Câncer de colo de útero

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1 Proliferação Celular 
Hanna Briza 
Módulo II: Proliferação Celular 
 
Problema 2: Quando prevenir? 
Objetivo 1: Analisar o câncer de colo de útero, considerando conceito, 
epidemiologia, etiopatogenia, fatores de risco, diagnóstico, tratamento, 
prognóstico e prevenção. 
Objetivo 2: Descrever os achados histopatológicos e citopatológicos 
comuns no câncer de colo de útero. 
Objetivo 3: Descrever os programas governamentais direcionados ao 
câncer de colo de útero. 
 
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO 
 O câncer de colo de útero se inicia com a multiplicação descontrolada de células 
anormais, sem a reparação ou morte dessas células, como acontece com células 
normais que apresentam alguma falha no DNA. 
 Essa multiplicação celular desordenada se deve à alteração do DNA das células do 
hospedeiro após integração do genoma humano pelo Vírus do Papiloma Humano 
(HPV). 
 
 
 
 
 
 
 O colo uterino tem a forma cilíndrica e apresenta uma parte interna, que constitui 
o chamado canal cervical ou endocérvice, e uma parte externa, que mantém 
contato com a vagina e é identificada como ectocérvice. 
 A endocérvice é revestida por uma camada única de células cilíndricas produtoras 
de muco, chamada de epitélio colunar simples, enquanto a ectocérvice é revestida 
por um tecido de várias camadas de células planas, chamado de epitélio escamoso 
e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a Junção Escamocolunar 
(JEC), que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, 
dependendo da situação hormonal da mulher. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Isso é importante porque ajuda a compreender a fisiopatologia. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 O câncer do colo do útero é o segundo tipo de câncer mais frequente entre as 
mulheres, atrá somente do câncer de mama. 
 Com aproximadamente 500 mil casos novos de câncer cervical por ano no mundo. 
 Responsável pelo óbito de 230 mil mulheres por ano, em especial onde não existem 
programas de rastreamento organizado. 
 Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos quando 
comparada aos países mais desenvolvidos. 
 Apesar de encontrarmos casos de câncer de colo uterino em mulheres cada vez 
mais jovens, a grande maioria deles ocorre entre 35 e 50 anos de idade, sendo a 
 
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idade mais comum aos 45 anos, mas não podemos nos esquecer de que quase 20% 
dos casos ocorrem em pacientes com mais de 60 anos e por isso a importância de 
se manter o rastreamento nessa faixa etária também. 
 O Inca orienta que o exame colpocitológico seja feito a partir de 25 anos de idade, 
após o início da atividade sexual. Após dois exames anuais consecutivos normais, 
deve-se passar a fazê-los trienalmente, até os 64 anos. 
 Pacientes submetidas à histerectomia por doença benigna não precisam continuar 
o rastreamento se os exames anteriores forem normais, bem como as pacientes 
após os 64 anos que tenham dois exames anteriores normais. 
 O carcinoma epidermóide compreende 90% das neoplasias do colo uterino, 
seguido pelo adenocarcinoma. Carcinomas adenoescamosos, sarcomas e linfomas 
raramente são encontrados. 
 Como está associado com a infecção pelo o HPV, aproximadamente 291 milhões 
de mulheres no mundo apresentam infecção por HPV em algum período da vida, 
correspondendo a uma prevalência de 10,4%. 
 Entretanto, mais de 90% dessas novas infecções por HPV regridem 
espontaneamente em seis a 18 meses. 
 A estimativa do INCA para 2016 calculou 16.340 casos novos de câncer de colo 
uterino no Brasil. 
 O câncer do colo do útero é o primeiro mais incidente na região Norte. Nas regiões 
Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posição mais frequente, na região 
Sudeste, a terceira, e na região Sul, a quarta posição. 
 Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil, existem cerca de seis milhões de 
mulheres, entre 35 a 49 anos, que nunca realizaram o exame citopatológico do colo 
do útero (Papanicolaou). Nesta faixa etária, ocorrem mais casos positivos de câncer 
do colo do útero do que em qualquer outra. Como consequência, são milhares de 
novas vítimas de câncer de colo uterino a cada ano. Então, é importante não 
esquecer que o câncer de colo uterino é um problema de saúde pública no Brasil. 
 No entanto, entre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos 
potenciais de prevenção e de cura, perto de 100%, quando diagnosticado 
precocemente. 
 A detecção precoce do câncer do colo do útero em mulheres assintomáticas 
(rastreamento), por meio do exame citopatológico (Papanicolaou), permite a 
detecção das lesões precursoras e da doença em estágios iniciais, antes mesmo do 
aparecimento dos sintomas. E mais, uma vez diagnosticado, ele pode ser tratado 
ambulatorialmente em cerca de 80% dos casos. 
 
