Dislipidemia

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Dislipidemia 
 
Lipídios, como colesterol ou triglicerídeos, são absorvidos pelos 
intestinos e são transportados por todo o corpo através de lipoproteínas para 
energia, produção de esteroides ou formação de ácidos biliares. Os principais 
contribuintes para essas vias são o colesterol, o colesterol da lipoproteína de 
baixa densidade (LDL-C), os triglicerídeos e a lipoproteína de alta densidade 
(HDL). Um desequilíbrio de qualquer um desses fatores, seja de causas 
orgânicas ou não orgânicas, pode levar à dislipidemia. 
 
Etiologia 
Vários comportamentos de saúde podem ter efeitos e aumentar os 
níveis de lipídios. Exemplos incluem uso de tabaco, inatividade física, nutrição 
e obesidade. Especificamente, os fatores de risco nutricionais incluem o 
consumo insuficiente de frutas, nozes/sementes, vegetais ou alto consumo de 
gorduras saturadas. 
A dislipidemia também pode ser devido a distúrbios familiares. Mutações 
autossômicas dominantes causam a maioria dos casos de hipercolesterolemia 
familiar nos receptores de LDL, o que causa elevação nos níveis de LDL-C. 
Outras mutações na via do colesterol foram identificadas, mas são menos 
comuns. 
 
Epidemiologia 
A prevalência de dislipidemia aumenta com a idade. Em 2005-2008, 
estima-se que 33,5% dos adultos americanos com mais de 20 anos de idade 
apresentavam níveis elevados de LDL-C. Desses indivíduos com níveis 
elevados de LDL-C, apenas 48,1% receberam tratamento e 33,2% tiveram seu 
LDL-C controlado. A prevalência do controle do LDL-C parecia ser a mais baixa 
entre indivíduos sem seguro, mexicano-americanos ou com renda abaixo do 
nível de pobreza. 
 
História clínica e Exame físico 
A história clínica é essencial na identificação de indivíduos de alto risco. 
Mais importante ainda, o histórico social inclui o uso de tabaco ou detalhes 
específicos sobre a dieta. A história clínica pregressa é vital para identificar 
pacientes que precisarão de prevenção primária versus prevenção secundária 
se a terapia com estatinas requerer o início. Por fim, a história familiar é 
importante para identificar a hipercolesterolemia familiar. 
O exame físico é limitado nas dislipidemias. Os xantomas são depósitos 
de lipídios na pele e, às vezes, no tecido subcutâneo. Eles são amarelados e 
podem se formar em nódulos ou placas. Eles podem se apresentar na prega 
palmar, o que sugere disbetalipoproteinemia familiar, pálpebras ou tendões. 
Eles geralmente estão associados à hiperlipidemia e, se observados, o 
paciente deve ser examinado para dislipidemia. 
 
Avaliação 
A principal ferramenta de avaliação para dislipidemia é um painel lipídico 
em jejum que consiste em colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos. Há algum 
debate sobre em que idade o rastreamento da dislipidemia deve começar. A 
Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos recomenda a 
triagem de todos os homens com 35 anos ou mais, bem como homens de alto 
risco de 20 a 35 anos. Além disso, todas as mulheres com 45 anos ou mais, 
bem como indivíduos de alto risco de 20 a 45 anos de idade. Outras 
recomendações sugerem obter painéis lipídicos em jejum para todos os 
indivíduos de 20 a 78 anos pelo menos a cada cinco anos se não houver 
doença aterosclerótica. 
A classificação da dislipidemia subdivide-se em cinco categorias 
diferentes, de acordo com o fenótipo de Frederickson. O fenótipo I é uma 
anormalidade dos quilomícrons e resultará em triglicerídeos maiores que 99 
percentis. O fenótipo IIa consiste principalmente em anormalidade do colesterol 
LDL e terá concentração de colesterol total maior que 90 percentil e possível 
apolipoproteína B maior que 90 percentil. O fenótipo IIb consiste em 
anormalidade no colesterol LDL e lipoproteína de densidade muito baixa 
(VLDL). Este tipo resultará em colesterol total e/ou triglicerídeos maior que 90 
percentil e apolipoproteína maior que 90 percentil. O fenótipo III é uma 
anormalidade nos remanescentes de VLDL e quilomícrons, que resulta em 
colesterol total e triglicerídeos elevados acima do percentil 90. O fenótipo IV 
ocorre principalmente quando o VLDL é anormal e resultará em colesterol total 
superior a 90 percentil. Esse tipo também pode apresentar triglicerídeos acima 
de 90 percentil e HDL baixo. O fenótipo V é quando quilomícrons e VLDL são 
anormais e os triglicerídeos são maiores que 99 percentis. 
 
