DOENÇA RENAL CRÔNICA (PARTE 2)

Prévia do material em texto

1 
SD. URÊMICA . 
Doença Renal Crônica 
(parte 2) 
 
Vamos retomar o conteúdo da aula anterior onde falamos sobre doença renal crônica. Chegamos a 
comentar sobre o que é Síndrome Urêmica, mas iremos aprofundar agora. 
 
 
 
Síndrome urêmica é a manifestação clinica do acumulo de toxinas urêmicas, que veremos 
frequentemente nos livros com termo “azotemia”. É o aumento da ureia e da creatinina. Ocorre na 
DRC avançada. 
Atenção: Na realidade, a ureia é uma molécula inerte, que quando acumulada nem daria sintomas, 
apenas se estivesse muito alta. São outras moléculas de mesmo tamanho da ureia e da creatinina, 
especialmente da ureia, que trazem esses sintomas uremicos. Assim a ureia “leva a culpa”, ficou 
nomeado como síndrome urêmica, mas na verdade é o acumulo dessas toxinas que tem um 
tamanho semelhante ao da ureia. A ureia acaba sendo um marcador que conseguimos dosar. 
Guilherme: Curiosidade/relato: antigamente, quando se fazia diálise, para saber se era 
mesmo a ureia que causava o problema, era realizado num grupo de pacientes assim: 
Dialisavam 10 pacientes, que melhoravam. Em outros 10, dialisavam com ureia de 300, 
fazendo com que a ureia não abaixasse, abaixava tudo menos a ureia e esses doentes 
também melhoravam. Assim foi descoberto que na verdade a ureia não era realmente a 
causadora dos sistemas, ela era apenas o marcador. 
 
O termo “dialise” está mais relacionado à troca de solutos. Pressupõe-se que haja uma 
diferença de concentração entre a substancia X no sangue a na solução de diálise. Se no 
Sangue a ureia, por exemplo, está alta, na solução de diálise não vai ter ureia. Assim, por 
diferença de concentração, a ureia vai sair do sangue, atravessar uma barreira 
semipermeável que é a membrana de diálise. Falaremos mais sobre esses processos em uma 
aula especifica de terapia substitutiva renal. 
Não existe uma correlação direta entre valores absolutos de ureia e creatinina com o 
desenvolvimento desses sintomas, ou seja: pode acontecer de, por exemplo, um paciente idoso 
sem apetite há bastante tempo, não esta comendo nada justamente por conta da síndrome 
urêmica (um dos sintomas incipientes iniciais da síndrome é a falta de apetite). Esse paciente 
começa a desnutrir. Assim, a ureia então não estará tão alta, mas mesmo assim ele estará com 
síndrome uremica. 
2 
A creatinina tem mais a ver com massa muscular. Então se temos, por exemplo, esse idoso muito 
emagrecido com pouca massa muscular, a creatinina dele talvez também não fique tão alta, mas 
para ele vai esta alta. Pode existir um aumento discreto da creatinina relacionada à redução da 
filtração glomerular, que só não estará tão alta porque esse paciente tem pouca massa magra. 
Por esses motivos, não existe correlação direta entre os valores absolutos de ureia e creatinina 
com a síndrome urêmica. 
Guilherme: Veremos, nossa vida profissional, pacientes chegando na emergência claramente 
uremicos, sem duvidas. É um paciente com soluço, hipervolêmico e com outros sintomas que 
ainda iremos explicar, mas que mostram claramente que o paciente está uremico. Não 
precisamos saber a dosagem de ureia e creatinina para constatar isso. 
 
Como melhoramos muito o tratamento conservador nas ultimas décadas, hoje em dia é muito 
raro vermos um paciente que acompanha com o nefrologista ficar claramente uremico, pois 
esse paciente tem uma dieta controlada, vai ter medicação ajustada, não ficará tão 
hipervolêmico porque toma diurético etc. A menos que o paciente suma do consultório, 
normalmente temos como controlar esses sintomas. Por isso, não é comum vermos um 
paciente ficar claramente uremico. As vezes o próprio paciente não percebe isso. Pode 
acontecer de o doente começar a ficar sintomático, ele fala que está comendo um pouco 
menos, ficamos na duvida se devemos começar a dialise ou não, e então o paciente começa 
a diálise e volta depois de um tempo falando que esta se sentindo muito melhor, voltou a 
comer, etc. O doente melhora. 
 