FATORES DE RISCO 
 
A ocorrência do câncer de colo do útero está relacionada, sobretudo: 
 À atividade sexual, uma vez que na maioria dos casos o principal fator 
predisponente para o surgimento desta neoplasia é a infecção pelo Papiloma Vírus 
Humano (HPV), responsável por 99% dos casos. 
São considerados fatores de risco relacionados ao comportamento sexual: 
 Inicio da atividade sexual precoce, antes dos 16 anos: quanto mais cedo o início da 
atividade sexual acontecer, maior será a chance de desenvolver agressões ao 
epitélio e um processo inflamatório ginecológico, que podem repercutir, em um 
tempo não muito longo, em lesão maligna. 
 Multiparidade: quanto maior o número de filhos, mais propenso a chance de 
desenvolver câncer de colo uterino. Principalmente, o tumor se desenvolve a partir 
de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras. Nestes casos, 
quando há lesão do colo, dificilmente será feita a colorrafia (sutura da lesão do 
colo), o que leva a uma cicatrização por segunda intenção, gerando uma área 
desvitalizada e sem irrigação. Com o advento de traumas ou partos subsequentes, 
os processos inflamatórios vão se instalando em locais já previamente alterados do 
ponto de vista histológico, servindo como uma área de propensão ao câncer de 
colo uterino. 
 Uso de contraceptivos orais por mais de 5 anos. 
 Múltiplos parceiros: principalmente, aqueles parceiros não circuncisados. Em 
alguns países, regidos pela lei de suas religiões (como o Judaísmo), os homens são 
circuncisados ainda crianças. Por esta razão, o câncer de colo uterino e de pênis 
nos países que adotam este tipo de cultura religiosa é pouco frequente. Isso se 
deve ao fato de que o esmegma (substancia lipídica lubrificante produzida por 
células da glande peniana) apresenta alguns compostos (histona e porfirina) que 
agem como substâncias cancerígenas. 
 Baixa higiene genital, exposição à radiação ionizante e agentes químicos somam-
se aos outros fatores supracitados. 
 
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 Fatores socioeconômicos, educacionais e culturais: a maioria dos pacientes de 
baixa renda apresenta receio ao exame clínico, principalmente, quando se trata de 
sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagnóstico. 
 Acredita-se em última análise que o comportamento sexual promíscuo seja fator 
de risco para o surgimento de câncer de colo do útero pela maior probabilidade de 
infecção pelo HPV. 
Além disso: 
 O tabagismo é considerado um importante fator de risco isolado, mas agravado 
quando há associação com o HPV. 
 Coinfecção por agentes infecciosos como o Chlamydia trachomatis, situações de 
imunossupressão como corticoterapia prolongada, diabetes e AIDS estão 
relacionadas a uma maior incidência de câncer de colo do útero, assim como 
deficiências nutricionais de vitaminas A e C, beta-caroteno e ácido fólico, fatores 
comumente associados a baixas condições sócioeconômicas. 
 Pacientes com lesões pré-invasivas do colo do útero apresentam maior risco de 
desenvolver câncer invasivo caso não sejam conduzidosadequadamente. 
 Segundo a classificação de Bethesda, as lesões são divididas em baixo grau e alto 
grau. São consideradas lesões de baixo grau a neoplasia intra-epitelial cervical grau 
I (NIC I) e lesões por HPV, e lesões de alto grau a NIC II e a NIC III. O tempo de 
evolução das lesões préinvasivas para o câncer ainda não foi estabelecido, variando 
de alguns meses a vários anos. Lesões de baixo grau têm maior probabilidade de 
regressão e menor probabilidade de evolução para carcinoma invasor do que as 
lesões de alto grau. 
 
ETIOLOGIA 
 
 No pequeno número de casos nos quais a infecção pelo HPV persiste e, 
especialmente, é causada por um tipo viral oncogênico, pode ocorrer o 
desenvolvimento de lesões precursoras, cuja identificação e tratamento adequado 
possibilitam a prevenção da progressão para o carcinoma cervical invasivo. 
 Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV (tipo e carga viral, 
infecção única ou múltipla), outros fatores ligados à imunidade, à genética e ao 
comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos que 
determinam a regressão ou a persistência da infecção e também a progressão para 
lesões precursoras ou câncer. A idade também interfere nesse processo, sendo que 
a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride 
espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais 
frequente. 
 Trata-se de um parasita intracelular, capaz de acelerar a velocidade das mitoses 
celulares, o que aumenta a chance de desenvolvimento de atipias. Estudos 
recentes revelaram que o HPV possui proteínas que interagem com os genes 
supressores de tumor p53 e erb. 
 Existem mais de 100 subtipos de HPV. Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por 
aproximadamente 70% de todos os carcinomas cervicais, por serem os mais 
mitogênicos. O tipo 16 é o mais prevalente e o mais frequente entre os carcinomas 
de células escamosas. O tipo 18 é o responsável por 20% dos tumores e o mais 
comum entre os adenocarcinomas. Os outros subtipos estão associados a infecções 
transitórias, que normalmente se resolvem entre dois e cinco anos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Antes de aprofundar o estudo do câncer de colo uterino, é preciso relembrar alguns 
conceitos que são importantes para o entendimento das lesões intraepiteliais 
cervicais e do câncer de colo uterino. 
 Epitélio colunar (cilíndrico) simples: É o epitélio característico da região 
endocervical, constituído por uma única camada de células responsáveis pela 
secreção do muco cervical (epitélio cilíndrico simples ou epitélio glandular). 
 Epitélio escamoso estratificado não queratinizado: É o epitélio característico da 
região da ectocérvice, formado por várias camadas de células, o que confere 
maior proteção à região. Esse epitélio também reveste os fundos de saco e a 
vagina em toda sua extensão. 
 
