Auditoria e Gestão de Qualidade em Instituição de Saúde

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Profa. Ma. Suzana Curcino 
UNIDADE I
Auditoria e Gestão de 
Qualidade em Instituição 
de Saúde
Novo cenário na saúde
Crise econômica
Aumento da sobrevida e 
das doenças crônicas
Aumento da 
população idosa
Paciente com mais 
conhecimento
Dados sobre a saúde 
e os serviços 
disponíveis
Exige da enfermagem a adequação à nova 
realidade, capacidade de aprimoramento
de suas atividades e demonstração dos 
resultados do cuidado
Constantes demandas 
das instituições de
saúde para maximizar a 
utilização dos recursos, diminuir 
custos e aumentar a qualidade 
Ontem
Supervalorização da dimensão assistencial 
(formação com enfoque biomédico).
Hoje
Demanda um profissional que seja capaz de 
planejar o cuidado adequado às 
necessidades do paciente; racionalizar os 
recursos materiais e financeiros; ser capaz de 
liderar a equipe; inter-relacionar-se com 
outras equipes de profissionais de saúde e 
demonstrar empiricamente os resultados 
positivos da assistência prestada. 
Novo cenário na enfermagem
Direitos do cidadão X Novo cenário de saúde
= 
Conflitos e desafios
 A ética deve permear o desenvolvimento das atividades desenvolvidas na 
área da saúde (incluindo a auditoria e gestão de qualidade), em que é fundamental 
o trabalho com competência e compromisso.
Novos desafios
 Avaliação sistemática que compara a qualidade da atenção oferecida e a 
realizada com a qualidade idealmente desejada, de acordo com os critérios e 
normas preestabelecidos.
Conceitos-chaves:
 sistemática
 critério preestabelecido
Auditoria em saúde – Definições
 Auditoria médica, auditoria odontológica, auditoria farmacológica, auditoria em enfermagem. 
 Médicos e enfermeiros ainda são os profissionais que, em maior número, são contratados 
como auditores nas maiores instituições de saúde, como hospitais, justificados pela demanda 
dos procedimentos realizados.
Auditoria em saúde
Auditor médico para auditar os procedimentos médicos
Auditor de enfermagem para auditar os procedimentos de enfermagem
 Respeitar o Código de Ética da sua profissão. 
 Ser imparcial e independente.
 Manter o sigilo.
 Ser justo.
 Emitir parecer de fatores que se julgue conhecedor e informado concretamente.
 Não agir em benefício próprio ou de terceiros.
 Não receber subsídios financeiros, exceto seu salário e demais vantagens que 
a empresa forneça fruto de suas atribuições.
Aspectos éticos em auditoria – Deveres do auditor
 A atuação deve se restringir ao objetivo do seu trabalho.
 Notificação da instituição que notificará os profissionais necessários.
 Acesso ao prontuário: permitido. O auditor poderá acessar o prontuário, mas não pode retirá-
lo da instituição de saúde ou unidade. Em caso de inconsistência: realizar cópia apenas para 
finalidade de auditoria.
 O exame com o paciente só deve ser realizado após a autorização deste 
(ou de seu responsável), sendo acompanhado pela participação do profissional responsável 
pelo cuidado, se este desejar.
 O auditor, em hipótese nenhuma, poderá realizar qualquer 
prescrição, conduta e/ou alteração de cuidado.
Aspectos éticos do trabalho de auditoria
 Não deve tecer nenhum comentário com o examinado ou seus acompanhantes, ainda que 
seja questionado por estes.
 A alta não pode ser dada, mas o auditor pode discutir o caso com o responsável 
pelo cuidado.
Não compete ao auditor qualquer medida punitiva diante de uma não conformidade.
Aspectos éticos do trabalho de auditoria
Sabendo que a ética deve permear o exercício de todo profissional da saúde, incluindo o 
auditor, assinale a alternativa que descreve uma atividade permitida ao auditor:
a) Consultar o prontuário do paciente sem a autorização do mesmo.
b) Proibir a presença do profissional que está realizando o cuidado durante 
a avaliação do paciente.
c) Realizar anotações no prontuário.
d) Prescrever a alta do paciente.
e) Examinar o paciente sem a autorização do mesmo.
