Hepatopatias e Distúrbios da Coagulação

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1. Hepatopatias
Definição
Pode ser causada por agentes infecciosos, deficiência da vitamina B12, ferro, por drogas, toxinas, ou doenças metabólicas como a Doença de Wilson, doenças auto imunes, esteatose hepática, 
Causa crônica mais comum: causas de sangramentos gástricos que podem levar a hemorragia, hepatite C, doença hepática alcoolica, doença hepática não alcoolica e hepatite B crônica, doença auto imune, cirrose biliar primária e Doença de Wilson
Cirrose – cicatrização hepática e regeneração hepatocelular
A hemostasia é um processo fisiológico que tem como objetivo manter o sangue em estado fluido dentro dos vasos sanguíneos, sem que haja hemorragia ou trombose. Em condições fisiológicas, as células endoteliais, que revestem os vasos sanguíneos, expressam substâncias com propriedades anticoagulantes. Quando ocorre dano vascular, o fator tissular (proteína transmembrana presente nas células do subendotélio) é exposto, liga-se ao fator (F) VII e F VIIa, iniciando o processo de coagulação.1 O complexo fator tissular (FT) - F VIIa - F Xa engatilha uma série de reações bioquímicas de ativação e inativação da qual participam proteínas plasmáticas (zimogênios de serinoproteases e cofatores), células (plaquetas e células endoteliais) e íons (principalmente o cálcio). Este processo resulta na formação de coágulo constituído por plaquetas e fibrina.2
Para que se verifique a coagulação, é fundamental que haja ativação plaquetária (fase celular da coagulação), que acontece como resposta ao dano vascular e/ou estímulo químico (pela trombina, ADP, tromboxane A2 ou epinefrina). A adesão plaquetária resulta da ligação do complexo de superfície glicoproteína (Gp) Ib/Gp IX (GpIb/IX) (presente nas plaquetas) ao fator von Willebrand (FVW), presente no subendotélio vascular. O passo seguinte, a agregação plaquetária, é resultante da liberação de grânulos pelas plaquetas, tais como ADP e tromboxane A2, que ativam e recrutam outras plaquetas para o sítio de lesão. As plaquetas ativadas expressam, em sua superfície, o complexo plaquetário IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), que se liga ao fibrinogênio circulante, mediando a formação do tampão plaquetário.3
A "fase plasmática" da coagulação culmina com a geração de trombina e a formação da fibrina, proteína que ancora o tampão plaquetário. A formação da trombina se dá a partir de reações bioquímicas de ativação de proteínas inativas (zimogênios) circulantes no plasma, que são convertidas para suas formas ativas (proteases) por proteólise parcial. Essas reações de conversão podem ser aceleradas centenas a milhares de vezes a partir da existência de cofatores, tais como os fatores Va e VIIIa, essenciais para a formação dos complexos tenase e protrombinase (Figura 1). Esses complexos protease-cofator são formados nas superfícies celulares (em geral, nas plaquetas e endotélio) que, na presença de íons cálcio, desencadeiam uma cascata de reações, culminando na geração de trombina e formação de fibrina (Figura 1). Esta é formada a partir do fibrinogênio pela ação da trombina (Figura 1). Quando formado, o coágulo de fibrina é frágil e friável, devendo, então, ser estabilizado pela ação do F XIII (fator estabilizante da fibrina). É importante ressaltar que a ativação plaquetária (fase celular da coagulação) e a formação de fibrina (fase plasmática da coagulação) acontecem simultaneamente e de forma interdependente.
Etiologia:
8ª causa de morte em todo o Brasil
Função do fígado: 
Um dos sinais é a anemia por doença crônica, processos inflamatórios, doença infecciosa, cirrose hepática e neoplasia
Etiopatogenia:
· Resposta medular inadequada frente à anemia
· Redução da sobrevida das hemácias
· Ferro
2. Distúrbios hematológicos
Este processo depende da interação de várias proteínas e células no sangue. As doenças hemorrágicas são divididas em dois grandes grupos, a depender onde se encontra a falha na hemostasia: (i) podem ocorrer como resultado de uma disfunção ou redução dos níveis de plaquetas (pequenos corpos em forma de disco na corrente sanguínea que ajuda no processo de coagulação) como são o caso das púrpuras e outros distúrbios plaquetários. (ii) as doenças hemorrágicas também podem ser causadas por níveis reduzidos ou ausência de algumas proteínas do sangue, conhecidos como fatores de coagulação. Quando este defeito é herdado dos pais, chama-se coagulopatia hereditária, os exemplos mais comuns são a hemofilia e doença de von Willebrand.
A hemofilia é causada por um gene anormal ( ligado ao cromossono X) que impede que o sangue coagule normalmente pela deficiencia do fator VIII da coagulação (Hemofilia A) ou fator IX da coagulação (Hemofilia B). Das hemofilias, a hemofilia A é a mais frequente, ocorrendo em cerca de 1:10.000 homens, sendo que a hemofilia B é 3-4 vezes menos frequente. A doença Von Willebrand, decorrente da deficiência quantitativa e/ou qualitativa do fator von Willebrand, é a mais frequente das coagulopatias hereditárias, contudo, no Brasil, esta doença parece ser subdiagnosticada, pois o número de casos reportados é bastante inferior ao de hemofílicos.
Três mecanismos: Desequilíbrio da homeostase do ferro, redução da sobrevida eritrocitária, resposta medular eritrocitária
Distúrbios entre os sistemas pró-coagulante, anticoagulante e fibrinolítica
Déficits nos fatores plasmáticos de coagulação com exceção do fator VIII, redução de plaquetas e hiperfibrinólise, Von Willebrand
HDL e a lipoproteína E – estão aumentadas na cirrose em consequência de serem inibidoras da ação plaquetária
Hepatite Alcoolica; TNF – ALFA, produzidos nas células de Kupfleer, em que o álcool ocasiona redução de produção das células eritróide, granulocítica, e megarocítica
- O que leva a anemia – normocítica e normocromica ou macrocítica com aumento do volume corpuscular médio e normocistica
3. Complicações da hemofilia
Hemofilia é do tipo A e B
Tipo A: deficiências do fator VIII
Tipo B: deficiências de fator IX
Transmissão por via genética
Tratamento é IV do fator deficiente e realizar exames regularmente
Trombocitopenia – hiperesplenomegalia e hipertensão portal
Causa: o baço faz o sequestro de terço das plaquetas circulantes, anticorpos antiplaquetas
Métodos diagnóstico e tratamento em UTI 
4. 
Diagnóstico é laboratorial e uso da escala de coma de Glasgow para dirigir a terapêutica 
Testes laboratoriais devem ser inicialmente realizados em pacientes com suspeita de doenças hemorrágicas: tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de protrombina (TP), tempo de sangria (TS), tempo de trombina (TT) e contagem de plaquetas. Os dois primeiros testes avaliam a fase plasmática da coagulação e os dois últimos a fase celular (plaquetária)
ALT, AST, Bilirrubina, Gama – GT, FOSFATASE ALCALINA
< 9 suporte e medidas gerais
· 9 Prednisona 40mg/dia por 7 dias LiLLe (cálculos realizados no decorrer do tratamento para monitoramento e continuação do corticoide por 28 dias) e Bilirrubina total 
Tratamento: abstenção alcoólica/ uso de benzodiazepínicos
Suporte nutricional e vitamínico, com tiamina, folato, piridoxina, vitamina K
Uso de corticoides
5. Paracentese – indicações, contraindicações e complicações
Diagnóstica ou terapêutica
Ascite e é capaz de reduzis a mortalidade durante a internação
Riscos; coagulação e fibrinólise primária
Hematomas ou infecções