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 JEC (Junção Escamocolunar): O estudo da topografia do colo uterino identifica 
duas zonas: a ectocérvice e a endocérvice. A ectocérvice é revestida por epitélio 
escamoso estratificado não queratinizado. A endocérvice é revestida por 
epitélio colunar (cilíndrico) simples. O ponto de encontro destes epitélios 
denomina-se Junção Escamocolunar (JEC). Quando a JEC se localiza no orifício 
externo tem-se o colo padrão. A JEC é um ponto dinâmico, de localização 
variável, que se modifica em resposta à faixa etária, gravidez, paridade, 
menopausa, traumatismos, infecções e estimulação hormonal (anticoncepção 
hormonal). 
 Metaplasia escamosa: É um processo fisiológico de transformação do epitélio 
colunar em escamoso, que origina uma “nova JEC” (zona de transformação). 
Nesse processo, a nova JEC “desloca” a JEC primitiva para dentro do canal 
endocervical. Consequentemente, essa nova JEC se exterioriza. Como a 
metaplasia escamosa é um processo fisiológico e comum em mulheres no 
menacme, a sua presença em um esfregaço de Papanicolaou ou no laudo de 
biópsia do colo uterino não indica nenhum tipo de tratamento ou de cuidado 
especial. 
 Zona de Transformação (ZT): Estudos citológicos mostram um terceiro tipo de 
epitélio. Corresponde à zona de transformação, onde se vê o epitélio escamoso 
entremeado de epitélio colunar, orifícios glandulares e cistos de Naboth, 
resultante de um processo de metaplasia. A zona de transformação 
corresponde à região entre a JEC primitiva (original) e a nova JEC (JEC 
fisiologicamente ativa). Ou seja, corresponde à região que sofreu metaplasia 
escamosa. Em outras palavras, a ZT é a responsável pela transformação do 
epitélio colunar em estratificado pavimentoso. Portanto, é na ZT que se 
localizam mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero. 
 Ectopia ou ectrópio: A JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do colo 
uterino define a ectopia ou ectrópio. Esta alteração topográfica é clinicamente 
referida como mácula rubra durante o exame especular. Como a mácula rubra 
não é um achado patológico, não há necessidade de realizar nenhum outro 
exame complementar. 
 Na infância e no período pós-menopausa, geralmente a JEC situa-se dentro do 
canal cervical. No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente a 
JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse e recebe o nome de 
ectopia ou eversão. 
 Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, 
hostil a essas células. Assim, células subcilíndricas bipotenciais, de reserva, se 
transformam por meio de metaplasia em células mais adaptadas (escamosas), 
dando origem a um novo epitélio situado entre os epitélios originais, chamado de 
terceira mucosa ou zona de transformação. Nessa região pode ocorrer obstrução 
dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a 
estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de cistos de Naboth. 
 O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio 
de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e 
podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância. 
 O câncer de colo de útero se inicia com a multiplicação descontrolada de células 
anormais, sem a reparação ou morte dessas células, como acontece com células 
normais que apresentam alguma falha no DNA. Essa multiplicação celular 
desordenada se deve à alteração do DNA das células do hospedeiro após 
integração do genoma humano pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV). 
 Inicialmente existe a infecção do epitélio metaplásico na zona de transformação do 
colo uterino, por HPV oncogênico, seguido da persistência dessa infecção e da 
progressão de um clone de células epiteliais para lesões pré-invasivas e invasivas, 
com ruptura da membrana basal. 
A infecção por HPV é extremamente comum - estima-se que 75% a 80% dos 
adultos com vida sexual irão adquirir HPV antes dos 50 anos de idade. Essa 
infecção pode levar ainda ao câncer de canal anal, vagina, vulva e pênis, bem 
como às verrugas anogenitais. 
 A maioria das infecções por HPV é transiente e o vírus não é capaz de desenvolver 
câncer invasor isoladamente. Quando a infecção persiste, o tempo da infecção 
inicial à alteração pré-invasiva e finalmente ao câncer invasor é em média de 15 
anos, embora tenhamos relatos de evoluções mais rápidas. 
 O colo uterino é formado principalmente por células escamosas e células cilíndricas 
ou glandulares, e a junção desses dois epitélios é chamada de zona de 
transformação, onde se inicia a quase totalidade dos cânceres do colo uterino. O 
Vírus do Papiloma Humano é o principal cofator para o início dessa multiplicação 
celular desordenada, quando o indivíduo apresenta uma persistência dessa 
infecção. 
 
