DIARREIA (EPIDEMIO, ETIOLOGIAS, FISIOPATOLOGIAS, QUADRO CLINICO)

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Diarreia 
TUTORIA V- MÓDULO XIV 
FISIOPATOLOGIA DE CADA TIPO DE DIARREIA (OSMÓTICA, SECRETORA, MOTORA E INVASIVA)
MEDCURSO E SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
 O intestino delgado absorve a maioria dos fluidos corporais necessários, portanto, as doenças que o acometem podem resultar em quadros diarreicos significativos. Também o cólon participa do processo de absorção de água e eletrólitos do conteúdo intraluminal, em uma proporção menor do que o delgado, com consequente diarreia quando acometido. 
Em circunstâncias normais, os processos absortivos de água e eletrólitos predominam sobre a secreção, sendo as diarreias causadas por desequilíbrio desses mecanismos. 
No nosso sistema digestório existem mecanismos de defesas: pH ácido gástrico, flora bacteriana normal, peristaltismo intestinal, mucinas presentes na camada de muco que reveste os enterócitos, fatores antimicrobianos como lisozimas e lactoferrina e o sist imune entérico. Para que ocorra uma diarreia aguda infecciosa, os microrganismos precisam romper essa barreia e aderir a superfície mucosa, depois exercem seus fatores de virulência por meio da produção de enterotoxina, citotoxina e lesão da mucosa intestinal 
Dependendo do fator de virulência do microrganismo podem ocorrer 4 mecanismos fisiopatológicos: osmótico, secretor, inflamatório e de alteração da motilidade, no entanto, nem sempre andam sozinhos podendo ter uma sobreposição e assim uma variação de apresentação clínica 
· MOTOR: 
Os distúrbios da motilidade gastrintestinal são causas pouco frequentes de diarreia. As mudanças no padrão motor normal do intestino delgado podem interferir no processo de absorção. Em situações de hipomotilidade ou diminuição do peristaltismo intestinal, há estase intraluminal, com inflamação subsequente, supercrescimento bacteriano e desconjugação dos sais biliares, com diminuição na digestão e absorção de gorduras. Nas doenças que cursam com hipermotilidade, pode ocorrer diarreia pela aceleração do trânsito, impossibilitando o tempo adequado de absorção 
· DIARREIA OSMÓTICA: 
Diarreia osmótica ocorre quando um soluto absorvível não é adequadamente absorvido pelo intestino delgado, resultando em sua alta concentração no lúmen intestinal, alterando o gradiente de absorção com consequente retenção líquida. Esse tipo de diarreia ocorre nas doenças que cursam com defeito na digestão ou na absorção de nutrientes, como na síndrome de má absorção
Predomínio nos quadros virais O rotavírus causa lesões focais, com infecção das células vilositárias apicais, que concentram as dissacaridases, principalmente a enzima lactase. Com a destruição desses enterócitos e a reposição por células imaturas, há diminuição da atividade enzimática, reduzindo a absorção dos carboidratos, com ênfase na lactose. Os açúcares não absorvidos aumentam a pressão osmótica na luz intestinal, o que determina a maior passagem de água e eletrólitos para o espaço intraluminal para manter o equilíbrio osmótico
Esse tipo de diarreia caracteriza-se pela eliminação de fezes líquidas e volumosas, amareladas, com caráter explosivo e com grande perda hidroeletrolítica. Os vômitos são frequentes e precoces, em 80 a 90% dos casos, precedendo a diarreia e causando a desidratação, principalmente nos lactentes, faixa etária em que se concentram os quadros mais graves. A febre, geralmente alta, ocorre em aproximadamente metade dos casos
· DIARREIA SECRETORA
Ocorre diarreia secretora quando há secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa do intestino delgado para dentro do lúmen intestinal. São exemplos de diarreia secretora aquelas originadas de infecções bacterianas do trato gastrintestinal decorrentes de enterotoxinas pré-formadas, q/ estimulam os mediadores da secreção: AMPc, GMPc e cálcio (Ca2+) levando à diminuição da absorção de água e íons e a secreção ativa pelas criptas como, por exemplo, as produzidas por vibrio cholerae e escherichia coli. Também alguns medicamentos, como teofilina e prostaglandinas, podem acarretar diarreia pela ativação do mecanismo de secreção. Nesse tipo de diarreia, há poucos sintomas sistêmicos, a febre está ausente ou é baixa e os vômitos surgem com a desidratação, que é a principal complicação pela perda rápida e volumosa de água e eletrólitos pelas fezes
· DIARREIA INFLAMATÓRIA
É causada por patógenos q/ invadem a mucosa do ID ou IG, ocasionando resposta inflamatória local ou sistêmica, dependendo da extensão da patologia. Muitas doenças da mucosa (enterite regional, tuberculose intestinal, linfoma e carcinoma) causam “enteropatia exsudativa”. Inflamação, ulceração e tumefação da mucosa podem resultar em extravasamento de plasma, proteínas séricas, sangue e muco, aumentando, assim, o bolo e a fluidez fecal
O quadro clínico caracteriza-se por febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica e diarreia disentérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos. Os sintomas sistêmicos serão tão mais intensos quanto maior for o potencial invasivo do patógeno. Em algumas situações, os microrganismos podem atingir a circulação sistêmica, afetando órgãos a distância como articulações, fígado, baço e o SNC 
A principal complicação da diarreia aguda é a desidratação, que nos casos de maior gravidade pode levar a distúrbio hidreletrolítico e acidobásico, choque hipovolêmico e até morte. As crianças menores de 1 ano são as mais vulneráveis. Nas populações mais carentes, a diarreia aguda pode ser um fator determinante ou agravante da desnutrição, que por sua vez aumenta a predisposição à infecção, além de uso prévio recente de antibióticos.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS CONSOANTES AO AGENTE E AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES INTESTINAIS E EXTRAINSTESTINAS DAS DIARREIAS AGUDAS (ROTAVIRUS, SHIGUELA, E. COLI TODAS AS 6, SALMONELLA, YERSINIA, GIARDIA, AMEBA, CLOSTRIDIUM E ESTAFILO).
ROTAVÍRUS
· ETIOLOGIA
Os rotavírus, após ultrapassarem as barreiras de defesa do trato gastrointestinal, via mecanismos ainda não suficientemente elucidados, acoplam-se aos enterócitos diferenciados, situados no topo das microvilosidades do intestino delgado, particularmente no jejuno, sobrevindo a internalização e hiperplasia das criptas. O modo como esses vírus invadem o intestino parece envolver a mediação de receptores como as células M, que recobrem os folículos linfoides da mucosa intestinal, importantes no transporte transepitelial de moléculas. A replicação viral evolui no sentido cefalocaudal, no curso de um a dois dias, estendendo-se até o íleo.
	ALTERAÇÕES CAUSADAS PELO VÍRUS
	ALTERAÇÕES NAS CÉLULAS ABSORTIVAS:
	· Graus variáveis de atrofia vilositária focal
· Transformação cuboidal das células epiteliais
· Hiperplasia das criptas de Lieberkhün
· Relação vilo-cripta reduzida
· Aumento do infiltrado inflamatório da lâmina própria (mais leve quando comparado a outros enteropatógenos)
	· Dilatação do retículo endoplasmático
· Tumefação das mitocôndrias
· Vacuolização citoplásmica
· Destruição das microvilosidades
Os enterócitos, particularmente aqueles localizados no terço superior das vilosidades intestinais, e que contêm partículas virais no seu interior, rompem-se e são eliminados em direção ao lúmen, sobrevindo a sua substituição por células absortivas imaturas, procedentes das criptas. Os enteroblastos caracterizam-se por apresentar número reduzido de microvilosidades, conservando, não obstante, sua propriedade secretora. Esse conjunto de eventos também compreende a depressão no nível da Na-K-ATpase, enzima localizada na membrana basolateral dos enterócitos e responsável pelo processo ativo de absorção intestinal do sódio acoplado à glicose.
· A absorção de água se reduz.
· Sensível declínio da atividade inerente às dissacaridases (principalmente a lactase), responsáveis pela digestão da lactose, importante carboidrato na dieta de lactentes jovens. restrição do processo de desdobramento em monossacarídeos, forma pela qual se processa a absorção do açúcar aumento da osmolaridade no lúmen intestinal e, consequentemente, do afluxo de líquido estabelecimento da diarreia de naturezaosmótica. O açúcar não absorvido pode sofrer a ação das bactérias que colonizam as porções mais distais do intestino, resultando na eliminação das fezes dotadas de pH ácido e/ou com positividade para substâncias redutoras.
· As alterações morfológicas e/ou funcionais descritas interferem na permeabilidade intestinal a substâncias de diferentes pesos moleculares má absorção da D-xilose (um açúcar) e a maior permeabilidade às macromoléculas podem desencadear intolerância alimentar às proteínas heterólogas da dieta, prolongando o quadro diarreico.
· Proteína não estrutural NSP4 (junto com a VP7 forma o capsídeo externo do vírus) exerce papel enterotoxigenico, sobrevindo quadro diarreico de natureza secretora. Ademais, as células infectadas por rotavírus segregam a proteína NSP4, a qual, uma vez liberada acoplar-se-ia aos receptores de outros enterócitos não infectados. Como consequência, adviriam os eventos sintetizados a seguir: (a) desestabilização da membrana; (b) aumento das concentrações do íon cálcio oriundo do retículo endoplásmico; e (c) efluxo exacerbado dos íons cloreto e da água para o lúmen intestinal.
Os achados mais recentes no tocante ao mecanismo da diarreia por rotavírus configuram o envolvimento do sistema nervoso autônomo intestinal. Resumidamente, sustenta-se haver a síntese de citocinas, prostaglandinas e óxido nitroso pelo enterócito infectado, induzida pela NSP4. Uma vez que os neurônios são dotados de receptores para tais substâncias, sobrevém a despolarização da membrana e incremento no efluxo de fluidos e eletrólitos para o lúmen intestinal. 
· QUADRO CLÍNICO + COMPLICAÇÕES
Costuma ser mais pronunciado e manifestar-se sob a tríade clássica composta por febre, vômitos e diarreia, os quais podem apresentar-se de forma combinada ou isoladamente. Após um período de incubação de aproximadamente 48 horas, a doença se inicia com o aparecimento súbito de vômitos e febre, que geralmente precedem a diarreia em 24 a 48 horas. A rotavirose pode se manifestar de forma assintomática, subclínica ou quadros graves. 