Abordagem do Paciente com Dislipidemia 
O passo inicial é decidir quais anormalidades lipídicas/lipoproteicas 
específicas precisam ser avaliadas e se elas precisam de tratamento. Esses 
distúrbios podem ser divididos em elevações de LDL-C, triglicerídeos, não-
HDL-C e Lp(a) e diminuições de HDL-C. Um aumento no não-HDL-C 
acompanha um aumento nos níveis de LDL-C e/ou triglicerídeos. Muitas vezes, 
um paciente pode ter múltiplas anormalidades de lipídios/lipoproteínas. Por 
exemplo, é comum que um paciente tenha triglicerídeos altos com níveis 
baixos de HDL-C ou LDL-C altos e Lp(a) altos. 
Do ponto de vista clínico, geralmente não se preocupa se os níveis de 
LDL-C, Lp(a) ou triglicerídeos estão baixos ou se o nível de HDL-C está alto. 
Níveis muito baixos de LDL-C e/ou triglicerídeos sugerem a presença de outros 
problemas clínicos, como hipertireoidismo, má absorção, doença hepática, 
infecções crônicas, câncer, etc. Em raras ocasiões, níveis muito baixos de LDL-
C ou triglicerídeos podem ser causados por distúrbios genéticos. Níveis muito 
altos de HDL-C são frequentemente devidos a causas genéticas. 
 
EXCLUIR CAUSAS SECUNDÁRIAS 
O próximo passo é descartar causas secundárias que possam explicar 
os níveis anormais de lipídios/lipoproteínas. Essas causas secundárias podem 
ser devido à dieta, vários estados de doença ou medicamentos. Deve-se 
suspeitar de uma causa secundária se um paciente desenvolver subitamente 
uma anormalidade lipídica/lipoproteica ou se o perfil lipídico/lipoproteico piorar 
repentinamente. Pacientes com anormalidades genéticas que causam 
dislipidemia podem ter seu distúrbio piorado se desenvolverem causas 
secundárias que afetam ainda mais os níveis de lipídios/lipoproteínas. 
É importante que, se a causa secundária for corrigida, a anormalidade 
lipídica/lipoproteica pode muitas vezes melhorar acentuadamente ou até 
mesmo desaparecer. Por exemplo, o hipotireoidismo pode ser acompanhado 
por aumentos marcantes nos níveis de LDL-C e o tratamento do 
hipotireoidismo pode resultar em uma grande diminuição do LDL-C, muitas 
vezes para níveis normais. Da mesma forma, uma melhora no controle 
glicêmico em um paciente com diabetes mal controlado pode resultar em uma 
grande diminuição nos níveis séricos de triglicerídeos. Ocasionalmente, a 
presença de dislipidemia leva à descoberta de um distúrbio secundário não 
reconhecido que requer tratamento. 
Da mesma forma, a interrupção de certos medicamentos pode melhorar 
muito o perfil lipídico. Por exemplo, em algumas mulheres na pós-menopausa 
com hipertrigliceridemia, a interrupção da terapia com estrogênio pode resultar 
em uma diminuição acentuada nos níveis de triglicerídeos. Deve-se notar que 
muitos distúrbios e medicamentos podem causar múltiplas anormalidades 
lipídicas. Os efeitos em um paciente individual podem variar. 
 
