Tipos de Choque

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Choque 
Síndrome clínica devido à hipoperfusão tecidual, levando a hipóxia celular (por oferta inadequada 
de O2 ou necessidade tecidual aumentada). Inicialmente as alterações são reversíveis, evoluindo 
para irreversíveis, disfunção orgânica, falência múltipla de órgãos e óbito
Choque 
hipovolêmico
Choque 
Cardiogênico
Choque 
Obstrutivo Choque distributivo 
Choque séptico 
Choque Anafilático 
Choque neurogênico 
Definições
PA=DC x 
Resistência 
periférica
Tipos de choque
DC= V.sistólico 
x FC
Valor da 
empunhadura 
do capilar 
pulmonar
PVC- Pressão 
venosa central 
Tromboembolismo 
pulmonar (TEP)
 Ocorre falha do 
ventrículo direito (ele não 
consegue vencer a alta 
resistência vascular 
pulmonar) 
Tamponamento 
pericárdico 
- Tríade de Beck: 
Hipotensão, turgência 
jugular e bulhas 
cardíacas abafadas 
Pneumotórax 
hipertensivo: 
↓expansibilidade do tórax,
↓murmúrio. vesicular, 
↑frêmito tóraco vocal
Sepse + hipotensão- Necessita de 
drogas vasopressoras para manter a 
PAM>65 mmHg e níveis de lactato>2 
mmol/L apesar de terapia adequada 
Vasodilatação importante- ↓ pressão no 
capilar pulmonar 
Falha da bomba 
cardíaca- coração não 
funciona normalmente
Hipersensibilidade tipo I- IgE mediado, 
com degranulação de mastócitos e/ou 
basófilos e liberação de histamina 
Vítimas de traumatismo 
cranioencefálico grave e lesão da 
medula espinhal.Desregulação do SN 
autônomo (simpático e parassimpático) 
-Vasodilatação importante, com sangue 
acumulado nas extremidades 
(extremidades quentes)
- Choque medular- arreflexia completa 
da medula
Hemorrágico:
- Comum no trauma, 
hemorragia varicosa, 
hematoquesia, Rotura 
de aneurisma, cisto de 
ovário roto, gravidez 
ectópica 
Não hemorrágico:
- perda de fluídos que 
não sangue, depleção 
de volume por perda 
de sódio, perdas 
gastrointestinais 
(diarréia, vômitos), 
grandes queimados, 
- Miocardiopatia- IAM, 
exacerbação da ICC
- Arritmias: taqui ou 
bradiarritmias
-Mecânica: 
Insuficiência valvar 
aórtica ou mitral aguda, 
ruptura do septo 
interventricular 
Vasodilatação grave e diminuição da 
resistência vascular sistêmica 
Por disfunção mitocondrial
Choque por cianeto ou CO 
Crise addisoniana e coma mixedematoso
Choque endócrino
Em patologias que 
diminuem a quantidade 
que chega no ventrículo 
como hipovolemia, DC↓ 
A hipotensão é explicada 
pelo DC diminuído, o que 
acontece em quase todos 
os mecanismos de choque
Um valor aumentado 
pode refletir TEP ou 
capilares com volume de 
sangue (falha da bomba)
Relaciona-se com a 
pré-carga
Pressão de enchimento do 
ventrículo direito- 
Representa a capacidade 
relativa do coração em 
bombear sangue venoso- 
Limitação ao retorno 
venoso
- Pressão de oclusão 
da artéria pulmonar ↓
- Débito cardíaco ↓
- Pós carga 
(resistência vascular 
sistêmica) ↑ (faz 
vasoconstrição para 
tentar compensar)
- Pressão de oclusão da 
artéria pulmonar ↑ 
(coração não consegue 
bombear e “puxar” o 
sangue da artéria) 
- Débito cardíaco ↓
- Pós carga (resistência 
vascular sistêmica) ↑ 
(faz vasoconstrição para 
tentar compensar)
- Pressão de oclusão da 
artéria pulmonar ↑ 
(coração não consegue 
“puxar” o sangue)
- Débito cardíaco ↓
- resistência periférica ↑ 
- Pressão de oclusão da 
artéria pulmonar ↓ 
- Débito cardíaco ↓
- resistência periférica ↑ 
Palidez, taquicardia, 
sudorese 
Pode ter sobreposição de mais um tipo de choque (choque misto) ou a 
etiologia ser desconhecida (choque indiferenciado) 
Referência:: 
-Medicina de emergência : abordagem 
prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et 
al.]. - 14. ed., rev., atual. e ampl. Barueri [SP] 
: Manole, 2020. 