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 As alterações pré-cancerosas podem ser divididas em alterações escamosas - 
neoplasias intraepiteliaisescamosas (NIC), grau I, II e III, conforme o 
comprometimento do epitélio escamoso. 
 A NIC I tem taxas de regressão espontânea muito altas e baixa probabilidade de 
progressão para câncer. Normalmente não é considerada lesão pré-invasiva, 
diferentemente das NIC II e III e do adenocarcinoma in situ, quando do 
acometimento do epitélio glandular (AIS). Nesses casos não temos o rompimento 
da membrana basal. 
 
História natural e disseminação do tumor 
 
 Geralmente, o tumor se origina da junção escamo-cilíndrica do cérvice e é 
precedido por displasia e câncer in situ. Caso esta lesão não seja detectada, quando 
as células malignas rompem a membrana basal para entrar no estroma, ocorre o 
câncer invasivo em um intervalo de 10 anos. 
 Com o crescimento contínuo, a lesão torna-se visível e envolve progressivamente 
mais tecido cervical com invasão dos espaços linfovasculares. 
 Os tumores invasivos podem apresentar um caráter vegetante ou infiltrativo. 
Quando os tumores são vegetantes, crescem em direção à vagina, podendo ocupá-
la totalmente e ser visível mais facilmente. Quando são infiltrativos, destroem o 
colo e penetram na cavidade, podendo ocupar até a região do istmo uterino. 
Muitas vezes, a paciente pode advir ao médico por queixa de sangramento e, ao 
exame, não se consegue observar massa tumoral. Neste caso, se a paciente 
apresentar lesão do canal cervical, impreterivelmente, o médico não conseguirá 
alcançar tal área. Por esta razão, toda paciente em menopausa que apresente 
quadros de sangramento, até que se prove o contrário, deve apresentar câncer do 
endométrio ou canal cervical, sendo necessário realizar curetagem de prova para 
envio do material ao patologista. 
OBS: Os oncologistas costumam referenciar três lesões neoplásicas de fácil 
diagnóstico: o câncer de pele, tumores da cavidade oral e tumor de colo uterino. 
 
PROPAGAÇÃO 
 
O câncer de colo propaga-se por três vias principais: 
1. Contiguidade: paramétrios, paracolpo (tecido conjuntivo ao redor da vagina), 
bexiga e reto; 
2. Continuidade: vagina e corpo uterino; 
3. Via linfática: inicialmente, para linfonodos paracervicais. Em seguida, aos 
parametriais, obturadores, ilíacos internos e externos e, posteriormente, aos 
linfonodos ilíacos comuns, para-aórticos e inguinais. 
Obs.: A propagação hemática ocorre para o fígado, pulmões, cérebro, ossos e 
linfonodos supraclaviculares. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
 Após a exposição, o vírus coloniza todo o epitélio do trato genital inferior. Pode, 
então, existir uma ampla variação individual de manifestações clínicas, que, 
provavelmente, são reguladas pela resposta imunológica local ou sistêmica do 
hospedeiro, além da presença ou ausência de cofatores. 
A infecção pelo HPV pode ter diferentes evoluções: 
 Cura espontânea, com desaparecimento do vírus; 
 Persistência do vírus associada à citologia normal ou a alterações 
citopáticas discretas; 
 Alterações celulares transitórias que desaparecem espontaneamente; 
 Alterações celulares que, apesar de persistentes, não progridem; 
 Alterações celulares que evoluem para carcinoma in situ ou invasivo. A 
lesão mais evidente é o condiloma acuminado, que acomete a vulva e a 
pele do períneo e, menos frequentemente, o colo uterino. 
 O sintoma mais acusado pela paciente é uma perda sanguínea vaginal começando 
com uma sinusorragia, com aumento gradativo do sangramento, que é 
proporcional ao crescimento da tumoração, podendo chegar a um quadro de 
hemorragia. Quando o tumor já é avançado, aparece um corrimento seroso 
definido como água de carne, fétido devido à necrose e à infecção da tumoração. 
 Contudo, muitas mulheres com diagnóstico de câncer cervical em estágio inicial 
apresentam-se assintomáticas. Muitas vezes, quando sintomática, há uma 
semelhança com a patologia benigna. Para evitar erros devido essa semelhança 
com neoplasia benigna, deve-se realizar esfregaços de Papanicolau de rotina, para 
então abordar o diagnóstico correto do que se trata. 
 