Distúrbios Associados a um Aumento de LDL nos Níveis de 
Colesterol 
• Aumento da ingestão de ácidos graxos saturados ou trans 
• Hipotireoidismo 
• Doença hepática obstrutiva 
• Síndrome nefrótica 
• Gravidez 
• Deficiência de hormônio do crescimento 
• Anorexia nervosa 
• Gamopatia monoclonal 
• Síndrome de Cushing 
• Porfiria aguda intermitente 
• Hepatoma 
 
Medicamentos que aumentam os níveis de colesterol LDL 
• Ciclosporina e tacrolimo 
• Amiodarona 
• Glicocorticoides 
• Danazol 
• Algumas progestinas 
• Inibidores de protease 
• Esteroides anabolizantes 
• Terapia de privação androgênica 
• Retinóides 
• Diuréticos tiazídicos 
• Diuréticos de alça 
• TiazolidinedionasDistúrbios Associados ao Aumento dos Níveis de Triglicerídeos 
• Obesidade 
• Ingestão de álcool 
• Dieta rica em carboidratos simples 
• Diabetes 
• Síndrome metabólica 
• Síndrome dos ovários policísticos 
• Hipotireoidismo 
• Insuficiência renal crônica 
• Síndrome nefrótica 
• Gravidez 
• Doenças inflamatórias (artrite reumatóide, lúpus, psoríase, etc.) 
• Infecções 
• Estresse agudo (infartos do miocárdio, queimaduras, etc.) 
• HIV 
• Síndrome de Cushing 
• Deficiência de hormônio do crescimento 
• Lipodistrofia 
• Doença de armazenamento de glicogênio 
• Hepatite aguda 
• Gamopatia monoclonal 
Medicamentos que aumentam os níveis de triglicerídeos 
• Álcool 
• Estrogênios orais 
• Tamoxifeno/Raloxifeno 
• Glicocorticoides 
• Retinóides 
• Bloqueadores beta 
• Diuréticos tiazídicos 
• Diuréticos de alça 
• Inibidores de Protease 
• Ciclosporina, sirolimo e tacrolimo 
• Antipsicóticos atípicos 
• Sequestrantes de ácidos biliares 
• L-asparaginase 
• Terapia de privação androgênica 
• Ciclofosfamida 
• Alfa-interferon 
• Propofol 
 
Distúrbios Associados à Diminuição dos Níveis de Colesterol HDL 
• Hipertrigliceridemia marcada 
• Obesidade 
• Síndrome metabólica 
• Baixa ingestão de gordura 
• Infecção 
• Inflamação 
• Malignidade 
• Doença hepática grave 
• Síndrome dos ovários policísticos 
• Paraproteinemia (artefato de alguns ensaios) 
 
Medicamentos que diminuem os níveis de colesterol HDL 
• Esteroides anabolizantes 
• Danazol 
• TZD + fibrato (reação idiossincrática) 
• Bloqueadores beta 
• Progestinas 
• Antipsicóticos 
 
 
Distúrbios ou Medicamentos Associadas a um Aumento nos Níveis 
de Lp(a) 
• Doença Renal Crônica 
• Síndrome nefrótica 
• Inflamação 
• Hipotireoidismo 
• Acromegalia 
• Síndrome dos ovários policísticos 
• Terapia com hormônio do crescimento 
• Terapia de privação androgênica 
 
Em um paciente com um nível elevado de LDL-C, deve-se fazer um 
histórico da dieta, revisar a lista de medicamentos e verificar um nível de TSH 
para descartar hipotireoidismo. A maioria dos distúrbios que causam elevações 
nos níveis de LDL-C, além do hipotireoidismo, deve ser óbvia no histórico de 
rotina, exame físico e triagem laboratorial. Em um paciente com níveis 
elevados de triglicerídeos, deve-se fazer um histórico da dieta e, em particular, 
focar na ingestão de açúcares simples e etanol. Deve-se revisar a lista de 
medicamentos e reconhecer que muitos estados de doenças comuns podem 
afetar negativamente os níveis de triglicerídeos, incluindo obesidade, diabetes 
mal controlado, insuficiência renal crônica, HIV e distúrbios inflamatórios. Perda 
de peso, melhorias no controle glicêmico em pacientes com diabetes e redução 
da inflamação podem resultar em uma diminuição nos níveis de triglicerídeos. 
Em um paciente com baixo nível de HDL-C deve-se revisar a lista de 
medicamentos e a dieta, reconhecendo que dietas muito pobres em gordura 
podem resultar em baixos níveis de HDL-C, que muitas vezes são 
acompanhados por baixos níveis de LDL-C e triglicerídeos. Em homens jovens 
ou muito aptos com níveis de HDL-C muito baixos, é essencial um histórico 
cuidadoso direcionada ao uso de esteroides anabolizantes. 
 
