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1 RADIOLOGIA PARA IDIOTAS Matheus Santaella 2022 II Matheus Santaella | Radiologia para Idiotas SUMÁRIO Capítulo 01 – Conceitos Iniciais ............................................................................................... 01 Capítulo 02 – Raio-X de Tórax .................................................................................................. 04 Capítulo 03 – Fraturas Vistas Por Raio-X ................................................................................. 09 Capítulo 04 – Ultrassonografia ............................................................................ 14 (Em Breve!) Capítulo 05 – Tomografia Computadorizada ...................................................... 00 (Em Breve!) Capítulo 06 – Ressonância Magnética ................................................................ 00 (Em Breve!) 1 Matheus Santaella | Radiologia para Idiotas CAPÍTULO 01 CONCEITOS INICIAIS RAIO-X CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM Estruturas: • Metal: branco; • Cálcio: menos branco; • Água/partes moles: cinza; • Gordura: quase preto; • Ar: totalmente preto. Denominação: • Radiopaca: imagem mais branca; • Radiotransparente: imagem mais preta. A qualidade da imagem depende da diminuição da radiação difusa: diafragma e colimadores, grade antidifusora de Bucky, filtros e parte posterior do chassi feita de chumbo. A nitidez da imagem depende exclusivamente da movimentação do paciente. Meios de proteção: • Redução da área radiografada pelo uso do diafragma; • Redução da exposição pelo ajuste de dose de radiação; • Limitação do número de exames → especialmente em crianças; • Proteção plúmbica; • Dosímetro de radiação para profissionais. INCIDÊNCIAS Rotineiras: • Póstero-anterior (PA): mais comum; • Anteroposterior (AP): PA impossibilitado; • Perfil: ortostase + incidência lateral. Complementares: • Decúbito lateral/laurel: pesquisa de líquidos na cavidade; • Ápico-lordótica: observação de ápices pulmonares e lobo médio; • Oblíquas: arcos costais e área cardíaca. CONTRASTES Natural: ar → facilita a identificação de lesões em mucosas. Artificiais: Sulfato de bário: • TGI alto/trânsito intestinal → via oral; • TGI baixo → via retal. Iodo: → via endovenosa. • Colangiografia; • Urografia, Uretrocistografia e pielografia; • Angiografia; • Artografia. ROTINA DE INCIDÊNCIAS EM RAIO-X Quadro de incidências para cada objetivo de estudo. OBJETIVO DE ESTUDO INCIDÊNCIAS DE RX Tórax PA + P + laurel* Abodome APo + APdd Abdome agudo T: PA Abd: APo + APdd Arcos costais T: PA + Oblíqua Seios da face FN + MN + Hirtz + P Crânio PA + P + Hirtz + Reverchon Mandíbula P + Oblíqua Colunas C: AP + P + Transoral + Oblíqua T: AP + P L: AP + P + Oblíqua S: Fergunson + P Bacia e quadris AP + Lowenstein Ombro AP + rotação interna + rotação externa Braço e antebraço AP + P Coxas, joelhos, pernas e tornozelo AP + P Mãos e pés AP + P + Oblíqua Clavícula AP Escápula AP + Tangencial 2 Matheus Santaella | Cap. 01 – Conceitos Iniciais | Radiologia para Idiotas Esterno P + Oblíqua (posição do nadador) Calcâneo AP + Axial * – incidência complementar; o – ortostase; dd – decúbito dorsal; C – cervical; T – tórax; L – lombar; S – sacral. ULTRASSONOGRAFIA TRANSDUTORES Frequência: • Alta: baixa penetração → melhor qualidade; • Baixa: alta penetração → pior qualidade. • 3,5 – 5 Mhz: estruturas profundas; • 7,5 Mhz: endocavitário; • 10 Mhz: superfícies; • 12 Mhz: mama, tireoide, músculos e testículos. Tipo: • Linear; • Convexo; • Setorial. CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM Ecogenicidade: • Anecoica: preta → não reflexão da onda – líquidos; • Hipoecoica: escala de cinza → reflete pouca onda – partes moles; • Hiperecoica: branca → reflete muita onda – estruturas sólidas (osso, cálcio, cálculos). Sombra acústica: zona hipoecoica ou anecoica ATRÁS de uma estrutura hiperecoica → sombra cinza/preta embaixo de uma imagem branca. Reforço posterior: região hiperecoica associada à estruturas que refletem a onda de USG muito bem (cistos, vesícula biliar, bexiga cheia) → treco branco embaixo de uma estrutura. Mais indicado para a análise de estruturas pélvicas. USG DOPPLER Doppler avalia fluxo e movimento. Coloração da imagem: • Azul: fluxo que se afasta do transdutor; • Vermelho: fluxo que se aproxima do transdutor. Indicações: • Obstruções vasculares; • Neoplasias (especialmente tireoide); • Viabilidade de transplante renal; • Condições materno-fetal na gravidez. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Formação de imagem através de cortes → permite reconstruções. CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM Densidade na TC: medida em UH (unidade Hounsfield). • Hiperdensa: coloração esbranquiçada; • Isodensa: coloração semelhante (cinza igual); • Hipodensa: coloração escurecida. Densidades de estruturas: • AR: -1.000 a -120 UH → muito hipodensa (preto); • GORDURA: -60 a -100 UH → hipodensa (cinza escuro); • ÁGUA E PARTES MOLES: 0 a 100 UH → pouco hipodensa (cinza claro); • OSSO: 100 UH → hiperdensa (branco); • CONTRASTE: 100 a 1.000 UH → muito hiperdensa (branco brilhante). VANTAGENS 3 Matheus Santaella | Cap. 01 – Conceitos Iniciais | Radiologia para Idiotas • Imagens sem sobreposição; • Permite captar diferenças mínimas de densidade tissular; • Detecta diferenças de densidade entre os tecidos → coeficiente de atenuação; • Armazenamento de dados; • Método não invasivo; • Guiar procedimentos invasivos. DESVANTAGENS • Maior quantidade de radiação ionizante; • Contraste iodado; • Artefatos do aparelho ou técnica; • Mais caro. Dose máxima/ano: • População em geral: 0,5 rem/ano; • Trabalhadores da saúde: 5 rem/ano. TÉCNICAS DE VISUALIZAÇÃO • Janela ( janelar ): mexer na penetração → deixa mais claro ou mais escuro; varia a cor de visualização conforme eu quero. • Filtro ( filtrar ): fixo e pré-estabelecido. Seleciono na hora que vou fazer o exame, na estação de trabalho → não importa o quanto eu janele, o filtro não muda; utilizado para facilitar a visualização das estruturas-alvo. EXAME CONTRASTADO Fatores de risco: • Pacientes atópicos/asma; • IR; • Alérgicos ao contraste: usar corticoide OU anti-histamínico + protetor gástrico. Risco de Nefrotoxicidade: • Idosos; • Em uso de medicamentos nefrotóxicos; • Nefrectomizados/aplasia renal; Risco de acidose lática: DM em uso de metformina → suspender medicamento 48h após administração do contraste. Contraindicação: Cl Cr < 30 → se < 60, hidratar bem o paciente. ESTUDOS COM CONTRASTE Estudo dinâmico ou trifásico: • Arterial: 30 – 35s → aorta e veia porta preenchidos, baço rendilhado (heterogêneo) e córtex renal evidenciado; • Portal: 60 – 70s → veias hepáticas preenchidas, baço e rins homogêneos; • Tardia/excretora: 3 – 5min → contraste na pelve renal e ureteres. Tudo que inflama aparece como borramento na TC! 4 Matheus Santaella | Radiologia para Idiotas CAPÍTULO 2 RAIO-X DE TÓRAX TÉCNICA REALIZANDO A TÉCNICA CORRETA • Tórax o mais próximo ao filme; • Distancia entre ampola e filme: 1,80m; • Paciente em apneia máxima. Podem ser empregaras outras técnicas: • Expiração completa → investigar aprisionamento aéreo, mobilidade dos diafragmas e expansibilidade pulmonar; • Inspiração e expiração: devem apresentar de 5 – 10cm de diferença na altura diafragmática → na ausência, suspeitar de paralisia diafragmática ou pequeno pneumotórax. AVALIANDO UM RAIO-X DE TÓRAX A grande maioria dos exames de tórax são na incidência PA. AP fica restrito quando a realização em PA é impossibilitada. Para avaliar um raio-x de tórax, devemos considerar 4 etapas: 1. 4Qs; 2. RIP; 3. Mov; 4. ABCDE. 1. 4Qs Que? → que tipo de exame, local e incidência. Quem? → identificaçãodo paciente. Quando? → data de realização. Qualidade ( Qomo )? → características de qualidade (Mov e RIP). 2. RIP Rotação: • Margens mediais da clavícula devem estar alinhadas e simétricas com o esterno (cabeça da clavícula equidistante); e • Esterno centrado. Inspiração: • Conseguir contar 9 – 10 arcos costais posteriores; e • Conseguir contar 6 – 7 arcos costais anteriores. Penetração: • Conseguir ver o contorno de, pelo menos 3 corpos vertebrais acima do botão aórtico; e • Vasos ramificados bem definidos. 3. Mov Avaliação da movimentação do paciente na realização do exame. As estruturas abaixo devem estar bem delimitadas: • Vasos Pulmonares; • Diafragma; • Margem cardíaca. 4. ABCDE • A – vias Aéreas; • B – Borda dos pulmões; • C – Coração e Centro; • D – Diafragma; • E – Esqueleto e zonas Esquecidas. A – Vias aéreas: procurar se há desvio de traqueia. 5 Matheus Santaella | Cap. 02 – Raio-X | Radiologia para Idiotas B – Borda dos pulmões: avaliar a transparência pulmonar. Para isso, percorrer as margens dos pulmões e verificar se eles são simétricos. C – Coração: avaliar o coração e o centro. • Calcular o índice cardiotorácico (IC): 𝐼𝐶 = 𝒂𝒓𝒈 𝒓𝒂 𝒊𝒓𝒂çã𝑙𝒂𝒓𝒈 𝒓𝒂 𝒊 𝒓 𝒂 ã A largura interna é a medida entre as bordas internas do arcabouço torácico. VR: 0,5, em adultos (se o coração couber dentro de um dos pulmões, tá valendo). • Olhar o centro: o Vasos da base; o Hilos; o Mediastino; o Cavidades; o Linfonodos → apresentam margem lobulada sarcoidose • Anatomia do coração: Sinais de aumento do AE: • Distância entre o brônquio fonte esquerdo e o átrio esquerdo > 7cm → 4 dedos. Como o AE fica atrás do AD na incidência PA, em indivíduos S/A não conseguimos visualizar a borda do AE. Logo, verificar a regra dos 4 dedos quando a borda do AE estiver aparente. Comparar a borda do brônquio fonte com a borda do AE. • Abaulamento do arco médio cardíaco; • Sinal do duplo contorno: sombra mais densa atrás da sombra do AD. Escape atrial : AE cresceu tanto que ele ultrapassa a margem do AD → casos muito exagerados (coração chagásico). • Sinal da bailarina: brônquios fonte afastados → como o AE repousa logo abaixo dos brônquios fonte, quando ele está aumentado, promove o afastamento dos brônquios (formam ângulo > 90°) → sinal do homem caminhando quando incidência em perfil. 