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 Em resumo, as principais manifestações clínicas de pacientes sintomáticas são: 
 Corrimento de odor fétido; 
 Sangramento intermenstrual; 
 Dispareunia (dor ao ato sexual); 
 Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por 
lesões durante o coito ou devido à neovascularização tumoral. 
 Dor epigástrica e dor pélvica aparecem quando o tumor está em fase mais 
avançada. 
 Edema dos membros inferiores também caracteriza fase avançada da 
doença e é causado por obstrução do fluxo linfovascular. 
REALAÇÃO DO HPV COM A GESTAÇÃO 
 Na mulher grávida ocorre uma imunossupressão fisiológica e uma maior produção 
de hormônios esteroides, que resultam em uma proliferação celular intensa, 
principalmente nas camadas intermediárias e superficiais de epitélio escamoso. 
Estas alterações propiciam um ambiente muito favorável à replicação viral. 
 Nas gestantes, é comum a formação de condilomas gigantes ou a evolução rápida 
para lesões neoplásicas de grau mais acentuado. No pós- -parto ocorre o inverso, 
há regressão espontânea da maioria das lesões verrucosas. 
 Em geral, opta-se pelo tratamento após revisão nos quatro a seis meses após parto. 
No tratamento das lesões condilomatosas, usamos o ácido tricloroacético ou a 
retirada das lesões com eletrocautério ou CAF. O uso de podofilina ou antiblásticos 
é proscrito, pois são drogas comprovadamente teratogênicas. 
 A cesariana só está indicada nos casos de condilomas gigantes que obstruem o 
canal de parto ou por outras indicações obstétricas. A cesárea não protege o 
recém-nascido da infecção, pois o vírus pode ser encontrado no líquido amniótico, 
na secreção da nasofaringe ou no lavado gástrico de recém-nascidos que nasceram 
de cesariana com bolsa íntegra. Já foram identificadas partículas de DNA viral em 
cordão umbilical e placenta. 
 No recém-nascido, pode levar a formações de verrugas na pele. A afecção mais 
temida é a papilomatose de cordas vocais, que acontece por volta do sexto ano de 
vida, mas felizmente é uma doença rara. 
 
HPV EM PACIENTES SOROPOSITIVOS 
 Nas pacientes portadoras do HIV, a coinfecção com o HPV tem especial relevância. 
Há uma maior prevalência de lesões que se apresentam em maior número e 
extensão. Além disso, a recidiva das lesões é quase uma constante após os 
tratamentos convencionais. Assim, é necessária uma vigilância maior nas HIV 
positivas. 
 
ROTINA DIAGNÓSTICA 
 
1. Anamnese 
2. Exame físico-ginecológico 
3. Exame citológico (Exame de Papanicolau) 
4. Colposcopia e teste de Schiller 
5. Biopsia 
6. Avaliação de disseminações (Raio-X e outros exames de imagem) 
7. Ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 
8. Retossigmoidoscopia e colonoscopia 
9. Tomografia, ressonância e ultrassonografia 
10. Hemograma 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese (História clínica) 
 O câncer de colo do útero é uma doença de crescimento lento e silencioso. 
Segundo dados do Ministério da Saúde, a história natural do câncer de colo é 
descrita como uma afecção iniciada com transformações intraepiteliais 
progressivas que podem evoluir para uma lesão cancerosa invasora em um prazo 
de dez a quinze anos. 
 A história clínica coletada de maneira criteriosa e detalhada é fundamental para a 
identificação de fatores de risco. Eles se relacionam aos processos que levam à 
formação de atipias celulares no colo do útero, ou seja, eles são verdadeiros fatores 
de agressão à região. A zona de transformação, definida no quadro sobre conceitos 
fundamentais, está mais susceptível à ação desses agentes. Dessa maneira, são 
pontos importantes da história clínica: 
 As lesões intraepiteliais cervicais e o câncer de colo uterino em fases iniciais 
podem ser totalmente assintomáticos ou podem se manifestar por 
 
