PR:	sem	alterações
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST Elevação	em	DII,	DIII,	aVF,	V2	a	V6
*
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	é	o	diagnóstico	eletrocardiográfico	mais	provável?
2.	Como	pode	ser	feito	o	raciocínio	clínico	juntando	a	história	clínica	previa	e	atual,	antecedentes	e
as	anormalidades	do	ECG?
3.	Quais	são	as	principais	complicações	cardíacas	após	infarto	do	miocárdio?
4.	Existem	outras	causas	do	aparecimento	de	ondas	Q	anormais	no	ECG?	Quais?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	388
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	27
Que	peso	é	esse?
Autor	Joseylton	Gonçalves	Santana
Revisora	Yana	Mendonça	Nascimento
Médico	Revisor	Marcelo	Kirschbaum
Apresentação	do	caso	clínico
T.F.L.S,	sexo	masculino,	50	anos,	natural	de	Salinas	-	MG	e	procedente	de	Salvador	–	BA,	hipertenso,
diabético	e	comparece	ao	ambulatório	de	miocardiopatias	para	avaliação	clínica	de	rotina.
Paciente	nega	ortopneia,	dispneia	paroxística	noturna,	dor	torácica,	edema	em	membros	inferiores	e
síncope.	Nega	asma,	acidente	vascular	cerebral	e	distúrbios	psiquiátricos.	Nega	tabagismo,	etilismo	e	uso
de	drogas	ilícitas.	Sinais	vitais:	FC	80	bpm;	FR	20	ipm;	PA	120	x	80	mmHg;	temperatura	37,2	°C.
Na	consulta,	foi	realizado	exame	clínico,com	anamnese	e	exame	físico	direcionados.	Além	disso,	foi
solicitado	um	eletrocardiograma	(Figura	1).
Figura	1	-	Eletrocardiograma.
Fonte:	Arquivo	do	autor.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal	e	regular
Eixo Em	torno	de	-150º
Frequência 107	bpm
Ondas
P:	120	ms	–	Apiculada	(maior	que	2mm)	em	DII	e	aVF
T:	200	ms	–	Invertida	de	V1	a	V3
Complexo	QRS
120ms	–	Estreito
Ondas	R	de	grande	amplitude	em	V1	(como	parte	de	um	complexo
qR)
Intervalos
PR:	Sem	alterações
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST Sem	alterações
Questões	para	orientar	a	discussão
*
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Quais	são	os	critérios	eletrocardiográficos	mais	sugestivos	para	o	respectivo	diagnóstico?
3.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	391
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	28
Quem	é	Sgarbossa?
Autor	Jônatas	Pereira	dos	Santos
Médico	Revisor	Alex	Teixeira	Guabiru
Apresentação	do	caso	clínico
F.	G.	S,	sexo	masculino,	65	anos,	deu	entrada	no	hospital	com	queixa	de	dor	torácica	há	1	dia,	com
piora	há	2	horas,	em	aperto,	de	intensidade	9/10,	com	irradiação	para	MSE	e	região	cervical	ipsilateral,
com	piora	ao	realizar	esforço	físico	e	sem	fatores	de	melhora.	Referiu	ser	hipertenso	há	15	anos,	em
tratamento	irregular	com	Losartana	50	mg/dia	e	Anlodipino	5	mg/dia,	tabagista	(14	anos-maço),
sedentário,	obesidade	grau	I	(IMC:	33,9	kg/m2).	Sinais	vitais:	FC	97	bpm,	FR	20	ipm,	SpO2	95%	e	PA	140
x	90mmHg.	Exame	físico:	sem	alterações.	Paciente	foi	encaminhado	para	a	realização	de	ECG	de
urgência.	Foi	solicitado	marcadores	de	necrose	miocárdica	que	vieram	negativos	na	primeira	coleta	e
após	seriados	(3h,	6h,	9h).	Iniciado	AAS	200	mg,	Clopidogrel	300	mg.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	Blog	de	Eletrocardiografia,	20176.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -45°	–	Desviado	para	esquerda
Frequência 94	bpm	–	regular
Ondas
P:	80	ms	ou	2	mm–	Normal
T:	120	ms	ou	3	mm	–	Normal
Complexo	QRS 200	ms	ou	5	mm	–	com	morfologia	de	bloqueio	de	ramo	esquerdo
Intervalos
PR:	Sem	alterações
QT:	Sem	alterações
Segmento	ST
Supra	desnivelamento	do	seguimento	ST	V1-V4	em	vigência	de
padrão	de	Bloqueio	de	Ramo	Esquerdo.	Infra	de	ST	em	V6
Questões	para	orientar	a	discussão
*
1.	Como	avaliar	um	eletrocardiograma	com	Bloqueio	de	Ramo	Esquerdo	na	vigência	de	uma
Síndrome	Coronariana	Aguda?