Interatividade
Sabendo que a ética deve permear o exercício de todo profissional da saúde, incluindo o 
auditor, assinale a alternativa que descreve uma atividade permitida ao auditor:
a) Consultar o prontuário do paciente sem a autorização do mesmo.
b) Proibir a presença do profissional que está realizando o cuidado durante 
a avaliação do paciente.
c) Realizar anotações no prontuário.
d) Prescrever a alta do paciente.
e) Examinar o paciente sem a autorização do mesmo.
Resposta
 Regular (ou ordinária) – realizada em caráter de rotina, previamente programada, para 
análise e verificação das fases específicas de uma atividade, ação ou serviço.
 Especial (ou extraordinária) – realizada para atender à apuração de denúncias, 
indícios, irregularidades.
Auditoria e suas configurações
 Auditoria Analítica – consiste na análise de relatórios, processos e documentos.
 Auditoria Operativa – verificação do atendimento in loco, através do exame direto dos fatos 
(obtidos através da observação), análise de relatórios, processos e documentos, com a 
finalidade de avaliar se os serviços e os sistemas de saúde atendem às normas e padrões 
previamente definidos. Considerar custo e tempo.
Auditoria e suas configurações – Tipo
 Contínua: é realizada sem sofrer interrupções, iniciando cada revisão a partir da anterior.
 Periódica: relaciona-se a certos períodos, não possuindo características de continuidade de 
revisão, observa apenas isoladamente determinados períodos.
Auditoria e suas configurações – Duração 
 Total: abrange todos os setores da instituição.
 Específica: abrange apenas alguns serviços da instituição.
Auditoria e suas configurações – Limites
 Auditoria Prospectiva (ou prévia) – antes da realização do procedimento, com caráter 
preventivo, procura detectar situações de alarme.
 Auditoria Retrospectiva – realizada quando o paciente já recebeu alta, avalia 
resultados e aponta falhas.
 Auditoria Concorrente – acontece com o paciente hospitalizado, acompanha
a execução das atividades e garante a qualidade da assistência.
Auditoria e suas configurações – Execução
 Auditoria Interna (ou de 1ª parte): executada por auditores habilitados da própria 
organização auditada.
 Auditoria Externa (ou de 2ª parte): executada por auditores ou empresa independente 
contratada para verificar as atividades e resultados de uma determinada 
organização ou sistema.
 Auditoria de 3ª parte: avaliação aplicada por uma entidade certificadora.
Auditoria e suas configurações – Forma
 Auditoria contábil
 Auditoria de contas hospitalares
 Auditoria da qualidade da assistência
 Auditoria de acompanhamento
 Auditoria de liberação 
 Auditoria de controle
 Auditoria baseada em evidências científicas
 Auditoria em home care
Modalidades na área da saúde
 Finalidade: auxiliar na gestão eficaz e eficiente das organizações.
Usuários:
- Sócios, acionistas, quotistas e cooperado (lucratividade, rentabilidade, viabilidade)
- Administradores, diretores e executivos (planejamento)
Auditoria Contábil
 Principal objetivo: compatibilidade entre os procedimentos realizados e a cobrança que 
compõe contas hospitalares. 
Pode ser:
 Membro da própria instituição – auditor interno representante de fontes pagadoras
Sem nenhum vínculo – auditoria externa.
 A inconsistência das contas hospitalares tem impacto para o orçamento das organizações de 
saúde, gerando prejuízos financeiros decorrentes do não recebimento da remuneração 
adequada pelos serviços prestados.
Auditoria de contas hospitalares
Erro:
 Ato involuntário de omissão, desatenção, desconhecimento ou má interpretação 
de fatos na elaboração de registros e demonstrações contábeis; equívoco; engano.
Fraude: 
 Atos voluntários de omissão ou manipulação de transações, adulteração de documentos, 
registros e demonstrações contábeis, tanto em termos físicos quanto monetários. Ação 
praticada com má-fé.
Conceitos importantes
 Análise dos registrosem prontuários buscando apontar conformidades e não conformidades 
de acordo com os padrões estabelecidos
Auditoria da qualidade da assistência 
 Se destinam a confirmar a efetividade das ações corretivas e/ou saneadoras implementadas.
 O objetivo da auditoria de acompanhamento é verificar a eficácia da tomada das ações 
corretivas acordadas e não de levantar novas não conformidades que possam ser 
observadas. Para isso, deverá iniciar um novo ciclo de auditoria(s).
