ABDOME AGUDO VASCULAR

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ABDOME AGUDO VASCULAR
PROF. MSc. RAFAEL BRITO
Embriologia
Aorta abdominal: provém da aorta dorsal
Aorta ventral regride juntamente com a maior parte das artérias segmentares
10º, 13º e 21º ramos segmentares persistem dando origem às artérias celíaca, AMS e AMI
Anatomia: Tronco celíaco
Emerge da aorta na altura de T12 ou L1
Trifurcação em 25%
Gástrica emergindo primeiro em 75%
Ramos: Gástrica esquerda, esplênica e hepática comum
Anatomia: AMS
Emerge na altura de L1(0,2 a 2 cm abaixo da celíaca)
Ramos: pancreatoduodenal inferior(1º), cólica média(2º ramo, divide-se em ramos direito e esquerdo), cólica direita e ileo-cólica-apendicular e ramos jejunais-ileais.
Ramo esquerdo da cólica média conecta-se com o ramo ascendente da cólica esquerda(importante colateral AMS-AMI: artéria marginal de Drummond)
Anatomia: AMI
Emerge da face ântero-lateral esquerda da aorta na altura de L3
Ramos: cólica esquerda(ramo ascendente-arcada de Drummond), 2 ou 3 ramos sigmóides
Ramos sigmóides terminais originam as retais superiores que se conectam com a ilíaca interna através da artéria retal média e pudenda interna
FISIOPATOLOGIA
IMC: 2 ou 3 artérias comprometidas e a AMS seja uma delas
Doença vascular crônica em único vaso raramente causa sintomas(ponderar síndrome do ligamento arqueado)
Doença vascular súbita em 1 único vaso pode causar isquemia se for súbita e total, principalmente na AMS (ou se houver estenose das outras)
DIAGNÓSTICO
Avaliação laboratorial: 
Marcadores sorológicos são insensíveis e inespecíficos(exceção: proteína de ligação dos ácidos graxos intestinais – promissor)
DIAGNÓSTICO
Rx simples do abdome: normais em 25% dos pctes com IMA; 
íleo pode ser sinal precoce de isquemia; 
casos avançados: edema de parede (“impressão do polegar”) ou pneumatose
DIAGNÓSTICO
TC ABDOME: 
detecção de estreitamentos ou obstruções arteriais 
avaliar possíveis alterações que dêem suporte ao diagnóstico clínico de IMA:
espessamento da parede 
pneumatose 
padrão de impregnação mucosa ou de impregnação na parede intestinal.
DIAGNÓSTICO
Arteriografia: 
diagnóstico definitivo 
opção terapêutica (injeção de vasodilatadores, trombólise e angioplastia com ou sem stents)
DIAGNÓSTICO
Ecodoppler
Identifica com precisão estenose da artéria celíaca e AMS; 
não-invasivo de primeira escolha para IMC
RNM
Não é prático no cenário da IMA; 
utilizada na IMC com restrições
Embolia Mesentérica Aguda
50% dos casos de IMA (AMS) 
Maioria dos êmbolos têm origem no coração (ICC, IAM recente, arritmia atrial ou doença valvular)
História de embolias prévias ou simultâneas em outros locais
Outras fontes: arterio-arteriais (aneurismas, doença aórtica aterosclerótica e manipulação iatrogênica)
Embolia Mesentérica Aguda
Klass: tríade: dor abdominal, esvaziamento intestinal e fonte cardíaca de embolização
Qualquer pcte com cardiopatia preexistente ou cateterização arterial recente
dor abdominal grave de início súbito
Trombose Arterial Mesentérica
25% dos casos de IMA
Incidência da aterosclerose mesentérica na população: 6-10%
Causas: 
condição de baixo fluxo com trombose secundária 
expansão repentina da placa (hemorragia intra-placa)
Trombose Arterial Mesentérica
Maioria: 
mulheres em torno de 70 anos com doença vascular em outros segmentos 
relatam história de alguma intervenção vascular no passado
História de dor abdominal pós-prandial e emagrecimento – angina intestinal
Estudo em 2001: apenas 20% dos pctes com trombose mesentérica tinham sintomas prévios
IMA - Diagnóstico
Maioria é idosa
Dor abdominal difusa, contínua, grave e de início súbito
Pode ou não acompanhar-se de vômitos, evacuações ou diarréia
No início: abdome normal
IMA - Diagnóstico
Dor desproporcional ao exame físico: marca!
À medida que isquemia progride para infarto: sinais de peritonite
Amilase pode estar elevada
Lactato pode estar elevado: isquemia ou infarto intestinal grave
IMA - Diagnóstico
Retenção de líquidos na parede intestinal 
hemoconcentração 
sinais de hipovolemia
Leucocitose persistente e geralmente grave>15000 
anormalidade laboratorial mais detectada
em até 10% pode estar normal
IMA - Diagnóstico
Rx: 
distensão de alças
níveis hidro-aéreos
espessamento das paredes intestinais (tardios)
TC: 
incapacidade de contrastar os vasos mesentéricos
edema de parede e formação de faixas no mesentério
pneumatose
IMA – Diagnóstico - Angiografia
Trombose: 
origem – ausência total de opacificação a AMS
isquemia desde o ligamento de Treitz até a região intermediária do transverso
Embolia: 
ponto de ramificação
preserva os ramos proximais da MAS
jejuno proximal e cólon ascendente possivelmente viáveis
IMA – Diagnóstico - Angiografia
Útil ao planejamento cirúrgico definitivo
Trombólise/angioplastia
Desvantagem: adiar o tratamento definitivo
Ponderar angiografia intra-operatória
IMA - Tratamento
Estabilização inicial
Endovascular
Cirurgia
1)Embolectomia da AMS(embolia)
2) Bypass ou endarterectomia da AMS(trombose)
3) Ressecção intestinal
4) Segunda laparotomia para reavaliação
 Avaliação da viabilidade intestinal:
	Pulsos na arcada mesentérica; cor e aspecto da parede intestinal; peristalse; detecção dos sinais Doppler; Inspeção com lâmpada de Wood após fluoresceína; fotopletismografia; oximetria de pulso; fluxometria tecidual a laser.
Isquemia Mesentérica 
Não-Obstrutiva
Vasoconstricção esplâncnica secundária
20-30% dos casos de IMA
Tx de mortalidade de até 70%
Bypass cardiopulmonar, choque e administração de fármacos vasoativos (digoxina, α-adrenérgicos, vasopressina)
Isquemia Mesentérica 
Não-Obstrutiva
Vasoespasmo esplâncnico paradoxal e lesão por reperfusão
Vasoespasmo mesentérico no território da AMS
Atividade simpática excessiva/choque/hipovolemia
Arteriografia (espasmo mesentérico, “cordão de salsicha”)
Isquemia Mesentérica 
Não-Obstrutiva
Correção dos fatores desencadeantes
(hipovolemia, baixo débito cardíaco)
Estabilização hemodinâmica
Vasodilatadores
Infusão de papaverina na AMS
Laparotomia
Isquemia Intestinal Causada por Trombose Venosa
10% dos casos de IMA
VMS e esplênica quase sempre
Mais comum entre os 50-60 anos
Pctes com coagulopatia ou história de episódios trombóticos apresentam dor abdominal aguda
Anorexia, dor e distensão abdominal, diarréia e sangramento oculto nas fezes
Isquemia Intestinal Causada por Trombose Venosa
Leucocitose e aumento da LDH
Estados de hipercoagulabilidade hereditários e adquiridos
história de tromboses prévias ou trombofilias na família
Isquemia Intestinal Causada por Trombose Venosa
TC: 
trombos na VMS
espessamento de parede intestinal e líquido livre na cavidade
gás no sistema porta ou pneumatose intestinal
Isquemia Intestinal Causada por Trombose Venosa
TTO:
repouso intestinal 
anticoagulação com heparina e 	 varfarina (longo prazo)
ressecção intestinal
trombectomia venosa
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Causas:
Gravidez ectópica
Rotura de aneurisma abdominal
Cisto hemorrágico de ovário
Rotura de baço
Endometriose
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EXAME FÍSICO
Sinais de choque
Distensão abdominal por meteorismo conseqüente ao íleo adinâmico
Hemorragias externas (hematêmese, enterorragia, melena, hemorragia vaginal)
Dor abdominal (geralmente súbita, intensa e bem localizada); descompressão brusca dolorosa
Dor ao toque do fundo de saco de Douglas
QUADRO CLÍNICO
Hipovolemia e choque hemodinâmico
Anemia normocítica, normocrômica
Anóxia aguda
Taquicardia
Pode haver oligúria ou anúria (choque)
TRATAMENTO
MONITORIZAÇÃO
TIPAGEM SANGUÍNEA/HEMOTRANFUSÃO
REPOSIÇÃO VOLÊMICA (CRISTALÓIDES+SANGUE)
LAPAROTOMIA EXPLORADORA!
Caso Clínico
J.A.V, 35 anos, procedente de Sento Sé, agricultor, refere quadro de dor abdominal súbita iniciada há dois dias, de forte intensidade, de localização difusa (mais acentuada em mesogastro e FID) associada a náuseas, vômitos e hiporexia. Refere pico febril. Nega alterações urinárias. Refere discreta constipação. 
Caso ClínicoAo exame: EGR, consciente, orientado, eupnéico, hipocorado(2+/4+), p=100 bpm, desidratado(2+/4+).
Abd: pouco distendido, tenso, doloroso à palpação profunda difusamente (mais acentuada em hipogastro e FID), DB ?, RHA reduzidos, ausência de cicatrizes prévias, ausência de hérnias inguinais ou massas palpáveis
TR: pequena quantidade de fezes
Caso Clínico
Exames:
Rx abdome: três imagens de nível hidro-aéreo de pequena dimensão; discreta distensão de alças de delgado
Rx tórax: ausência de pneumonia ou pneumoperitônio
Hb: 10,0 mg/dL; leuco: 8100 (sem desvio à esquerda); amilase, enzimas hepáticas e canaliculares sem alterações
OBRIGADO!!!