Choque: tipos e fisiopatologia

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Há perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas 
(isquemia generalizada). É uma síndrome caracterizada pela 
incapacidade do sistema circulatório de levar sangue e 
oxigênio aos tecidos. 
 
Os efeitos do choque são inicialmente reversíveis, mas se 
tornam irreversíveis rapidamente, levando à síndrome de 
disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS). 
 
* OBS.: choque NÃO é sinônimo de hipotensão arterial. 
 
Tipicamente baseia-se em 3 variáveis: 
(1) Hipotensão + taquicardia 
(2) Sinais de hipoperfusão 
(3) Hiperlactatemia 
 
Quanto aos mecanismos, classifica-se em: hipovolêmico, 
cardiogênico, obstrutivo e distributivo. 
 
Em relação às alterações hemodinâmicas, o choque é dividido 
em 2 grandes grupos: 
Hipodinâmico: baixo DC e aumento de RVS (hipovolêmico, 
cardiogênico, obstrutivo). 
Hiperdinâmico: alto DC e redução de RVS (distributivo). 
 
CHOQUE HIPODINÂMICO (↓ DC e ↑ RVS vasoconstrição) 
Hipovolêmico ↓↓ PCP ↓↓ PAP diastólica ↓↓ PVC 
Cardiogênico VE ↑↑ PCP ↑ PAP diastólica ↑ PVC 
Cardiogênico VD PCP (N) PAP diastólica (N) ↑↑ PVC 
Tamponamento cardíaco ↑ PCP ↑ PAP diastólica 
↑ PVC todas 
equalizadas 
Pneumotórax hipertensivo ↓↓ PCP ↓↓ PAP diastólica ↓↓ PVC 
TEP PCP (N) ↑↑ PAP diastólica ↑↑ PVC 
 
CHOQUE HIPERDINÂMICO (↑ DC e ↓ RVS vasodilatação) 
Distributivo (fase inicial) 
Distributivo (após volume) 
↓ PCP ↓ PAP diastólica ↓ PVC 
PCP (N) ↑ PAP diastólica (N) ↑ PVC (N) 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Tanto a PA, quanto o metabolismo do oxigênio sofrem rígidos 
controles compensatórios. Pequenas alterações nesses 
parâmetros são identificadas por barorreceptores e 
quimiorreceptores presentes no arco aórtico, vasos carotídeos, 
AD, vasos esplâncnicos, aparelho justaglomerular e SNC. 
 
Essas respostas compensatórias incluem: 
1. Liberação de catecolaminas na fenda sináptica: efeito 
inotrópico e cronotrópico positivo (↑ contratilidade e 
FC e ↓ tônus vagal). 
2. Liberação de catecolaminas no sangue: efeito nos vasos 
(vasoconstrição seletiva, priorizando fluxo sanguíneo 
para coração e SNC). 
3. Ativação de SRAA: ↑ reabsorção de água e sódio pelos 
rins. 
4. Liberação de vasopressina pela neuro-hipófise: 
reabsorção de água. 
5. Aumento de glucagon e redução de insulina: resposta 
catabólica para oferta de substratos. 
6. Aumento de ACTH e cortisol 
 
O objetivo dessas respostas é restaurar a perfusão e o 
metabolismo do oxigênio, mas dependendo da gravidade do 
quadro, essas respostas podem não ser suficientes e, até 
mesmo, gerar quadros patológicos. 
A redução da oferta de substratos e oxigênio causa depleção do 
ATP, logo, o metabolismo anaeróbico aumenta produção de 
lactato (deixa célula ácida). Dessa forma, desencadeia uma 
resposta inflamatória capaz de gerar: 
(1) Lesão celular 
(2) Estase microvascular 
(3) Trombose 
(4) Ativação macrófagos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas 
 
A partir disso, inicia-se um ciclo vicioso de resposta inflamatória 
que piora mais a hipoperfusão. 
 
TIPOS DE CHOQUE 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
Perda de volume sanguíneo. 
Divide-se em: 
Hemorrágico: trauma, dissecção da aorta, hemotórax, 
hemoperitônio, sangramento digestivo, pós-operatório etc. 
Não hemorrágico: diarreia, vômitos, queimaduras, uso de 
diuréticos, nefropatias, perda de volume para 3º espaço, 
hipertermia. 
 
HIPOVOLÊMICO 
PVC DC RVS 
↓ ↓ ↑ 
 
Além da perda de volume, existem alguns fatores que podem 
agravar o choque hipovolêmico: 
Contusão cardíaca: adiciona componente cardiogênico. 
Obstrução ao fluxo sanguíneo: TC ou pneumotórax. 
Trauma tecidual: adiciona componente distributivo. 
Trauma torácico: compromete trocas gasosas e piora ainda 
mais a oxigenação. 
 