Como o inicio da síndrome e muito progressivo, as coisas acontecem muito devagar e o 
organismo vai se adaptando. Para o paciente ter o sintoma, demora muito ou este nem 
percebe os sintomas. Assim, de maneira geral, é mais comum vermos a síndrome uremica 
franca nos pacientes com evolução mais rápida/pior. Costumamos ver mais isso nos 
pacientes que tem insuficiência renal aguda do que nos pacientes que tem insuficiência 
renal crônica. 
 
 
SINTOMAS 
É importante sabermos que durante muito tempo da doença renal o paciente fica totalmente 
assintomático. Na maioria das vezes, principalmente nas fases iniciais, a doença é muito 
silenciosa. O que mais queremos evitar é a emergência dialítica, assim, o paciente acaba tendo 
que começar a diálise quando ainda não está com tantos sintomas assim. É difícil saber o 
momento certo de começar a diálise, as vezes o paciente está muito pouco assintomático mas já 
vemos que a síndrome uremica chegou, o paciente já esta sem apetite, daqui a pouco vai 
desnutrir e etc. É melhor colocar em diálsie quando as complicações ainda não são tão 
importantes. 
Medicina não é uma ciência exata, não é matemática. Não é apenas a taxa de filtração glomerular 
que define o que o paciente realmente precisa. 
➢ Pregunta: “Paciente q faz o uso anfotericina b pode levar a uma síndrome urêmica ?” De 
maneira geral a afotericina B é uma droga que pode ser nefrotóxica, mas da mais alteração 
relacionada a eletrólitos, como potássio baixo, gerando uma doença mais tubular. Na 
3 
verdade, qualquer coisa que cause insuficiência renal pode dar síndrome uremica, se a 
anfotericina B causar uma insuficiência renal aguda pode causar sim a síndrome. 
 
➢ Pergunta: “na síndrome urêmica pode ter muito prurido?” Sim, muito. Às vezes os 
pacientes não conseguem dormir de tanta coceira. Uma das indicações de começar a diálise 
inclusive pode ser devido a prurido refratário (obviamente desde que ele tenha filtração 
baixa e não melhore com outras coisas). Às vezes a diálise melhora o prurido e às vezes não. 
A síndrome uremica pode causar sintomas referentes a todos os órgãos e sistemas do corpo 
humano, é uma manifestação sistêmica. Quando há injuria renal aguda o paciente vai estar 
muito mais assintomático. 
Começa com sintomas gastrointestinais: anorexia, 
falta de apetite, náuseas, vômitos, paciente fica com 
vontade de vomitar quando vai escovar os dentes. 
Esses sintomas são flutuantes, tem dias que o 
paciente tem e dias que não tem. 
As anormalidades gastrointestinais são os primeiros 
sintomas da síndrome. Pode haver hálito urêmico, 
que é o odor de peixe podre muito característico. 
 
 
Entre as anormalidades cardiovasculares, a pericardite 
urêmica é até uma indicação de começar dialise de caráter 
de URGENCIA. 
Atenção: Normalmente não usamos heparina nessas 
situações, pois pode piorar essa pericardite, que costuma 
ser hemorrágica, podendo levar ao tamponamento cardíaco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Entre os distúrbios eletrolíticos temos a hipercalemia 
como uma manifestação que, quando refrataria, pode 
indicar diálise, assim como a acidose metabólica. 
4 
Neurológicos: o paciente pode ter uma desma cefaleia, 
mal estar, sonolência, crise convulsiva, coma e morte. 
A professora teve um paciente que tinha síndrome de 
pernas inquietas. Ele não parava com a perna a noite e 
não conseguia dormir. 
Guilherme: O que atrapalha mais o paciente? Depende. 
As vezes ele reclama mais de não conseguir dormir, as 
vezes reclama mais do prurido, outros dos hálito urûmico. 
Cada paciente tem uma apresentação. 
 
 
 
Esses pacientes são considerados imunocomprometidos. 
Inclusive, quando vacinamos esse paciente, muitas vezes 
este não faz a soroconversão. É comum fazer dose 
dobrada da vacina. Além disso, podem apresentar 
também uma deficiência imunológica em relação a 
inibição fagocitária e imunidade retardada. 
 