2.	O	que	é	o	Sinal	de	Cabreira	e	como	ele	é	representado	no	traçado	eletrocardiográfico?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	393
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	29
Carga	pesada
Autora	Júlia	Lasserre
Revisora	Manuela	Almeida	Viana
Médico	Revisor	Iuri	Resedá
Apresentação	do	caso	clínico
J.R.T.,	55	anos,	sexo	feminino,	natural	e	procedente	de	São	Paulo,	doméstica.	Paciente	hipertensa	há	10
anos	vai	à	consulta	de	rotina	com	seu	cardiologista	sem	queixas	e	refere	não	aderir	ao	tratamento	da
hipertensão	por	falta	de	tempo	para	se	dedicar	à	sua	saúde.		Ao	exame,	o	valor	da	pressão	arterial	aferido
foi	170	x	104	mmHg.	Como	solicitado	na	última	consulta,	levou	eletrocardiograma	realizado	há	1	mês.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	paciente.
Fonte:	Braga	E,	2013.4
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -15º	-	"Normal"
Frequência 93	bpm	-	Normal
Ondas
P:	conformação	mitrale	em	DII;	alargada	em	algumas	derivações,
como	DI	e	DII;	índice	de	Morris	=	80	ms;	índice	de	Macruz	>1,7
T:	invertida	em	DI,	aVL,	V4,	V5	e	V6
Complexo	QRS
Estreito,	amplitude	aumentada	em	algumas	derivações.	Índice	de
Sokolow-Lyon	=	26	mm;	índice	de	Cornell:	47	mm;	critérios	de
Romhilt-Estes:	6	pontos	(amplitude	aumentada	do	QRS,	sobrecarga
de	átrio	esquerdo)
Intervalos
PR:	sem	alterações
QT:	sem	alterações
Segmento	ST Sem	supras	ou	infradesnivelamentos	de	ST
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Quais	as	anormalidades	visíveis	no	traçado	eletrocardiográfico	da	paciente?
*
2.	Dado	o	quadro	clínico	da	paciente,	qual	a	mais	provável	causa	dessas	anormalidades?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	397
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	30
Coração	palpitante
Autora	Luciana	Araújo
Revisora	Thainá	Lima
Médico	Revisor	Luís	Cláudio
Apresentação	do	caso	clínico
D.G.M.,	sexo	masculino,	27	anos,	deu	entrada	na	emergência	com	queixa	de	desconforto	torácico
inespecífico	há	1	hora	associado	a	tontura.	Refere	episódios	prévios	de	palpitação	intermitente	associada
a	desconforto	torácico	semelhante	ao	atual.	Nega	doença	cardíaca	estrutural	subjacente	ou	outras
comorbidades.	Nega	doenças	em	parentes	de	1º	grau.	Ao	exame	físico,	fácies	de	desconforto,	corado,
eupneico.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	ECG	wave-Maven.	Deaconess,	20085.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Aproximadamente	75°	-	Normal
Frequência 60bpm	–	Normal
Ondas
P:	80ms	ou	2mm	–	Normal
T:	200ms	ou	5mm	–	Normal	
Complexo	QRS Presença	de	onda	delta
Intervalos
PR:	40ms	ou	1mm	–	Diminuído	
QT:	sem	alterações
Segmento	ST Sem	alterações
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Quais	os	critérios	diagnósticos	necessários	e	qual	sua	explicação	fisiopatológica?
3.			Como	pode	ser	localizada	a	alteração	presente	no	sistema	de	condução	cardíaco	através	do
*
ECG?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	399
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	31
Tontura	pós	prandial	
Autora	Maria	Tereza	de	Magalhães	Andrade
Revisor	Antonio	Carlos	Fonsêca	De	Queiroz	Filho
Médico	Revisor	Alex	Teixeira	Guabiru
Apresentação	do	caso	clínico
JZM,	61	anos,	masculino,	portador	de	Hipertensão	Arterial	Sistêmica	e	Diabetes	Mellitus	tipo	2,	em	uso
regular	das	medicações:	Losartana,	Hidroclorotiazida	e	Metformina	(não	soube	informar	as	doses);	deu
entrada	na	emergência	com	quadro	tontura	e	fraqueza	há	duas	horas	que	se	iniciaram	após	o	almoço.	