 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO 
Obstrução ao fluxo sanguíneo. 
Achado: turgência jugular na ausência de edema pulmonar. 
Divide-se em: 
Pulmonar vascular: falência ventricular direita (TEP e 
hipertensão pulmonar), estenose grave ou quadro agudo de 
obstrução de valva pulmonar ou tricúspide. 
Mecânico: diminuição da pré-carga (pneumotórax, 
tamponamento pericárdico, cardiomiopatia restritiva, 
pericardite constritiva, neoplasia). 
 
OBSTRUTIVO 
PVC DC RVS 
↑ ↓ ↑ 
 
 
CHOQUE CARDIOGÊNICO 
Falha na bomba cardíaca por grave disfunção miocárdica. 
Divide-se em: 
Cardiomiopatia: IAM, DAC, IC, miocardite. 
Arrítmica: taquiarritmias e bradiarritmias. 
Mecânica: valvulopatias, dissecção da aorta. 
 
CARDIOGÊNICO 
PVC DC RVS 
↑ ↓ ↑ 
 
A falha na perfusão pode comprometer circulação coronariana, 
prejudicando a disfunção miocárdica e agravando o quadro. 
 
CHOQUE DISTRIBUTIVO 
Vasodilatação periférica generalizada. 
Divide-se em: 
Séptico: respostas desregulada do hospedeiro contra uma 
infecção, causando ameaça à vida e disfunção orgânica. 
Anafilático: reações alérgicas graves (IgE). 
Neurogênico: interrupção nas vias autônomas por lesão 
traumática no cérebro ou medula espinhal. 
Endócrino (addisoniano): falência adrenal (deficiência de 
mineralocorticoides e aldosterona) e mixedema. 
Induzido por drogas e toxinas: reações medicamentosas ou 
intoxicações (animal peçonhento, transfusão sanguínea, 
metal pesado, overdose, Streptococcus e Escherichia spp.). 
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): 
robusta resposta inflamatória por grande insulto corporal 
(infeccioso ou não) (pancreatite, queimaduras, trauma, 
embolia de líquido amniótico, embolia gordurosa). 
 
DISTRIBUTIVO 
PVC DC RVS 
N ou ↓ N ou ↑ ↓↓ 
 
 
 
CHOQUE COMBINADO 
A causa de choque é multifatorial, pode ter mais de uma 
etiologia associada. 
 
Ex.: paciente desenvolve choque séptico por pancreatite. 
Distributivo (mediadores inflamatórios = vasodilatação) 
+ Hipovolêmico (vômitos e redução de ingestão oral) 
+ Cardiogênico (inflamação e depressão do miocárdio) 
 
 PVC DC RVS 
Cardiogênico ↑ ↓ ↑ 
Hipovolêmico ↓ ↓ ↑ 
Distributivo N ou ↓ N ou ↑ ↓↓ 
Obstrutivo ↑ ↓ ↑ 
 
QUADRO CLÍNICO 
Critérios empíricos para diagnóstico de choque (4 de 6) 
(1) Fácies de sofrimento ou alteração de estado mental 
(2) Taquicardia (FC > 100 bpm) 
(3) Taquipneia (FR > 22 bpm) ou PaCO2 < 32 mmHg 
(4) Base excess < - 5 mEq/L ou lactato sérico > 4 mM 
(5) Débito urinário < 0,5 ml/kg/h 
(6) Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg) por > 20 min 
 
A clínica depende muito do tipo de choque e doença de base 
que está causando esse estado: 
Aumento no tempo de enchimento capilar 
Oligúria 
Extremidades frias e pegajosas 
Palidez 
Cianose periférica 
Sudorese 
Taquicardia e taquipneia 
Hipotensão 
Hipoxemia 
 
Pode haver variação a depender do tipo de choque e do estágio 
em que se encontra: 
Início do choque: PA normal. 
Choque distributivo: extremidades quentes e secas. 
Choque neurogênico: bradicardia. 
Pode haver bradicardia em pacientes com doença cardíaca 
prévia ou que em uso de BB ou BCC. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Exames gerais 
Hemograma, eletrólitos, glicemia, EAS 
Radiografia de tórax e ECG 
Avaliação de função e lesão orgânica 
Ureia e creatinina 
TP (tempo protrombina), TTPA (tempo tromboplastina 
parcial ativada), fibrinogênio e D-dímero 
ALT, AST e bilirrubinas 
Gasometria arterial 
Lactato 
Proteína C e pró-calcitonina 
Troponina 
Avaliação hemodinâmica 
USG 
Saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) 
Avaliação etiológica (guiado pela clínica) 
Hemocultura, urocultura e outros 
Punção liquórica 
Beta-HCG 
Ecocardiograma transesofágico 
TC (crânio, abdome, tórax, pelve e outros) 
 
TRATAMENTO 
 
 
1º PASSO: ABORDAGEM INICIAL/MULTIDISCIPLINAR 
(1) Via aérea e oxigênio 
(2) Monitoração contínua ECG e SSVV 
(3) Acesso venoso periférico 
 
Se paciente instável ou insuficiência ventilatória, pode 
INTUBAR (exceto pneumotórax hipertensivo) + VENTILAÇÃO 
MECÂNICA. Além de evitar drogas que causam hipotensão, não 
fazer PEEP alta (> 10 cmH2O) e tomar cuidado com sedativos. 
 