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corrimento vaginal, dore perda sanguínea anormal. Estas queixas são 
frequentes na clínica ginecológica. Portanto, não há sintomas específicos. 
 A hemorragia vaginal é o sintoma mais comum em pacientes com câncer 
cervical. A perda sanguínea normalmente não se associa ao período 
menstrual e ocorre muitas vezes durante ou após o coito (sinusiorragia). 
Na pós-menopausa, comumente surge como sangramento uterino 
anormal. 
 Queixas de corrimento vaginal fétido e dor, geralmente encontradas em 
estágios mais avançados do câncer de colo uterino, resultam de processos 
inflamatórios, associados ou não à infecção secundária do tumor. 
 O câncer de colo pode se propagar diretamente – por 
continuidade/contiguidade (vagina, corpo uterino, paramétrios, 
paracolpos, bexiga e reto) – e indiretamente por via linfática ou 
hematogênica. 
 Em casos mais avançados, mais detalhes no tópico “Estadiamento”, a 
extensão para a parede pélvica pode causar dor ciática ou dor lombar 
associada à hidronefrose. 
 O envolvimento metastático dos linfonodos ilíacos e para-aórticos pode se 
estender para as raízes nervosas lombossacras e também provocar dor 
lombar. 
 A invasão retal ou vesical no estágio avançado da doença pode produzir 
sintomas retais ou urinários (por ex.: hematúria e hematoquezia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dados do exame físico 
 O exame do abdome, em geral, é pouco informativo (é incomum a ascite, 
aparecendo apenas em pacientes muito emagrecidas, e, se houver invasão 
do corpo uterino, podemos notar massa palpável no hipogástrio). 
 O exame dos órgãos genitais internos é mais rico, podendo apresentar 
desde aumento global do colo uterino com preservação de seu contorno e 
superfície até a presença de massas tumorais exofíticas, crateriformes, 
vegetantes, que não guardam quaisquer semelhanças anatômicas com o 
colo uterino normal. A presença de necrose na superfície dessas lesões é 
comum, ocasionando facilmente sangramentos e infecções secundárias 
por germes anaeróbios que exalam odor característico. 
 A avaliação retal, por meio do exame digital, é imprescindível, pois avalia o 
comprometimento dos ligamentos paramétricos e mucosa retal, definindo 
aspectos fundamentais do estadiamento da doença. Alguns estudos 
apontam que a ressonância magnética pode ser superior ao exame clínico 
para avaliação do comprometimento parametrial e estimativa do tamanho 
tumoral. Entretanto, isso ainda é controverso, já que diversos estudos 
apontam dados conflitantes. 
 O principal exame para diagnóstico do câncer de colo uterino é a 
colposcopia com biópsia. Nas lesões friáveis e vegetantes, a colposcopia 
acaba nem sendo necessária, pois procede-se à biópsia a olho nu. 
Exame citológico (Exame de Papanicolau): 
Deve-se realizar análise do material celular em todas as mulheres com vida sexual 
ativa entre 25 e 59 anos. Este teste deve ser repetido anualmente. 
 A citologia deve ser feita anualmente e após 3 resultados negativos, 
realizar a cada 3 anos ou a critério médico. 
 Mulheres submetidas a Histerectomia total por doença benigna não 
necessitam de rastreamento anual. 
 Mulheres acima de 30 anos com 3 citológicos normais, podem aumentar 
o intervalo de rastreamento de acordo com orientações do seu médico. 
Isso não se aplica a pacientes com HIV e imunodeficiência. 
 
8 Proliferação Celular 
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 Mulheres com mais de 70 anos e 3 citológicos normais e nenhum anormal 
nos últimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento. 
SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
 Gestante: faz-se o protocolo igual, sem alterações. O MS considera, 
inclusive, a gestação como uma “janela de oportunidade” para colher o 
exame, aproveitando o pré-natal. 
 HIV positiva: devido à situação de baixa imunidade, deve-se colher de 6 
em 6 meses no 1º ano após a sexarca e, logo então, colher anualmente 
(exceção: se a mulher com HIV tiver CD4 < 200, devemos continuar o 
rastreio de 6 em 6 meses, até ela melhorar os níveis de CD4). 
 Virgem: não colher, pois o risco de uma mulher que não tenha iniciado a 
atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível. 
COMO COLHER: Coleta dupla: Ectocervical (com a espátula de Ayre, pra colher 
amostra do epitélio escamoso) + Endocervical (com a escova endocervical ou cito-
brush, para colher amostra da Junção Escamo-celular). Lembrar de fixar e 
identificar a lâmina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Colposcopia e teste de Schiller: 
É o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão das células neoplásicas quanto 
às camadas histológicas do colo uterino. 
 Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes histológicos do colo uterino 
e, se positivo para as lesões neoplásicas, não se observa coloração (Schiller 
Positivo). Isto porque o iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente 
nas células do epitélio cervical normal (que, quando coradas, apresentam 
uma coloração tipo café-com-leite, refletindo em Teste de Schiller 
Negativo). 
 Contudo, como as células repletas de glicogênio são gradativamente 
substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de 
desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. 
 Os locais que não se coram com iodo refletem, portanto, a ausência de 
células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio). 
Biópsia 
Deve ser utilizada para comprovação do tipo histológico e do grau histológico. 
Deve-se realizar biópsia de modo dirigido para aquelas regiões que refletiram em 
teste de Schiller Positivo, de modo que os quatro quadrantes do colo sejam 
biopsiados. O local de coleta das células do colo uterino deve ser selecionado pela 
presença de sangramento, o que indica tecido vivo. As áreas que apresentam 
necrose apresentariam um resultado falso negativo. 
Exames de imagem 
 Radiografia de Tórax: este exame é válido para detectar possíveis 
disseminações para o pulmão. 
 Ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 
 Cistoscopia e Urografia: seriam exames de rotina obrigatória, mas que são 
substituídos pela ultrassonografia. Esses exames são importantes devido à 
possibilidade de compressão do ureter unilateral ou bilateral, podendo 
causar hidronefrose (o que caracteriza o estádio IIIb da doença). 
 Retossigmoidoscopia e colonoscopia 
 Tomografia, ressonância e ultrassonografia 
 