6 Matheus Santaella | Cap. 02 – Raio-X | Radiologia para Idiotas Sinais de aumento do AD: • Protuberância atrial à direita > 5,5 cm: distância até a linha média da coluna, em incidência de PA. • Geralmente apresenta sinais de aumento do VD. Sinais de aumento do VE: • Margem esquerda alongada: ápice do coração apontando para baixo + arredondamento da margem inferior do coração. • Sinal de Hoffman-Rigler: VE se estende por mais de 1,8 cm da borda posterior da veia cava inferior e 2 cm acima da intersecção entre o VE e a veia cava inferior → avaliação para incidências em Perfil. Sinais de aumento do VD: é difícil de se analisar • Aspecto em bota : ponta do coração elevada em relação à base. • IC aumentado + sinal de Rigler negativo; • Coração gruda em mais de 1/3 do esterno: preenchimento do espaço intercostal pelo VD → em incidência Perfil. D – Diafragma: procurar as cúpulas e seios, em busca de Derrames e D’Hérnias. derrame pleural com massa neoplásica. E – Esqueleto: avaliar o esqueleto e as áreas esquecidas. • Procurar fraturas, calos ósseos; • Olhar se há ar ( Eir ) fora do lugar (pneumo s, enfisema); • Presença de corpos Estranhos; • Zonas Esquecidas: hipocôndrios, ombros, pescoço e tela subcutânea. PRINCIPAIS ACHADOS Opacidade: densidade aumentada, com preenchimento alveolar e intersticial e em formato nodular → mais branco. Geralmente, apresentam distribuição lobar ou segmentar e com tendencia à coalescência (= pulmão enxuga um lobo/segmento pulmonar, gerando desvio das fissuras pulmonares); 7 Matheus Santaella | Cap. 02 – Raio-X | Radiologia para Idiotas Transparência: diminuição da densidade → mais preto. CONSOLIDAÇÃO Gerada por preenchimento do alvéolo. Apresenta aspecto homogêneo e esbranquiçado, bem delimitado (por ser alveolar). Perda do sinal da silhueta: consolidações da língula e lobo médio. Consolidações em lobo médio esquerdo geram apagamento do contorno cardíaco. Consolidações em lobo inferior esquerdo NÃO geram apagamento do contorno cardíaco. ATELECTASIA Trata-se da perda de volume pulmonar, sendo visualizado como um aumento da densidade radiológica. Podem ser de diversos tipos: • Obstrutiva; • Passiva; • Compressiva; • Cicatricial; • Aderência → ocorre na Síndrome da Angústia Respiratória do RN. Em suspeita de derrame pleural, haverá atelectasia passiva que é visualizada somente por TC. Atelectasia de lobo inferior: • Sem deslocamento de traqueia + • Elevação da hemicúpula diafragmática. A característica de atelectasia é a radiopacidade + desvio de parâmetros (elevação do diafragma ou desvio das cissuras em perfil). ACHADOS OPACOS OPACIDADES NODULARES Características descritivas: • Tamanho; • Forma; • Contorno; • Densidade; • Calcificação; • Escavação. Nódulos são lesões cujo diâmetro maior é < 3 cm → acima disso consideramos massa. Nódulos múltiplos - Padrão miliar: múltiplos nódulos < 2cm → sinal característico de metástase de tumor tireoidiano e TB miliar. Características de nódulos pulmonares solitários: melhor visualização em TC. Benignos: • Calcificação puntiforme: sinal em alvo/casca/difusa/pipoca; • Crescimento estagnado há 2 anos; • Presença de gordura. Malignos: • Tamanho > 2,5 cm; • Sem calcificações; • Espiculado. ESCAVAÇÕES 8 Matheus Santaella | Cap. 02 – Raio-X | Radiologia para Idiotas Áreas de necrose que se comunicam com vias respiratórias pérvias, gerando um ponto de drenagem. HEMITÓRAX OPACO Podem ser de 3 tipos: • Com redução volumétrica → atelectasia total, pneumectomia e agenesia de pulmão; • Com aumento de volume → derrame pleural volumoso e