2º PASSO: REPOSIÇÃO DE FLUIDOS 
A não ser que paciente esteja congesto ou hipervolêmico. 
(1) Cateter de Foley uretral (monitorar diurese) 
(2) Cateter de Swan-Ganz (monitorar PA invasiva) 
(3) Ressuscitação volêmica (fluidos IV) 
(4) Drogasvasoativas (se necessário) 
(5) Coleta seriada de lactato e gasometria arterial 
 
Ressuscitação volêmica (fluidos IV) 
Indicação: hipotensão e choque indiferenciado. 
Contraindicação: edema pulmonar. 
Conduta: 2 acessos em veias antecubitais calibrosas + 
acesso venoso central + cristaloides/coloides (mais 
recomendado = ringer lactato) + reposição sanguínea (se 
choque hemorrágico). 
(1) Cristaloides 
Soro fisiológico a 0,9% (não balanceado) 
Ringer lactato ou acetato (balanceado) 
Plasmalyte (balanceado) 
(2) Coloides 
Albumina (natural) 
Dextranas e gelatinas (semissintético) 
 
Drogas vasoativas 
Se ressuscitação volêmica não for suficiente ou hipotensão 
grave. As drogas mais usadas são dopamina, noradrenalina e 
adrenalina. 
(1) Vasopressores (RVS e PAM) 
Noradrenalina: choque distributivo, NÃO fazer em choque 
hipovolêmico. 
Adrenalina/epinefrina: choque cardiogênico ou séptico 
refratário, choque anafilático. 
Norepinefrina: elevação rápida da PAM. 
Vasopressina (ADH): choque séptico refratário (associado 
com noradrenalina). 
(2) Ionotrópicos (contratilidade cardíaca) 
Dopamina: bradicardia absoluta ou relativa. 
Dobutamina: choque cardiogênico. 
Levosimedan 
Milrinona: choque cardiogênico ou disfunção de VD. 
(3) Vasodilatadores (RVP) 
Nitroprussiato de sódio 
Nitroglicerina: ressuscitação volêmica adequada, mas ainda 
dispneicos ou com perfusão inadequada, e choque 
cardiogênico. 
(4) Outros 
Hidrocortisona: pacientes que permanecem hipotensos 
mesmo em uso de drogas vasoativas. 
Insulina IV: controle glicêmico. 
Heparina: profilaxia de TVP e TEP. 
Omeprazol/ranitidina: profilaxia de sangramento digestivo. 
Hemotransfusão: quando Hb < 7 mg/dL. 
 
 
Metas de monitorização 
- PAS > 90 mmHg 
- FC < 100 bpm 
- Diurese > 0,5 ml/kg/h 
- Melhora de perfusão periférica (TREC < 3 s) 
- PVC entre 8-12 mmHg 
- SvcO2 > 70% 
- Normalização de níveis de lactato (≤ 2 mmol/L) 
- BE (base excess) < - 5 mEq/L 
- PAM > 65 mmHg 
- Avaliação USG na emergência (VCS, função cardíaca, FAST e e-
FAST) 
 
3º PASSO: TRATAR DISTÚRBIO DE BASE 
Choque anafilático 
Suspeita: hipotensão, estridor inspiratório, edema facial e 
oral, urticaria e história recente de exposição a alérgenos. 
Conduta: epinefrina IM + anti-histamínicos (difenidramina, 
ranitidina) + nebulização + corticoides (metilprednisolona). 
Pneumotórax hipertensivo 
Suspeita: taquipneia, dor pleurítica unilateral, sons 
respiratórios diminuídos, veias do pescoço distendidas, 
desvio traqueal e fatores de risco. 
Conduta: toracotomia ou descompressão com cateter 
intravenoso + toracotomia. 
Tamponamento cardíaco 
Suspeita: dispneia, taquicardia, hipotensão, elevação de 
pressão venosa jugular, abafamento de bulhas cardíacas, 
pulso paradoxal e fatores de risco. 
Conduta: ECO ou USG à beira do leito (se possível antes da 
pericardiocentese) + pericardiocentese. 
Instabilidade hemodinâmica no choque hipovolêmico 
Suspeita: história de trauma sem exteriorização de sangue. 
Conduta: FAST (identificar hemorragia interna) + cirurgia (se 
encontrada). 
Se não houver trauma, suspeitar de dissecção de aorta ou 
hemorragia gastrointestinal. 
Choque séptico 
Suspeita: infecção. 
Conduta: antibiótico IV (conforme suspeita diagnóstica) ou 
antibioticoterapia empírica (se causa desconhecida). 
Outras situações (arritmias, IAM, dissecção aguda da aorta 
ascendente, TEP, crises adrenais e picadas de inseto).