Doenca Diverticular dos Colons

Prévia do material em texto

Íris Salles - 101
Do�nça D�v���ic���� do� Cólo��
Defin�ção � Cl���ific�ção:
➔ Divertículo: Herniações da mucosa colônica por entre as
fibras musculares nos locais de menor resistência da
parede intestinal (região de penetração das arteríolas nas
fibras musculares).
➔ São classificados em divertículo verdadeiro/congênito e
divertículo falso/adquirido/de pulsão/pseudodivertículos:
◆ Divertículo Verdadeiro ou Congênito: herniação de
todas as camadas do órgão.
◆ Divertículo Falso: herniação de apenas uma parte
da parede do órgão.
Epi����ol���a:
➔ Extremamente prevalente na população geral.
➔ A imensa maioria dos portadores é assintomática (apenas 20-30% são sintomáticos).
➔ 15% dos sintomáticos farão complicações mais graves.
➔ Complicações < 1%.
➔ Mortalidade: 2,5 por 100.000/ano.
➔ A prevalência é muito subestimada, visto que a maioria das pessoas é assintomática.
➔ É mais prevalente no sexo feminino, pois está muito associada à constipação intestinal crônica, e as
mulheres tendem a ser mais constipadas que os homens.
➔ Idade:
◆ Rara na 3a década.
◆ > 30% na 5a década.
◆ > 65% nos maiores de 80 anos.
➔ 5a doença gastrointestinal no ocidente e rara na ásia e áfrica.
➔ Realização de atividade física diminui o risco dos sintomáticos (aumento da atividade intestinal).
Con���p�ção F�n��o��l - Cri�éri�� �� Rom� I� (2016):
➔ Constipação é diferente de obstrução!!! A obstrução se caracteriza por um quadro agudo.
➔ Diagnóstico de constipação funcional deve incluir 2 ou mais dos seguintes critérios cumpridos nos
últimos 3 meses, com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico:
I. Esforço para evacuar em mais de 25% das evacuações.
II. Fezes grumosas ou duras em mais de 25% das evacuações
III. Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das evacuações.
IV. Sensação de obstrução anorretal/bloqueio em mais de 25% das evacuações.
V. Uso de manobras manuais para facilitar a evacuação em mais de 25% das evacuações.
VI. Menos de 3 evacuações por semana.
Íris Salles - 101
Obs: Mostramos a escala de bristol para que o doente possa apontar o formato das suas fezes. O formato
ideal seria o tipo 4.
Div����lo�� X ��ença D�v���ic���� do� Cólo�� X �iv����cu����:
➔ Diverticulose: Paciente assintomático que tem divertículos.
◆ Corresponde a 80% dos casos.
◆ Achado acidental.
◆ Provavelmente descobriu acidentalmente ao realizar colonoscopia para rastreamento de
câncer do cólon (é o achado).
➔ DDC: o paciente tem divertículos e tem sintomas, mas não são sintomas graves.
◆ É a doença sintomática não complicada.
◆ Dor abdominal episódica aliviada com evacuação/eliminação de gases, flatulência, distensão
abdominal.
➔ Diverticulite: se caracteriza por complicação do divertículo -> inflamação do divertículo.
◆ Sintomas mais graves, como dor, desconforto abdominal, podem apresentar febre…
◆ Complicações da DDC: Diverticulite, hemorragia, abscesso, perfuração, fístula, obstrução
intestinal.
Eti����ogêne�� �� Div����cu����:
➔ Alterações da parede intestinal: envelhecimento da parede do intestino. Ocorre diminuição da
resistência à tração do colágeno e das fibras musculares da parede do cólon (alteração da matriz
extracelular).
➔ Alterações da motilidade colônica: motilidade normal e contratilidade excessiva.
◆ O SN entérico e as células de Cajal são os responsáveis pela motilidade intestinal. As células de
cajal funcionam como um “marca passo”, só que para a contração do intestino.
◆ Ocorre diminuição do número de células de cajal ou então da sua funcionalidade. Isso causa
dessincronização das contrações (ao invés de termos contrações que empurram as fezes em
direção ao reto, temos contrações aleatórias, que desorganizam a motilidade).
◆ As contrações passam a ser segmentares (um segmento contrai, outro relaxa, etc).
➔ Dieta pobre em fibras: a pessoa que come poucas fibras tende, cronicamente, a formar menos fezes e
fezes mais ressecadas. O bolo fecal fica ressecado dentro de uma alça, fazendo muita pressão sobre
aquela parede.