 
 
 
 
Em relação às anormalidades hematológicas,falaremos 
com mais detalhes mais adiante, mas a anemia é algo 
bastante comum, especialmente quando a taxa de 
filtração glomerular está abaixo de 60ml/minuto. 
Na população geral, o alvo terapêutico para anemia é 
diferente do paciente com doença renal crônica. 
Enquanto na população geral o alvo para mulheres é HB acima de 12 e homem acima de 13, nos 
pacientes com doença renal o alvo terapêutico será outro. 
Os pacientes costumam ter, também, um aumento no risco de sangramento por fazer uma 
disfunção plaquetária, que mantém seu numero normal, mas não funcionam de maneira correta. 
Entre outros sintomas, como falamos anteriormente, é 
muito comum o prurido, além de ser difícil de tratar. 
Palidez devido à anemia e acumulo de urocromos, 
podendo dexar a pela um pouco amarelada. 
 
Neve urêmica: é algo mais raro, apenas o Guilherme 
entre os professores viu. 
Guilherme: Chegou na emergência um paciente com 
pericardite, supra de todas as paredes e desconforto 
torácico. Trombolizaram esse paciente, quase o mataram. Depois de resolver pude ver a “neve”. É 
como se fosse quando vamos na praia e saímos do mar com aquele sal no rosto ressecado, é muito 
parecido com aquilo. Quando o paciente transpira, a ureia é tanta que cristaliza na pele, é o que 
chamamos de neve urêmica. 
5 
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRONICA . 
Quanto às anormalidades endócrinas, esse paciente 
pode ter intolerância á glicose. É extremamente comum 
um paciente com doença renal crônica com a glicemia de 
120, 130, sem ter ficado diabético. O paciente que é 
diabético tende a hipoglicemia, enquanto o não diabético 
pode ter uma intolerância à glicose. 
Pode ocorrer também hipertrigliceridemia, 
hipercolesterolemia e desnutrição proteico-calorica. 
Costumamos, durante uma DRC avançada, orientar uma 
dieta hipopotreica, mas temos que tomar muito cuidado 
com o “equilíbrio”. Por isso, é muito importante 
encaminhar o paciente a uma nutricionista, até porque quando esse paciente fica desnutrido tem o 
risco aumentado de infecção. 
Pode ocorrer também restrição de crescimento em crianças, infertilidade, disfunção sexual e 
osteodistrofia renal. 
 
Hiperuricemia ocorre pela diminuição da excreção urinária de ácido úrico, é muito comum. 
 
 
 
 
O medico não consegue 
fazer tudo, não somos 
onipotentes, assim, é 
fundamental que 
aprendamos trabalhar em 
equipe. Devemos respeitar 
e dar ouvido a todos os 
membros da equipe. 
Devemos fazer todo o 
possível para dar suporte 
para o paciente. Muitas 
vezes é um paciente que 
vai mudar de vida com o 
tratamento, nem sempre 
para “melhor”, apesar de 
ser pela saúde, ele deverá fazer alguns sacrifícios, alguns pacientes tem que conviver com restrição 
hídrica, alimentar, tratamentos difíceis etc. 
Um professor de educação física começou a estudar o comportamento dos pacientes fazendo 
atividade física durante a diálise. Os pacientes faziam bicicleta ergométrica durante a seção de 
hemodiálise e tinham os efeitos avaliados. Muito se pode tirar de uma equipe multidisciplinar. 
Tratamento nos estágios iniciais: 
Tem um momento na doença renal crônica em que precisamos tentar retardar a sua progressão. 
 
Se o paciente esta numa fase mais precoce da doença renal crônica, procuramos fazer tudo para 
que essa doença progrida o mais lentamente possivel. Costumamos comparar com um trem que 
6 
está indo sempre para frente, e quando chegar na estação, essa será a hemodiálise e transplante. 
Se fizermos tudo certo, esse trem vai andar mais devagar. 
 