Sinais de hipoperfusão: 
pele fria e úmida, tempo 
de enchimento periférico 
>2 s, débito urinário <0,5 
ml/kg/h, alteração do 
nível de consciência 
(Avaliar com Glasgow) 
Choque diagnóstico 
Critérios diagnósticos
 (D. Sindrômico) 
Critérios Clínicos
Critérios 
Hemodinâmicos 
Critérios 
laboratoriais 
- Pressão arterial sistólica 
(PAS) <90 mmHg
- ou Pressão arterial média 
(PAM) <65 mmHg ou <70 
mmHg + taquicardia 
Lactato >1,5 mmol/L 
Diagnóstico Etiológico 
Protocolo RUSH 
Janela 1- 
Paraesternal eixo 
longo 
Janela 2- Apical 
Janela 3- Veia 
cava inferior 
Janela 4- Quadrante 
superior direito 
Janela 5- Quadrante 
superior esquerdo 
Janela 6- 
Suprapúbico
Janela 7- Janelas 
aórticas
Janela 8- Visão de 
pneumotórax
Janela 9- Visão de 
pneumotórax
- Ver se há Tamponamento 
pericárdico: Líquido pericárdico, 
colapso AD e VD na diástole 
- Ventrículo esquerdo: Se 
diferença <30% do ventrículo 
entre sístole e diástole- função 
gravemente reduzida; se >90% 
indica estado hiperdinâmico 
(hipovolemia ou sepse)
- Ver funcionamento do VD: 
Dilatação aguda sugere TEP ou 
IAM de VD, Sinal de McConnell 
(redução da mobilidade da 
parede livre poupando o ápice- 
sugere TEP)
Diâmetro <1,5 cm com colapso 
inspiratório indica responsividade 
a volume
FAST- Ver líquido livre, que 
pode sugerir ascite maciça, 
rotura de vísceras, 
sangramento intra-abdominal, 
aneurisma de aorta roto ou 
gravidez ectópica 
Sinal da estratosfera no modo 
M sugere pneumotórax 
Diâmetro da aorta > 5 cm 
sugere o diagnóstico de aorta 
abdominal roto
Diagnóstico Tipo de choque 
- Hemorragia 
(hipovolêmico), 
pneumotórax ou 
tamponamento 
(obstrutivo) ou 
neurogênico 
(distributivo)
Trauma? 
Sangramento TGI, 
vômitos ou diarréia? 
- Hemorragia ou 
choque 
hipovolêmico não 
hemorrágico
Febre, hipotermia?
- Sepse 
IAM, TEP
Dor torácica? Fatores de risco 
de SCA ou ECG com AVR
- Intoxicação, 
hipotireoidismo, 
insuficiência adrenal
Bradicardia e hipotensão 
inexplicada? 
Hipoxemia? 
- TEP
Dor abdominal ou lombar? 
- Peritonite, 
rotura de aorta
Edema? 
- Anafilaxia
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
USG
Choque Tratamento (geral) 
Paciente com 
suspeita de choque
Diagnóstico precoce 
(pode ser apenas o 
sindrômico)
Exames- Hemoculturas, 
lactato, eletrólitos, 
gasometria.... 