Auditorias de acompanhamento (ou reauditorias) 
Caracterizada pela verificação do profissional, para identificar se o procedimento solicitado 
poderá ser liberado pela operadora sem nenhuma irregularidade:
- Carências contratuais
- Coberturas
- Conferência de códigos de procedimentos para verificar compatibilidade com diagnóstico
Auditoria de liberação
 Acompanhar e analisar durante a prestação de serviços de saúde a relação custo/benefício 
baseada em evidências clínicas.
 Ex.: medicamentos de alto custo, fracionamento de doses, estabilidade de drogas, definir 
parâmetros de custos e pagamentos.
Auditoria de controle
Um novo tratamento oncológico com custo de R$ 100.000,00 deve ser oferecido?
Auditoria baseada em evidências científicas
 Os serviços de cuidado à saúde (promoção, manutenção ou reabilitação) são oferecidos a 
indivíduos e familiares em seus locais de residência com o propósito.
 Podem ter algumas dificuldades pelas características da assistência.
Auditoria em Home Care
Assinale a alternativa incorreta:
a) A auditoria de contas tem como objetivo avaliar a compatibilidade entre os procedimentos 
realizados e a cobrança que compõe contas hospitalares. 
b) A auditoria de liberação busca verificar se há alguma irregularidade na 
solicitação do procedimento.
c) A auditoria de acompanhamento busca confirmar a efetividade das ações corretivas e/ou 
saneadoras implementadas.
d) A auditoria de qualidade na enfermagem tem nos registros 
da assistência importante fonte de dados. 
e) A auditoria de controle pode advertir ou suspender um 
profissional que não esteja realizando adequadamente 
os procedimentos.
Interatividade
Assinale a alternativa incorreta:
a) A auditoria de contas tem como objetivo avaliar a compatibilidade entre os procedimentos 
realizados e a cobrança que compõe contas hospitalares. 
b) A auditoria de liberação busca verificar se há alguma irregularidade na 
solicitação do procedimento.
c) A auditoria de acompanhamento busca confirmar a efetividade das ações corretivas e/ou 
saneadoras implementadas.
d) A auditoria de qualidade na enfermagem tem nos registros 
da assistência importante fonte de dados. 
e) A auditoria de controle pode advertir ou suspender um 
profissional que não esteja realizando adequadamente 
os procedimentos.
Resposta
 Planejamento
 Implementação
 Resultado
Etapas da Auditoria
Consiste no estabelecimento:
- objetivos da auditoria
- recursos necessários e equipe
- detalhamento do programa de auditoria
- apresentação dos resultados (para quem, como e quando)
Planejamento
Ex.: auditar a realização da avaliação para risco do 
desenvolvimento de UPP no CC. 
 Reunião de abertura de auditoria: “estabelecer um clima de boa comunicação 
e cooperação entre os auditados e auditores, diminuindo as resistências naturais”.
 Coleta de dados – recebimento dos documentos solicitados, análise da documentação e 
visita às unidades/setores/usuários (busca de evidências = informações que fundamentam os 
resultados de um trabalho de auditoria). 
 Evidências: física, documental e admissível (verbal).
Implementação
Quando a auditoria for interna, não há 
necessidade de tanta formalização.
 Deve ser emitido um resultado preliminar contendo somente as constatações de 
conformidades e não conformidades para o responsável pela unidade, para que 
o mesmo apresente suas justificativas quanto às constatações da auditoria.
 A análise das justificativas deve ser realizada pela equipe que participou da auditoria.
 O relatório de auditoria somente estará completo após a análise criteriosa das justificativas 
apresentadas com a consequente elaboração das conclusões.
Resultado
Fonte: 
http://consultaauditoria.saude.gov.br/visao/pages/principal.html;jsessionid=914AE0
DC95D2639725714D1A90DA1C7B.server-consultaauditoria-srvjpdf217?0
Fonte: http://consultaaudotoria.saude.gov.br/visao/relatorio/ relatoriopage.html?9
II – INTRODUÇÃO
 Em atenção ao solicitado pelo MS/SAS, foi realizada auditoria para aferir a pertinência da 
realização e cobrança das AIHs bloqueadas na apresentação de julho de 2015 referentes 
ao Hospital Maternidade Amparo Maternal.
III – METODOLOGIA
 Verificação in loco dos registros dos prontuários.
Fonte: http://consultaaudotoria.saude.gov.br/visao/relatorio/relatoriopage.html?9
 Evidência: Em 16 situações, as AIHs foram emitidas em desacordo com o Manual do 
Sistema de Informação Hospitalar.