◆ Fezes grandes e ressecadas -> aumento da pressão intraluminal.
◆ Aumento da pressão causa hipertrofia das camadas musculares -> aumento da tensão na
parede colônica.
◆ Essa elevação da tensão na parede colônica + idade (paredes intestinais mais envelhecidas)
podem levar a formação de divertículo.
◆ Quanto maior o raio da alça, menor a sua pressão (lei Laplace).
● Ex: O sigmóide já não tem raio grande, então, por si só, já tem uma pressão mais elevada.
Para piorar, quando as fezes chegam ao sigmóide, já foi “puxada” toda a água destas.
● Os locais mais comuns de formação de divertículos são: cólon sigmóide e cólon esquerdo
(diâmetro diminuído e fezes mais ressecadas).
➔ Fatores Genéticos: DDC idade precoce (dist. colágeno). É bem raro!!!
◆ Síndromes em que se herda colágeno deficiente (ex: Marfan).
◆ Não é regra, é exceção.
Estruturalmente, os segmentos colônicos com
divertículos se caracterizam pela miocose que
engloba a tríade:
1. Espessamento da camada muscular circular
(músculo fica “malhando” para empurrar as
fezes e acaba ficando hipertrofiado).
2. Encurtamento das Taenias
3. Estreitamento da luz intestinal.
Íris Salles - 101
Di�g�ós�i�� d� Di���t��u��s�:
➔ Clister Opaco/Enema Opaco:
◆ É um exame visto, hoje em dia, como obsoleto.
◆ Exame doloroso (injetamos ar e contraste pelo reto do paciente sem analgesia/anestesia e
realizamos uma série de radiografias para analisar o caminho do contraste pelo intestino).
◆ Os divertículos são as bolinhas que aparecem para fora da luz.
➔ TC de abdome com contraste:
◆ As bolinhas com pontinhos pretos representam divertículos.
➔ Colonoscopia: a imagem de cima mostra divertículos com fecalitos (fezes dentro).
➔ Colonoscopia Virtual:
◆ É um exame extremamente caro e pouco disponível.
◆ Realizamos em pacientes com contraindicações extremas ou em pacientes que se negam a
realizar colonoscopia.
◆ É um tomógrafo que reconstrói o cólon em 3 dimensões.
◆ O problema é que não conseguimos biopsiar nada. Para divertículo tudo bem, pois não
precisamos biópsia-lo, mas, por exemplo, para tumor, não vale a pena.
◆ Vantagens: não precisamos introduzir nada no reto do paciente nem anestesiá-lo.
Tra����n�o �� D�ve���c��o�� �u d� D� �ão c���l��a��:
➔ Clínico: Devemos sempre tratar também o assintomático para evitar que ele passe a ser sintomático ou
complique.
◆ Mais fibras na dieta (frutas, verduras, pão integral, cereais, etc).
◆ Podemos introduzir fibras na dieta ou suplementar com fibra industrializada.
◆ Aumento da ingestão hídrica (2L a 2.5 L/dia)
Íris Salles - 101
◆ Realização de atividade física
◆ Probióticos: são caros. Pode ajudar, mas não é fundamental.
◆ Antiespasmódicos/analgésicos (não usar opiáceos): apenas se o paciente se queixar de
incômodo frequente na doença não complicada.
◆ Não existe nenhum trabalho que comprove que sementes e caroços causam/pioram
diverticulite!!!!
Fat���� Im��ic���� na E����ção d� D��e�t����os� -> Do�nça D�v���ic���� Com���c��a:
➔ Alteração da Microbiota Intestinal:
◆ A flora intestinal é a barreira intestinal, ela faz parte do sistema imuno-intestinal.
◆ As bactérias dessa flora são extremamente importantes para a manutenção da integridade da
parede intestinal, elas liberam substâncias que nutrem o enterócito.
◆ A flora também secreta substâncias bactericidas que atuam contra bactérias patogênicas que
podem ser ingeridas.
◆ As bactérias “boas” dos intestinos ingerem fibra, ou seja, pessoas que ingerem uma boa
quantidade de fibras têm boa flora intestinal (claro que não é só isso que afeta).
◆ Uma microbiota equilibrada evita a formação de processos inflamatórios peri-diverticulares (ao
redor do divertículo).
