PROP COMPLEMENTAR - Provas para análise da função renal

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Ana Laura Octávio - TXXII 
 
PROVAS PARA ANÁLISE DA FUNÇÃO RENAL 
 
 
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO RENAL 
 
- A avaliação da função renal é de extrema importância na prática clínica, tanto para o diagnostico 
quanto para o prognóstico e monitoração das doenças renais. 
- Neste contexto, a participação do laboratório é de grande importância, uma vez que a maior parte 
das doenças renais só se manifesta clinicamente quando mais de 50% a 75% da função renal está 
comprometida. 
 
PRINCIPAIS PROVAS UTILIZADAS PARA A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL 
- Creatinina sérica (teste mais utilizado). 
- Ritmo de filtração glomerular (melhor marcador de função renal). 
- Clearance de creatinina. 
- Cistatina C. 
- Ureia. 
 
CREATININA 
 
- A creatinina é um produto residual da creatina e da fosfocreatina oriunda do metabolismo muscular 
e da ingestão de carne. 
- Produzimos creatina no nosso organismo (produção limitada – autorregulação). 
- Aproximadamente 98% da creatina é mantida no músculo e 1,6% a 1,7% é convertida em creatinina 
por dia, que é rapidamente excretada pelo rim. 
- Desta forma, a produção e liberação de creatinina pelo músculo são praticamente constantes. 
- A geração é diretamente proporcional à massa muscular, que varia de acordo com a idade, sexo e 
etnia e é afetada por condições que causam perda muscular (quanto maior a taxa muscular, maior a 
creatinina). 
- O consumo de carne pode elevar o nível de creatinina porque a carne contém creatina, que pode 
ser convertida em creatinina pelo cozimento. 
- Além de filtrada é também secretada pelos túbulos renais: 75% da creatinina é filtrada e não 
reabsorvida (passa pelo glomérulo e vai embora) e 25% da creatinina é secretada. 
- Em repouso: creatina + energia + fosfato → fosfocreatina. 
- Diminuição de ATP no organismo: creatina quinase quebra fosfocreatina, liberando creatina e 
energia + fosfato (energia + fosfato se ligam na molécula de ADP → ATP). Creatina liberada perde 
água, transformando-se em creatinina. 
 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA DOSAGEM DE CREATININA 
VANTAGENS 
- Fornece informação sobre o RFG (constância na formação e excreção). 
- Realizada em todo e qualquer laboratório clínico. 
- Oferece boa precisão e custo adequados. 
DESVANTAGENS 
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- É passível de interferências e outros problemas: 
▪ Método de Jaffé – Interferência positiva, in vitro, [cefalosporinas, corpos cetônicos e 
proteínas plasmáticas (- 0,25)] e negativa (bilirrubina). 
▪ Métodos enzimáticos – in vitro (N-acetilcisteína e dipirona). 
- O exercício enérgico e refeições com elevado conteúdo de carne, são causas de excreção de 
creatinina significativamente aumentada. 
- Os valores de referência da creatinina variam com a massa muscular (crianças, mulheres e homens 
adultos). 
- Não é um bom marcador de doença renal crônica: os níveis séricos de creatinina não são 
marcadores sensíveis da função renal real em doença renal crônica (redução superior a 50% na 
ultrafiltração glomerular antes que ocorresse aumento na creatinina sérica - > 1,4 mg/dl) 
 
 
OUTRAS SITUAÇÕES DE HIPERCREATINEMIA 
- PRÉ-RENAIS: Necrose e atrofia dos músculos esqueléticos (traumatismos, distrofias musculares de 
progressão rápida, poliomielite, miopatias crônicas etc.). 
- PÓS-RENAIS: Obstruções urinárias (Afecções da próstata, bexiga ou ureter, nefrolitíase, estenose 
uretral etc.). Causas pós renais: após os rins (em outras estruturas do sistema urinário, exemplo: 
ureteres). 
 
 
RITMO/TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR - RFG 
 
A DETEMRINAÇÃO DO RITMO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
- O RFG pode ser medido de forma precisa utilizando-se marcadores de filtração ou através do uso 
de equações estimativas. 
- Principais marcadores utilizados: 
▪ Inulina. 
▪ Iotalamato-I125. 
▪ Ácido etilenodiaminotetra-acético-Cr51 (EDTA-Cr51). 
▪ Ácido dietilenotriaminopenta-acético-Tc99m (DTPA-Tc99m). 
▪ Ioexol (2). 
 
DESVANTAGENS DOS MARCADORES DO RFG 
- Alto custo. 
- Execução trabalhosa (envolve internação do paciente). 
- Uso de radiatividade (manuseio especial). 
- Disponibilidade limitada. 
 
O USO DE FÓRMULAS PARA ESTIMAR O RFG E A DEPURAÇÃO DA CREATININA 
- Tem sido defendido por muitos autores. 
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- Oferecem resultado tão bom quanto ou melhor do que a medida de depuração renal da creatinina. 
- Não são aplicáveis a pacientes que se encontrem em situação de instabilidade da função renal. 
 
CLEARANCE OU DEPURAÇÃO PLASMÁTICA 
- A taxa em que um soluto é excretado pode ser descrita em termos de depuração (clearance). 
- O clearance ou depuração é uma medida virtual do volume de plasma depurado pelos rins de um 
determinado soluto por unidade de tempo. 
 
 
 
U – Concentração da substância na urina. 
V – Volume urinário/min 
P – Concentração da substância no plasma 
 
- A depuração de inulina ou a depuração de creatinina podem ser utilizadas para estimar o RFG. 
- Devido ao fato de a inulina não ser excretada nem reabsorvida, sua taxa de excreção é igual a sua 
carga filtrada, o que, por definição é igual o RFG multiplicado pela concentração plasmática: 
 
Taxa de excreção (carga filtrada) = RFG x [ ] plasmática de inulina 
 
- O quanto de plasma está se tornando livre de uma dada substância em uma unidade de tempo. 
A depuração de creatinina é de 100 ml por minuto (100 ml de plasma, a cada minuto, estão “ficando 
livre” de creatinina). 
- Inulina: marcador interessante para avaliar função renal. Injeta inulina no paciente, hidrata o 
paciente com soro fisiológico e coleta a urina por 24 horas. Pega a urina e dosa a inulina. 
- Na inulina, a quantidade de carga filtrada é igual a administrada (a mesma quantidade que entra, 
sai). 
- Urina por minuto: pega o volume da urina 24 horas e faz regra de três para minuto. 
- Carga filtrada: quantidade de uma determinada substância que é filtrada por minuto. 
 
A UTILIZAÇÃO DE INULINA E DA CREATININA PARA DETERMINAR O RFG 
- A inulina é utilizada para determinar o RFG devido as suas propriedades, não ser toxica e não alterar 
o ritmo de filtração. Entretanto, requer internação pois é administrada por via venosa, seguida de 
infusão continua (inviável). 
- A creatinina é sintetizada pelo próprio organismo, é livremente filtrada, não é reabsorvida, porém 
uma pequena quantidade é secretada (25%). 
OBS.: Secreção é o oposto de absorção. 
- Como a quantidade de creatinina excretada excede um pouco a quantidade filtrada, a depuração é 
um pouco maior que o RFG. Mesmo assim, proporciona uma estimativa do 
RFG. 
 
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A PROVA LABORATORIAL DE CREATININA versus CLEARANCE DE CREATININA 
- A dosagem sérica de creatinina é o método mais usado para avaliar a função renal, embora 
apresente limitações, como interferências na dosagem e baixa sensibilidade na detecção de graus 
menos avançados de perda de função renal. 
- Somente após a perda de aproximadamente 50% da função renal é que a creatinina sérica começa 
a se elevar e não há proporcionalidade entre a perda da função e seus níveis séricos. 
- Dessa forma, para monitorar a progressão de doença renal através da verificação do RFG ou TFG, a 
avaliação da depuração endógena da creatinina, medida em urina de 24 horas, constitui uma 
alternativa mais fidedigna. 
- Amostras: urina 24 horas, soro ou plasma. 
- Nas 24 horas que precedem a dosagem o paciente deve se alimentar moderadamente, não usar 
diuréticos e deve tomar água. 
- O soro pode ser obtido em qualquer momento do período de coleta da urina. 
- Mede-se a creatinina na urina, a creatinina plasmática ou sérica, mede-se o volume urinário total e 
a superfície corporal. 
- A superfície corporal pode ser calculada pelo método de Dubois ou através de nomograma 
correlacionando peso e altura. 
 