 
1. Controle da PA: 
 
Assim como na nefropatia 
diabética, tem grande 
importância na DRC. 
Se um paciente tem doença 
renal crônica e tem albuminúria, o controle da PA tem que ser mais rígido. O ideal é que esse 
paciente fique no máximo com 130/80 de PA. Se esse paciente não tem albuminúria em níveis 
considerados “patológicos” (se a albuminuria é menor do que 30mg/24hrs), o alvo terapêutico 
passa a ser manter a pressão arterial até 140/90. 
Temos sempre que ficar atentos se esse controle da PA não irá trazer complicações, pois o rim “não 
gosta” de hipotensão. Devemos lembrar da hemodinâmica renal. Se o paciente tiver tonteira ou 
hipotensão ortostática, pode ser que ele esteja ficando hipovolêmico. 
Alguns medicamentos levam a hipercalemia, especialmente em associação, podendo fazer o risco 
aumentar, assim como o uso excessivo de diurético pode levar também a hiponatremia, 
hipercalemia etc. 
Guilherme: Devemos prestar atenção nisso, principalmente nos pacientes mais idosos. Temos 
que ter um cuidado redobrado nesses pacientes, pois alterações eletrolíticas, hipotensão 
postural etc fazem muita diferença na qualidade de vida e risco de um idoso. 
Todos os pacientes diabéticos e/ou com albuminúria maior que 30mg/24hrs devem usar IECA ou 
BRA. 
Se o paciente não esta usando IECA ou BRA com DRC numa 
fase mais avançada (taxa de filtração menor que 30), não 
precisamos começar. 
Devemos lembrar da questão da hemodinâmica glomerular. 
Quando começamos IECA ou BRA, vamos fazer uma vasodilatação da arteríola eferente, reduzindo a 
pressão intraglomerular. Essa redução vai levar diretamente a uma redução da filtração glomerular. 
Esse mecanismo protege o rim a longo prazo, mas se o paciente já tem uma disfunção muito 
importante, se a taxa de filtração estiver muito baixa, não costuma valer a pena diminuir ainda mais 
esse filtração. 
As vezes as pessoas iniciam um IECA ou BRA sem ter medido antes a creatinina basal. É 
necessária que haja uma creatinina basal, saber como esta a função renal basal desse paciente. 
Quando for iniciar IECA ou BRA, uma semana depois ou no máximo 15 dias é dosada a creatinina 
sérica e comparada com o basal. Se não aumentar mais de 30%, tudo bem, mas se aumentar, 
devemos tomar mais cuidado com esses medicamentos. É natural que a creatinina aumente um 
pouco devido a diminuição na filtração, precisamos apenas prestar atenção e acompanhar esse 
paciente de perto. 
Resumindo: Quando colocamos IECA ou BRA pode haver inicialmente uma queda na taxa de 
filtração glomerular. Dependendo da função renal basal desse paciente pode ser uma coisa boa ou 
7 
ruim. Pode ser a gotinha d’agua para que ele precise ir para a diálise, por exemplo, ou pode apenas 
diminuir a sobrecarga do rim o protegendo a longo prazo. Por isso, tudo DEPENDE do paciente. 
Devemos tomar cuidado também com a hipercalemia: O IECA ou BRA tem um efeito antagônico a 
aldosterona, que reabsorve sódio e elimina potássio, podendo levar a retenção de potássio, tendo 
uma tendência a hipercalemia. Associação de espironolactona, que é um diurético que poupa 
potássio, com IECA ou BRA potencializa ainda mais esse risco de hipercalemia. 
➢ Pergunta: “Qual o tratamento neste caso para a hipercalemia, na DRC?” É um tratamento 
multidisciplinar: primeiro será diminuído o potássio da dieta, mas em boa parte das vezes, 
apenas isso não irá resolver. Depois, se o paciente estiver tomando IECA ou BRA, suspende- 
se ou diminui a dose. Sempre que estamos lidando com hipercalemia devemos olhar o 
paciente DE PERTO. Podemos também usar diurético não poupador de potássio, que ajuda a 
excretar um pouco mais de potássio. Às vezes aumentamos a dose de certo diurético, , 
eventualmente associamos hidroclorotiazida com furosemida etc. 
 
➢ Pergunta: “Se o potássio estiver alto, não podemos iniciar IECA ou BRA?” O ideal é não 
começar. Podemos tomar medidas para abaixar o potássio e depois avaliar os riscos e 
benefícios de inicia essa terapia, sempre acompanhando esse paciente de perto. 
 