➔ Inflamação Microscópica dos Divertículos (microcolite ou colite segmentar ou colite diverticular):
◆ Inflamação que se inicia de maneira microscópica ao redor do divertículo. Se a minha
microbiota não conseguir conter essa inflamação, isso pode se transformar em uma inflamação
real e intensa (diverticulite).
➔ Hipersensibilidade Visceral:
◆ Percepção excessivaaos estímulos fisiológicos.
◆ Acredita-se que as citocinas inflamatórias estimula a resposta aos estímulos no paciente, e
então ele começa a sentir desconforto até em processos normais do corpo, como passagem
normal de gases.
Com���c�ções �� D��:
➔ Temos duas complicações importantes da doença diverticular: diverticulite e hemorragia.
➔ Diverticulite: é a complicação mais comum da DDC.
◆ Obs: a DDC pode complicar com diverticulite OU com hemorragia. Diverticulite não sangra!!!
◆ Se não tratarmos a diverticulite, ela pode se tornar um abscesso.
● O abscesso pode perfurar para um outro órgão (fístula) ou pode perfurar para a cavidade
(peritonite).
◆ A própria diverticulite pode perfurar, mesmo sem presença de abscesso.
Div����cu����:
➔ Características:
◆ 10-25% de prevalência, Mortalidade entre 1,5-5%;
◆ Recorrência no 1o ano: chances entre 13-24%, são chances relativamente grandes.
Íris Salles - 101
◆ Mais prevalente no sexo feminino.
➔ Sintomas:
◆ Dor abdominal (mais comum no lado esquerdo), dor progressiva que piora com o passar dos
dias.
◆ Distensão
◆ Febre
◆ Náuseas
◆ Vômitos
◆ Pode ter alteração do ritmo intestinal ou não.
➔ Diagnóstico:
◆ Anamnese + Exame Físico
◆ Hemograma completo: pode haver leucocitose com desvio para a esquerda, aumento da PCR
(esses exames podem estar alterados ou não, depende da extensão da inflamação).
◆ TC de Abdome e Pelve (padrão ouro):
● Espessamento da parede/inflamação da gordura pericólica ao redor do divertículo.
● Não posso fazer colono nesse paciente pois pode perfurar. A colono é feita com injeção
de ar no intestino, esse ar na parede inflamada pode gerar uma perfuração. É proibido
fazer colonoscopia em paciente com suspeita de diverticulite!!!!
➔ Tratamento:
◆ A grande maioria dos doentes será tratada em casa, índice de cura muito alto.
◆ Neste momento, devemos recomendar ao paciente que não faça ingestão de fibras, pois estas
estimulam a formação de bolo fecal. Quanto mais fezes passarem pelo local inflamado, mais
bactérias serão levadas ao local, podendo piorar o processo inflamatório.
◆ Analgesia + Antibiótico
● Cipro + Metro / Cefalosporina de 3a geração + metro VO ou IV + Mesalazina
● Devemos tratar a inflamação com antibiótico para que ela não vire uma infecção.
● A mesalazina é um antiinflamatório intestinal, ela tem pouquíssima ação sistêmica. Ela
age inibindo a quimiotaxia das citocinas inflamatórias na região. Geralmente fazemos
800mg 12/12h.
◆ Tratamento é raramente cirúrgico.
◆ Após tratarmos a diverticulite, temos que tratar a doença diverticular (ingestão de fibras,
atividade física, probióticos…)
◆ Existem alguns trabalhos que mostram benefício em uso da mesalazina por, pelo menos, 1 ano
após a cura da doença para evitar recidiva (durante 7 dias/mês).
➔ Classificação de Hinchey da Diverticulite (feita pela TC):
Per����ção:
➔ Características:
◆ Pode ser originada da própria diverticulite ou de um abscesso.
◆ Incidência baixa
◆ O risco de perfuração é maior em pacientes que fazem uso crônico de anti-inflamatórios.
Íris Salles - 101
➔ Sintomas:
◆ Dor abdominal intensa, distensão absurda e febre.
➔ Diagnóstico:
◆ Anamnese + Exame Físico
◆ Hemograma completo: Leucocitose com desvio à esquerda;
PCR aumentada.
◆ Rotina de abdome agudo (RX de tórax -> pneumoperitônio e
RX de abdome
◆ TC de abdome
➔ Tratamento:
◆ Cirúrgico + Antibioticoterapia de largo espectro
◆ Muito raramente, em perfurações muito pequenas, pode-se tentar um tratamento conservador
e observar.