Sintomas gastrointestinais – evolução autolimitada e duram em média 3 a 7 dias (período de maior excreção viral)
Em muitos casos, o vômito é o primeiro sintoma apresentado pelas crianças, podendo ser de caráter incoercível e culminado com quadros de desidratação aguda ativação dos receptores de 5-HT3 e níveis elevados de serotonina. Nos adultos, os sintomas têm menor intensidade quando comparados às crianças, além de serem fonte de transmissão para àquelas suscetíveis.
Diarreia – caráter secretor, profusa, de consistência aquosa ou semilíquida (a presença de sangue nas fezes é incomum e sugere associação com outros patógenos). 
· COMPLICAÇÕES:
· Desidratação aguda – a desidratação de moderada a grave é a complicação mais frequente necessidade de reposição endovenosa de fluidos e frequente hospitalização 
· Desequilíbrio eletrolítico 
· Distúrbios metabólicos 
· Choque hipovolêmico 
· Convulsões – manifestação neurológica mais frequente entre crianças com diarreia por rotavírus, podendo ocorrer até o terceiro dia de doença.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EXTRAINTESTINAIS:
· Atresia biliar 
· Otite média 
· Intussuscepção 
· Quadros respiratórios 
· Coagulação intravascular disseminada 
· Hepatite transitória 
· Enterocolite necrosante 
· Exantema súbito 
A intensa replicação viral produziria danos ao epitélio intestinal, favorecendo a disseminação do vírus via corrente sanguínea.
SHIGELLA
· ETIOLOGIA
A shigelose é causada por bactérias (gram-negativas) do gênero Shigella, que é dividido em 4 espécies: (1) S. dysneteriae (sorogrupo A) – produz uma potente toxina citotóxica (toxina de Shiga) responsável por grandes epidemias; mais prevalente em países em desenvolvimento; (2) S. flexneri (sorogrupo B) – mais prevalente em países em desenvolvimento; (3) S. boydii (sorogrupo C); (4) S. sonnei (sorogrupo D) – associada a surtos de shigella nos países desenvolvidos *as 3 últimas são as mais relacionadas às formas endêmicas*
· PATOGÊNESE 
A patogênese e a apresentação clínica de shigeloses consistem em soma de ação complexa de grande número de fatores bacterianos de virulência. A parte essencial da maquinaria molecular necessária para invasão bacteriana e sobrevivência intracelular é codificada por plasmídio de virulência grande (pINV), que contém mosaico de cerca de 100 genes. Baseado em suas funções, genes codificados nesta região podem ser divididos em quatro grupos.
O primeiro grupo consiste de proteínas secretadas por sistema secretor tipo III (T3SS; type III secretion system) da S. flexneri, que atuam como efetor, manipulando os processos da célula hospedeira em favor da bactéria. Entre as proteínas secretadas, estão antígenos imunogenicamente dominantes da S. flexneri, conhecidos como antígenos de plasmídeo de invasão – IpaA, IpaB, IpaC, IpaD (invasion plasmid antigen). Três deles, IpaB-IpaD são fatores de virulência essenciais para invasão de célula do hospedeiro e sobrevivência intracelular. Essas proteínas também controlam secreção e translocação de outras proteínas efetoras em célula eucariótica.
1. INVASÃO DO EPITÉLIO: A capacidade da shigela de invadir o epitélio do cólon é característica indispensável para instalação de shigelose. Para facilidade de exposição, dividiremos a invasão epitelial em duas etapas: entrada e disseminação.
	As proteínas IpaB e C são inseridas em membrana citoplasmática do enterócito pelo aparelho de secreção. A inserção cria poro por onde outras proteínas são translocadas para o citosol do enterócito. O poro é formado em região basolateral do enterócito onde se encontram receptores aos quais a IpaB se liga. Esses receptores são integrinas α-5-β-1 e proteína CD44, esta que também funciona como receptor de ácido hialurônico. Para alcançar região basolateral do enterócito, a shigela deve penetrar no epitélio por células M.
	Posicionada em membrana citoplasmática, IpaC reage com GTPases Cdc42 e Rac, promovendo polimeração de actina e formação de pseudópodes.
Nesta altura, invasina IpaA é translocada para citosol do enterócito, ligando-se a vinculina. O complexo formado promove despolimerização de actina com formação de lamelopódia e de placa de adesão focal no ponto de contato da shigela com o enterócito.
A etapa final de entrada da shigela corresponde a englobamento da shigela em vacúolo. O processo de entrada é muito mais complexo e envolve muitas outras proteínas do citoesqueleto, bem com GTPase e quinases.
2. DISSEMINAÇÃO: A shigela permanece pouco tempo no vacúolo endocítico que a englobou. Utilizando-se de invasinas IpaB e IpaC, ela lisa a membrana do vacúolo e passa para o citosol da célula, onde inicia proliferação. Nessa altura, ela expressa proteína IcsA (VirG), localizada em extremidade oposta ao plano de septação da célula. Interagindo com certas proteínas citoplasmáticas (N-WAS e Arp2/3), IcsA promove nucleação e polimerização de actina, que, então, forma espécie de cauda que, em virtude de sua posição polar, propele a shigela para frente e em direção às células adjacentes. Ao alcançar membranas citoplasmáticas de célula infectada e de célula adjacente, forma-se protusão, que é endocitada, formando-se vacúolo de membrana dupla. Este vacúolo é, então, lisado, e a shigela passa para o citoplasma, recruta nova cauda de actina, e o ciclo continua. Dessa maneira, a shigela pode invadir todo o epitélio colônico sem se expor ao meio ambiente. A disseminação da shigela é processo também crucial para sua virulência.
3. CURSO DA INFECÇÃO: As shigelas são transmitidas via fecal-oral e entram no organismo por ingestão de alimento contaminado ou água. A bactéria é bastante infecciosa, uma vez que 10 a 100 microrganismos são suficientes para estabelecimento de infecção intestinal. Após atravessarem a barreira gástrica, as shigelas são então conduzidas para os intestinos delgado e grosso. Embora a shigelose seja doença característica de intestino grosso, estudos experimentais em macacos e seres humanos voluntários sugerem que o intestino delgado étambém colonizado, o que explicaria diarreia que precede disenteria. 
As bactérias são endocitadas por macrófagos, que, em seguida, morrem por apoptose em função da ativação de caspase-1 por IpaB. A morte celular de macrófagos é acompanhada por liberação de citocinas pró-inflamatórias interleucina-1 (IL-1) e interleucina-18 (IL-18). Ambas as citocinas são mediadores críticos de resposta inflamatória aguda e massiva induzida por S. flexneri. Enquanto a sinalização por IL-1 leva a inflamação intestinal intensa, característica de shigelose, IL-18 está envolvida na geração de resposta antibacteriana efetiva, ativando células natural killer (NK) e promovendo produção de interferon-gama (IFN-γ), amplificando a resposta imune inata. 
Ao morrerem, os macrófagos liberam bactérias endocitadas que, então, iniciam invasão de enterócitos por região basolateral dessas células, escapam do fagossoma e começam a se multiplicar no citoplasma, movendo-se por cauda de actina polimerizada. A shigela se dissemina para enterócitos adjacentes, podendo comprometer vastas áreas do epitélio do cólon intestinal.
Embora esta estratégia de invasão de células adjacentes evite exposição da bactéria a componentes extracelulares de defesa imune do hospedeiro, fragmentos de peptidoglicana, liberados de S. flexneri, são identificados por proteínas sensoras intracelulares (proteínas NOD, particularmente NOD1), levando a ativação de fator nuclear-κB (NF-κB) e, subsequentemente, a liberação de IL-8. Esta quimiocina conduz o recrutamento massivo de neutrófilos (PMN) para o sítio de infecção, sendo grande responsável, portanto, pelo início da inflamação da mucosa. 
NF-κB também controla produção de fatores, por exemplo IL-18, IFN-γ, IL-12, e de moléculas coestimulatórias, como CD80/CD86, necessárias para desenvolvimento de resposta T-auxiliadora eficiente contra patógenos invasivos; contudo, como era de se esperar, esta resposta inflamatória, tão danosa para a bactéria invasora, é regulada pela própria Shigella. A S. flexneri parece secretar proteínas efetoras que modulam resposta de transcrição das células infectadas para promover a migração de neutrófilos. 
Determinadas proteínas bacterianas (como OspG), que são injetadas por aparelho mxi-spa no citoplasma da célula hospedeira, são potentes regulares da resposta imune inata. Essas proteínas atuam em funções celulares essenciais para desencadeamento de resposta inflamatória e em processo geral de defesa da mucosa intestinal. 
A infiltração de neutrófilos destrói a integridade da camada epitelial, migrando para a luz intestinal por junções intercelulares e permitindo que bactérias presentes no lúmen atinjam a submucosa sem necessidade de células M. Além disso, S. flexneri parece enfraquecer as junções celulares (tight junctions). Assim, morte de macrófagos, destruição das células epiteliais e influxo massivo de neutrófilos exacerbam infecção bacteriana e lesão tecidual. Esses processos são essenciais para desenvolvimento de diarreia e de patologia característica das shigeloses. Entretanto, os neutrófilos recrutados para o sítio de infecção englobam e matam a bactéria, solucionando a infecção. 
4. ADAPTAÇÃO: As shigelas necessitam regular a expressão de seus genes de virulência, à medida que entram em contato com diferentes fatores ambientais, a começar pelo ácido clorídrico do estômago. Entre as bactérias enteropatogênicas, as shigelas são as que mais toleram a acidez gástrica, exatamente porque, ao sentirem a presença do ácido, colocam em funcionamento complexo sistema de regulação que lhes permite sobreviver no ambiente do estômago. Outro fator ambiental de extrema importância é temperatura. As shigelas são praticamente não virulentas à temperatura de 30°C, mas se tornam totalmente virulentas a 37°C. Estudos de regulação genética têm demonstrado que aumentam de 50 a 100 vezes a expressão de seus genes termorreguladores quando a temperatura passa de 30 para 37°C, temperaturas aproximadas de seus hábitats naturais e do corpo humano, respectivamente. Outros fatores ambientais importantes são sais biliares, ferro, pressão osmótica e atmosfera. Tem sido demonstrado que as shigelas expressam seus genes de invasão numa atmosfera semelhante à do intestino grosso, que, como sabemos, tende a ser pobre em oxigênio.