➢ Pergunta: “Se o paciente já esta dialisando, tem necessidade de aumentar o diurético ou 
resolve na dialise?” O paciente que faz hemodiálise, de maneira geral, se ele urina e se ele já 
usava diurético, podemos manter o diurético, mas o potássio sai muito bem na diálise, assim, 
esse não costuma ser um problema para o paciente que está fazendo diálise.Além disso, a 
tendência do paciente que faz hemodiálise, pela própria progressão de doença, é que ele 
comece a urinar cada vez menos. De maneira geral, o diurético não vai ser suficiente para 
excretar o potássio que o paciente precisa, mas a hemodiálise vai ajudar. Esse paciente vai 
então fazer a dieta com pouco potássio + hemodiálise. 
 
Na diálise peritoneal costumamos utilizar uma dosagem grande de diurético, pois a dialise 
peritoneal funciona muito bem enquanto o paciente urina bem. 
 
➢ Pergunta: “Qual a diferença das diálises?” Na diálise peritoneal o paciente costuma perder 
menos a diurese do que na hemodiálise, mas ainda falaremos disso com mais detalhes em 
outra aula. 
 
 
2. Controle glicêmico: 
 
Para retardar a progressão da 
DRC, além do controle da 
pressão arterial, temos que 
fazer o controle glicêmico com 
alvo de hemoglobina glicada 
abaixo de 7 (desde que esse 
paciente não faça episódios de 
hipoglicemia frequentes). 
8 
3. Restrição proteica: 
 
Devemos encaminhar o paciente para o nutricionista. A orientação é que a ingesta proteica seja 
em torno de 0,8g/kg/dia em pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30ml/minuto. 
Sempre com cuidado para evitar a desnutrição. 
O paciente tem que comer pouca proteína, mas a proteína que ele ingerir tem que ser de alto valor 
biológico, ou seja, deve-se dar preferencia a proteínas de origem animal em pouca quantidade. 
Se o paciente ainda não tem uma taxa de filtração glomerular tão baixa, orientamos a evitar uma 
ingesta superior a 1,5g/kg/dia. Costumamos orientar ao paciente não ir a churrascaria, não 
abusar da proteína, mas um pedaço pequeno de proteína no almoço e no jantar ele pode ingerir. 
4. Cessar tabagismo: 
 
Em relação a evitar/sessar o tabagismo, é de extrema importância. O tabagismo leva a lesão de 
endotélio. Os rins são basicamente um enovelado de capilares. Tudo que lesa o endotélio vai lesar 
os rins. 
5. Tratamento da obesidade: 
 
O tratamento da obesidade também é de extrema importância. Existe um rim normal e o rim do 
paciente obeso. Na obesidade existe uma hiperfiltração importante que, em ultima análise, leva a 
glomérulo esclerose segmentar focal (????), que é secundaria a obesidade. 
Lembrando que a obesidade traz junto consigo DM, HAS, aumento de risco cardiovascular etc. 
Deve-se orientar atividade física, 30min 5x por semana. 
Deve-se evitar ao fatores de agudização, como exames contrastados (contraste iodado). Quando 
necessário realizar esses exames, seguir protocolo de prevenção e proteção renal pelo contraste. 
6. Evitar fatores de agudização: 
 
Deve-se evitar medicamentos nefrotóxicos, lembrar de fazer ajustes das doses dos medicamentos 
em pacientes com DRC. 
Usamos muito diurético nesses pacientes, principalmente para controlar a PA, mas devemos evitar 
carregar a mão no diurético, evitando desidratação. 
Guilherme: Para reforçar: O uso de anti-inflamatorios é muito perigoso. Paciente idoso 
toma muito por sentir dor. Esses remédios são exelentes para dor, mas faz mal para o rim. Se 
o paciente usa anti-inflamatório temos que orientar o paciente a não tomar e dar um substituto 
para a dor dele. Vemos com certa frequência pacientes entrarem em diálise devido a uso 
excessivo de anti-inflamatório. 
 
➢ Pergunta: “Em pacientes na DRC estagio 5, pode usar diuretico?” Pode e normalmente usa. 
Esses pacientes costumam ter uma dificuldade de excretar água livre, costumam fazer um 
pouco de edema. É pouco frequente o pacinete DRC em estagio 5 não usar diurético. 
 