MOV
Monitoração (cardioscopia, pressão arterial 
invasiva), oxigênio e veia (acesso venoso) 
ou cateter venoso se necessidade de drogas 
vasoconstritoras, eletrocardiograma
Suporte 
hemodinâmico
Investigar etiologia e 
corrigir 
Oxigênio
Repor cristalóides: Otimizar 
Pré-carga
- Ringer Lactato- 
Contraindicado em quadros 
com aumento do K, choque 
com hipotermia e cuidar em 
diabéticos (induz 
glicogenose). Está associado 
a alcalose metabólica 
(lactato é metabolizado em 
BIC no fígado) 
- OU soro Fisiológico 0,9%- 
Cuidar com excesso de SF 
que o excesso de Cl leva a 
uma maior excreção de 
bicarbonato (BIC) e pode 
fazer acidose 
Avaliar necessidade de 
hemotransfusão (Alvo: 
Hb>7)
Alvos
- PAM >65 mmHg
- Enchimento capilar 
<3s
- Diurese >0,5 mL/kg/h
- Pele, mucosas e 
extremidades bem 
perfundidas
- DC otimizado 
 Avaliar se paciente 
responsivo a volume
- Elevar MMII de forma 
passiva- se aumento 
15% do DC o paciente 
é responsivo (pode 
administrar mais 
volume) 
Suporte ventilatório precoce (em geral 
máscara com reservatório ou VNI ou IOT)
- Alvo: Sat O2>90%
Choque hipovolêmico
- 1L de cristalóides + (se 
hipotenso) hemocomponentes 
- Grau III e IV já começa com 
cristalóides e 
hemocomponentes
Choque Séptico 
- Ringer lactato se mostrou 
superior
- 30 mL/kg nas 3 primeiras 
horas
Otimizar pós carga- Vasopressores
- Norepinefrina (0,1-2mcg/kg/min)
- Epinefrina (1-20 mcg/min)- choque anafilático principalmente
- Vasopressina- (0,01-0,04 UI/min) principalmente em estados 
hiperdinâmicos como sepse (2a droga de escolha)
Otimização do débito cardíaco
- Dobutamina 2 mg/kg
Ainda hipotensão?
Protocolo RUSH
Reduzir consumo 
periférico de O2
- Evitar hipertermia -Antitérmico se necessário
- Controlar a dor- Analgésicos se necessário
- Reduzir a ansiedade- Ansiolíticos se necessário
- Reduzir trabalho respiratório- Ventilação mecânica bem 
ajustada
Choque hipovolêmico
- Controle do foco do 
sangramento, controle da 
cetoacidose diabética 
Choque distributivo
-Controle do foco do foco da 
infecção (Sepse)
- corticóide (Adrenal)
- Epinefrina (Anafilático)
- Suporte e estabilização 
cervical (neurogênico)
Choque cardiogênico
- Angioplastia (isquemia), 
antiarrítmicos (arritmia) e cirugia 
(valvulopatia)
Choque Obstrutivo
- Anticoagulação e trombólise (TEP)
- Pericardiocentese (tamponamento 
cardíaco)
- Toracocentese de alívio e 
drenagem de tórax (pneumotórax 
hipertensivo)
Cuidar volumes 
maciços: Edema 
pulmonar, distúrbios 
hidroeletrolíticos 
Cuidar com a reposição 
volêmica no choque 
cardiogênico, já que a bomba 
não funciona de maneira 
adequada. Fazer alíquotas 
menores (250ml) e ausculta 
pulmonar frequente (edema 
pulmonar). Caso o edema 
ocorra, dar furosemida ou 
fazer diálise *(doentes renais)
Choque Hipovolêmico 
Avaliação inicial + 
identificação da etiologia 
(Hipovolêmico) 
Choque 
hemorrágico 
Choque não 
hemorrágico 
Reposição volêmica:
- Cristalóide 1L EV
- PAS >70mmHg até controle 
do foco de sangramento 
- Vasopressor 
- Manter vias aéreas pérvias, garantir ventilação 
(repor oxigênio ), 2 acessos venosos periféricos 
calibrosos, monitorar pressão arterial, fazer 
cardioscopia 
- Exames laboratoriais: tipagem sanguínea e fator 
Rh (em caso de choque tipo IV infundir tipagem 
O-), hemograma, eletrólitos, uréia, creatinina, 
gasometria arterial, TP/TPP, fibrinogênio, lactato 
Quadros Graves?