5. MULTIPLICAÇÃO: As shigelas encontram no organismo, seja dentro ou fora das células, nutrientes de que necessitam para se multiplicarem. Além disto, transportam sideróforos que possibilitam captura de ferro, a partir das proteínas que o segregam.
· QUADRO CLÍNICO + COMPLICAÇÕES
Gastroenterite conhecida como disenteria bacilar. Presença de dor à palpação abdominal (maior sensibilidade nos quadrantes inferiores) e ruídos hidroaéreos exacerbados.
Período de incubação: 12-72h; seu Espectro clínico pleomórfico, desde quadros leves até formas graves e tóxicas. Raramente ocorre sem diarreia, que está presente em cerca de 90% dos casos.
Nas crianças menores de dois anos, a doença é mais grave do que em crianças maiores e adultos. Já em crianças desnutridas graves, a doença pode evoluir mantendo o quadro diarreico prolongado, com perda de peso e perda fecal de proteínas.
A bactéria causa a doença por invasão após aderência às células epiteliais colônicas e a disseminação célula a célula ulcerações com exsudato constituído por células colônicas descamadas, leucócitos polimorfonucleares e eritrócitos disenteria. Além de que a bactéria também produz uma enterotoxina citotóxica responsável por diarreia líquida, aquosa.
· Os quadros mais graves são observados nas infecções pela S. dysenteriae, que produz uma toxina (chamada toxina de Shiga) com ação citotóxica, causando lesões necróticas no cólon.
· Nas formas leves ou moderadas, que são as mais frequentes, a shigelose pode se manifestar apenas por diarreia aquosa, sem a manifestação característica de fezes disentéricas, com sangue, muco e pus. Nas formas leves, o quadro diarreico evolui para cura em 3 a 7 dias. (As fezes geralmente voltam ao normal em uma semana; entretanto a pesquisa de sangue nas fezes pode ser positiva em até duas semanas) 
· Nas formas graves, a shigelose manifesta-se como doença aguda caracterizada por febre, diarreia inicialmente aquosa, que pode ser volumosa e com dor abdominal, tipo cólica. É importante lembrar que a dor abdominal (cólica de variada intensidade) geralmente precede o quadro diarreico. As fezes aquosas em 12 a 72 horas tornam-se mucossanguinolentas, com grande número de evacuações, geralmente de pequeno volume e frequentes, com urgência fecal e tenesmo. Além da febre alta (39 a 40ºC), outras manifestações podem estar presentes, tais como: anorexia, náuseas, vômitos, cefaleia, calafrios, convulsões e sinais de irritação das meninges (meningismo).
· A sepse pode ocorrem em imunodeprimidos e desnutridos graves.
· A síndrome hemolítica-urêmica devida à toxina de Shiga, observada principalmente na infecção pela S. dysenteriae sorotipo 1, pode acontecer ao final da primeira semana de doença.
	· MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS MAIS FREQUENTES (mais prevalentes em crianças):
	· Convulsão, meningismo
	· Encefalopatias
	· Letargia
	· Alucinações
	· Cefaleia
	· Confusão mental
	· conjuntivite 
	· vulvovaginite.
	
ESCHERICHIA COLI 
Espécie da família Enterobacteriaceae, as quais são heterogêneas e complexas, constituída de bacilos gram-negativos. Sua transmissão é pessoa a pessoa; por via fecal-oral; o veículo: mãos mal lavadas; com predomínio no verão/época chuvosa, ademais seu período de incubação é de 12h a 6 dias. Do ponto de vista de suas relações com o homem, podem dividir-se em dois grupos:
1. E. coli comensal – habita o intestino desde o nascimento até a morte; só causa infecção em indivíduos imunodeprimidos ou quando encontra situações não patológicas. 
2. E. coli patogênica – pode causar diferentes tipos de infecções e é constituída por vários patótipos.
A E. coli comensal difere evolutivamente da E. coli patogênica, e não apresenta, em seu genoma, os genes que codificam os fatores de virulência,presentes nos diferentes patótipos.
E. coli associadas às infecções intestinais – DEC (diarrheagenic E. coli): EPEC (E. coli enteropatogênica); STEC (E. coli produtora de toxina de Shiga); ETEC (E. coli enterotoxigênica); EAEC (E. coli enteroagregativa); EIEC (E. coli enteroinvasora) ; DAEC (E. coli que adere difusamente)
· ETIOPATOGENIA.
Para que haja colonização, as diferentes categorias de E. coli diarreiogênicas devem, inicialmente, aderir à mucosa intestinal por meio de fímbrias ou de proteínas localizadas na membrana externa. Em certas categorias, o processo de adesão ocorre em duas ou mais fases, cada uma dependendo de adesinas específicas. Os mecanismos da diarreia e das outras manifestações clínicas intestinais variam de acordo com a categoria, sendo mais bem conhecidos para algumas delas.
Obviamente, para que determinada amostra de DEC possa causar a doença no ambiente intestinal, ela necessita expressar uma série de genes de virulência. A expressão desses genes é regulada no nível transcricional e vários reguladores e sistemas de regulação são conhecidos. Um desses sistemas é conhecido por quorum sensing e depende de reguladores (autoindutores) que só são produzidos quando a população bacteriana atinge determinada densidade (quorum).
1. E. COLI ENTEROPATOGÊNICA (EPEC): São capazes de formar uma lesão histopatológica no epitélio intestinal – lesão A/E (attaching and effacing). Lesão A/E: caracteriza-se pela adesão intima da bactéria ao enterócito destruição das microvilosidades intestinais e rearranjo de proteínas do citoesqueleto formação de estruturas em formas de pedestais no sítio de adesão da bactéria.
 As EPEC expressam outros fatores de virulência, dentre os quais a fímbria BFP (bundle-forming pilus), codificada por genes plasmidiais (plasmídio EPEC adherence factor ou pEAF) e que têm como função principal promover a agregação bacteriana, uma característica importante na patogenicidade. A adesão das EPEC às células epiteliais ocorre em dois estágios. Inicialmente, a bactéria adere-se à mucosa intestinal de maneira frouxa, formando microcolônias, provavelmente em virtude da participação da fímbria BFP e do filamento formado pela proteína EspA. Em seguida, ocorre a adesão íntima da bactéria à célula epitelial, mediada pela proteína intimina. A proteína EspA forma a subunidade de um filamento que estabelece contato, servindo de canal entre a bactéria e a célula hospedeira.
Acredita-se que a extensa destruição das microvilosidades intestinais causadas pela adesão da bactéria à mucosa do intestino delgado poderia explicar a diarreia apresentada pela criança infectada. Porém, outros fatores, como alterações da secreção de íons, abertura das junções epiteliais e o próprio processo inflamatório devem participar do processo diarreico.
As EPEC são subclassificadas em:
1. típicas – presença do pEAF
2. atípicas – ausência do pEAF; são patógenos emergentes e enteropatogênicas, para crianças e adultos 
3. OBS.: ambas apresentam em comum a capacidade de causar a lesão A/E, e de não albergar os genes que codificam a toxina Shiga de STEC.
· EPEC deve ser considerada uma infecção intra-hospitalar. 
2. E. COLI PRODUTORA DA TOXINA DE SHIGA (STEC): Predominantemente envolvidas em surtos epidêmicos de diarreia em países desenvolvidos, normalmente relacionados com o consumo de alimentos (carne, produtos industrializados e água). Aumento em meses quentes. Mais de 100 sorotipos de E. coli produtoras de Stx já foram associados à colite hemorrágica (CH) e/ou síndrome hemolítica urêmica (SHU).
O fator-chave para a virulência de STEC é a produção da toxina de Shiga (Stx) ou verotoxina (VT), codificada por genes localizados em bacteriófagos, e responsável pela maioria das manifestações clínicas das infecções por STEC. Existem dois tipos de toxina de Shiga, a Stx1 e a Stx2, e pelo menos 20 variantes que definem o largo espectro da doença, desde leve diarreia até CH e SHU.
As STEC colonizam exclusivamente o cólon, onde liberam a toxina Stx. Uma vez liberada, a Stx ganha a corrente sanguínea e atinge os rins, onde produzirá danos às células do endotélio renal obstruindo a microvascularidade por ação direta de sua toxicidade, juntamente com a indução de citocinas locais e produção de quimiocina, culminando na inflamação renal. Esse dano pode levar à SHU, que é caracterizada por anemia hemolítica e trombocitopenia, acompanhada de insuficiência renal aguda, potencialmente fatal. Stx promove danos locais nas células epiteliais do cólon e no endotélio vascular, resultando em diarreia sanguinolenta, colite hemorrágica, necrose e perfuração intestinal.
3. E. COLI ENTEROTOXIGÊNICA (ETEC): Um dos principais agentes causadores de diarreia, tanto em crianças como em adultos, em países em desenvolvimento, onde as condições sanitárias são inadequadas. A frequência tem variado entre 3 e 20% (até 15%, em crianças hospitalizadas). A principal causa de diarreia em viajantes que visitam essas áreas; costuma se manifestar 5-15d após a chegada. Além de que a fonte de contaminação se constitui de água e alimentos (saladas) contaminados, c/ um período de incubação é de 1 a 2 dias.
Produzem isoladamente ou concomitantemente as toxinas LT (termolábil) e ST (termoestável). As ETEC possuem adesinas de superfície conhecidas por CFA (colonization factor antigen) ou CS (coli surface) que são principalmente fímbrias ou fibrilas, que permitem a colonização no intestino delgado, facilitando a expressão das toxinas (LT/ST). A toxina LT pode estimular a síntese de prostaglandina e o sistema nervoso entérico, atividades essas que favorecem a diarreia. A toxina ST estimula a secreção de cloro e a inibição da absorção de cloreto de sódio, resultando na rede de secreção dos fluidos intestinais. Por fim, o canal de cloro é ativado, levando à secreção de íons cloro ao lúmen intestinal.
4. E. COLI ENTEROAGREGATIVA (EAEC): A infecção causada por EAEC é manifestada por diarreia secretora, mucoide e aquosa, com período de incubação curto, pouca febre e pouco ou nenhum vômito. 