➢ Pergunta: “O paciente que está dialisando tem restrição hídrica?” De maneira geral, 
orientamos o paciente a, enquanto ele urina, que ele beba o que ele consiga urinar. Depois que 
ele para de urinar, pedimos para esse paciente manter a ingestão em torno de 
500/800ml/por dia, em torno de 1L por dia. O paciente dialisa 3x por semana, nesses 
momentos ele vai precisar tirar todo o excesso de liquido que ele consome na semana toda, e 
9 
as vezes ele não consegue, não tolera. Além disso, se ele ganha muito peso entra as seçoes de 
diálise, isso é ruim pois leva a alterações importantes da volemia, pode aumentar 
insuficiência cardíaca, disfunção miocárdica, hipertrofia ventricular e outras alterações 
vasculares quando paciente ganha muito peso entre as diálises. 
 
➢ Pergunta: “paciente que não está dialisando também tem restrição hídrica?” Devemos 
aprender uma coisa agora: Beber água não faz bem para o rim. De maneira geral, só 
mandamos o paciente beber muita água em basicamente duas doenças: Doença renal 
policística e cálculo renal. O paciente que não tem essas duas doenças não tem que ficar se 
entupindo de água, beber água não vai fazer o rim funcionar melhor. Assim, o paciente que 
não esta dialisando mas já esta com um DRC em estagio avançado, se ele se entupir de água, 
vai fazer edema, não vai excretar a água toda etc. 
 
O rim faz duas coisas ao mesmo tempo: Elimina excesso de liquido e toxinas. São duas 
funções “separadas”. O paciente pode estar urinando muito, mas isso não quer dizer que as 
toxinas estão saindo como deveriam. 
Tratamento das complicações: 
 
• Hipervolemia: 
Se o paciente está 
hipervolemico, edemaciado, 
com cogestão pulmonar, PA 
elevada. Esse paciente 
deverá fazer uma restrição 
de sódio. 
A orientação é: a ingestão 
de sódio deve ser reduzida para 2g de sódio por dia, que equivale a 5g de cloreto de sódio por dia 
(sal de cozinha). 
Entra também um diurético de alça, lembrando que se o paciente tem taxa de filtração 
glomerular abaixo de 30ml/min, o diurético indicado é o diurético de alça. Não utilizamos 
diurético tiazidico nessas circunstâncias. 
• Acidose metabólica: 
 
O alvo é manter o bicarbonato entre 23 e 29 mEqs por litro. No pacinete com tratamento 
conservador podemos fazer a dosagem de bicarbonato (gasometria) no sangue venoso. Fazemos 
reposição de bicarbonato por via oral, mandamos manipular capsulas de 500mg e oferecemos 3x 
ao dia. 
Sempre pedimos bicarbonato dos pacientes no ambulatório para identificar a cidose. É uma 
medida fácil e barata e que melhora a progressão da doença. 
• Dislipidemia: 
 
Prevenção primaria: Se o paciente tiver um taxa de filtração glomerular menor que 60 ou maior 
que 60 mas o pacinete tem mais de 50 anos ou fator de risco cardiovascular como diabetes e 
hipertensão ou baixo HDL. 
Prevenção secundária: No paciente que já tem uma doença cardiovascular aterosclerótica 
estabelecia. Mantemos o LDL colesterol abaixo de 100mg/decilitro. 
10 
Tem algumas calculadoras que podemos utilizar para fazer uma melhor avaliação do risco 
cardiovascular e a apartir daí determinar o alvo terapêutico e a dose do danrrifatina (??????). 
Se formos seguir as recomendações, quase todos os doentes irão tomar 
 
• Doença mineral óssea: 
 
Temos que individualizar. Não entraremos em detalhes nessa aula. 
 
 
• Anemia: 
 
Falamos que o paciente tem anemia 
quando tem menos de 13 de 
hemoglobina no homem e menos de 
12 na mulher. 
O principal mecanismo de 
anemia na DRC é a deficiência de 
eritropoietina. A eritropoietina é 
um hormônio glicoproteico que tem 
o rim como seu principal local de 
produção. As células produtoras 
estão localizadas no endotélio dos 
capilares peritubulares no córtex renal, na membrana externa e em fibroblastos intersticiais. O 
fígado também produz, mas em torno de 10 a 20%. 
Conforme a taxa de filtração glomerular cai, a produção de eritropoietina também. Quando o a 
paciente atinge menos de 60ml de taxa de filtração glomerular, começa a ter anemia. 
Apesar de o principal 
mecanismo da anemi na 
DRS estar relacionado a 
deficiência de eritropoietina, 
existe uma anemia “de 
doenças crônicas”. 
Na anemia de doença 
crônica temos a produção de 
hepcidina, que bloqueia a 
nível intestinal a produção 
de ferro. Por isso, não 
adianta fazer ferro oral para 
esse paciente, apenas 
venoso. Em épocas deCOVID, temos ate receitado 
ferro oral para evitar que os 
idosos saiam de casa, mas 
em teoria isso não funciona. 
 