mesotelioma; • Com volume mantido → derrame pleural e pneumonia ACHADOS TRANSPARENTES Bolha: transparências maiores que 1 cm → sugestivo de enfisema pulmonar. Cisto: transparências menores que 1 cm e de paredes bem finas. ENFISEMA PULMONAR O diagnóstico de enfisema é, essencialmente, clínico. O RX é indicado para afastar diagnósticos diferenciais. Curso clínico: hipertransparência pulmonar → hiperinsuflação → bolhas. DOENÇAS PLEURAIS Derrame pleural: identificação de 50 ml (perfil) ou 200 ml (PA). Ao RX, pode apresentar obliteração da hemicúpula (sinal da parábola), mas isso só acontece a partir de 500 ml. Pneumotórax: Sinal do gradiente: coluna vai esmaecendo ao longo do trajeto (perfil). 9 Matheus Santaella | Radiologia para Idiotas CAPÍTULO 03 FRATURAS VISTAS POR RAIO-X INTRODUÇÃO CONCEITOS BÁSICOS Porose: perda de massa óssea por desmineralização → osso mais radiotransparente. Relacionado à não utilização do membro, alterações metabólicas do cálcio e problemas nutricionais. Esclerose: aumento da densidade óssea em uma região → osso mais esbranquiçado. Relacionado à sobrecarga mecânica, processos infecciosos, neoplásicos ou degenerativos. Lesões osteolíticas: acarretam em destruição óssea. Podem se manifestar como lesão destrutiva, com reação periosteal ou simplesmente lesão radiotransparente circunscrita. Lesões osteoblásticas: formação de tecido anômalo, com áreas de maior densidade radiográfica. Reação periosteal: elevação com neo-osteogênese do periósteo. • Reação lamelar: uma única camada anormal ao periósteo alo o o osso de baixa de sidade ; • Tipo casca de cebola: váriascamadas; • Triângulo de Codman: reação incompleta de aspecto triangular; • Espessamento cortical; • Tipo raios de sol: perpendiculares a cortical. Matriz osteoide: lesões de origem óssea apresentam uma densidade elevada, espessa e amorfa. Matriz condroide: lesões de origem cartilaginosa apresentam aspecto salpicado, nodulariforme e em pipo a . TRAUMA A avaliação radiológica é importante para diagnóstico, tratamento e prognóstico em casos de: • Fraturas, luxações e subluxações; • Lesões ligamentares, tendíneas e meniscais; • Contusão óssea; • Comprometimento das cartilagens; • Alterações dos espaços articulares. Fratura: interrupção na continuidade de toda ou parte da cortical de um osso. AVALIAÇÃO DE FRATURAS Ao avaliar uma fratura, deve-se sempre analisar: 1. Localização; 2. Tipo: descrição; 3. Alinhamento: avaliar se as estruturas estão alinhadas antes e após a conduta. CONSOLIDAÇÃO U a fratura urada , é uma consolidada. A consolidação pode ser vista como: • alo ósseo : for ação osteogê i a de densidade elevada que gera o abaulamento do contorno ósseo na região da fratura. INDICAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM Sem sombra de dúvidas, o raio-x é o principal método de imagem utilizado → mais barato, rápido, de fácil disponibilidade e de fácil avaliação. Contudo, algumas patologias podem ser melhor visualizadas por meio da ressonância magnética: • Condropatias patelares; • Lesões meniscais; • Lesões ligamentares; • Lesões tendíneas; 10 Matheus Santaella | Cap. 03 – Fraturas Vistas por Raio-X | Radiologia para idiotas • Edema ósseo; • Bursites. TIPOS DE FRATURAS • Podem ser de 3 tipos: • Fraturas por estresse: o estresse muscular, ocasionado por exercícios extenuantes quando o corpo não está acostumado pode levar à fraturas (P.E.: provas de PM/Bombeiros, Felipe). • Fraturas no osso doente: ocasionada por acidentes de baixa cinética ou neoplasias. • Fraturas no osso saudável: ocasionada por acidentes de cinética alta. DESCRIÇÃO FRATURAS INCOMPLETAS Em galho verde: fratura sem o rompimento completo das corticais, simulando um galho verde (quando se tenta quebrar um galho verde, ele entorta) Em tórus: um lado do osso sofre uma compressão dando a aparência de amassado, não ocorrendo um traço de fratura. FISES Fise significa osso. Logo, temos: Epífise Metáfise Diáfise: proximal Distal EPÔNIMOS De boxeador: lesão da cabeça do 5º metatarso. Rompimento Completa cortex totalmente rompido Incompleta córtex parcialment e rompido Número Simples até 2 fragmentos Cominutiva múltiplos framentos em borboleta segmentar Direção Transversa Oblíqua Espiral Relação com o restante do osso Destacamento Angulação Encurtamento Rotação Relação com a atmosfera Fechada Aberta/ Exposta Armadilhas diagnósticas • Sesamoides; • Ossículos acessórios; • Fragmentos de fratura antigos e não cicatrizados. • Linha branca que circunda completamente o fragmento ósseo; • Bordas geralmente lisas; • Simétricos bilateralmente; • Ocorrem em locais anatomicamente previsíveis. 11 Matheus Santaella | Cap. 03 – Fraturas Vistas por Raio-X | Radiologia para idiotas Lisfrank: articulação tarso-metatarsiana com lesão de ligamento. Colles: fratura distal do rádio com direcionamento dorsal (se desloca para trás e para o exterior). Smith: fratura distal do rádio com direcionamento palmar. Jones: fratura entre a diáfise e a cabeça do metatarso no sentido proximal (na imagem tem uma linha no ponto vermelho). FRATURAS PATOLÓGICAS LESÃO OSTEOLÍTICA Úmero previamente doente, com lesão osteolítica em diáfise proximal. Recorrente em idosos. FRATURA POR AVULSÃO Rompimento da patela sem comprometimento tendíneo → devido algum movimento brusco. 12 Matheus Santaella | Cap. 03 – Fraturas Vistas por Raio-X | Radiologia para idiotas FRATURA POR ESTRESSE Principais regiões de acometimento: margem anterior da tíbia e região do metatarso (lesão do corredor). RETROPULSÃO DO FRAGMENTO Em vértebras: colapso por retropulsão do muro posterior da vertebra L3 → buscar por lesões medulares ou compressivas. PACIENTES PEDIÁTRICOS CLASSIFICAÇÃO SALTER-HARRIS Tipo 1: 5 – 7% dos casos → osso es orregou . • Plano da fratura atravessa toda a placa de crescimento, não envolvendo o osso → não pode ocorrer se a placa já estiver fundida. • Bom prognóstico. Tipo 2: 75% dos casos. • Fratura atravessa a maior parte da placa de crescimento e sobe uma menor parte pela metáfise. • Bom prognóstico. Tipo 3: 7 – 10% dos casos. • O plano da fratura passa a alguma distância junto com a placa de crescimento e desce através da epífise. • Pior prognóstico → há interrupção das zonas proliferativas e de reserva. Tipo 4: 10% dos casos → lesão transversal (intra- articular). • O plano da fratura passa diretamente pela metáfise, segue pela placa de crescimento e termina passando pela epífise. • Mau prognóstico → interrupção das zonas proliferativas e de reserva. Tipo 5: < 1% → arruinado/abalroado. • Lesão por esmagamento. Não ocorre deslocamento da placa de crescimento, mas a danifica por compressão. • Pior prognóstico. 13 Matheus Santaella | Cap. 03 – Fraturas Vistas por Raio-X | Radiologia para idiotas
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