· Marcadores inflamatórios, tais como a interleucina-8, a interleucina 1-β e a lactoferrina têm sido detectados nas fezes dos pacientes. 
· No nível da mucosa intestinal, as EAEC induzem um aumento na secreção de muco, formando um biofilme espesso em que as bactérias ficam emaranhadas. A formação desse biofilme parece estar relacionada com a capacidade da bactéria de colonizar e causar doença persistente.
· Os mecanismos de patogenicidade da EAEC ainda não estão completamente esclarecidos. Algumas amostras apresentam potenciais fatores de virulência, entretanto, nenhum desses fatores é comum a todas EAEC. Estão entre esses fatores de virulência, várias toxinas, proteínas extracelulares e adesinas que promovem agregação celular e adesão.
5. E. COLI ENTEROINVASIVA (EIEC): A infecção é geralmente acompanhada de diarreia aquosa seguida de disenteria, consistindo de poucas fezes, muco e sangue, podendo haver febre, mal- -estar e cólicas abdominais. É capaz de invadir as células do cólon humano e de se multiplicar, podendo ocasionar colite inflamatória e disenteria semelhante à provocada por Shigella spp. Além de ter a capacidade de invasão, também foi descrita a presença de uma enterotoxina termolábil de 62 kDa (ShET2 – Shigella Enterotoxin 2), que é codificada por genes cromossomais
· As infecções intestinais provocadas por EIEC são raras. Mais frequentes em crianças maiores de 2 anos de idade e em adultos.
· As amostras apresentam características bioquímicas específicas, pois não descarboxilam a lisina e são frequentemente lactose negativas.
· Apresentam como fatores de virulência as proteínas de invasão Ipa (invasion plasmid antigen), Ics (intercellular spread) e IpgC (invasion plasmid gene).
6. E. COLI ADERENTE DIFUSAMENTE (DAEC): Esse patótipo é caracterizado pelo seu padrão de adesão (adesão difusa) em células epiteliais cultivadas, caracterizado pela presença de bactérias em toda a superfície celular.
O papel deste patótipo na diarreia ainda é controverso, uma vez que, igualmenteà EAEC, as amostras de DAEC são encontradas tanto em fezes de pacientes com diarreia como em fezes de indivíduos assintomáticos. Recentemente, alguns pesquisadores propuseram a divisão desse patótipo em DAEC típicas e atípicas, além de que mostraram uma toxina denominada Sat (secreted autotransporter toxin), podendo ser um importante fator de virulência de DAEC associada à diarreia.
· MANIFESTÇÃO CLÍNICA TODAS AS E.COLI
O quadro clínico é, na maioria das vezes, inespecífico e se manifesta por diarreia, vômitos, abatimento, febre e graus variáveis de desidratação; a evolução é autolimitada e a cura espontânea ocorre em sete dias.
· EPEC: A diarreia pode evoluir para diarreia persistente, com agravamento progressivo do estado nutricional e, não raramente, para morte por septicemia.
· ETEC: Diarreia aquosa tipo cólera (mas de intensidade bem menor). É um importante causa da diarreia do viajante, que dura de 1 a 5 dias.
· EIEC: Diarreia com evidências de inflamação intestinal (febre e leucócitos presentes nas fezes); eventualmente, disenteria semelhante à shigelósica (fezes amolecidas, em pequena quantidade com muco e sangue, tenesmo e febre).
· EAEC: Além da diarreia aquosa em lactentes e pré- -escolares, pode causar surtos de diarreia aguda (em qualquer idade, inclusive em regiões bem desenvolvidas), diarreia prolongada em pacientes com aids, e parece ser uma importante causa de diarreia persistente nas crianças.
· EHEC (= STEC): Pode se apresentar apenas como uma diarreia comum, mas frequentemente evolui para evacuação de fezes com sangue visível ou oculto; a dor abdominal intensa é típica e a febre ocorre em 1/3 dos casos. Os casos graves resultam em colite hemorrágica. Período de incubação: de 3 a 4 dias (podendo ser de 1 a 8 dias). A particularidade das EHEC é a possível sequela grave da infecção intestinal e que aparece duas semanas após o início da diarreia – a síndrome hemolítica urêmica (SHU), definida pela tríade: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Em crianças, a apresentação da SHU pode ser parcial ou leve e autolimitada. Em adultos, a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) que segue à infecção pela STEC tem início mais gradual e é acompanhada de febre e envolvimento neurológico. Os fatores de risco para o aparecimento da SHU são: idade abaixo dos 5 anos, sexo feminino, febre, diarreia com sangue, uso de inibidores do peristaltismo e tratamento da diarreia com antibióticos.
SALMONELLA
O termo salmonelose é geralmente usado para designar as infecções intestinais causadas pelas salmonelas não pertencentes aos sorovares Typhi e Paratyphi, que causam as febres entéricas ou febres tifoide e paratifoide. Do ponto de vista clínico, as infecções por salmonela são divididas em duas categorias distintas: as tifoides ou febres entéricas (typhi, paratyphi A e B), causadoras de febre tifoide e paratifoide, respectivamente; e as espécies não tifoides (Typhimurium, Enteritidis e T.dublin), com diversas apresentações, desde portador assintomático, gastroenterite, bacteremia, até infecção focal extraintestinal.
As salmonelas não tifoides (SNT) são bacilos gram-negativos, móveis, aeróbicos e anaeróbicos facultativos, não encapsulados, não esporulados, indolase e oxidase-negativos, capazes de reduzir o nitrato a nitrito e não fermentadores da lactose.
· FISIOPATOGENIA
Para haver infecção por SNT em adultos saudáveis, precisa-se de um inóculo de 106 a 108 bactérias; nas crianças, um binóculo menor pode produzir doença. Além do número total de bactérias infectantes, outros fatores se associam a um maior risco de infecção pela salmonela, como: 
· Alterações da barreira gástrica: acloridria, gastrectomia, gastroenterostomia, vagotomia e esvaziamento gástrico rápido.
· Alteração da mucosa intestinal: doença inflamatória intestinal, isquemia na anemia falciforme, desnutrição grave. 
· Alteração da flora intestinal: uso de antimicrobiano aumenta o risco de portador assintomático. 
· Alterações imunológicas: imunodeficiência humoral (IgA), defeito da via alternativa do complemento, anemia falciforme, aids, doença granulomatosa crônica, uso de imunossupressão, corticosteroide, transplante de órgãos, defeito na resposta Th1, deficiência do IL-12, diabetes melito. 
· Coinfecção: esquistossomose, bartonelose, malária. 
· Doenças malignas: tumor sólido, linfoma, leucemia. 
Uma vez que as SNT vencem as defesas do hospedeiro, alcançam a mucosa do intestino delgado e cólon, invadem os enterócitos, levando a edema e inflamação local, em alguns casos com formação de microabscessos. Raramente levam a úlceras e destruição da mucosa. Dependendo da virulência da bactéria, da carga infectante e da resposta imune do hospedeiro, a infecção pode se limitar à lâmina própria e ao tecido linfoide adjacente ou pode se disseminar, acometendo o sistema reticuloendotelial (SRE), com focos metastáticos à distância. A bacteremia pode estar presente nas infecções por qualquer sorotipo de salmonela, sendo mais frequente nas situações de imunossupressão e coinfecção supracitadas.
· QUADRO CLÍNICO
A infecção por salmonela é associada a uma variedade de manifestações clínicas como colonização intestinal assintomática, gastroenterite, bacteremia e, até a invasão da corrente sanguínea com foco metastático. O período de incubação nas gastroenterites por SNT usualmente é de 12 a 36 horas. 
O quadro clínico mais comum em imunocompetentes é a gastroenterite, que se inicia com febre em intensidade variável, cólicas abdominais e diarreia, que pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. As fezes variam de aquosas esverdeadas, pútridas com grande volume a quadros de colite, com muco, sangue, cólicas intensas e com grande número de evacuações em pequenos volumes, acompanhados de puxos e tenesmo. 
A evolução dessa infecção costuma ser autolimitada, variando de 2 a 7 dias. 
Nos lactentes, o inóculo infectante é menor, o período de incubação é variável e a transmissão mais frequente é a inter-humana. Nas crianças menores de 2 anos, o quadro gastrointestinal é o mais frequente e difere do adulto por ser de início mais insidioso e de evolução mais arrastada. Pode se iniciar com febre baixa ou moderada, distensão abdominal, vômitos, diarreia líquida esverdeada, fétida, volume e frequência aumentados, levando a desidratação e desnutrição. Na maioria das vezes, a enterite fica limitada ao trato gastrointestinal (íleo terminal, ceco e cólon), mas nos recém-nascidos e lactentes abaixo de 1 ano, existe o risco de bacteremia com foco(s) à distância (otites, pneumonias, meningites, osteomielites e septicemia, com ou sem choque).
Dentre as complicações agudas, tem-se desidratação, distúrbio eletrolítico e acidobásico. Como anteriormente descrito, pode haver bacteremia, mais comum em recém-nascidos, lactentes jovens, idosos, pacientes com imunodeficiência primária e adquirida, anemia falciforme, podendo resultar em sepse, abscesso cerebral e osteomielites.
YERSINA
· PATOGENIA
A porta de entrada da Y. enterocolitica é o trato gastrointestinal, onde a bactéria se localiza no íleo terminal, no ceco e no cólon, e pode causar enterite aguda, enterocolite, ileíte terminal e linfadenite mesentérica (capazes de simular apendicite). O período de incubação varia de 1 a 14 dias, mas, em média, é de 4 a 6 dias. De forma que as cepas patogênicas provocam ulceração na mucosa e necrose das placas de Peyer. Pode ocorrer bacteremia com lesões em fígado, baço e outros órgãos. 
Os mecanismos essenciais para a patogênese da Y. enterocolitica são: fator de adesão/invasão; flagelo; lipopolissacarídeo; fator de virulência plasmidial pYV; enterotoxina Yst; sideróforo; ilha de alta patogenicidade (HPI). Essas proteínas deslocam a yersínia da luz intestinal para os tecidos subepiteliais da mucosa e utilizam as células M para atingir as placas de Peyer onde fazem colônias (HPI) e eliminam bactérias para o fígado, o baço e o sangue, com possibilidade de formação de abscessos e/ ou de quadro séptico. As proteínas efetoras atuam inibindo a fagocitosedos macrófagos e neutrófilos, alteram a produção de citocinas, desestabilizam o citoesqueleto dos enterócitos com alteração do mecanismo de apoptose e morte precoce dos enterócitos. A enterotoxina termoestável STa é responsável pela diarreia aquosa apresentada pelos pacientes, homóloga à STa da E. coli enterotoxigênica (ETEC), que estimula o GMPc dos enterócitos da borda em escova promovendo secreção de água e eletrólitos pelas células das criptas e uma endotoxina lipopolissacarídica relacionada ao quadro séptico. 
· MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Podem se apresentar de muitas maneiras, dependendo da idade, do estado imunológico do paciente e da virulência da bactéria. Didaticamente, são divididas em duas categorias: 
	· Infecciosa (intestinal):
	· Infecciosa (extraintestinal):
	· PÓS- Infecciosa (intestinal e extraintestinal):
	· enterite (diarreia, dor abdominal – comum em crianças); 
· adenite mesentérica; 
· síndrome de pseudoapendicite (em adultos); 
· perfuração intestinal (menos frequente);
· megacolo tóxico (menos frequente);
	· septicemia;
· faringite; 
· envolvimento hepático;
· manifestações cutâneas;
· síndrome de linfadenopatia;
· sepse relacionada a transfusão 
· endocardite 
· osteomielite
· BCP; empiema; abscesso pulmonar; SARA 
· meningite 
	· poliartrite (joelho, tornozelos, pulso, dedos, artelhos);
· eritema nodoso
· uveíte 
· glomerulonefrite
· síndrome de Guillain-Barré 
· síndrome hemolítico-urêmica 
OBS: Sublinhados que são menos comuns 
A manifestação clínica mais comum da yersiniose em lactentes e pré-escolares é a enterocolite, com febre, cólicas abdominais e diarreia; pode se manifestar como gastroenterocolite com muco, leucócitos e/ou sangue nas fezes, ou enterite (pode simular diarreia secretora da ETEC, com fezes líquidas em grande volume, não melhora com dieta nem jejum, não é explosiva, não causa dermatite perianal, tem pH normal e é negativa para substâncias redutoras) e pode durar de 7 a 21 dias.
As infecções extraintestinais, como a septicemia, podem ocorrer em menores de 1 ano de idade, diabéticos, imunodeficientes e pacientes com armazenamento excessivo de ferro (p. ex., uso de desferroxamina, doença e anemia falciforme, β-talassemia, politransfundidos).
O envolvimento hepático é comum em adultos e pode estar presente de duas formas diferentes: (1) A forma aguda, com abscesso hepático e às vezes de baço, que ocorre nos pacientes com sobrecarga de ferro; (2) A forma crônica, caracterizada por uma inflamação granulomatosa do fígado que pode simular câncer de colo com metástases hepáticas; essa forma pode estar associada a fator reumatoide positivo ou a anticorpo antinuclear positivo no soro. Parece ser secundária a fenômeno imunológico. 
	· COMPLICAÇÕES
	· Artrite reativa
	· Eritema nodoso
	· Eritema multiforme
	· Anemia hemolítica
	· Trombocitopenia
	· Septicemia
	· Megacolón tóxico
	· Perfuração intestinal
	· Abscesso hepático
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
· PATOGENIA 
Os esporos do Cd parecem ser resistentes ao pH ácido do suco gástrico, embora o uso de inibidores da bomba de prótons e dos antagonistas dos receptores H2 seja considerado fator de risco de infecção; as formas vegetativas do bacilo são sensíveis ao suco gástrico. 
Ao chegar ao intestino delgado, na presença de sais biliares, o Cd começa a germinar, transformando-se em formas vegetativas; estas, ao chegarem ao cólon do suscetível, encontrando condições favoráveis, colonizam a mucosa e produzem as toxinas A e B, responsáveis pelo aparecimento da DCd.
Na patogênese da DCd é fundamental que haja um desequilíbrio da microbiota intestinal, geralmente pelo uso de antibióticos ou por um processo inflamatório da mucosa, como na quimioterapia antineoplásica (microbiota normal inibe o crescimento do Cd; o papel dos anaeróbios, principalmente os Bacteroides spp. e o filo Firmicutes, é crucial neste processo) 
As toxinas são ativadas e internalizam-se, atuando como enterotoxinas e citotoxinas. A toxina B é a mais potente citotoxina, e parece agir interrompendo as fibras de actina do citoesqueleto, levando à destruição do epitélio, além disso, é fundamental na virulência, visto que as cepas não produtoras de toxina A causam DCd de gravidade semelhante. A toxina A estimula a produção de várias citocinas e quimiocinas, incluindo a liberação de metabólitos do ácido araquidônico, substância P, FNT, IL-8, IL-6 e IL-1, e também a migração e ativação de neutrófilos e macrófagos, estabelecendo-se um processo inflamatório que agrava as lesões celulares, levando à perda de líquidos, diarreia, ulcerações e formação de exsudato pseudomembranoso. 
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O período de incubação mais citado é de dois a três dias, embora existam discordâncias. 
O quadro clínico da DCd varia desde casos assintomáticos (cerca de 50% das infecções) até quadros graves, eventualmente fatais, que representam 5% a 10% do total. Estima-se que mais de 95% dos pacientes com DCd utilizaram antibióticos nos 14 dias que antecederam a diarreia.
GIÁRDIA
· ETIOEPIDEMIOLOGIA
O ciclo de vida da giardia é composto de dois estágios: trofozoíto e cisto. Os cistos são as formas infectantes, sendo responsáveis pela disseminação do parasita, os quais são resistentes, podendo permanecer viáveis durante dois meses no meio exterior. O ciclo de vida é completado quando são ingeridos pelo homem. 
Condições de temperatura e umidade, como a água de 4 a 10ºC, podem mantê-los viáveis por muitos meses. A cloração da água e a desinfecção pela luz ultravioleta são insuficientes para destruir os cistos. A eliminação dos cistos não é contínua, sendo altamente variável, justificando-se exames parasitológicos das fezes com resultados falso-negativos. 
É considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma zoonose, em decorrência das evidências de contaminação de riachos e reservatórios de água por animais parasitados. Tem seu maior acometimento em regiões com condições sanitárias precárias e tratamento de água inadequado, portanto com grande prevalência em países em desenvolvimento. 
Outros fatores, como a infecção pelo Helicobacter pylori, ajudam a incrementar a presença da giardíase, em razão da redução da secreção de ácido gástrico.
· MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
O espectro clínico da giardíase é extensivo, variando de infecções assintomáticas, caracterizadas por meio de portadores sãos, até infecções graves, com diarreia crônica e má absorção intestinal. O período de incubação é de 1 a 2 semanas antes do aparecimento dos sintomas, podendo variar de 1 a 45 dias. 
O principal sintoma é o aparecimento de diarreia, inicialmente líquida, podendo chegar ao grau de esteatorreia acompanhada de náuseas, desconforto abdominal e perda de peso.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
· INFECÇÕES ASSINTOMÁTICAS: também devem ser tratadas pelo fato de eliminarem cistos, sendo um contaminador da coletividade.
· GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: mulheres que apresentarem infecção assintomática ou leve no primeiro trimestre de gestação não devem ser tratadas. Caso seja necessária a terapêutica, opta-se pela paramomicina. Se for uma infecção no 2º ou 3º trimestre de gravidez, pode-se optar entre o metronidazol e a paramomicina. É contraindicado o uso de quinacrina, furazolidona e albendazol. Em relação ao tinidazol e ao secnidazol, recomenda-se que não sejam utilizados, devendo estudos adicionais ser realizados em razão da provável teratogenicidade.
· RESISTÊNCIA E RECIDIVAS: As reinfecções ocorrem frequentemente em áreas endêmicas e aquelas com condições precárias de higiene. Relatos de resistência induzida in vitro são cada vez mais habituais. Atualmente, a recomendação nessas situações é o emprego de droga de diferente classe ou uma combinação de nitroimidazólicos mais a quinacrina por um período de pelo menos duas semanas ou mais, dependendo dos sintomas e do quadro laboratorial do paciente.
AMEBÍASE
Trata-se de protozoose com distribuição mundial causada por Entamoeba histolytica. Transmissão ocorre por intermédio da ingestão de água ou alimentos contaminados por cistos do protozoário presentes nasfezes de indivíduos infectados sintomáticos ou, de forma mais importante, nós não-sintomáticos. Outra modalidade de transmissão é aquela que envolve o contato sexual oro-anal. 
As apresentações clínicas variam desde formas assintomáticas a formas intestinais e extra-intestinais. As formas intestinais são, mais comumente, oligossintomáticas, com discretas manifestações clínicas de náuseas, flatulência, cólicas abdominais leves e alterações do ritmo intestinal. A forma disentérica, denominada retocolite amebiana aguda, manifesta-se por quadro disentérico agudo, com muco e sangue nas fezes, cólicas abdominais intensas, tenesmo, náuseas, vômitos e cefaleia, com cerca de 30% dos casos apresentando febre baixa.
A amebíase intestinal crônica pode suceder a forma disentérica, sendo caracterizada por períodos de diarreia recorrente, com muco nas fezes, dor abdominal e perda de peso, intercalados por períodos assintomáticos. 
A forma pseudotumoral, denominada ameboma, localiza-se quase sempre na parede do reto, sigmoide ou ceco. Em geral, esses tumores são pequenos, mas podem atingir grandes dimensões, com consequente obstrução intestinal; a suspeita dá-se pela presença de cistos de Entamoeba histolytica nas fezes, com ou sem diarreia. 
As formas extra-intestinais atingem sobretudo o fígado, sob a forma de pequenos focos de necrose parenquimatosa, que, após coalescerem, dão origem a abscesso único, localizado com mais frequência no lobo hepático direito, em posição posterior. A sintomatologia sistêmica é importante, constituindo-se por sinais de toxemia com febre alta e calafrios, além da referência de desconforto doloroso no hipocôndrio direito. A ruptura da parede do abscesso hepático pode originar também peritonite amebiana. Focos de necrose amebiana podem se estender pelo diafragma em direção à pleura e pulmão direitos em 10 a 20% dos casos; mais raramente podem atingir o saco pericárdico, ocasionando pericardite constritiva, com tamponamento cardíaco. 