Relata	nunca	ter	tido	sintomas	parecidos	antes.
Ao	exame	físico	apresentava-se	em	regular	estado	geral,	ansiosa,	descorada	II/IV,	sem	febre	e
acianótica.	Bulhas	rítmicas,	hipofonéticas,	em	2T,	sem	sopros.	Sem	estase	de	jugulares.	Sem	alterações	no
exame	segmentar.	Sinais	vitais:	FC	50	bpm;	PA	110	x	80	mmHg;	FC	20	ipm;	SatO2	96%;	Temp	36,4	ºC.
Na	evolução,	o	paciente	demonstrava	melhoras	do	quadro,	após	repouso	no	leito	com	dieta	zero	e
observação,	sendo	encaminhado	para	consulta	com	especialista.
Foi	realizada	a	monitorização	do	paciente,	eletrocardiograma	(ECG)	(Figura	1)	e	exames	laboratoriais
sem	alterações.
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	evolução.
Fonte:	Burns	E,	2018³.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal	(presença	de	ondas	P	positivas	em	DI,	DII	e	aVF)
Eixo 0	a	-30°
Frequência 0	a	-30°
Ondas
P:	presentes,	amplitude	de	1,5mm,	duração	de	80ms
T:	presentes,	de	conformação	habitual,	com	a	mesma	polaridade	do
QRS
Complexo	QRS
presente,	de	duração	normal	(≤120ms),	porém	não	presente	antes
de	todas	as	ondas	P
Intervalos
PR:	irregular,	com	presença	de	aumento	progressivo	do	intervalo	PR
até	o	surgimento	de	ondas	P	bloqueadas
QT:	>240ms
Segmento	ST Sem	supra	ou	infra	desnivelamentos
*
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
3.	Qual	o	diagnóstico	diferencial	e	como	deve	ser	feita	a	sua	exclusão?
4.	A	conduta	tomada	foi	correta?	Quais	são	as	condutas	adequadas?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	402
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	32
O	perigo	mora	ao	lado
Autora	Marina	Santana	Manciola
Revisor	Bernardo	Ourives
Médica	Revisora	Lenises	De	Paula
Apresentação	do	caso	clínico
J.P.O,	sexo	masculino,	22	anos,	em	2º	DPO	de	tireoidectomia	total,	vem	apresentando	há	algumas	horas
quadro	de	parestesia	por	todo	o	corpo	e	contrações	tônicas	musculares,	além	de	crises	convulsivas.	Relata
também	ter	sentido	palpitações,	associadas	a	dificuldade	de	respirar.	Enfermeira	informa	que	o	paciente
tem	se	apresentado	ansioso	no	período.
Ao	exame	físico:	sinal	de	Chvostek	positivo.
Foi	realizadoECG:
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	Burns	E,	2018³.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo Normal	+75°
Frequência 84	bpm
Ondas
P:	sem	alterações
T:		sem	alterações
Complexo	QRS Sem	alterações
Intervalos
PR:	sem	alterações
QT:	aumentado	às	custas	do	segmento	ST.	É	interessante	calcular	o
QT	corrigido	(QTc)	neste	caso,	que	dá	542ms
QTc:	QT/√RR
Segmento	ST Sem	alterações	de	nível
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?
2.	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o	diagnóstico?
3.	O	ECG	é	adequado	para	o	diagnóstico	inicial	de	distúrbios	do	cálcio?	Por	quê?
*A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	403
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	33
O	que	um	bastão	de	hóquei,	Van	Gogh	e	o	bigode	de
Salvador	Dalí	têm	em	comum?	
Autor	Mateus	Andrade	Bomfim	Machado
Revisor	Bernardo	Ourives
Médico	revisor	Estevão	Tavares	Figueiredo
Apresentação	do	caso	clínico
Mulher	de	75	anos,	hipertensa,	com	diagnóstico	prévio	de	insuficiência	cardíaca	de	etiologia	isquêmica
é	admitida	na	emergência	com	quadro	de	síncope.	Exames	laboratoriais	revelaram	discreta	hipocalemia
(K	sérico	=	3,1).	Em	uso	de	Valsartana,	Digoxina,	Atenolol	e	Furosemida.
