resumão estomatologia

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Estomatologia 
Exames complementares
Biópsia -> exame complementar mais útil em estomatologia, depois do radiográfico. 
- O conhecimento e experiência clínica do profissional deverão determinar a conduta ser assumida, visto que algumas lesões são passíveis de diagnosticar apenas com a avaliação clínica e outros exames complementares. Qualquer lesão cuja história clínica e aspecto não permitam a elaboração do diagnóstico e que esteja por um período de dez dias sem nítida regressão devem ser imediatamente submetidas a biópsia. A biópsia tornará possível a verificação das alterações existentes no fragmento coletado. Está contraindicado a realização de biópsias no caso de lesões vasculares, como os hemangiomas. É necessário a avaliação da coloração, aumento de volume, pulsação à palpação e a história clínica (visto que hemangiomas geralmente estão presentes desde a infância), que poderão sugerir o diagnóstico e determinar a realização de punção para obter-se o conteúdo. Se este for sangue, determinará os procedimentos a serem seguidos. 
- Tipos e técnicas: Incisionais (punção aspirativa, aspiração com agulha fina, punch, saca-bocados, terpina), excisionais, citologia esfoliativa. 
- Princípios:
 . Não pincelar a área a ser biopsiada com iodo ou anti-sépticos bucais coloridos 
 . Não injetar anestésicos no interior do tecido que será biopsiado, pois podem causar artefato na peça, além de distorcer ou deformar a lesão durante o ato operatório
 . Anestesia SEMPRE a distância 
 . Estabilização adequada dos tecidos a serem biopsiados manualmente ou por meio de instrumentos cirúrgicos
 . Utilizar sempre uma lâmina nova e afiada para evitar dilaceração dos tecidos
 . A incisão deve ser realizada em linha única uniforme com formato de elipse na superfície e convergente em sua base 
 . Permitir uma ferida de fácil sutura e cicatrização
 . NÃO utilizar bisturi elétrico durante a remoção da peça cirúrgica pois este equipamento causa destruição do tecido adjacente à linha de incisão e pode distorcer a arquitetura do espécime
 . A área biopsiada deve estender-se ao tecido adjacente. Incluindo uma parte do tecido clinicamente normal.
 . A biópsia deve ser realizada em áreas representativas e incluir volume adequado de tecido alterado
 . As áreas de necrose, geralmente centrais, devem ser evitadas, em virtude das perdas de detalhes celulares que a necrose acarreta
- Biópsia incisional: parte da lesão removida. O formato deve ser em forma de cunha permitindo atingir os tecidos mais profundamente com menor dano tecidual. A remoção da lesão deve ser feita na sua periferia, envolvendo uma quantidade suficiente de lesão e tecido normal adjacente. É preferível realizar uma biópsia estreita e profunda do que larga e superficial, pois as alterações superficiais podem ser bem diferentes daquelas da profundidade da lesão (tamanho de 8 a 10 mm é o ideal). A área escolhida deve ser característica da lesão, se a lesão for de grandes dimensões e apresentar características diferentes em sua extensão, pode-se realizar o exame em mais de uma localidade.
- Biópsia excisional: remoção total da lesão. A região adjacente à lesão também deve ser removida para assegurar a supressão completa, com margem de cirúrgica aparentemente normal de cerca de 2 a 3 mm. É indicada para lesões menores que 1 cm de diâmetro, lesões acessíveis, clinicamente benignas, qualquer lesão que possa ser removível sem mutilar o paciente e lesões pigmentadas e vasculares pequenas. 
- Exames hematológicos: 
 . Eritograma – investiga a existência de eritropenia (anemias) e policitemias. Qualquer alteração na quantidade, forma, volume das hemácias e percentual de hg afeta a oxigenação dos tecidos podendo levar ao comprometimento das funções celulares em processos patológicos e intervenções cirúrgicas. 
 . Leucograma – Glóbulos brancos (defesa do organismo) 
 - Aumento: infecções bacterianas ou parasitárias, doenças auto-imunes, doenças degenerativas
 - Redução: infecções virais
* Leucócitos: total de células
 Neutrófilos: fagocitose nos processo inflamatórios e infeccioso
 Eosinófilos: atuam na resposta alérgica ou de hipersensibilidade
 Basófilos: atuam em processos inflamatórios e imunológicos
 Monócitos: atuam em processos infecciosos crônicos
Lesões fundamentais
1) Manchas ou máculas: modificações da coloração normal da mucosa oral, sem que ocorra elevação ou depressão tecidual. Formas e tamanhos variados podendo ter sua origem devido à presença de melanina ou não. 
