Abdome agudo obstrutivo

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Prof: Thiago Pereira Diniz
Abdome obstrutivo
Clínica Cirúrgica III – 7º semestre
Prof: Thiago Pereira Diniz
Abdome 
Perfurativo
Clínica Cirúrgica III – 7º semestre
Abdome agudo obstrutivo 
• Quadro: 
 Dor abdominal em cólica, piora progressiva 
 Náuseas + vômitos + distensão abdominal 
 Parada de eliminação de flatos e fezes. 
• A história natural da obstrução intestinal...
Obstrução 
Estase 
conteúdo 
Edema de 
alça 
Isquemia 
Translocação 
bacteriana
Perfuração 
• Conceitos importantes: 
Fator causal: 
- Obstrução mecânica (extra-luminal X endoluminal ) X Obstrução funcional 
Altura: 
- Alta (Delgado) = vômitos biliosos, mais precoce, diarréia paradoxal 
- Baixa (Cólon) = vômitos fecalóides, mais tardio
 Grau da obstrução 
- Suboclusão (parcial) = passa algo, manejo clínico com sucesso 
- Total = ocluído total, difícil resolução clínica 
- Alça fechada = dois pontos, isquemia alça, perfura precoce
Abdome agudo obstrutivo 
• O exame físico: 
Estado geral – Fáscies de dor. Desidratação!!!
Sinais vitais – Taquicardia, hipotensão? 
Abdome 
- Inspeção (Globoso, distendido, orifícios herniários) 
- Ausculta (RHA +++) 
- Palpação (Dor abdominal difusa, DB + ?) 
- Percussão (Hipertimpanismo) 
Toque retal
- Fezes? Fecaloma? 
- Massa? Sangue?
Abdome agudo obstrutivo 
É UM ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
SIMPLES OU PACIENTE ESTÁ GRAVE??
• O que solicitar?
 Laboratório 
- Hemograma, sódio, potássio, magnésio, uréia, creatinina, gasometria (se grave)
 Imagem
- 1° exame solicitado: Rotina de abdome agudo (RX de tórax, abdome em pé e deitado) 
Não foi conclusivo...
- 2° exame: TC de abdome com contraste. Fecha!! 
Abdome agudo obstrutivo 
Qual a alteração mais comum no lab? 
1) Vômitos  Perde H+ CL- Alcalose metabólica hipoclorêmica
2) Rim  Retém H+  excreta K+  Hipocalemia
• Achados do Rx
Abdome agudo obstrutivo 
 Rx de abdome em decúbito
 Distensão difusa de cólon e delgado 
 Pregas coniventes  empilhamento de moedas 
 Tem pneumoperitôneo melhor é tórax em pé 
• Achados do Rx
Abdome agudo obstrutivo 
 Rx de abdome em decúbito
 Mais delgado 
 Empilhamento de moedas 
 Ausência de gás no reto 
 Ortostase
 Níveis hidroaéreos 
• Achados da TC
Abdome agudo obstrutivo 
 TC de abdome com contraste VO e EV 
 Alça fina, dilatação a montante 
 Da hipóteses de causa 
 Sem pnemo
• Conduta (para todos)...
 Jejum
 Hidratação 
 Reposição de eletrólitos 
 Analgesia 
 Anti-heméticos
 ATB? 
 Passar SNG? 
 Reavaliação constante
Abdome agudo obstrutivo 
Se não houve peritonite, alça fechada, isquemia 
intestinal, o tratamento clínico em até 72 h é quase 
sempre resolutivo!!
Se irritação peritoneal franca, sinais de isquemia, 
pneumoperitôneo e/ou não resolveu em 48-72 h...
LAPAROTOMIA! 
Na LAPAROTOMIA: olhar bem cavidade, pontos de 
obstrução, pontos de perfuração...
• Um pouco de cada causa...
 Principal causa: bridas ou aderências 
 Principal causa no idoso: tumor de cólon 
 1° = Bridas/aderência; 2° = Neoplasia; 3° = Hérnias 
 Outras causas
- Corpo estranho 
- Benzoar
- Íleo biliar 
- Volvo 
- Obstruções funcionais 
Abdome agudo obstrutivo 
• Bridas/aderências 
 Pós-operatório cir. adbominal
- Infecção, muita manipulação...
 Geralmente delgado 
 Histórico de ter sido operado por “aderência” outras vezes
 Tratamento: 
- Responde muito ao tratamento clínico
- 48-72 h ...cirurgia (lise de bridas). 
