Auditoria Odontológica

Prévia do material em texto

Laura da Cunha Casimiro – Odontologia FORP-USP
Auditoria Odontológica – Campo de Trabalho da Odontologia Legal para o Cirurgião-Dentista
· Reconhecida como área de atuação desde 1966 pela Leo 5081, Art. 6º (competência)
· Proceder à perícia odontolegal em fôro civil, criminal, trabalhista e em sede administrativa
· Perícia = auditoria
· Resolução CFO 20/2001 – normatiza Perícias e Auditorias Odontológicas em Sede Administrativa
· Convênios precisam ter um auditor obrigatório por lei
· Acolher as reclamações, mediar as fraudes, auxiliar as operadoras e tentar eliminar com novas diretrizes e sugestões
Saúde suplementar
· Todo atendimento privado em saúde, realizado ou não por meio de um convênio com plano de saúde
· Declaração Universal dos Direitos Humanos, 1948, Art. XXV: todo ser humano tem direito à saúde e bem-estar
· Não são todos que possum plano de saúde
· O governo representado pelo
· Ministério da Saúde
· Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
· Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
· E também
· Operadoras de planos privados (OPS)
· Prestadores de serviço de assistência a saúde (hospitais, consultórios, clínicas, laboratórios)
· Beneficiários
Planos odontológicos
· 254 operadoras exclusivamente odontológicas
· 27,8 milhões de beneficiários
· 50% da participação das operadoras odontológicas de grupo no total de receitar no setor
Operadora de Plano de Saúde
· Pessoa jurídica que comercializa produto, serviço ou contrato de coberturas assistenciais – plano ou convênio
· Plano de assistência a saúde
· Prazo indeterminado
· Garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, seja ela: livre escolha; rede credenciada, contratada ou referenciada
· Assistência: médica; hospitalar (com ou sem obstetrícia); odontológica
· O plano não cobre tudo, determina um rol mínimo de cobertura para que o dentista consiga ter benefício
Modalidades de operadora
· Planos privados
· Serviços próprios ou de terceiros
· Constituição jurídica: administradoras; cooperativas; autogestão; filantropia
· Seguradoras
· Livre escolha do prestador
· Reembolso de despesas
· Legislação de seguros
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Planos de Saúde
· Momento atual: constante ajuste com a regulamentação ANS
· Auditoria: assessoria técnica e administrativa
Auditoria odontológica
· Trabalho técnico
· Especialista
· Precisa ser dentista
· Manufatura
· Demanda (maior demanda, maior oportunidade)
Outras áreas
· Comercial
· Vendas diretas
· Vendas indiretas
· Inteligência de mercado
· Gestão de produtos (desenho de planos)
· Precificação
· Implantação de planos
· Atendimento a clientes e beneficiários
· Reclamações
· Acompanhamento de casos clínicos
· Interface técnica cliente-beneficiário
· SAC – ouvidoria – NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) (gera multa)
· Autorização hospitalar
· Gestão de rede credenciada
· Geopolítica
· Balanceamento de rede
· Análise de custo
· Credenciamento/descredenciamento
· Fidelização
Perito x Auditor
· Perito responde ao judiciário
· Auditor é contratado por empresa pública ou privada que preste serviços odontológicos e necessite de auditoria odontológica permanente para verificação
· Art. 5º: são atribuições específicas do auditor
· Seguir as normas técnicas administrativas
· A principal diferença entre as duas é que a auditoria trabalha com um processo de amostragem e a perícia é feita sobre um determinado ato, ligado ao patrimônio das entidades físicas ou jurídicas, buscando apresentar uma opinião através do laudo pericial.
· Enquanto o perito contábil atua sobre um caso litigioso, envolvendo duas partes, o auditor desenvolve seu trabalho para uma entidade privada ou pública, que o contrata para apreciar e emitir parecer sobre controles internos ou demonstrações financeiras.
Formas de contratação
· CLT
· Sede administrativa ou home office
· Por GTO
Auditoria
· Baseia-se no exame documental (indireta) e exame clínico (direta)
Auditoria pelo Momento de atuação
· Pré-atendimento: se é indicado ou não
· Auditoria de acompanhamento
· Pós-auditoria
Auditoria Interna x Externa
Auditoria Operacional x Auditoria Analítica
Auditoria operacional
· Análise visual da guia de tratamento
· Preenchimento dos dados obrigatórios da GTO
· Presença de rasuras e correções
· Comparar as assinaturas do paciente, quando possível (fraude)
· Análise visual da documentação
· Verificar documentos anexos (protocolo de recepção)
· Correlação com a GTO e a documentação anexa
· Análise técnica: clínica (presencial) ou documental
· Verificar a indicação; oportunidade e viabilidade técnica
· TCLE
· Declarações
· Relatórios
Auditoria Analítica
· Padrão de comportamento detectado pela Auditoria Operacional
· Avaliação do perfil do dentista credenciado e beneficiário
Auditoria Odontológica Não Conforme - Glosa
· Técnica: necessidade de RX ou fotografia, qualidade do resultado e oportunidade
· Administrativa: assinaturas das guias e procedimentos, pré-requisitos para autorização para o tratamento, prazo para envio das guias de faturamento (ex: dentista cobra restauração do dente 46 – auditoria comprova dente 47)
· Indução de demanda: cobrança de tratamento onde a oportunidade e a indicação são questionáveis (ex: pré-auditoria de prótese, se a indicação é correta)
· Fraude: cobrança de procedimento não executado (ex: adulteração de radiografias; documentação incorreta)
Auditoria eletrônica
· O próprio sistema acusa as inconsistências. O auditor atua observando estas informações para concluir a operação. Ex: no confronto com o histórico do beneficiário no sistema quando houver tratamento anterior
· Tratamento endodôntico e restaurador em dente que sofreu exodontia
· Agilidade no processo
· Assertividade na decisão
· Reduz volume de arquivo
· Perfil do dentista
· Perfil do beneficiário
· Rastreamento de fraudes e indução de demanda
· Monitoramento epidemiológico e regionalização dos problemas em saúde bucal
Outras atuações do CD auditor
· Palestras sobre saúde bucal para clientes da operadora
· Desenvolvimento de programa de prevenção de saúde bucal
· Desenvolvimento e atualização da documentação odontológica da operadora
· Auxílio técnico e treinamento para outras áreas da operadora
Auditoria de acompanhamento
· Utilizada para casos complexos, suspeitas de fraude, conflitos ou tratamento de prazos longos
· Ex: ortodontia, reabilitações orais, reclamações
· Análise de histórico do procedimento
Infrações éticas relativas ao relacionamento entre cirurgiões-dentistas e operadoras de planos odontológicos
· O CD deve acionar o CROSP diante de infração às normas éticas
· Exigência indiscriminada de raios-X Resolução CFO
· Glosas imotivadas
· Não pagamento dos procedimentos realizados
· Irregularidades na atuação dos auditores
· Descredenciamentos imotivados, irregulare ou indevidos
· Infração aos direitos fundamentais dos CD, estabelecidos no Código de Ética Odontológica
· Inobservância dos deveres das Operadoras, estabelecidos no Código de Ética Odontológica
Atributos
· Capacitação legal
· Capacitação técnica
· Requisito ético
· Requisito pessoal: observador, organizado, discreto, educado, objetivo, prudente