2) Placas: lesão bem características, fundamentalmente elevadas em relação ao tecido normal, sua altura é pequena em relação a extensão, consistente à palpação e a superfície pode ser rugosa, verrucosa, ondulada, lisa ou apresentar combinações desses aspectos. 
3) Erosão: perda parcial do epitélio, sem exposição de conjuntivo subjacente. Surge em decorrência de processos patológicos, predominantemente de origem sistêmica e produzem atrofia da mucosa bucal, que se torna fina com aparência frágil. 
4) Úlcera ou ulceração: lesões que ocorre em solução de continuidade do epitélio com exposição do tecido conjuntivo subjacente. 
5) Vesícula e bolha: elevações do epitélio contendo liquido em seu interior. A membrana de revestimento pode ser fina ou espessa, conforme a lesão esteja localizada de forma sub ou intraepitelial. 
 
6) Pápulas: são pequenas lesões sólidas, circunscritas, elevadas, cujo diâmetro não ultrapassa 5 mm. Podem ser únicas ou múltiplas, com superfícies lisa, rugosa ou verrucosa, arredondadas ou ovais, pontiagudas ou achatadas. 
7) Nódulos: lesões sólidas, circunscritas, com localização superficial ou profunda e formadas por tecido epitelial conjuntivo ou misto. Podem ser pediculados ou sésseis. Obs. Tumor = nódulos maiores que 2 cm de diâmetro. 
Lesões ulceradas e vesicobolhosas
	Neste grupos encontramos lesões de origem traumática, doenças infecciosas, doenças de fundo imunitário e carcinomas epidermóides. 
- Ulceração aftosa recorrente (UAR): ocorre em 5 a 25% da população e apresenta tendência familiar. O sexo feminino é mais comumente atingido. Pode manifestar-se nos primeiros meses de vida, no entanto é mais comumente encontrada entre 10 e 20 anos de idade. 
	a) UAR menor – forma mais comum. Aparece como ulceração única ou múltipla, superficial, de contorno arredondado, diâmetro variável e situa-se sempre na mucosa de revestimento não queratinizada. Reparação tecidual entre quatro e sete dias a partir do aparecimento e completa-se entre 10 e 14 dias, sem evidencias de cicatrização. 
	b) UAR maior – forma clinica mais agressiva. Menos comum, mais profunda, maior que a anterior e sintomatologia bem dolorosa. Persiste de 3 a 8 semanas evoluindo para cicatrização ou até notável fibrose
	c) UAR herpetiforme – mais rara. Ulcerações rasas, múltiplas, de pequeno diâmetro (1 a 3 mm). Lembra lesões de herpes simples, contudo, ocorre em qualquer região da mucosa. É comum encontrar-se outros sinais clínicos concomitantes com outras manifestações da Síndrome de Behçet. O diagnóstico diferencial da herpes é feito por conta da ausência de pródromo de doença viral. 
	O mecanismo etiológico da UAR permanece obscuro e existem diversas teorias a respeito. No entanto, um grande número de fatores locais e sistêmicos tem sido associado ao seu desenvolvimento, tais como traumas, doença de Chron, AIDS, doença celíaca e de Behçet. Hoje em dia, a resposta imune anormal do tipo celular tem sido considerada a responsável pela UAR. 
	O diagnóstico se baseia em suas manifestações clínicas mas é preciso considerar as condições sistêmicas. Em certos tipos de manifestações de UAR por comprometimento sistêmico, dispensa-se o tratamento especifico, uma vez que o manejo da condição sistêmica também combate o quadro bucal. Recomenda-se a investigação hematológica de derivados do ferro e da vitamina B. Para o alivio sintomático, a cauterização das lesões, por diversos tipos de substancias,é o recurso mais utilizado. No entanto. O tratamento é apenas paliativo. 
- Úlceras traumáticas: provocadas por algum tipo de traumatismo sobre a mucosa bucal, de ordem mecânica, química ou física, de caráter crônico ou agudo, acidental ou iatrogênico.
-Úlceras psicogênicas ou factícia: ações de autoinjuria que resultam em danos físicos. Associadas a desordens psiquiátricas ou emocional. Deve-se avaliar o paciente como um todo, e utilizar de ajuda multiprofissional. 