· O diagnóstico é obtido por meio da detecção de formas trofozoítas em fezes disentéricas ou de cistos nas fezes formadas. Nos casos de necrose amebiana do fígado, utiliza-se exame sorológico, com sensibilidade próxima de 100%; os métodos disponíveis são ELISA, fixação do complemento e hemaglutinação indireta. 
· Deve-se sempre proceder o controle de cura, por meio do exame parasitológico de fezes com 7, 14, 21 e 28 dias após o tratamento.
Reconhecer os sinais associados ao grau de desidratação (diferenca no plano c):
Ministério da saúde 
· SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
· PLANOS DE TRATAMENTO
MÉTODOS DX EM PCTES COM DIARREIA AGUDA, DX DIFERENCIAL DA DIARREIA AGUDA E OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
· DX E DX DIFERENCIAL
Clínico A anamnese da pessoa com doença diarreica deve contemplar os seguintes dados: duração da diarreia, número diário de evacuações, presença de sangue nas fezes, número de episódios de vômitos, presença de febre ou outra manifestação clínica, práticas alimentares prévias e vigentes, outros casos de diarreia em casa ou na escola. Deve-se avaliar como está a oferta de líquido, uso de medicações e histórico de imunizações. Não se deve esquecer que alguns pacientes têm maior risco de complicações, tais como: idade inferior a dois meses; doença de base grave como o diabete melito, a insuficiência renal ou hepática e outras doenças crônicas; presença de vômitos persistentes; perdas diarreicas volumosas e frequentes (mais de oito episódios diários).
Ao exame físico é importante avaliar o estado de hidratação (objetivo de cima), o estado nutricional, o estado de alerta (ativo, irritável, letárgico), a capacidade de beber e a diurese. O percentual de perda de peso é considerado o melhor indicador da desidratação. Considera-se que perda de peso de até 5% represente a desidratação leve; entre 5% e 10% a desidratação é moderada; e perda de mais de 10% traduz desidratação grave
Exames auxiliares de diagnóstico Como a diarreia aguda é habitualmente auto-limitada, o pedido de exames de diagnóstico está indicado apenas nos casos mais graves, sendo eles: diarreia sanguinolenta, febre> 38,5ºC, mais de 6 dejecções/dia ou duração da doença superior a 48h, dor abdominal severa, doentes idosos ou imunodeprimidos. 
· Exames laboratoriais: O hemograma está indicado para avaliar a presença de anemia e alterações na fórmula leucocitária; o ionograma, a ureia e a creatinina permitem avaliar a depleção de fluidos e eletrólitos e o seu impacto na função renal. 
· Exame das fezes: A detecção dos leucócitos fecais é um teste pouco sensível e específico. Pode ajudar a selecionar quais os doentes que devem realizar coprocultura. A coprocultura está indicada nos imunodeprimidos, nas comorbilidades importantes, na doença severa, diarreia sanguinolenta e na DII. A pesquisa de ovos e parasitas nas fezes apresenta uma baixa relação custo-benefício, pelo que está indicada apenas em viagens recentes a regiões endémicas, crianças em infantários, homossexuais e na diarreia sanguinolenta com poucos ou nenhuns leucócitos fecais. Os ovos e parasitas apresentam uma excreção intermitente, pelo que a sua colheita deve ser feita em três dias consecutivos. 
· Exames endoscópicos: A realização de colonoscopia não está indicada na maioria dos casos, mas poderá trazer benefício na suspeita de colite pseudomembranosa, colite isquêmica, DII e imunodeprimidos.
DX DIFERENCIAL deve ter como enfoque cinco fatores principais: infecções, alergias, alimentares, intoxicação alimentar, uso de medicações e apresentação inicial de diarreia crônica
INDICACOES DE ATB TERAPIA, SOROTERAPIA (INDICACOES, COMPOSICAO IDEAL) ,ZINCOMinistério da saúde
Os objetivos do tratamento da DDA são: (1) Correção da desidratação e do desequilíbrio hidroeletrolítico; (2)Combate à desnutrição; (3) Uso adequado de medicamentos; (4) Prevenção de complicações 
ATB Na grande maioria das vezes os antibióticos não são empregados no tratamento da diarreia aguda, pois os episódios são autolimitados e grande parte se deve a agentes virais. O uso de antibióticos na diarreia aguda está restrito aos pacientes que apresentam diarreia com sangue nas fezes (disenteria), na cólera, na infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, em imunossuprimidos, nos pacientes com anemia falciforme, nos portadores de prótese e nas crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal. Nos casos de disenteria, a antibioticoterapia está indicada, especialmente quando o paciente apresenta febre e comprometimento do estado geral. Se possível, deve ser coletada amostra de fezes para realização de coprocultura e antibiograma. Inicialmente, mesmo que não comprovada laboratorialmente, prevalece a hipótese de infecção por Shigella. Outros agentes que podem necessitar antibióticos quando causam casos graves: E.coli enteroinvasiva, Yersinia, V. chorelae, C. difficille, Salmonela não tifoide.
ZINCO Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a probabilidade da diarreia persistir por mais de sete dias e a ocorrência de novos episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes. De acordo com a OMS deve ser usado em menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias, sendo iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia. A dose para maiores de seis meses é de 20mg por dia e 10mg para os primeiros 6 meses de vida. Tanto a ESPGHAN como a Diretriz Íbero-Latinoamericana questionam a validade da terapia com zinco no primeiro semestre de vida. A ESPGHAN não recomenda zinco no tratamento da diarreia aguda nos países da Europa, pois considera que a deficiência de zinco não é comum naquele continente
SORO A utilização dos soros de reidratação oral pode ser feita com dois objetivos: a) Reposição de perdas para prevenir a desidratação no paciente com diarreia (Plano A) e b) Reversão da desidratação, ou fase de reparação, para o paciente com desidratação por diarreia (Plano B). 
Na prevenção da desidratação, deve-se optar por soros com menor concentração de sódio. Caso sejam utilizados os sais de reidratação oral distribuídos pelarede pública de saúde do Brasil, com 90 mmol de sódio por litro, o paciente deve receber fluídos que não contenham sódio, para evitar a ocorrência de ingestão excessiva de sódio. Nesta situação, devem ser oferecidos outros tipos de líquidos, inclusive água. Não devem ser administrados refrigerantes ou sucos de frutas que apresentem elevada osmolaridade. Tradicionalmente, afirma-se que o lactente com menos de 12 meses deve receber 50 mL da solução para cada evacuação e os maiores de 1 ano, 100 mL após cada evacuação. Na prática, deve ser oferecida a quantidade de líquidos que a criança aceitar (Plano A). 
O tratamento deve ser realizado no domicílio. A família deve ser orientada para retornar ao serviço de saúde caso apareçam manifestações clínicas compatíveis com desidratação. 
Para a reversão da desidratação com o emprego da TRO, deve ser utilizada a solução de reidratação oral com 75 a 90 mmol de sódio por litro. Exceto para os lactentes em aleitamento materno, o soro deve ser oferecido sem outros alimentos. O volume de 50 a 100 mL/kg de peso, dependendo da gravidade, deve ser administrado em 4 a 6 horas. O paciente deve ser pesado antes de iniciar a TRO e, depois, a cada 2 horas (Plano B). Se o paciente apresentar reversão da desidratação, caracterizada pelo desaparecimento dos sinais clínicos e ocorrência de diurese abundante, o paciente deverá ser realimentado e voltar ao Plano A. Caso não seja obtida melhora clínica no paciente desidratado com a TRO, ou nos caso graves de desidratação, deve ser iniciada a terapia de reidratação parenteral
FARMACOLOGIA DOS ANTIEMETICOS, BLOQUEADOR DE RECEPTOR 5HT3, E TIORFAN/IMOZEC
O vomito é um processo complexo, q consiste nas fases de pré-ejeção (relaxamento gástrico e retroperistalse), ânsia de vomito e ejeção. É acompanhado de vários fenômenos autônomos, como salivação, tremores e alterações vaso motoras.
O processo parece ser coordenado por um centro do vomito localizado na formação reticular lateral do mesencéfalo-tronco cerebral, próximo a zona de gatilho dos quimiorreceptores (ZQD) na região postrema (RP), abaixo do 4° ventrículo e do núcleo do trato solitário (NTS). 
· ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT3
São os fármacos mais eficazes no tratamento de náuseas e vômitos induzidas por quimioterapia ou pós-cirúrgicas em adultos e crianças. Entretanto, eles são menos eficazes na supressão de náuseas agudas do que na supressão de êmese aguda, e são ineficazes na redução de náuseas e êmese tardias (24 horas depois) e nas náuseas e êmese preemptivas.
A ondanstrona é o protipo desse grupo, mas há os granissetrona, dolassetrona, palonossetrona e tropissetrona. A dif desses fármacos é na estrutura química, à afinidade pelo receptor 5-ht3 d aos perfis farmacológicos. 
Os receptores 5-HT3 estão presentes em várias estruturas críticas envolvidas na êmese, incluindo aferentes vagais, NTS (que recebe estímulos dos aferentes vagais) e a própria área postrema. A serotonina é liberada pelas células enterocromafins do ID em resposta a quimioterápicos e estimula os aferentes vagais (via receptores 5-HT3) para iniciar o reflexo do vômito.
FARMACOCINÉTICA: Os efeitos persistem pro mto mais tempo do seu desaparecimento da circulação, sugerindo sua interação persistente c os receptores. São eficazes com uma dose diária.
São bem absorvidos pelo TGI. A ondansterona é transformada no fígado pelas CYP1A2, CYP2D6 e CYP3A4 e, em seguida, conjugada com glicuronideo ou sulfato. Os pctes c disfunção hepática tem depuração plasmática mais lenta e é recomendável efetuar algum ajuste da dose. E por mais q a depuração tbm seja mais lenta nos idosos, n se recomenda ajuste da posologia nesta idade. 
· A granissetrona tbm é biotransfromada principalmente pelo fígado, em um processo q parece envolver a família CCYP3A, pq é inibido pelo cetoconazol. 
· A dolassetrona é convertida rapidamente pela carbonil plasmática em seu metabolito ativo hidrodolassetrona e, em seguida, uma parte desse composto sofre biotrasnformação adicional pela CYP2D6 e pela CYP3A4 no fígado.
· A palonossetrona é biotransformada principalmente pela CYP2D6 e excretada na urina em suas formas metabolizada e inalterada em proporções iguais. 