9 Proliferação Celular 
Hanna Briza 
Outros exames 
 Hemograma: serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para 
pacientes que serão submetidas à radioterapia. Pacientes com 
hemoglobina menor que 10 mg/dl não são indicadas à radioterapia, 
devendo repor suas condições hematológicas. 
 Bioquímica do sangue e sumário de urina: deve ser avaliada por meio da 
prova de função renal associado a exames de imagem. Além do exame de 
sangue, deve-se fazer sumário de urina para avaliar possíveis infecções 
ascendentes que acometem 90% das pacientes. 
 Uma vez estabelecido o resultado dos exames e da biópsia, faz-se então o 
estadiamento da doença de acordo com alguns critérios pré-estabelecidos. 
Obs.: O diagnóstico clínico é difícil nos tumores em estádios iniciais, pois algumas 
pacientes podem apresentar sangramento uterino anormal, sinusorragia, 
corrimento vaginal serossanguíneo e/ou fétido ou mesmo tumores cervicais 
visíveis a olho nu, sendo estes os sinais e sintomas mais frequentes do câncer de 
colo uterino avançado. Podemos ainda observar em casos avançados, tumores 
pélvicos palpáveis, adenomegalia inguinal ou nódulos metastáticos à distância 
ou sintomas de metástases ósseas, pulmonares etc. 
ESTADIAMENTO 
Uma vez estabelecido o diagnóstico, é necessário realizar o estadiamento, ou seja, 
saber a fase em que a doença se encontra. Para cada estadiamento, independente 
do local da doença, há um tratamento específico. Para o quadro de câncer de colo 
de útero, o estadiamento é dado pela Federação Internacional de Ginecologia e 
Obstetrícia (FIGO). 
Em resumo, são funçõesdo estadiamento: 
 Identificar a fase em que a doença se encontra; 
 Elaborar proposições de tratamento para os tipos de estadiamentos; 
 Avaliar o prognóstico do doente em função do estadiamento; 
 Estabelecer o tempo de resposta do tratamento. 
Em geral, as lesões de estadio I são pequenas e se confinam ao colo uterino. O 
estadio II engloba lesões do colo do útero com paramétrio parcialmente invadido 
IIIb indica lesões do colo uterino que se estendem até a parede óssea da pelve. 
Quando ocorre invasão dos terços superior e inferior da vagina, tem-se IIa ou IIIa. 
O estadio IV é quando ocorre invasão do reto e bexiga, ou disseminação da doença 
por metástase. 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento do carcinoma de colo uterino pode ser individualizado de acordo 
com o estágio da doença. O carcinoma cervical microinvasivo pode ser tratado por 
histerectomia simples. 
 Algumas opções de tratamento, embora associadas a possíveis riscos, podem 
acomodar o desejo da paciente de manter sua fertilidade. As lesões com 
disseminação além da cérvice deverão ser tratadas com associação de 
radioquimioterapia, com cisplatina semanal e, posteriormente, braquiterapia. 
Alguns centros têm proposto a exenteração pélvica primária para algumas lesões 
de estadio IVA. 
 Tratamento cirúrgico conservador: é indicado nas lesões iniciais (estadio IB1, até 4 
cm), principalmente, nas lesões microscópicas. Faz somente a conização do colo 
uterino, de modo que a paciente poderá engravidar. 
 Tratamento cirúrgico radical (Wertheims-Meigs): é feita em um único tempo, 
ocorrendo a retirada de toda peça cirúrgica em monobloco (útero, anexos, gânglios 
de dissecção pélvica). Muitas vezes, ocorrem lesões uretrais devido a relação da 
uretra com o paramétrio. Toda cirurgia radical é para pacientes com lesões iniciais 
que busca a cura completa. É necessária dissecção do ureter até seu ponto de 
desembocadura na bexiga. Trata-se de uma opção de escolha para tumores com 
estadio IB2 em diante. 
 
10 Proliferação Celular 
Hanna Briza 
 Exenteração pélvica primária: é considerada uma cirurgia ultrarradical,sendo o 
método de escolha para pacientes com estadio IV, com fístula vésico-vaginal ou 
reto-vaginal, com o intuito de beneficiar a qualidade de vida do paciente (que, na 
maioria dos casos, experimenta a saída de fezes e urina pela vagina), por melhorar 
a qualidade do ponto de vista higiênico. Entretanto, a cura não é obtida. 
 Radioterapia exclusiva: em algumas situações, indica-se este tipo de tratamento. 
São elas: recusa do paciente em submeter-se à cirurgia; patologia associada que 
contraindique a anestesia; pacientes com obesidade mórbida, de modo que a 
cirurgia seja dificultada do ponto de vista técnico. Apresenta taxa de cura como os 
tratamentos cirúrgicos. 
 Radioterapia paliativa: utilizada para casos mais avançados, de IIB em diante. 
 Radioterapia + quimioterapia: utilizado para pacientes com idade abaixo de 60 
anos, que tenha um bom estado clínico. Gera uma resposta rápida, com grande 
eficácia. Muita usada em pacientes com estadio III. 
 