- GEHA e herpes simples: causadas pelo vírus herpes simplex (HSV), virose mais comum da cavidade bucal. O HSV possui capacidade de invadir se replicar no sistema nervoso do hospedeiro e a propriedade de estabelecer um sitio de infecção latente, a partir do qual a infecção se manifesta periodicamente em infecções recorrentes. A transmissão se da por contato direto e fluidos corporais. Como na maioria dos casos de infecção virótica, o tratamento é meramente paliativo, consistindo em analgésicos tópicos, hidratação e repouso. No caso da GEHA em crianças com mais de 2 anos, receita-se aciclovir de 200mg de 4 em 4h de 7 a 10 dias, clorexidina para evitar uma lesão secundária. Já para herpes recorrente, utiliza-se os agentes anti-virais em forma de creme ou ingerir o comprimido antes das vesículas se romperem. 
Lesões Brancas
 	Conjunto complexo de entidades cuja a principal característica clínica se evidencia pela presença de áreas brancas, branco-acizentadas ou purpúricas na mucosa. Histologicamente representam hiperqueratoses, na maioria dos casos. 
- Queratoses irritativas: produzidas por uma variedade de agentes que agem sobre a mucosa de forma crônica. É um processo reversível, uma vez que se elimina a causa, diferentemente das leucoplasias. Clinicamente apresentam-se como placas brancas ou acinzentadas de diferentes tamanhos, formas e localização variada. De um modo geral, pode ser determinada por um elemento irritante como fumo, álcool, arestas dentárias, restaurações mal adaptadas, ausência de dentes.
- Líquen plano: doença mucocutanea inflamatória crônica que ainda apresenta sua patogênese tão intrigante quanto seu tratamento. A maioria dos estudos apontam para o estresse emocional como a grande causa do LP. Muitas drogas tem como efeitos colaterais a formação de lesões em pele e mucosa que lembram o líquen nos aspectos clínicos e histológicos. Essas reações são denominadas de reações liquenóides, que são reações de hipersensibilidade, difíceis de distinguir de reações tóxicas. São distinguíveis dos LP apenas com a história e a apresentação clínica. O líquen plano é imunomediado por células T, onde após um período proliferativo, os linfócitos T tornam-se citotóxicos para os ceratinócitos da camada basal do epitélio. É comum entre 30 e 50 anos de idade com predileção por mulheres. Nas lesões em boca, o LP pode ter as seguintes variações:
 	. Reticular: lesões compostas por linhas brancas (estrias de Whickhan), formando uma rede. 
	. Em placa: semelhante a leucoplasia, no entanto, elementos rericulares podem ser observados na periferia da lesão. Quando localizado em língua, as papilas desaparecem definitivamente. 
	. Atrófico: áreas eritematosas rodeadas por elementos reticulares. Quando localizado em gengiva é chamado de gengivite descamativa. 
	. Ulcerativo/Erosivo: áreas ulceradas entre os retículos. 
	Em suas formas típicas, os LPs apresentam retículos, são localizados predominantemente na mucosa jugal, terço posterior, bilateralmente e simetricamente. Não existe ainda um protocolo terapêutico que seja 100% satisfatório, sendo as lesões bucais bastante resistentes ao tratamento, com frequente recidivas e exacerbações. Hoje em dia, considera-se fundamental a importância da estabilidade emocional do paciente e o uso de corticoesteróides (tópicos e/ou sistêmicos) para casos sintomáticos. 
- Nevo branco esponjoso: Estudos apontam que está restrita a raça branca com padrão de herança autossômico dominante. Atinge sua máxima expressão na adolescência e pode afetar também as mucosas nasais, genitais e anais. Aspecto clinico característico com mucosa espessa, de consistência esponjosa e coloração branco acinzentada. Geralmente sem sintomalogia e sem maior significado patológico, não se justifica o tratamento. 
- Estomatite nicotínica: forma peculiar de hiperqueratose que atinge mucosa e palato por abuso de tabaco. Apresenta-se como área esbranquiçada, contendo pequenas elevações umbilicadas que correspondem as glândulas mucosas dilatadas e inflamadas. Pode ser reversível se removida a causa (fumo). 
- Língua geográfica: afecção inflamatória da língua caracterizada inicialmente pela presença de pequenas áreas de desceratinização descamação das papilas filiformes. Esta alteração no epitélio desencadeia o surgimento de áreas erosivas no dorso e nas bordas da língua que podem ser isoladas ou múltiplas que ocasiona a perda das papilas filiformes do dorso da língua e pelo surgimento de um edema inflamatório associado. É possível observar placas atróficas avermelhadas rodeadas por bordas esbranquiçadas nos casos típicos e áreas brancas em outros. A duração do quadro é variável. A etiologia permanece desconhecida, no entanto, pode estar associada com diversas condições sistêmicas como diabetes, gravidez, bronquite pustular, entre outras. Fatores psicossomáticos estão fortemente associados visto que esta lesão está associada ao estresse emocional. Em geral é assintomática, porém os pacientes podem revelar ardência especialmente ao ingerir alimentos mais ácidos e condimentados. Não há tratamento especifico por não comprometer a saúde bucal. 
- Necrose química: lesões na mucosa produzidas por excesso de substancias, ex. aspira, que quando aplicada sobre a mucosa, por sua ação caustica rapidamente provoca uma necrose do epitélio que se manifesta por sensação de queimadura. A lesão resultante tem aspecto esbranquiçado, mas pode-se notar que a mucosa se desprende eventualmente, deixando um fundo sangrante e dolorido. 
Lesões Negras
	Manchas ou placas de coloração escura que podem surgir devido a intensificação da pigmentação melânica ou outras causas. 
- Nevo pigmentado: é uma anomalia de desenvolvimento, rara na mucosa oral. Geralmente aparecem na infância e algumas variedades possuem potencial maligno. Apresentam-se como massa pigmentada, de cor azul ou parda, superfície lisa, plana ligeiramente elevada, bem delimitada e solida. Tratamento consiste em remoção cirúrgica. 
-Nevo azul: No caminho da crista neural até a epiderme, alguns melanócitos podem manter-se no tecido conjuntivo subepitelial. Provavelmente assim, se originam os nevos azuis. São lesões benignas de cor azul ou negra, intensamente pigmentados. Maior frequência em palato duro, seguido de palato mole e lábios. 
-Melanoma: Neoplasia maligna de origem melanocítica. Identificação através do sistema ABCDE: assimetria, bordas irregulares, coloração irregular, diâmetro maior que 6mm, evolutivo. 
Patologia epitelial
	
- Papiloma escamoso: proliferação benigna do epitélio escamoso que resulta em um aumento de volume papilar ou verruciforme. Acredita-se que pode ser induzida pelo HPV. Diferente de outras lesões induzidas por HPV, o papiloma escamoso oral parece ter baixa virulência e taxa de infectividade. Como caract clínicas podemos dizer que o P.E não tem predileção por sexo, e os sítios mais acometidos são língua, lábios e palato mole (lesão mais comum para este último sítio). Apresenta-se como nódulo macio, indolor, exofítico, geralmente pediculado, com numerosas projeções digitiformes, dando o aspecto de couve-flor. A lesão pode apresentar-se branca ou levemente avermelhada ou ainda, com coloração normal da mucosa. Geralmente unitário, cresce rapidamente até o tamanho máximo de 0,5 cm. A excisão cirúrgica é o tratamento mais adequado, sendo a recidiva pouco provável. 
 
	- Verruga vulgar: hiperplasia focal, benigna e induzida por vírus do epitélio escamoso. É contagiosa, pode disserminar-se para outras partes da pele ou das membranas mucosas por meio de autoinoculação. É rarana mucosa oral e comum na pele. Quando em mucosa oral, envolve borda do vermelhão dos lábios, mucosa labial e região anterior da língua. Apresenta-se como pápula ou nódulo indolor exibindo projeções papilares ou uma superfície áspera. As verrugas são tratadas eficientemente pela aplicação de acido lático, crioterapia por nitrogênio líquido. No caso das lesões orais, pode-se excisionar cirurgicamente, sreem destruídas pelo uso do laser, crioterapia ou eletrocirurgia. 
	- Condiloma acuminado (verruga venérea): é uma proliferação induzida por vírus do epitélio escamoso da genitália, região perianal, boca e laringe. É considerada uma DST com lesões que se desenvolvem no lugar do trauma ou do contato sexual. Os sítios orais de mais frequência são palato mole, mucosa labial e freio lingual. Apresenta-se como aumento de volume exofítico, séssil, cor-de-rosa, bem delimitado e indolor, com projeções de superfície curtas e embotadas. Tende a ser maior que o papiloma e está agrupado a outros condilomas. Geralmente, é tratado com excisão cirúrgica. 
Doenças Potencialmente Malignas Orais (DPMO)
	São lesões consideradas pré-cancerígenas que se caracterizam por um tecido morfologicamente alterado onde o câncer há mais provável de ocorrer. Algumas dessas lesões apresentam alto potencial de transformação maligna independente do grau de displasia.