Figura	1	–	ECG	apresentado	pela	paciente
Fonte:	Goldberger,	AL.	ECG	Wave-Maven,	20071.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Ritmo	de	fibrilação	atrial	(ausência	de	ondas	P	e	ritmo	irregular)
Eixo
Eixos	mensuráveis:	SÂP	=	não	mensurável,	SÂQRS	=	entre	0º	e
+90º	e	SÂT	=	discordante	do	SÂQRS	no	plano	frontal
Frequência
Aproximadamente	42	bpm.	Como	paciente	apresenta	um	ritmo
irregular,	a	fórmula	1500/RR	ou	regras	mnemônicas	(300,	150,
100...)	não	funcionam.	Para	tanto,	é	necessário	realizar	outra
manobra.	Como	a	velocidade	padrão	do	traçado	é	de	25	mm/s,	cada
“quadradinho”	tem	duração	de	0,04	s	ou	400	ms	e,	cada
“quadrado”,	0,2	segundos.	Assim,	contamos	o	número	de	complexos
QRS	presentes	durante	6	segundos	(30	quadrados)	e	multiplicamos
por	10	para	se	ter	uma	FC	média
Ondas
P:	Ausência	de	ondas	P
T:	Inversão	de	onda	T	em	V4-V6,	DI,	DII	e	aVL
Complexo	QRS
QRS	estreito	(inferior	a	120	ms),	com	sobrecarga	ventricular
esquerda	ao	índice	de	Cornell	(“R”	de	aVL	+	“S”	de	V3	>	20	mm	em
mulheres).	É	sugerido	utilizar	ao	menos	3	índices	de	rastreamento
de	sobrecarga	ventricular	para	aumentar	o	poder	diagnóstico	do
ECG,	pois	todos	têm	sensibilidade	e	especificidade	diferentes.	Neste
caso,	por	exemplo,	os	índices	de	Sokolow-Lyon	e	Romhilt-Estes
falhariam.
PR:	Não	pode	ser	mensurado
RR:	Irregular
QT:	Curto	(aproximadamente	336	ms).	O	intervalo	QT	pode	ser
*
Intervalos muito	variável	devido	alterações	na	frequência	cardíaca.	Portanto,
deve	ser	utilizado	o	QT	corrigido	(QTc)	pela	fórmula	de	Bazzet,	onde
QTc	=	QT	(ms)/√RR	(s).	Assim,	o	QT	medido	foi	de	400	ms.	Mas,
corrigindo	para	a	fórmula,	teremos	um	valor	de	336	ms	(ou	seja
inferior	a	340	ms)
Segmento	ST
ST-T	abaulado,	com	infradesnível	(concavidade	voltada	para	cima),
em	formato	de	“colher	de	pedreiro”
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual(is)	o(s)	diagnóstico(s)	eletrocardiográfico(s)	e	sua	correlação	clínica?
2.	Quais	são	os	sinais	mais	comuns	na	intoxicação	digitálica	e	qual	o	mecanismo	de	ação	dos
digitálicos?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	404
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	34
"Eu	tô	infartando,	doutor???"
Autor	Pedro	Henrique	Andrade	Araújo	Salvatore	Barletta
Médico	Revisor	André	Chateaubriand	Campos
Apresentação	do	caso	clínico
N.G.L.,	32	anos,	sexo	feminino,	se	apresenta	com	queixa	de	dor	em	hemitórax	esquerdo	há	2	horas,	de
moderada	intensidade,	ventilatório	dependente,	súbita,	que	a	acordou	durante	a	madrugada.	Associada	à
dor,	referiu	dispneia	de	repouso	e	hemoptise.	Parto	cesariana	realizado	há	3	semanas,	sem
intercorrências.	Refere	episódio	de	trombose	venosa	profunda	em	MID	há	5	anos.	Não	faz	uso	de
nenhuma	medicação.	Nega	história	familiar	de	eventos	tromboembólicos.
Ao	exame	físico	apresentava-se	com	os	seguintes	sinais	vitais:	PA	95	x	70	mmHg;	FC	70	bpm;	FR	18
ipm;	SatO2	96%.	Exame	físico	segmentar	sem	alterações.
Prosseguindo	a	investigação	da	dor	torácica,	obteve-se	o	seguinte	eletrocardiograma:
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão.
Fonte:	Burns	E,	2018³.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo +165°
Frequência 66	bpm
Ondas
P:	80	ms,	SÂP=	+45°
T:	240	ms,	SÂT=	-30°.	Inversão	de	polaridade	em	DIII	e	de	V1-V4
Complexo	QRS
R-R	regular.	Alterações	indicativas	de	bloqueio	de	ramo	direito
(BRD)	(duração	do	complexo	QRS	>	120ms,	padrão	Rr’	empastado
em	V1,	ondas	S	empastadas	em	DI,	aVL,	V5	e	V6	e	onda	qR	em	aVR
com	R	empastado).	Presença	de	onda	S	proeminente	em	DI	e	de
onda	Q	em	DIII
Intervalos
PR:	120	ms
QT:	469	ms
Segmento	ST Sem	alterações
Questões	para	orientar	a	discussão
*
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?	Quais	anormalidades	do	traçado	corroboram	com	o
diagnóstico?