Abdome agudo obstrutivo 
• Neoplasia 
 Tumor de cólon (sigmóide e reto) 
 Neoplasia de delgado: raríssima 
 Oclusão total pelo tumor, difícil resolução clínica 
 Se tumor de sigmóide/reto alto: 
- Retossigmoidectomia com ou sem anastomose 1°
 Se tumor de reto médio/baixo:
- Derivação (colostomia/ileostomia) proximal apenas . Why?
- O tratamento padrão será: QT + RDT  Cirurgia (RAR + ETM), grande procedimento. 
Abdome agudo obstrutivo 
• Íleo biliar 
 Obstrução intestinal por um cálculo de via biliar 
 Como ele vai parar no intestino? Pela papila duodenal? 
- Não!!!
- Fístula do intestino delgado (duodeno) com a vesícula. Como? 
- Colecistite aguda! 
 Exame: RX
- Pneumobilia + obstrução + cálculo impactado (Tríade de Rigler) 
 Tratamento: enterotomia + remoção do cálculo
Abdome agudo obstrutivo 
• Volvo
 Comum em idosos, institucionalizados , “psiquiátricos”, Chagas...
Local mais comum: 
- Sigmóide e ceco 
 É uma obstrução + isquemia intestinal 
Dx: 
- Muita distensão + Rx típico 
Tto: 
- Urgência  Colonoscopia  desfaz. 
- Cirurgia eletiva 
Abdome agudo obstrutivo 
• Causas sem obstrução mecânica
 Não tem um fator mecânico habitual. 
1) ILEO PARALÍTICO = PÓS OP. 
Checar eletrólitos. HIPOK+  PRINCIPAL ELETRÓLITO QUE OCASIONA ILEO 
PARALÍTICO. 
 2) SINDROME DE OLGIVIE = Pseudoobstrução colônica. 
Paciente crítico!!!! 
Cd inicial = NEOSTIGMINA (Anti-coleninesterásico). 
Abdome agudo obstrutivo 
# CASO 02: Rafael 79 anos, queixa-se de dor abdominal...
 História: dor abdominal difusa em cólica há 2 dias, só melhora com buscopam, mas logo a dor retorna. 
Há 24 h com vômitos intensos, escuro, com cheiro de fezes. Não evacua há 5 dias. Eliminou flatos ontem 
apenas. Já sentiu isso outras vezes, mas logo melhorou. 
 Comorbidades: HAS. DM. DPOC (ex tabagista).
 Cirurgias: já operou de úlcera gástrica há 50 anos. 
 EF: EGR, sonolento, taquipnéico, usando musculatura acessória, desidratado +++ , hipocorado
SSVV: PA 80.40 mmHg, FC 115 bpm. FR 26 ipm. Sat 88 %. 
AP: crepitação difusa
Abdome: bastante difuso, RHA aumentados, hipertimpanico difusamente, há sinais de irritação 
peritoneal difusamente. TR sem fezes. Sem massas. 
RAFAEL, 79 ANOS 
21/07/20
19 H 
# IMP: Idoso, com comorbidades, histórico de dor abdominal, vômitos biliosos/fecalóides há 2 dias. Clinicamente 
grave (sepse) hipotenso, taquicárdico, dessaturando. Abdome bastante distendido e com irritação peritoneal difusa. 
HD: Sepse grave – foco: abdome, pulmão? #
# Encaminho paciente agora para a sala de estabilização. Chama enfermeiro do plantão. Monitorização. Pegar acesso. Já 
solicito vaga de UTI. Explico aos familiares a gravidade do caso. 
1. Jejum + passagem de SNG aberta + . Cateter nasal de O2 - 2 L/min 
2. SF 0,9% EV fazer rápido (aberto). Ao terminar verificar SSVV e se hipotenso + 500 mL SF 0,9% EV 
 Solicito gasometria, hemograma, Na, K, Ur, Cr. + Rx de abdome agudo no leito. 
 20:10 h: Paciente recebeu 1000 ml SF 0,9%, mais acordado. PA 110.70 mHg, Sat 96% com CN. SNG saiu de imediato 3000 
mL de liquido entérico escuro, fecalóide. Abdome bem mais flácido. 
Obs: Ligo no lab para cobrar exames – Gaso (acidose metabólica), Hb 10 L 14000 Cr 2,1 K 2,3 Na 128 
3. ATB EV agora.
Corrijo eletrólitos  22 h: Enc à UTI + Aval. Cirurgião.