USO TERAPÊUTICO: Mais indicadas p as náuseas induzidas pela quimioterapia e das secundarias à irradiação do abdome superior. Mas tbm são eficazes no tto de hiperemese gestacional e, em menor grau, no controle das náuseas pós-operatórias, mas são ineficazes na cinetose (qnd o estímulo do vomito vem pelo aparelho vestibular). Ao contrário dos outros fármacos desse grupo, a palonossetrona tbm pd ser útil nos vômitos tardios, por causa da sua ½ longa. 
Estão disponíveis em solução oral, comprimidos e preparações intravenosas injetáveis. P os pctes e tto quimioterápico p câncer, esses fármacos pdm ser adm em dose intravenosa única infundida durante 15 min, começando 30 min antes da quimioterapia, ou em 2-3 doses fracionadas, das quais a 1° geralmente é adm 30 min antes e a doses seguintes em intervalos variados dps da quimioterapia. 
· Apenas o ondansetrona pd ser adm via intramuscular, este e os outros pdm por via oral.
· A granissetrona é disponibilizada em uma formulação transdermal q é aplicada 24-48h antes da quimioterapia e perdura por até 7 dias. 
· A palonosetrona em associação com o antagonista de receptor NK1 netupitanto é aprovada pela FDA para o tratamento de náusea e vômito agudos e tardios. Essa combinação é altamente eficaz quando associada ao corticosteroide dexametasona.
EFEITOS ADVERSOS: Em geral, são mto bem tolerados e efeitos adversos mais comuns são constipação e diarreia, cefaleia e tontura. 
Alguns estudos mostraram q pdm inzduzir alterações eletrocarciografica (aumento do QT) discretas, causados por antagonistas de 1° geração, q aparentemente s tem significado clinico na maioria dos casos. Esses fármacos também são associados à síndrome serotoninérgica e devem ser usados com cautela se o paciente estiver utilizando outra medicação, como ISRS, que possa aumentar os níveis de serotonina.
· TIORFAN
Encefalinas são opioides endógenos e importantes neurotransmissores entéricos; elas podem inibir as secreções intestinais sem afetar a motilidade. A racecadotrila é um exemplo.
A racecadotrila (acetorfano), um profármaco, é rapidamente convertida no organismo a tiorfano, um dipeptídeo inibidor de encefalinase que não entra no SNC. Ao inibir a degradação periférica de encefalinas, o tiorfano potencializa os efeitos das encefalinas endógenas no trato GI, produzindo um efeito antidiarreico predominantemente como antissecretor. 
É adm por via oral com dose inicial de 100 mg repetida a cada 8 horas, conforme necessário, até se interromper a diarreia, por no máximo 7 dias. Para crianças, é dada com solução de reidratação oral de acordo com a massa corporal (1,5 mg/kg, a cada 8 h), até que os sintomas diminuam ou pelo máximo de 7 dias. Esse fármaco está disponível em vários países, mas não nos Estados Unidos, e é eficaz e seguro para crianças com diarreia aguda. Produz menos constipação do que a loperamida e tem mínimos outros efeitos adversos (cefaleia, prurido). É indicado no tto da diarreia aguda, juntamente com terapia de reidratação oral ou parenteral.
É contraindicado p pctes c conhecida hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Como a sacarose é a origem da glicose e frutose, TIORFAN® em pó não deve ser usado em pacientes com intolerância à frutose, síndrome de má absorção de glicose/galactose ou deficiência a isomaltase sucrase. Pelo medicamento conter açúcar, dever ser usado com cautela nos diabéticos. 
TIORFAN® 30 mg é contraindicado para menores de 3 anos.
TIORFAN® 10 mg é contraindicado para menores de 3 meses.
TIORFAN® é um medicamento classificado na categoria de risco B na gravidez.(nn deve ser utilizado sem orientação médica)
Em caso de diarreia grave ou prolongada com vômitos ou falta de apetite, deverá considerar uma reidratação por via intravenosa.
Atenção deve ser dada a pacientes com insuficiência renal ou hepática devido à falta de experiência clínica nestesgrupos, portanto não se recomenda a administração de TIORFAN® nestes grupos. TIORFAN® não deve ser administrado em caso de vômitos prolongados ou incontrolados, devido a uma possível redução na biodisponibilidade.
Não há interações medicamentosas por n induzir nem inbir o citocromo P450.Deve ser adm juntamente com o tto de reidratação oral ou parenteral, em pacientes nos quais a desidratação tenha ocorrido, ou seja, suspeita.
FARMACOCINÉTICA: É bem absorvida de forma oral e 90% do metabólito ativo da racecadotrila, a (RS)-N-(1-oxo-2-(mercaptometil)-3-fenilpropil) glicina, se une nas proteínas plasmáticas, principalmente na albumina.
A duração e a magnitude do efeito de racecadotrila é dose-dependente. O pico de atividade inibidora sobre a encefalinase plasmática se observa aproximadamente 2 horas depois da administração e corresponde a uma inibição de 90% com a dose de 1,5 mg/kg. A duração da atividade inibitória sobre a encefalinase plasmática é de aproximadamente 8 horas.
METABOLISMO: A ½ é aprox 3 horas e é eliminada sob a forma de metabolitos ativos e inativos.  Principal via de eliminação é renal (81,4%) e, a um grau muito menor, fecal (cerca de 8%). A eliminação por via pulmonar não é significativa (menos do que 1% da dose).
FARMACODINÂMICA: TIORFAN® é um inibidor de encefalinase, a enzima responsável pela decomposição das encefalinas. É um inibidor seletivo, porém reversível, e protege as encefalinas endógenas que são fisiologicamente ativas no trato digestivo.
Reduz a hipersecreção intestinal de água e eletrólitos causada pela toxina do cólera ou inflamação sem afetar a secreção basal. Portanto, não há qualquer efeito sobre o intestino normal.
· IMOSEC:
É um cloridrato de loperamida. A loperamida é um composto com atividade antidiarreico (na motilidade intestinal) ativo por via oral. É 40 a 50 vezes mais potente que a morfina como antidiarreico e tem baixa penetração no SNC. 
FARMACODINÂMICA: Aumenta os tempos de trânsito no ID e do trajeto da boca ao ceco, tbm aumenta o tônus do esfincter anal. Além disso, a loperamida tem atividade antissecretora contra a toxina do cólera e alguns tipos de toxina da Escherichia coli, possivelmente por atuar nos receptores ligados à proteína G; e impedir o aumento da atividade da adenililciclase pelas toxinas.
FARMACOCINÉTICA: Na forma a de cápsulas, solução e comprimidos mastigáveis. Atua rapidamente após dose oral com pico no plasma em 3 a 5 horas. Tem ½ de cerca de 11 horas e sofre extenso metabolismo hepático.
USO TERAPÊUTICO E EFEITOS ADVERSOS: A dose habitual para os adultos é de 4 mg inicialmente, seguida de 2 mg a cada evacuação diarreica subsequente, até a dose diária total de 16 mg. Se não houver melhora clinica da diarreia aguda em 48 horas, o uso da loperamida deverá ser suspenso.A loperamida não é recomendada para crianças com menos de 2 anos.
 A loperamida é eficaz contra a diarreia do viajante, usada isoladamente ou em associação com antibióticos. É usada como tto auxiliar em várias formas de doença diarreica crônica (inicialmente como para a diarreia aguda, mas geralmente com doses diárias divididas de 4-8 mg/dia) com poucos efeitos adversos. Esse fármaco não tem potencial significativo de abuso e é mais eficaz para o tratamento da diarreia que o difenoxilato. Entretanto, a superdosagem pode causar constipação, depressão do SNC (principalmente em crianças) e íleo paralítico.
Nos pctes com doença inflamatória intestinal ativa envolvendo o cólon, a loperamida deve ser usada com muita cautela ou mesmo evitada para prevenir o desenvolvimento de megacólon tóxico.
Usado para:
· Diarreia Aguda sem causa específica, sem caráter infeccioso;
· Diarreias crônicas espoliativas, associadas às doenças inflamatórias como a doença de crohn e retocolite ulcerativa;
· Nas ileostomias e colostomias, que são cirurgias realizadas em partes do intestino denominadas íleo e cólon, respectivamente, com excessiva perda de água e eletrólitos.
Na diarreia, o Imosec® faz com que as fezes fiquem mais sólidas e diminui a frequência de evacuações. Tem tem seu início de ação desde a primeira tomada, ocorrendo uma redução gradual da diarreia.
Estudos clínicos têm demonstrado que o início da ação da loperamida no controle da diarreia aguda ocorre dentro das primeiras 1 a 2 horas seguidas da primeira dose.
O cloridrato de loperamida é exclusivamente para uso adulto. Não deve, portanto, ser utilizado por crianças, especialmente as menores de dois anos de idade. Este medicamento é contraindicado na diarreia aguda ou persistente da criança, além de que para a gravidez e amamentação, consultar medico se pode usar, já q foi visto q pequenas qtds de imosec pdm aparecer no leite humano. 
EPIDEMIO, ETIOLOGIA E AS FONTES CONTAMINANTES DA DIARREIA AGUDA NA CRIANÇA E NO ADULTO
HISTÓRIA DE VIAGEM: A diarreia dos viajantes é a mais comum das doenças infecciosas relacionadas com viagens. O início se dá habitualmente entre 3 dias e 2 semanas após a chegada do viajante a uma área de poucos recursos; a maioria dos casos começa nos primeiros 3 a 5 dias. A doença é geralmente autolimitada, durando 1 a 5 dias. 
A alta taxa de diarreia entre os que viajam para áreas subdesenvolvidas relaciona-se com a ingestão de alimentos ou água contaminados. Os microrganismos que provocam a diarreia dos viajantes variam consideravelmente de acordo com a localização, assim como com o padrão de resistência antimicrobiana. Em todas as áreas, cepas enterotoxigênicas e enteroagregativas de E. coli são os isolados mais comuns em pessoas com a síndrome clássica da diarreia secretora dos viajantes. A infecção por Campylobacter jejuni é especialmente comum em regiões da Ásia.
LOCALIZAÇÃO: Comunidades fechadas e semifechadas, incluindo creches, escolas, instituições residenciais e cruzeiros marítimos, são locais importantes para surtos de infecções entéricas. 