Esse paciente tem então uma tendência à anemia também pela carência da absorção de 
ferro. A DRC causa um ambiente inflamatório, é uma inflamação crônica me baixo grau, por isso 
podemos dizer que tem uma anemia de doença crônica. 
11 
Apesar de o principal mecanismo de anemia na 
DRC ser deft de eritropoietina, o primeiro passo 
na correção da anemia da DRC vai ser avaliar e 
corrigir o ferro. Se o estoque de ferro estiver 
baixo, temos que repor preferencialmente por via 
parenteral. 
Alvo terapêutico: Na DRC, é manter a 
hemoglobina entre 10 e 11,5. 
 
Em termos de mortalidade existe uma “curva em 
J”. Se colocarmos os níveis de hemoglobina num 
gráfico, entre 10 e 11,5 de hemoglobina a mortalidade cai, mas se a hemoglobina estiver abaixo 
de 10 OU acima de 11,5 a mortalidade aumenta. 
Não entraremos em detalhes em relação a terapia renal substitutiva pois teremos uma aula 
especifica sobre isso. 
Tratamento da fase aguda: 
 
Quando a taxa renal esta abaixo de 
15ml/minuto começa a haver a 
necessidade de substituir a função 
renal. 
Devemos lembrar que medicina não é 
matemática, pode ter um paciente 
acompanhado de perto com a taxa de 
filtração abaixo de 15 no consultório 
que esta em acompanhamento sem 
terapia substitutiva, assim como pode haver paciente com taxa de filtração cima de 20 que já está 
precisando de substituição renal. 
➢ Pergunta: “Entao, vale tentar fazer sulfato ferroso oral e se nao melhorar, fazer venoso? 
neste caso, noripurum venoso?” Sim, é exatamente isso. 
 
➢ Pergunta: “Dosa primeiro ferritina, antes de iniciar o sulfato ferroso?” Na verdade temos 
que tomar cuidado num paciente renal, de não considerar TODA anemia de paciente renal 
crônico anemia de doença renal crônica. Então sempre fazemos uma investigação inicial com 
reticulócito, ferritina, transferrina, avalia se o paciente tem alguma perda gastrointestinal 
etc. Não é porque o paciente tem DRC que ele está imune a outras doenças, na verdade é 
quase o contrario. Por isso sempre temos eu descartar outras causas de anemia. 
Temos aqui um resumo do que falamos de mais importante hoje: 
 
 
• Diante de um 
paciente com suspeita de 
DRC, temos que estimar a 
taxa de filtração glomerular, 
para a partir daí 
determinarmos o estagio da 
12 
DRC. Então conseguimos acompanhar esse paciente ao longo do tempo, checando o 
tratamento efetivo. 
• Sempre devemos avaliar a urina desse paciente, fazendo urinálise em busca de 
proteinúria, hematúria e cilindros hemáticos. Se tiver proteína no EAS temos que sempre 
quantificar a proteinúria. 
• USG consegue nos dar algumas informações importantes, especialmente em relação 
cronicidade. (uma exceção é o diabetes onde os rins permanecem de tamanho normal e 
muitas vezes com a filtração glomerular ainda preservada). 
• Avaliar encaminhamento ao nefrologista quando houver rápido declínio da função renal, 
quando a proteinúria for superior a 300mg/24hr ou houver cilindros hemáticos. 
• Não há um tratamento especifico para DRC, mas sim multidisciplinar que consegue dar 
qualidade de vida ao paciente. 
• O controle a PA, da proteinúria, da Glicemia, orientação nutricional e a minimização de 
risco de agudização da DRC e do risco cardiovascular são os pilares para a prevenção e 
tratamento da DRC. 
 
 
• A DRC tem alta incidência e 
prevalência. A melhor solução ainda é a 
prevenção e atenção primária. 
• Esta relacionada a alta morbidade e 
mortalidade. 
 
 
 
 
 
 
 
O PACIENTE RENAL CRONICO PRECISA DE UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR! 
13