Ab��es��:
➔ Características:
◆ Complicação rara
◆ 15% - diverticulite
➔ Sintomas:
◆ Dor abdominal
◆ Distensão abdominal
◆ Febre
➔ Diagnóstico:
◆ Anamnese + Exame Físico
◆ Hemograma completo leucocitose com desvio à esquerda;
PCR aumentada
◆ TC de abdome/RNM/USG
➔ Tratamento:
◆ Antibioticoterapia
◆ Drenagem guiada por US ou TC ou cirúrgica
Fís�u��s:
➔ Epidemiologia:
◆ Prevalência de 2%.
◆ Consequentes a perfurações ou abscessos pericólicos.
◆ Mais comum no sexo masculino.
◆ A fístula mais frequente é para a bexiga (colovesical). O útero
protege as mulheres de fazerem essa fístula, por isso é menos
comum no sexo feminino.
➔ Quadro Clínico:
◆ Dor abdominal
◆ Infecção urinária (nos casos de fístula colovesical)
◆ Fecalúria: eliminação de fezes pela uretra (colovesical)
◆ Corrimento vaginal
◆ Pneumatúria: eliminação de gases pela uretra (colovesical)
➔ Diagnóstico:
◆ Anamnese + Exame físico
◆ Hemograma completo, EAS, urinocultura.
◆ Clister opaco ou cistoscopia ou TC de abdome com contraste.
➔ Tratamento:
◆ Cirurgia + Antibioticoterapia
Íris Salles - 101
Ob��rução:
➔ Epidemiologia:
◆ Consequência de abscesso, edema ou fibrose.
● É rara de acontecer, mas pode ocorrer em casos de abscesso muito grande obstruindo a
luz ou em casos de muito edema causado pela diverticulite, ou até mesmo pela
diverticulite de repetição, que causa muitas cicatrizes, formando fibrose.
◆ 30% das obstruções colônicas.
◆ Mais comum em mulheres que homens.
➔ Quadro Clínico:
◆ Dor absurda aguda
◆ Distensão gigantesca
◆ Febre
◆ Vômitos
◆ Quadro de suboclusão
◆ Parada na eliminação de gases e fezes
➔ Diagnóstico:
◆ Anamnese + Exame Físico (dor abdominal, distensão, sinais sistêmicos de sepsis)
◆ Hemograma completo (leuc com desvio à esquerda); PCR aumentada
◆ Rotina de Abdome Agudo
◆ TC de abdome
Hem����gi�:
➔ Características:
◆ Não está relacionada com nenhuma das outras complicações citadas. Ela surge sozinha.
◆ Não tem nada a ver com diverticulite.
◆ Os locais onde mais surgem divertículos são em locais de fragilidade da parede.
◆ Em 75-95% dos casos tem parada espontânea.
◆ É a maior causa de hemorragia digestiva baixa em idosos.
◆ Aumento do risco de ocorrência com uso frequente de anti-inflamatórios.
◆ Chance de recidiva gira em torno de 30%.
➔ Fisiopatologia:
◆ Os divertículos surgem em locais mais frágeis da
parede, onde estão presentes as arteríolas que
nutrem a mucosa da parede.
◆ A arteríola hernia junto ao divertículo, quando este
se forma.
◆ Essa herniação causa estiramento dos vasos ->
ruptura.
◆ Pode sangrar um pouco e parar, mas pode sangrar
muito também.
➔ Sintomas:
◆ Sangramento vultuoso, persistente ou intermitente.
➔ Diagnóstico:
◆ Anamnese + Exame Físico
◆ Hemograma completo
◆ Colonoscopia
◆ Arteriografia: fazemos quando a colono não dá o
diagnóstico. É um exame mais caro e mais perigoso pois usa
contraste nefrotóxico. Ela identifica prontamente o local do
sangramento e me permite injetar uma substância
esclerosante (para parar o sangramento) através do próprio
cateter utilizado no exame. Só conseguimos identificar o
sangramento se o paciente estiver sangrando ativamente no
momento do exame.
Íris Salles - 101
◆ Cintilografia com hemácias marcadas: usamos se a cintilografia não der resultado. Não permite
nenhuma terapêutica e não dá a localização exata do sangramento.
➔ Tratamento:
◆ Hemostasia por colonoscopia, embolização por arteriografia, cirurgia
Di�g�ós�i�� D�fe���c�a�: