CIRROSE HEPÁTICA

Prévia do material em texto

ANATOMIA E FISIOLOGIA HEPÁTICA 
• O fígado é o maior órgão do corpo, pesando 
1 a 1,5kg e representando 1,5 a 2,5% da 
massa corporal magra. O fígado fica 
localizado no quadrante superior direito do 
abdome, debaixo da parte inferior da caixa 
torácica direita, encostado ao diafragma e 
projetando-se por uma extensão variável no 
quadrante superior esquerdo. O fígado 
recebe um duplo suprimento sanguíneo; 
cerca de 20% do fluxo sanguíneo consistem 
em sangue rico em oxigênio proveniente da 
artéria hepática, enquanto 80% consistem 
em sangue rico em nutrientes proveniente 
da veia porta a partir do estômago, 
intestinos, pâncreas e baço. A veia porta 
leva além do oxigênio, os produtos para 
serem reciclados, sendo composta pela veia 
esplênica e veia mesentérica superior. A 
maioria das células no fígado são 
constituídas por hepatócitos, que 
representam 2/3 da massa do fígado. Esse é 
um órgão com capacidade extraordinária de 
se regenerar. Em casos de insulto agudo 
(regenera) e em insulto crônico (possivelmente não regenera). 
 
 
• A unidade funcional do fígado é o lóbulo hepático que é composto por milhões de 
hepatócitos, distribuídos de forma linear. O espaço porta é a última divisão da veia 
porta. Essas partes são banhadas pelo sangue. Dessa forma, quando visualizado à 
microscopia óptica, o fígado parece estar organizado em lóbulos, com áreas portais na 
periferia e veias centrais no centro de cada lóbulo. Entretanto, do ponto de vista 
funcional, o fígado é organizado em ácinos, com o sangue hepático tanto arterial quanto 
portal penetrando no ácino a partir das áreas portais (zona 1) e, a seguir, fluindo através 
dos sinusóides até as veias hepáticas terminais (zona 3). Os hepatócitos intercalados 
constituem a zona 2. A vantagem de considerar o ácino como a unidade fisiológica do 
fígado é que essa perspectiva ajuda a explicar os padrões morfológicos e a zonalidade 
de muitas doenças vasculares e biliares que não podem ser explicadas pela organização 
lobular. O sangue flui para dentro das áreas portais se distribui através dos sinusóides, 
passando da zona 1 para a zona 3 do ácino e drenando para as veias hepáticas terminais 
(“veias centrais”). A bile secretada flui na direção oposta – isto é, em um padrão de 
contracorrente da zona 3 para a zona 1. Os hepatócitos possuem uma polaridade 
distinta. O lado basolateral do hepatócito reveste o espaço de Disse, sendo guarnecido 
ricamente por microvilosidades; demonstra uma atividade de endocitose e de 
pinocitose, com captação passiva e ativa de nutrientes, proteínas e outras moléculas. 
• O polo apical do hepatócito forma as membranas canaliculares por meio das quais são secretados os componentes da bile. Os 
canalículos dos hepatócitos formam uma rede delicada, que se funde com os elementos dos dúctulos biliares próximo das áreas 
portais. Os hepatócitos desempenham numerosas funções vitais na manutenção da homeostase e saúde. Essas funções incluem 
a síntese da maioria das proteínas séricas essenciais (albumina, proteínas carreadoras, fatores da coagulação, muitos fatores 
hormonais e de crescimento), a produção de bile e seus carreadores (ácidos biliares, colesterol, lecitina, fosfolipídios), a 
regulação dos nutrientes (glicose, glicogênio, lipídios, colesterol, aminoácidos) e o metabolismo e conjugação dos componentes 
lipofílicos (bilirrubina, ânions, cátions, fármacos) para excreção na bile ou na urina. As provas de “função” hepática mais usadas 
consistem nas determinações dos níveis séricos de bilirrubina e albumina e tempo de protrombina. O nível sérico de bilirrubina 
constitui uma medida da conjugação e excreção hepática, enquanto o nível sérico de albumina e o tempo de protrombina são 
medidas da síntese proteica. As anormalidades da bilirrubina, albumina e tempo de protrombina são típicas da disfunção 
hepática. 
ESPAÇO DE DISSE 
• É o espaço que se situa entre os hepatócitos e a luz sinusoidal. Lá encontra-se 
células de Ito (ou estrelada) que tem como função armazenar vitamina A. Se o 
paciente tem lesões devido à agressão essas células perdem sua função de 
armazenar vitamina A e produz colágeno e citocinas inflamatórias gerando 
bandas de fibrose, deixa então de ser um espaço fenestrado e deixa de receber 
sangue, prejudicando toda circulação do fígado (baixo aporte sanguíneo), assim 
falta nutrientes levando à atrofia hepática. 
 
METABOLISMO HEPÁTICO 
• É a única fonte de albumina e de muitas outras proteínas plasmáticas. 
• É a principal fonte de glicose sérica (glicogênio armazenado/gliconeogênese). 
• É a fonte das lipoproteínas plasmáticas (sintetiza lipídeos). 
• É o local de eliminação de substâncias tóxicas e de ativação/inativação de vários medicamentos. 
• Os sintomas iniciais típicos da doença hepática incluem icterícia, fadiga, prurido, dor no quadrante superior direito, náuseas, 
falta de apetite, distensão abdominal e sangramento intestinal. Entretanto, agora são diagnosticados com doença hepática 
pacientes sem quaisquer sintomas e cujas anormalidades foram reveladas por provas de função bioquímica do fígado realizadas 
como parte do exame físico de rotina ou como rastreamento para a doação de sangue ou para as finalidades de seguro ou 
emprego. A avaliação dos pacientes com doença do fígado deve ser dirigida para (1) estabelecer o diagnóstico etiológico, (2) 
estimar a gravidade (grau) da doença e (3) estabelecer o estágio da doença (estadiamento). 
CIRROSE HEPÁTICA 
• É definida como o desenvolvimento histológico de nódulos de regeneração cercado por bandas de fibrose em resposta à lesão 
hepática crônica. A cirrose é uma condição definida por sua histopatologia e que tem ampla variedade de manifestações clínicas 
e complicações, algumas delas podendo ameaçar a vida. Independentemente da causa da cirrose, as características patológicas 
consistem no desenvolvimento de fibrose até o ponto em que se observa distorção arquitetônica com formação de nódulos 
regenerativos. Isso resulta na diminuição da massa hepatocelular e, portanto, em sua função, assim como em uma alteração do 
fluxo sanguíneo. A indução da fibrose ocorre com a ativação de células estreladas hepáticas, resultando na formação de maior 
quantidade de colágeno e outros componentes da matriz extracelular. As características clínicas da cirrose representam o 
resultado das alterações patológicas e espelham a gravidade da hepatopatia. A maioria dos patologistas hepáticos, ao avaliar as 
amostras de biópsia do fígado, procura uma determinação da graduação e do estadiamento. Esses esquemas de graduação e 
estadiamento variam entre os estados da doença e foram desenvolvidos para a maioria das condições, incluindo hepatite viral 
crônica, esteatose hepática não alcoólica e cirrose biliar primária. A hipertensão portal é um fator de complicação significativo 
da cirrose descompensada, sendo responsável pelo surgimento de ascite e sangramento de varizes esofágicas, duas complicações 
que indicam a existência de cirrose descompensada. A perda de função hepatocelular resulta em icterícia, distúrbios da 
coagulação e hipoalbuminemia e contribui para as causas de encefalopatia portossistêmica. As complicações da cirrose são 
essencialmente as mesmas, independentemente da etiologia. 
EPIDEMIOLOGIA 
• É uma das principais causas de doença hepática crônica e, em países desenvolvidos, está entre as 10 principais causas de óbito. 
• Estima-se que a cirrose seja responsável por 1,1% das mortes no mundo. Os homens são 2x mais afetados do que as mulheres. 
• A maioria dos pacientes tem entre 40 – 60 anos. No Brasil, estudos epidemiológicos sobre cirrose hepática são escassos. 
ETIOLOGIA DA CIRROSE HEPÁTICA 
• Hepatite B/C. 
• Álcool. 
• Doença hepática gordurosa não alcoólica (NASH). 
• Doença colestáticas autoimunes (CBP, CEP) ou não 
(agressão pela própria bile). 
• Hepatite autoimune (principalmente em mulheres). 
• Drogas (amiodarona, nitrofurantoína, Metotrexate).• Doenças metabólicas (Wilson, hemocromatose). 
• Criptogênica. 
FISIOPATOLOGIA 
• A cirrose é caracterizada por faixas de fibrose e nódulos de regeneração que são causados pelo seguinte: 
o As células de Kupfer, ao sofrerem injúrias por uma série de toxinas ( o que inclui álcool, drogas, medicamentos), passam a 
secretar uma série de citocinas inflamatórias. Essas citocinas agem agora nas células de Ito, as quais normalmente produzem 
Vit K, mas que sob estímulo das citocinas passam a sintetizar colágeno. 
o Há a chamada capilarização dos sinusóides, pois eles perdem suas fenestrações, o que afeta as trocas gasosas entre o sangue 
e os hepatócitos. Além desse dano no sinusoide, as células estreladas tornam-se miofobriblastos, se contraindo e diminuindo 
o diâmetro dos sinusóides, explicando porque a cirrose pode evoluir com hipertensão portal intra-hepática. 
• Isso causa uma desestruturação do parênquima hepático, gerando feixes de fibrose (devido à essa síntese de colágenos), além 
de nódulos de regeneração, pois como haverá danos aos capilares hepáticos, o sangue não consegue chegar adequadamente aos 
hepatócitos e eles acabam morrendo e depois se regenerando de uma forma totalmente anárquica. Ela é geralmente irreversível, 
principalmente em estágios mais avançados, porém quando detectada e tratada desde cedo, possa ser que haja regressão da 
fibrose. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• As manifestações clínicas da cirrose variam amplamente, dependendo do estágio dela, de um paciente assintomático sem sinais 
de doença hepática crônica a um paciente que se apresenta confuso e ictérico com emaciação muscular grave e ascite. É possível 
a divisão em duas condições: cirrose hepática compensada, pobre em sinais e sintomas em considerável parte dos casos, e 
cirrose hepática descompensada, com presença de complicações. Assim: 
o Assintomática (maioria, pois é uma doença a longo prazo). 
o Anorexia, perda ponderal, fraqueza e fadiga. 
o Alterações hormônios sexuais: estigmas periféricos. Ginecomastia (fígado não metaboliza hormônios femininos, 
aumentando concentração no organismo), aranhas vasculares, eritema palmar (região tenar e hipotênar, que polpa a palma 
da mão), atrofia testicular (atrofia testicular, disfunção erétil). 
 
• Algumas alterações específicas da cirrose são: 
 
• Consequências da cirrose: hipertensão portal (HDA, ascite, hiperesplenismo), encefalopatia hepática e CHC. 
HIPERTENSÃO PORTAL 
• É um aumento da pressão hidrostática no sistema porta que provoca 
ascite. A pressão da veia hepática está mais de 5mmHg acima da pressão 
da veia cava inferior. Ocorre um aumento do fluxo sanguíneo na veia 
porta ou aumento da resistência ao fluxo dentro do sistema (fígado 
duro/fibrosado que dificulta a passagem do sangue). Com isso, surge a 
circulação colateral como tentativa de o sangue chegar à veia cava 
inferior, utilizando da veia umbilical que estava desativada, que fica mais 
dilatada. Além disso, pode surgir colaterais retroperitoneais, aumento do 
plexo hemorroidário (mais hemorroidas) e plexo ázigo (gerando varizes 
– é grave pois causa sangramentos). Além disso, pode aumentar o fluxo 
no plexo gástrico e esofágico, gerando varizes que possuem muita 
gravidade, pois podem sangrar e levar o paciente à óbito. 
Polos do cirrótico – Principais consequências → geralmente predomina uma. 
Hipertensão portal: 
• Varizes de esófago. 
• Circulação colateral. 
• Esplenomegalia. 
• Plaquetopenia. 
• Hemorroidas. 
• Ascite (acúmulo de líquido livre ou septado na cavidade 
peritoneal). 
Insuficiência hepática: 
• Hiperestrogenismo (ginecomastia, eritema palmar, 
telangiectasias). 
• Coagulopatia (fígado responsáveis pelos fatores de 
coagulação). 
• Hipoalbuminemia (devido menor produção de albumina). 
 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
• Aminotransferase (AST/ALT 
>1). 
• Bilirrubinas. 
• Fosfatase alcalina (2 a 3x) e 
Gama GT. 
• Hipoalbuminemia. 
• Alargamento do tempo de 
protrombina (Fator VII). 
• Hipergamaglobilinemia. 
• Plaquetopenia/anemia/leucopeni
a (Pancitopenia). 
• Na+ baixo. 
DIAGNÓSTICO DE CIRROSE 
• Os resultados de testes laboratoriais sugestivos de cirrose abrangem desde níveis séricos de albumina ou bilirrubina anormais, 
bem como elevação do “índice de normalização internacional” (INR). O achado laboratorial mais sensível e específico sugestivo 
de cirrose no conjunto das doenças hepáticas crônicas é a contagem baixa de plaquetas (< 150.000/mm3), que ocorre como 
resultado da hipertensão portal e hiperesplenismo. Os exames por imagem confirmatórios incluem a tomografia 
computadorizada, o ultrassom e a ressonância magnética. Os achados compatíveis com cirrose consistem em contorno hepático 
nodular, fígado diminuído com ou sem hipertrofia do lobo caudado ou esquerdo, esplenomegalia e, em particular, a identificação 
de vasos colaterais intra-abdominais indicativos de hipertensão portal. Elastografia transitória, uma nova técnica não invasiva 
com base na propagação de ondas de ultrassom, mede a rigidez do fígado e parece ser útil no diagnóstico de cirrose. 
o Achados clínicos e laboratorial + imagem (USG, Elastografia, RNM). 
o Biópsia hepática → quando indicar? Causas teratogênicas (casos mais raros). 
 
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO COMPLICAÇÕES 
• Elementos do score Child-Pugh. 
• Idade do paciente. 
• MELD. 
• Hiponatremia (< 130mm/L). 
• Gradiente venoso de pressão hepática. 
• IMC elevado. 
• Ascite. 
• Encefalopatia. 
• Hepatocarcinoma (CHC). 
• Hipertensão porto-pulmonar. 
• Peritonite bacteriana espontânea (PBE). 
• Sangramento digestivo. 
• Síndrome hepatorrenal. 
TRATAMENTO GERAL 
• O tratamento da cirrose idealmente deve visar à interrupção ou à reversão da fibrose. Atualmente, o tratamento da cirrose 
compensada está direcionado para a prevenção do desenvolvimento da descompensação por tratar a doença hepática subjacente 
(p.ex. terapia antiviral para hepatite C ou B) para reduzir a fibrose e evitar a descompensação; 
• Evitar fatores que possam piorar a doença hepática, como o álcool e fármacos hepatotóxico. 
• Fazer rastreamento para detectar varizes (para prevenir hemorragia varicosa) e carcinoma hepatocelular (para que o tratamento 
seja realizado no estágio inicial). 
• Para casos mais avançados, basicamente trata as complicações (varizes esofágicas, ascite, encefalopatia, entre outros). 
• Orientar o paciente quanto a mudança de estilo de vida. Em alguns casos devemos pensar em transplante. Assim, deve-se: 
o Dieta 35 – 40Kcal e 1,2 – 1,5g de proteína/kg/dia. 
o Cuidado com sobrepeso/obesidade e DM2. 
o Estimular atividade física. 
o O tratamento da etiologia da cirrose depende de cada 
doença. 
o Cuidados gerais e tratamento das complicações. 
o Vacinação em dia. 
o Evitar AINES. 
o Paracetamol 2g/24 horas no máximo. 
 
 
 
• O prognóstico da cirrose depende da etiologia, da gravidade da hepatopatia, da presença de doenças associadas e outras 
complicações. 
QUESTÃO DA PROVA 
1- Sobre a cirrose hepática, pode-se afirmar que: 
a. O cirrótico tem susceptibilidade aumentada às infecções bacterianas e sepse e está mais propenso a complicações 
relacionadas a procedimentos invasivos. 
b. O distúrbio circulatório que se associa é caracterizado por vasoconstrição periférica com aumento da volemia central, com 
tendência a elevação da pressão arterial. 
c. A esteatose hepática dificilmente causa uma hepatopatia crônica, e quando o faz, o paciente adquire uma forma leve, que 
normalmente não evolui para hipertensão portal ou perda da função hepática. 
d. Raramente associa-se à injúria aguda. 
e. O hepatocarcinoma, embora possa associar-se com o vírus da hepatite C, é incomum em outras etiologias. 
LETRA A