 Fonte da Evidência: Manual SIH versão janeiro de 2015 e prontuários analisados.
 Conformidade: Não Conforme.
 Recomendação: Cancelar as AIHs emitidas indevidamente.
Fonte: http://consultaaudotoria.saude.gov.br/visao/relatorio/relatoriopage.html?9
Fonte: http://consultaaudotoria.saude.gov.br/visao/relatorio/relatoriopage.html?9
II – INTRODUÇÃO
 Em atenção ao solicitado pelo Componente Municipal de Auditoria em Saúde, foi realizada 
auditoria in loco para verificar a pertinência da realização e cobrança da AIH do INSTITUTO 
DE OFTALMOLOGIA TADEU CVINTAL bloqueada na apresentação de novembro de 2016.
Fonte: http://consultaaudotoria.saude.gov.br/visao/relatorio/relatoriopage.html?9
III – METODOLOGIA
 Consulta ao manual do SIH para verificar as normas de emissão e de cobrança dos 
informados na AIH.
 Consulta aos registros contidos nos prontuários para verificar a comprovação dos 
procedimentos informados na AIH auditada.
Fonte: http://consultaaudotoria.saude.gov.br/visao/relatorio/relatoriopage.html?9
IV – CONSTATAÇÕES
 Constatação: AIH 3516124862041 sem incorreção de cobrança
 Evidência: Os procedimentos cobrados foram realizados
 Fonte da Evidência: Prontuário nº 167953
 Conformidade: Conforme
 Conclusão: sem incorreção de cobrança
Fonte: http://consultaaudotoria.saude.gov.br/visao/relatorio/relatoriopage.html?9
 Os relatórios de auditoria do Departamento de Auditoria do Sistema Único de Saúde 
(Denasus) podem ser acessados por qualquer pessoa, física ou jurídica, sem necessidade 
de apresentar motivo.
No relatório da auditoria não deve constar:
a) O responsável pela irregularidade.
b) O período de realização da auditoria.
c) As fontes de evidências consideradas.
d) A recomendação sobre a inconsistência.
e) A metodologia utilizada.
Interatividade
No relatório da auditoria não deve constar:
a) O responsável pela irregularidade.
b) O período de realização da auditoria.
c) As fontes de evidências consideradas.
d) A recomendação sobre a inconsistência.
e) A metodologia utilizada.
Resposta
 Análise dos registros em prontuários (as ferramentas de aferição da assistência prestada ao 
paciente, buscando apontar conformidades e não conformidades). Outras evidências 
podem ser utilizadas.
Para isso, é necessário: 
 Anotações de enfermagem (claras, precisas, legíveis e descritas de forma a contar todos os 
procedimentos realizados ao paciente, intercorrências e queixas).
 O protocolo, rotinas e descrição dos procedimentos.
 Embora o processo de enfermagem não tenha como objetivo 
primordial a melhora dos registros de enfermagem, os 
registros são uma das principais fontes para analisar a 
qualidade do serviço.
Auditoria da qualidade da assistência em enfermagem 
 Não se pode classificar um serviço como bom ou ruim, com afirmações abstratas. É feita 
pela comparação desses registros com padrões preestabelecidos que definem qual a 
assistência de enfermagem que deveria ser prestada.
 Utiliza-se conformidade ou nãoconformidade.
 Ex.: a avaliação da dor pós-operatória na Unidade Coronariana é ruim.
 Ex.: a avaliação da dor pós-operatória na Unidade Coronariana não está em conformidade 
com o padrão institucional estabelecido.
Auditoria da qualidade da assistência em enfermagem 
 A Auditoria, para a(o) enfermeira(o), é o instrumento de controle da qualidade de seu 
trabalho. Por esse motivo, deve ser utilizada pelos chefes de serviços de enfermagem, 
supervisores e chefes de unidades, com o objetivo de melhorar a qualidade do cuidado 
prestado ao paciente.
 Caráter educacional: identificar as falhas para que elas possam ser corrigidas e 
não sejam repetidas. 
Auditoria da qualidade da assistência em enfermagem 
 A auditoria em enfermagem não avalia a assistência total do paciente (cuidado 
interdisciplinar). A auditoria de enfermagem é, portanto, limitada avaliação do cuidado de 
enfermagem do paciente.
 A auditoria não tem finalidade punitiva.