- Transfusão maciça (Hb 7-9)
- Transamin 1g EV até 3h do 
choque e em seguida 1g EV em 
8h
- Monitorar temperatura, pH e 
cálcio
Reposição volêmica:
- Cristalóide em alíquotas de 
250-500 mL EV
- reavaliar necessidade e 
resposta ao volume
- Vasopressor (hipotensão) 
Foco: Pele
- Evitar 
hipotermia ou 
hipertermia
- tratamento 
de lesões 
dermatológica
s graves
Foco: Renal
- Suspender 
diuréticos
- Tratamento do 
cetoacidose 
diabética, síndrome 
perdedora de sal 
cerebral e 
hipoaldosteronismo 
Foco: Trato 
gastrointestinal 
- Checar eletrólitos
- Checar débito da 
sonda nasogástrica 
ou nasoenteral 
- Tratar 
gastroenterite 
Foco: 3° espaço 
- Cirróticos: repor 
albumina após 
paracentese (>5l)
- tratar obstrução 
intestinal
- tratar 
pancreatite aguda
Referência:: 
-Medicina de emergência : abordagem 
prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et 
al.]. - 14. ed., rev., atual. e ampl. Barueri [SP] 
: Manole, 2020. 
Furosemida 40 mg EV em bolus 
(Se o paciente já usar furosemida, 
usar o dobro da dose usual dele)
Avaliação inicial + 
identificação da etiologia 
(Cardiogênico) 
- Sinais de hipoperfusão sistêmica, hipotensão 
arterial e congestão pulmonar
- Monitorização cardíaca contínua, EEG e 
marcadores de necrose miocárdica seriados, RX 
de tórax, gasometría com lactato, hemograma e 
laboratório para avaliar disfunção orgânica 
- Eletrocardiograma ou ecocardiograma 
transtorácico
Choque Cardiogênico
Cor: Anêmico
Hemotransfusão
Arritmias
Controle do ritmo 
ou da FC
- Tratamento 
específico para 
arritmias 
(antiarrítmicos, 
cardioversores, 
ablação...)
Insuficiência mitral 
ou aórtica agudas 
ou dissecção 
aguda de aorta 
- Cirurgia
- considerar suporte 
mecânico como 
ponte 
Disfunção 
sistólica conhecida 
- Suspender BB 
(betabloqueador)
- Se PAS<80 mmHg: 
noradrenalina e/ou 
dobutamina 
-Se PAS>80 
dobutamina 
- Se PAS normal sem 
sinais de 
hipoperfusão- iniciar 
vasodilatadores EV
Disfunção 
Diastólica 
conhecida 
- Se obstrução da via 
de saída do VE- BB 
EV, cristalóides (se 
não tiver edema 
pulmonar)
- Evitar inotrópicos e 
vasodilatadores
- Procurar 
insuficiência mitral/ 
aórtica 
Status cardíaco 
desconhecido 
Edema pulmonar 
com sinais de 
choque e 
hipotensão
Edema pulmonar 
sem sinais de 
hipotensão e 
sinais de choque
PAS<80- 
noradrenalina +/- 
dobutamina 
PAS>80- 
dobutamina
- avaliar 
necessidade de 
suporte mecânico
- Vasodilatadores 
EV
Referência:: 
-Medicina de emergência : abordagem 
prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et 
al.]. - 14. ed., rev., atual. e ampl. Barueri [SP] 
: Manole, 2020. 