Norovírus, que é muito contagioso e sobrevive bem em superfícies, é o agente etiológico mais comum associado a surtos de gastrenterite aguda. Outros microrganismos comuns, geralmente disseminados por contato fecal-oral em tais comunidades, são Shigella, C. jejuni e Cryptosporidium. Rotavírus é raramente uma causa de surtos pediátricos de diarreia, desde que a vacinação.
De modo semelhante, os hospitais são locais onde as infecções entéricas se concentram. A diarreia é uma das manifestações mais comuns das infecções hospitalares. 
IDADE: Em termos globais, a maior parte da morbidade e mortalidade por patógenos entéricos envolve crianças com < 5 anos de idade. Os lactentes alimentados ao seio estão protegidos de patógenos dos alimentos e da água contaminados, bem como obtêm alguma proteção dos anticorpos maternos, mas o seu risco de infecção sobe drasticamente quando começam a ingerir alimentos sólidos. 
A exposição ao rotavírus é universal, com a maioria das crianças apresentando sua primeira infecção no primeiro ou segundo ano de vida, quando não vacinadas. Crianças mais velhas e adultos são mais comumente infectados por norovírus. Outros microrganismos com taxas de ataque mais altas em crianças que em adultos incluem E. coli enterotoxigênica, enteropatogênica e êntero-hemorrágica, Shigella, C. jejuni e G. lamblia.
ESTADO DE IMUNIDADE DO HOSPEDEIRO: Hospedeiros imunocomprometidos apresentam risco elevado para diarreia infecciosa aguda e crônica. Indivíduos com defeitos na imunidade celular (incluindo aqueles com síndrome da imunodeficiência adquirida) apresentam um risco particularmente alto de enteropatias invasivas, incluindo salmonelose, listeriose e criptosporidiose. 
Indivíduos com hipogamaglobulinemia se encontram em risco particular de colite por C. difficile e giardíase; Pacientes com câncer estão mais inclinados a desenvolver infecção por C. difficile como resultado de quimioterapia e hospitalizações frequentes. 
A diarreia infecciosa pode ser fatal em indivíduos imunocomprometidos, com complicações incluindo bacteremia e disseminação metastática de infecção. Além disso, a desidratação pode comprometer a função renal e aumentar a toxicidade de fármacosimunossupressores.
INTOXICAÇÃO ALIMENTAR BACTERIANA: Se a história e o exame das fezes indicarem uma etiologia não inflamatória da diarreia e houver evidências de que o surto teve origem em uma fonte comum, questões sobre a ingestão de determinados alimentos e o tempo decorrido desde a refeição até o início da diarreia poderão fornecer elementos para determinar a causa bacteriana da doença. 
--A doença bacteriana causada por uma enterotoxina elaborada fora do hospedeiro, como a que se deve ao Staphylococcus aureus ou ao B. cereus: Apresenta períodos de incubação mais curtos (1 a 6 horas) e geralmente dura <12 horas. A maioria dos casos de intoxicação alimentar estafilocócica se deve à contaminação proveniente de portadores humanos infectados. Os estafilococos podem multiplicar-se em ampla faixa de temperaturas; assim, se o alimento for deixado esfriar lentamente e permanecer à temperatura ambiente após o cozimento, os microrganismos terão oportunidade de produzir a enterotoxina. Diarreia, náuseas, vômitos e cólicas abdominais são comuns, mas a febre é menos frequente.
-B. cereus pode causar uma síndrome de curto período de incubação – a forma emética, mediada por um tipo estafilocócico de enterotoxina – ou uma forma com período de incubação mais longo (8 a 16 horas) – a forma diarreica, causada por uma enterotoxina semelhante à LT da E. coli, na qual ocorrem normalmente diarreia e cólicas abdominais, porém os vômitos são incomuns. A forma emética da intoxicação alimentar por B. cereus associa-se a arroz frito contaminado; o microrganismo é comum no arroz não cozido, e os seus esporos resistentes ao calor sobrevivem à fervura. 
--A intoxicação alimentar decorrente do Clostridium perfringens também tem um período de incubação ligeiramente mais longo (8 a 14 horas) e resulta da sobrevida de esporos resistentes ao calor na carne, em aves ou legumes cozidos de modo inadequado. Após a ingestão, a toxina é produzida no trato gastrintestinal, causando graves cólicas abdominais e diarreia; os vômitos são raros, bem como a febre. A doença é autolimitada, raramente durando > 24 horas. 
Nem toda intoxicação alimentar é bacteriana. Agentes não bacterianos de intoxicação alimentar com curto período de incubação incluem a capsaicina, que é encontrada em pimentas, e várias toxinas encontradas em peixes e frutos do mar.
Cecil:
FONTES CONTAMINANTES: 
DIARREIAS INFECCIOSAS POR INGESTÃO DE ALIMENTOS E POR INGESTÃO DE ÁGUA: A maioria das diarreias infecciosas é adquirida por meio da transmissão fecal‑oral pela água, alimentos, ou contato interpessoal. Os pacientes com diarreia infecciosa muitas vezes se queixam de náuseas, vômitos e cólicas abdominais associados à má absorção ou diarreia aquosa, sanguinolenta (disenteria) e febre.
· Quase todos os surtos de gastroenterite aguda não bacteriana são causados por norovírus (agente Norwalk). O rotavírus causa diarreia predominantemente em bebês, na maioria das vezes nos meses de inverno; mas também pode causar diarreia aguda não sazonal em adultos, particularmente em idosos. 
· As doenças bacterianas de origem alimentar estão relacionadas principalmente à Salmonella, Campylobacter jejuni e E. coli O157:H7, e menos comumente à Shigella.
· Surtos de Cryptosporidium têm sido relatados em parques aquáticos. Estes parasitas causam diarreia, aderindo e fundindo‑se com a membrana da célula epitelial no intestino delgado, causando danos celulares. 
· Além de infecções entéricas, determinadas infecções sistêmicas (ex., a hepatite viral, listeriose, legionelose), micoplasma e infecções emergentes (ex, hantavírus, a grave síndrome do desconforto respiratório agudo [SDRA], a gripe aviária) podem causar ou manifestar-se com diarreia importante.
INTOXICAÇÕES AMBIENTAL E ALIMENTAR: A intoxicação alimentar refere‑se à acumulação de toxina em alimentos devido ao crescimento de organismos produtores de toxina, mais comumente Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens e Clostridium botulinum. 
A diarreia geralmente se inicia de maneira rápida, aproximadamente quatro horas após a ingestão, e é muitas vezes associada a vômitos. Toxinas naturais também são responsáveis por envenenamento por cogumelo (Amanita), que pode também causar insuficiência hepática aguda e insuficiência renal.
Envenenamentos ambientais podem ser causados por metais pesados (arsênico de veneno de rato, ouro, chumbo, mercúrio) que prejudicam a produção de energia celular. O arsênico em doses elevadas também induz ao colapso cardiovascular. Intoxicação por inseticidas (organofosforados e carbamatos), que ocorre mais comumente em trabalhadores do campo ou na ingestão de ervas ou chás contaminados, é seguida de diarreia, excesso de saliva e secreções pulmonares, decorrentes de uma produção de acetilcolina ou secreção de cloreto em intestino e outros epitélios. Os pacientes muitas vezes têm vômitos e cólicas abdominais associados ao quadro.
Frutos do mar são fontes comuns de intoxicação alimentar, especialmente o pescado, crustáceos e moluscos bivalves. A maioria destas toxinas causa diversas combinações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia) e sintomas neurológicos (formigamento e queimação ao redor da boca, rubor facial, sudorese, dor de cabeça, palpitações, tonturas) dentro de horas após a ingestão de frutos do mar. Sintomas semelhantes são relatados em pacientes com intoxicação por escombrídeos, causada pela ingestão de carne de peixe de sangue em decomposição (atum, dourado, marlim ou cavala) que liberam grandes quantidades de histamina.
Diarreia dos Viajantes: Os pacientes em viagem para os países em desenvolvimento e passageiros em aeronaves e navios de cruzeiro constituem um grupo de alto risco de apresentar diarreia infecciosa aguda. As causas comuns de diarreia do viajante incluem E. coli, Shigella, giardíase e norovírus enterotóxicas e enteroagregativas. 
Diarreias Associadas a Antibióticos: Os antibióticos são uma causa comum de diarreias adquiridas em hospitais ocorridas em cerca de 20% dos pacientes que receberam antibióticos de amplo espectro, cerca de 30% destes são diarreias devido a Clostridium difficile. Cepas que produzem aumento dos níveis de toxinas A e B, além de uma toxina binária, têm aumentado. Estas cepas estão associadas a um aumento na incidência e severidade de infecções pelo C. difficile. As toxinas A e B produzidas por C. difficile podem causar diarreia.
Diarreias Nosocomiais Hospitalares: A diarreia é a enfermidade nosocomial mais comum entre pacientes hospitalizados e residentes em instituições de tratamento prolongado. As causas mais comuns incluem diarreia associada a antibióticos, infecção pelo C. difficile, medicamentos, impactação fecal, alimentação por sonda e doença subjacente. 
O magnésio contendo laxantes, antiácidos e a lactulose causam diarreias osmóticas. As formulações líquidas de medicamentos (elixir) também podem provocar diarreia por causa do alto teor de sorbitol ou outros açúcares não absorvíveis (ex., manitol) usados para adoçar o elixir. 
Uma causa importante, porém pouco compreendida, de diarreia é a alimentação enteral (por sonda), em particular nos pacientes criticamente enfermos, que frequentemente sofrem de diarreia. Dismotilidade, aumento da permeabilidade intestinal e baixo teor de sódio nas fórmulas enterais podem ser fatores contribuintes.
Diarreia Associada à Medicação do Tratamento do Câncer: Dor abdominal ou radiação de corpo inteiro praticamente sempre causam um aumento da frequência de evacuações que são, em geral, líquidas. 
· A quimioterapia para o câncer com amsacrine, azacitidina, citarabina... e o resveratrol pode causar diarreia leve a moderada. Irinotecano (CPT‑11) ou a oxaliplatina e a combinação de 5‑fluorouracil mais leucovorin são causas frequentes de diarreia aquosa grave.
· Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) podem causar dor abdominal e diarreia resultante de angioedema visceral. 
· Colchicina, neomicina, metotrexato e ácido paraaminosalicílico danificam a membrana do eritrócito. 
· Colestiramina,