CISTATINA C 
 
- A cistatina C pertence a uma superfamília de proteínas inibidoras de proteases cisteínicas 
(catabolismo intracelular de peptídeos e proteínas,processamento de pró-hormônios, metabolismo 
do colágeno). 
- É bastante estável em amostras de soro ou plasma. 
- É produzida em ritmo constante por células nucleadas, e seu nível plasmático parece não sofrer 
variações por causas extra-renais. 
- Síntese não parece ser alterado por coexistência de processos inflamatórios (razoavelmente 
constante). 
- É eliminada do plasma por filtração glomerular, sendo quase que totalmente reabsorvida e 
catabolizada nos túbulos contornados proximais. 
- Seu nível sérico não difere de forma expressiva entre crianças, mulheres e homens adultos (possível 
substituto para a creatinina como marcador do RFG). 
- A sua concentração não é dependente da idade. 
- Equações para estimar o RFG baseadas na concentração sérica de cistatina C também têm sido 
propostas e carecem de avaliação. 
- Ainda não existem dados suficientes sobre a utilidade da cistatina C sérica em algumas condições, 
especialmente no contexto da doença renal crônica. 
OBS.: Tem sido bastante estudada, mas na prática clínica não é tão utilizada pois é cara. 
 
UREIA 
 
- É usada tradicionalmente para verificação da função renal. 
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- Teste facilmente disponível. 
- Principal metabólito nitrogenado derivado da degradação de proteínas (90% excretado pelos rins e 
o restante eliminado pelo trato gastrintestinal e pela pele). 
- Filtrada livremente pelo glomérulo, não reabsorvida nem secretada ativamente. 
- Preditor fraco da filtração glomerular (40%-70% retornam para o plasma por um processo de 
difusão passiva tubular, que é dependente do fluxo urinário). 
- Estase urinária leva a um maior retorno de ureia ainda nos túbulos renais e a uma subestimação da 
filtração glomerular. 
- Outras causas de hiperuremia: dieta, a taxa de produção hepática, desidratação, trauma, 
insuficiência cardíaca congestiva, infecção, depleção de sódio e uso de corticosteroides, diuréticos 
ou tetraciclinas. 
- Níveis plasmáticos da ureia decorrentes de insuficiência renal surgem mais precocemente quando 
comparados à creatinina. 
- A principal utilidade clínica da ureia consiste na determinação da razão ureia: creatinina, 
particularmente útil em pacientes com quedas abruptas da taxa de filtração glomerular (TFG): 
▪ Em condições normais: a relação ureia: creatinina ≅ 30 
Valores > 40-50: contração do volume extracelular (desidratação, insuficiência cardíaca 
congestiva, estados febris prolongados e uso inadequado de terapia diurética por via 
intravenosa). 
- Classificação da hiperuremia: 
▪ PRÉ- RENAIS – choque traumático, choque hemorrágico, infecção aguda, ICC, catabolismo 
proteico aumentado etc. 
▪ RENAIS – Nefrites, Pielonefrites, Insuficiência renal Aguda ou Crônica, Glomerulonefrite 
(aguda e crônica), Nefropatias malignas, Necrose tubular aguda, Bloqueio dos túbulos etc. 
▪ PÓS-RENAIS – Obstrução ureteral por cálculos ou compressão (tumores pélvicos), Tumores 
compressivos da bexiga, Defeitos congênitos da bexiga ou da uretra, Obstrução prostática 
(tumor de próstata), Estenose uretral etc. 
- Se o fluxo é lento (TFG), a ureia é mais facilmente reabsorvida.