Choque Obstrutivo Avaliação inicial + identificação da etiologia 
(Choque obstrutivo) 
- Manter vias aéreas pérvias, garantir ventilação 
(repor oxigênio ), 2 acessos venosos periféricos 
calibrosos, monitorar pressão arterial, fazer 
cardioscopia, eletrocardiograma 
- Exames laboratoriais: tipagem sanguínea e fator 
Rh, hemograma, eletrólitos, uréia, creatinina, 
gasometria arterial, TP/TPP, fibrinogênio, lactato 
Exame físico: Estase jugular, 
bulhas abafadas, hipotensão, 
pulso paradoxal, pulmão 
limpo, veia cava inferior (VCI) 
ingurgitada, USG com 
colabamento do VD 
Exame físico: Estase jugular, 
hipotensão, ausculta pulmonar 
assimétrica com timpanismo, 
traqueia desviada, VCI ingurgitada, 
USG sem deslizamento pleural + 
sinal da estratosfera
Exame físico: Anamnese história + 
fator de risco, hipoxemia + 
taquicardia
- Pulmão limpo, VCI ingurgitada
- USG com ventrículo direito dilatado 
Identificar causa
Tamponamento 
pericárdico
- Cristalóide e noradrenalina
- Janela pericárdica
- Marfan guiado por USG se 
janela for demorar ou estiver 
indisponível 
- Toracocentese de alívio
- Drenagem de tórax logo após 
Pneumotórax 
hipertensivo
Tromboembolismo 
pulmonar
- Reposição de cristalóides- Em 
pouco volume ( máximo 500 mL de 
cristalóides EV)
- Inotrópico se necessário 
- Trombólise + Heparina não 
fracionada EV
Referência:: 
-Medicina de emergência : abordagem 
prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et 
al.]. - 14. ed., rev., atual. e ampl. Barueri [SP] 
: Manole, 2020. 
- Medir nível de lactato (medir 
novamente se >2 mmol/L)
- Obter hemocultura antes de 
iniciar ATB (amplo aspecto)
- Ressuscitação volêmica com 30 
ml/kg de cristalóide para 
hipotensão ou lactato>4 mmol/L
- Iniciar vasopressores de 
paciente hipotenso durante ou 
após a ressuscitação volêmica 
para manter PAM >65 mmHg
Avaliação inicial + 
identificação da etiologia 
(Sepse) 
- Manter vias aéreas pérvias, garantir ventilação 
(repor oxigênio ), 2 acessos venosos periféricos 
calibrosos, monitorar pressão arterial, fazer 
cardioscopia, eletrocardiograma 
- Exames laboratoriais: tipagem sanguínea e fator 
Rh, hemograma, eletrólitos, uréia, creatinina, 
gasometria arterial, TP/TPP, fibrinogênio, lactato 
- 2 hemoculturas (sítios diferentes, antes de iniciar 
antibióticos)
Pacote de 1 hora
PAM= (PAS + 2 PAD)/3
- Pressão arterial média= 
Pressão arterial sistólica + 2x 
pressão arterial diastólica /3 
Choque Séptico
Estabilização hemodinâmica 
(cristalóides 30ml/kg nas 3 
primeiras horas )
- Manter PAM>65 mmHg
Iniciar Antibioticoterapia empírica 
(considerar sítio da cultura)
PAM < 65mmHg apesar da terapia 
adequada? 
- Iniciar drogas vasoativas 
(noradrenalina 5-10 mcg/min e 
aumentar a cada 5 min se 
necessário )
Necessidade frequente de aumento da 
noradrenalina? 
- Associar hidrocortisona 50 mg EV 6/6h, se 
dose de noradrenalina >0,25 mcg/kg/min 
- Associar Vasopressina 0,01-0,04 U/min se 
dose de noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min
Pneumonia
- Ceftriaxona 2g 
IV 1x/dia 
+Azitromicina 
500 mg IV 1x/dia
- 5 a 7 dias 
Infecção trato 
urinário
- Ciprofloxacino 
500mg IV 12/12 
horas
Abdome 
agudo 
inflamatório 
- Ceftriaxona 
2g IV 1x/dia 
+Metronidazo
l 500 mg IV 
8/8h
Meningite 
- Ceftriaxona 
2g IV 12/12 
horas +/- 
Ampicilina 2g 
IV 4/4 horas
- 5 a 7 dias 
Fasceíte 
necrosante
- Meropenem 2g IV 
12/12 h 
+Vancomicina 1g 
IV 12/12h
Infecção de 
cateter/diálise
- Ceftazidima 2g 
IV 12/12 h 
+Vancomicina 1g 
IV 12/12h
- 7- 14 dias 
Referência:: 
-Medicina de emergência : abordagem 
prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et 
al.]. - 14. ed., rev., atual. e ampl. Barueri [SP] 
: Manole, 2020. 
Usar métodos de triagem e/ou 
SOFA + suspeita de infecção ou 
infecção confirmada