 Tratamento raditerápico: 
O tratamento do câncer de colo uterino com radioterapia depende de fatores 
relacionados com o paciente, com o tumor e com o tratamento. No caso dos 
fatores relacionados com os pacientes, temos: 
 Idade: quanto mais jovem, mais agressiva será a doença. 
 Taxa de hemoglobina: paciente com hemoglobina abaixo de 10mg/dl deve repor 
sua carga hemodinâmica pois onde há pouca oxigenação, a radioterapia tem pouca 
eficácia. 
 Tabagismo, diabetes e hipertensão: o resultado da radiação não será tão eficiente 
como se não houvesse estes fatores. 
 Leucócitos: não é indicado irradiar o doente com menos que 3000 leucócitos/mm³ 
de sangue. Os principais fatores relacionados com o tumor são: 
 Estadio: corresponde ao estadiamento da doença que, quanto mais avançado, pior 
o prognóstico. 
 Tamanho e comprometimento linfonodal. 
 Diferenciação histológica: células claras, carcinoma escamoso e mesonefro. São 
variantes do carcinoma epidermoide e apresenta um poder de agressão muito alto. 
 Os principais fatores relacionados ao tratamento são: braquiterapia, dose, energia 
e duração do tratamento. O tratamento ideal para colo uterino com radiação é de 
52 dias. Se este período aumentar, alguns imprevistos poderiam acontecer (cada 
dia passado corresponderia a 1% a menos na taxa de sobrevida). É muito comum 
ocorrer alterações da taxa de hemoglobina e, consequentemente, interrupção do 
tratamento e reposição subsequente. 
 Há limites anatômicos para determinar o campo de radiação. O limite superior é o 
ponto de bifurcação da A. aorta abdominal em Aa. ilíacas comuns direita e 
esquerda, o que corresponde à altura da crista ilíaca ou ao espaço entre L4 e L5. O 
limite inferior seria o osso púbis. 
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 
 Primeiro Ano 
 Exame ginecológico de três em três meses no primeiro ano (para todos os 
estádios); 
 Coleta de citopatológico e colposcopia do fundo de saco vaginal semestral. Em 
serviços que não lidem com a limitação de recursos, a citologia pode ser 
dispensada, pois na ausência do colo a sensibilidade da colposcopia é muito maior, 
a qual deverá ser realizada semestralmente; 
 Toque vaginal e retal; Ultrassonografia abdominal total e transvaginal aos seis e 
doze meses; 
 Radiografia de tórax aos doze meses (nos estádios III e IV); Hemograma na suspeita 
de anemia. 
 
 Segundo ao Quinto Ano 
 As consultas devem ser semestrais; Todas as rotinas esmiuçadas acima devem ser 
mantidas. 
 
 Após o Quinto Ano 
 As consultas, bem como os exames, devem apresentar periodicidade anual; 
 Outros exames complementares, como TC e cintilografia óssea, serão solicitados 
conforme as queixas da paciente e se outros achados assim os impuserem. 
 
 
 
 
11 Proliferação Celular 
Hanna Briza 
PREVENÇÃO 
 
 A principal medida para se evitar o surgimento do câncer do colo do útero estão 
relacionadas à prevenção no surgimento de lesões induzidas pelo HPV. 
 A vacinação, sobretudo entre as mulheres até os 26 anos de idade, e os testes de 
rastreamento são armas fundamentais. 
 Os testes de prevenção (sobretudo o Papanicolau) poderão detectar a presença 
das chamadas lesões précancerigenas ou NIC. 
 É fundamental ressaltar a importância do número restrito de parceiros sexuais, uso 
de preservativo nas relações, combater o hábito do tabagismo e visitar 
regularmente o médico ginecologista. 
 
AÇÕES GOVERNAMENTAIS 
 O câncer do colo do útero é o terceiro mais incidente na população feminina 
brasileira, excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma. Políticas 
públicas nessa área vêm sendo desenvolvidas no Brasil desde meados dos anos 80 
e foram impulsionadas pelo Programa Viva Mulher, em 1996. O controle do câncer 
do colo do útero é hoje uma prioridade da agenda de saúde do país e integra o 
Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não 
Transmissíveis (DCNT) no Brasil, lançado pelo Ministério da Saúde, em 2011. 
 Um desse programas é o Plano de Ação para Redução da Incidência e Mortalidade 
por Câncer do Colo do Útero, em que se destaca o Programa Nacional de Controle 
do Câncer do Colo do Útero. Esse programa baseia-se na detecção precoce deste 
câncer em mulheres assintomáticas, processo conhecido como rastreamento ou 
screening. Assim, esse programa deu ênfase nos seguintes tópicos no CA de colo 
de útero: 
 Infraestrutura assistencial nos três níveis de atenção. 
 Sistema de informação para monitorar todo o processo de rastreamento. 
 Diretrizes de diagnóstico e tratamento estabelecidas. 
 Processo de capacitação e treinamento continuados de profissionais de 
saúde. 
 Informação para a população-alvo. 
 Garantia da qualidade das ações. 
 Garantia de suporte financeiro.