	- Leucoplasia: definida pela OMS como placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença. O termo é restritamente clínico, não implicando características histológicas específicas. O diagnóstico é feito a partir da exclusão de outras lesões brancas e assim como estas, sua coloração é devido ao espessamento da camada de ceratina ou uma camada espinhosa espessada que mascara a vascularização normal do tecido conjuntivo subjacente. É a lesão pré-cancerosa mais comum da cavidade oral e representa 85% desse grupo. Apresenta forte predileção pelo sexo masculino. A causa é desconhecida, porém estudos atuais mostram forte relação com o uso do tabaco, aumentando esse índice com o uso concomitante de tabaco+álcool. Os sítios de maior ocorrência são mucosa jugal, gengiva, vermelhão do lábio e soalho de boca. O primeiro passo para o tratamento eficaz é o diagnóstico correto, sendo a biópsia uma etapa mandatória que guiará o curso do tratamento. A região eleita a ser biopsiada deve ser a mais severa e diante de lesões múltiplas, várias biopsias podem ser necessárias. Após a remoção cirúrgica completa, especialmente em leucoplasias que apresentem grau de displasia de moderado a alto, é indispensável o acompanhamento de longa duração, pois podem ocorrer recidivas. Os pacientes fumantes devem ser encorajados a abandonar o hábito e alertados da possibilidade de recidiva caso não o façam. 
	- Eritroplasia: Assim como a leucoplasia, a eritroplasia também é definida como mancha vermelha que não se caracateriza clina ou histologicamente como nenhuma outra condição. Praticamente todas as eritroplasias verdadeiras apresentam displasia epitelial e carcinoma in situ ou até mesmo carcinoma de células escamosas invasivo. As causas são desconhecidas, porém acredita-se que esteja ligada as mesmas condições do cec. Pode ocorrer também associada a leucoplasia, sendo chamada de eritroleucoplasia e tem sido associada a uma grande proporção de carcinomas em estágios iniciais. Possui alto potencial de ser severamente displásica e alta taxa de malignização. Clinicamente apresenta-se como uma macula ou placa eritematosa, geralmente assintomática. Os sítios de predileção são soalho de boca, língua e palato mole, porém múltiplas lesões podem estar presentes. Da mesma forma que a leucoplasia, a biópsia deve ser mandatória, seguida de longo acompanhamento. 
	
	-Queilite actínica: alteração pré-maligna comum do vermelhão do lábio inferior que resulta de uma exposição progressiva excessiva ao espectro UV. É um problema concentrado nas pessoas de pele clara, especialmente trabalhadores que passam o dia sob à exposição do sol. Tem predileção pelo sexo masculino, desenvolvendo-se lentamente, o que leva os pacientes a não estarem atentos dessa condição. As alterações iniciais incluem a atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior, caracaterizada por uma superfície lisa com manchas pálidas. O apagamento da linha entre o vermelhão e a porção cutânea do lábio também é tipicamente observado. Á medida que a lesão progride, áreas ásperas e cobertas de escamas desenvolvem-se nas porções mais secas do vermelhão. Com a progressão, pode ocorrer uma ulceração crônica focal em um ou mais sítios, podendo permanecer por meses e frequentemente sugerem a progressão para um carcinoma de células escamosas em estágio inicial. Muitas associações desta lesão podem ser irreversíveis, assim os pacientes devem ser orientados a proteger os lábios e pele com balsamos e bloqueadores o máximo possível. As áreas de endurecimento, espessamento e ulcerações devem ser submetidas a biopsia. Em casos graves, sem transformação maligna pode ser realizado a vermelhonectomia. 
	- Líquen Plano: Embora o LP, já discutido anteriormente, esteja listado pela OMS como uma LOPM, suas taxas de malignização é muito baixa (menos de 1%), sendo muitas vezes controversa na literatura. 
Câncer Oral 
	A causa do CEC oral é multifatorial. Não há um único fator claramente definido ou aceito, porém tanto fatores intrínsecos ou extrínsecos podem estar atuando. Como fatores extrínsecos para a carcinogenese podemos citar o tabaco com fumaça, sífilis e luz solar. Já para fatores intrínsecos incluem estados sistêmicos generalizados. Muitos CECs orais tem sido documentados em associação ou tem sido precedidos por lesões pré cancerosas, em especial a leucoplasia. Em casos onde um carcinoma foi diagnosticado pela biópsia, o paciente deve ser encaminhado ao oncologista e deve-se fazer o acompanhamento do mesmo, especialmente antes, durante e depois das terapias anti-neoplasicas por seus inúmeros efeitos na cavidade oral. Esses efeitos podem ser agudos, como a xerostomia, mucosites, candidoses ou tardios/crônicos como caries de radiação, osteoradionecrose (radio) e osteonecrose (quimio) e ainda a xerostomia permanente. Recomenda-se realizar todos os procedimentos invasivos e de grande extensão antes do tratamento, como extrações e tratamentos endodônticos. No caso de procedimentos que não sejam urgentes ou prioritários, deve-se aguardar o fim da quimo/radio.