2.	O	eletrocardiograma	é	suficiente	para	fechar	o	diagnóstico?	Justifique.
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	408
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	35
Pit	Stop
Autora	Thaise	Almeida
Revisor	Francine	Lordelo	Issa	
Médico	Revisor	Estevão	Tavares	De	Figueiredo
Apresentação	do	caso	clínico
Paciente	do	sexo	masculino,	50	anos,	participante	eventual	de	uma	corrida,	apresentou	perda	súbita	de
consciência	durante	a	competição	e	ausência	de	pulso	constatada	por	equipe	médica.	Foi	iniciada
ressuscitação	cardiopulmonar	(RCP)	e	posicionado	o	desfibrilador	externo	automático	(DEA)	que	indicou
choque.	Houve	retorno	da	circulação	espontânea,	sendo	levado	ao	pronto	atendimento	pela	ambulância	do
SAMU.	Na	chegada	não	foi	constatado	pulso	novamente.	A	médica	plantonista	observa	seguinte	traçado
no	monitor:
Figura	1	-	Eletrocardiograma	da	admissão
Fonte:	Learn	the	Heart,	20181.
Laudo	sistematizado	(R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Não	sinusal	
Eixo Impossível	de	se	avaliar
Frequência Impossível	de	se	avaliar
Ondas
P:	Ausência	de	ondas	P
T:	Ausência	de	ondas	T
Complexo	QRS Alargado
Intervalos
PR:	Ausência	de	intervalo	PR
QT:	Ausência	de	intervalo	QT
Segmento	ST Ausência	de	segmento	ST
*
Questões	para	orientar	a	discussão
1.	Qual	o	diagnóstico	mais	provável?	E	qual	fisiopatologia	das	alterações	encontradas	no	traçado?
2.			Quais	os	possíveis	diagnósticos	diferenciais?
3.			Quais	desfechos	podem	ocorrer	a	partir	dos	achados	eletrocardiográficos?
A	discussão	das	questões	deste	desafio	encontra-se	na	página	409
ELETROCARDIOGRAMA		|		DESAFIO	36
Um	sonho	possível?	
Autor	Vitor	Fernandes	De	Almeida
Revisor	Joseylton	Gonçalves	Santana
Médico	Revisor	Christian	Moreno	Luize
Apresentação	do	caso	clínico
V.F.A.,	sexo	feminino,	24	anos,	comparece	à	consulta	com	cardiologista	para	avaliação	clínica,	já	que
pretende	iniciar	a	prática	de	exercícios	físicos	de	alta	intensidade.	Relata	obesidade	na	adolescência,
momento	traumatizante	da	sua	vida,	onde	em	que	se	tornou	adepta	de	dietas	radicais	e	técnicas
agressivas	de	emagrecimento.	Atualmente,	com	o	peso	controlado	após	mudança	de	estilo	de	vida,	diz	que
o	grande	sonho	da	sua	vida	é	correr	na	famosa	“Corrida	de	São	Silvestre”,	evento	que	ocorre	no	último
dia	do	ano	na	cidade	de	São	Paulo.	“Será	a	minha	vitória	definitiva	sobre	o	meu	peso”.	No	momento,	sem
queixas.	Nega	síncope,	hipertensão	arterial,	dislipidemia,	diabetes	mellitus	e	doenças	cardiovasculares	na
família.
Ao	exame	físico,	apresentava-se	em	bom	estado	geral,	lúcida	e	orientada,	agitada	e	dispneica.	PA	110	x
78	mmHg;	FC	85	bpm;	FR	18	ipm;	temperatura	36,5°C.	Sem	alterações	em	outros	sistemas.
Após	exame	físico,	sucedeu-se	a	realização	de	um	eletrocardiograma	(Figura	1).	Ao	analisar	o	traçado
eletrocardiográfico,	o	cardiologista	observou	alterações	atípicas,	principalmente	se	tratando	de	uma
paciente	jovem.	Questionada	sobre	sua	família,	a	paciente	relata	que	seu	irmão	mais	velho	“morreu
subitamente”	(sic)	aos	37	anos.	Opta-se	em	repetir	o	ECG,	agora	sob	ação	farmacológica	da	ajmalina
(Figura	2),	o	que	confirmou	a	suspeita	diagnóstica	do	médico.