Limitações da auditoria em enfermagem em relação à assistência ao paciente
 Ex.: auditoria para avaliação da dor nos pacientes internados nas UTIs.
 Padrão estabelecido: 95% dos pacientes devem receber avaliação sistemática da dor 2/2h 
durante o tempo de permanência na UTI.
 Constatação: 50% dos pacientes receberam avaliação sistemática da dor 2/2h.
 Conformidade: não.
Problemas: 
Número inadequado 
de profissionais?
Treinamento insuficiente 
da equipe? 
Problemas no registro pela enfermagem?
Falta do instrumento para anotação 
da avaliação? 
 Plano de ação: treinamento de 100% dos profissionais de enfermagem da UTI no período 
de 3 meses.
 Planejamento dos recursos
necessários: sala, datashow, 
apostilas impressas, flexibilização 
do período de treinamento para 
incluir período noturno.
Agir
Corretivamente 
e Preventivamente
no Sistema
Preparar e
Planejar a
Auditoria
Fazer Análise
Crítica sobre 
o Resultado
da Auditoria
Conduzir a 
Auditoria e
Relatar
Constatações
 Dois meses após o término do 
treinamento, foi realizada nova 
auditoria e constatou-se que 
o número de pacientes que 
receberam avaliação sistemática 
da dor 2/2h na UTI elevou-se para 98%.
 Conformidade: sim.
Agir
Corretivamente 
e Preventivamente
no Sistema
Preparar e
Planejar a
Auditoria
Fazer Análise
Crítica sobre 
o Resultado
da Auditoria
Conduzir a 
Auditoria e
Relatar
Constatações
 Após 6 meses, foi realizada nova auditoria que constatou que 96% dos pacientes recebiam a 
avaliação sistemática da dor 2/2h na UTI.
 Conformidade: sim. Agir
Corretivamente 
e Preventivamente
no Sistema
Preparar e
Planejar a
Auditoria
Fazer Análise
Crítica sobre 
o Resultado
da Auditoria
Conduzir a 
Auditoria e
Relatar
Constatações
 Constituição Federal de 1988: saúde como um direito de todos os brasileiros.
Saúde pública:
 Manutenção da contribuição compulsória.
 Sistema Universal de saúde com financiamento público através do pagamento dos impostos.
Saúde privada:
 Saúde suplementar (planos e seguros de saúde).
 Financiamento privado, mas com subsídios públicos.
 Regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Modelos de Gestão em Saúde 
 Um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo.
 Sistema Único de Saúde (SUS): controle do SUS é exercido pelo Governo e pela sociedade. 
Âmbito governamental, esse controle é realizado por órgãos de controle interno e externo.
Interno:
 O Poder Público controla suas próprias ações, objetivando assegurar a execução destas 
dentro dos princípios básicos da administração pública.
 Sistema Nacional de Auditoria.
Externo:
 Órgãos com autonomia que fiscalizam as 
ações da administração pública.
 Tribunais de Contas.
Modelos de Gestão em Saúde – SUS e Auditoria
 A auditoria do SUS deve verificar a execução das ações e serviços de saúde quanto aos 
aspectos orçamentário, operacional, patrimonial, além de analisar 
a conformidade do gasto, bem como dos processos e resultados.
 Visa contribuir para a garantia do acesso oportuno e da qualidade da atenção oferecida aos 
cidadãos. Tem papel importante no controle do desperdício dos recursos públicos, 
colaborando para a transparência e maior credibilidade da gestão pública (relatórios de 
auditoria são públicos).
Modelos de Gestão em Saúde – SUS e Auditoria
Sobre a auditoria da qualidade em enfermagem, qual a alternativa incorreta?
a) Avalia a assistência interdisciplinar oferecida ao paciente.
b) É uma importante ferramenta para a melhora da qualidade.
c) Deve ser conduzida por enfermeiros.
d) Avalia a assistência de enfermagem oferecida aos pacientes.
e) Deve ter um critério preestabelecido de padrão assistencial.
Interatividade
Sobre a auditoria da qualidade em enfermagem, qual a alternativa incorreta?
a) Avalia a assistência interdisciplinar oferecida ao paciente.
b) É uma importante ferramenta para a melhora da qualidade.
c) Deve ser conduzida por enfermeiros.
d) Avalia a assistência de enfermagem oferecida aos pacientes.
e) Deve ter um critério preestabelecido de padrão assistencial.
Resposta
ATÉ A PRÓXIMA!