PENSE NAS CAUSAS GENÉTICAS 
Deve-se sempre considerar a possibilidade de um distúrbio genético e, 
portanto, perguntar se os parentes têm doença cardiovascular prematura, 
distúrbios lipídicos ou estão tomando medicamentos hipolipemiantes. Se os 
níveis de triglicerídeos estiverem acentuadamente elevados, deve-se perguntar 
sobre uma história familiar de pancreatite. Quando a anormalidade 
lipídica/lipoproteica é marcadamente anormal ou começa em uma idade jovem, 
a probabilidade de um distúrbio genético aumenta e a história familiar assume 
uma importância ainda maior. É essencial pensar na possibilidade de um 
distúrbio genético porque muitos dos distúrbios lipídicos comuns, como 
hipercolesterolemia familiar e elevações de Lp(a), têm transmissão genética 
autossômica codominante e, portanto, estarão presentes em aproximadamente 
50% dos membros da família. O reconhecimento da possibilidade de um 
distúrbio genético levará ao rastreamento dos familiares e, se forem 
encontradas anormalidades, o tratamento precoce poderá ser iniciado, o que 
pode prevenir as consequências adversas da hiperlipidemia. 
Muito frequentemente a hipertrigliceridemia e/ou hipercolesterolemia são 
devidas à herança poligênica secundária a combinações de genes comuns de 
pequeno efeito que regulam a produção ou catabolismo de lipoproteínas. Além 
disso, estilo de vida, outros estados de doença e medicamentos podem 
interagir com suscetibilidades genéticas para resultar em dislipidemia 
acentuada e, portanto, mesmo quando um distúrbio genético está presente, 
não se deve ignorar fatores reversíveis onde o tratamento apropriado pode ter 
efeitos marcantes nos níveis lipídicos. Frequentemente, fatores secundários 
facilitam a expressão de variações genéticas para resultar em um fenótipo 
lipídico anormal. Um dos melhores exemplos da interação de fatores 
secundários e variantes genéticas é a disbetalipoproteinemia familiar. O 
polimorfismo da apolipoproteína E2/E2 ocorre em aproximadamente 1% dos 
indivíduos, enquanto o distúrbio clínico ocorre apenas em 1-5/5.000 e está 
frequentemente associado a outros distúrbios, como obesidade, hipotireoidismo 
e diabetes, que também perturbam o metabolismo lipídico. 
 
SOLICITAR ESTUDOS ESPECIAIS DE LABORATÓRIO 
Na maioria das circunstâncias, um painel lipídico de rotina consistindo de 
triglicerídeos, colesterol total, HDL-C e LDL-C calculado e não-HDL-C fornece 
informações suficientes para decidir adequadamente quem tratar e a melhor 
abordagem de tratamento. Em um paciente com triglicerídeos de jejum 
elevados (> 400mg/dl), onde o LDL-C não pode ser calculado com precisão, a 
medição direta do LDL-C pode ser muito útil. No entanto, deve-se reconhecer 
que existem certas situações especiais em que estudos laboratoriais mais 
sofisticados e detalhados podem ser úteis. Por exemplo, em um paciente jovem 
com doença vascular aterosclerótica e sem fatores de risco óbvios e um perfil 
lipídico normal, seria indicado a obtenção de estudos especializados de 
lipídio/lipoproteína, incluindo medição de Lp(a). 
 
Quando medir os níveis de Lp(a) 
• Pacientes com DC prematura 
• Pacientes com forte histórico familiar de DC prematura 
• Pacientes com história familiar de níveis elevados de Lp(a) 
(triagem em cascata) 
• Pacientes com resistência à redução do LDL-C com estatinas 
• Pacientes com hipercolesterolemia familiar 
• Pacientes com estenose valvar aórtica de causa incerta 
• Pacientes com causa desconhecida de acidente vascular cerebral 
isquêmico 
• Pacientes com perfis de risco intermediários 
 
DECIDINDO QUEM TRATAR 
O objetivo do tratamento de distúrbios lipídicos é prevenir o 
desenvolvimento de outras doenças, particularmente doenças 
cardiovasculares. Assim, a decisão de tratar deve ser baseada no risco da 
hiperlipidemia levar a esses problemas clínicos. Foram publicadas várias 
diretrizes que discutem detalhadamente a avaliação do risco cardiovascular e 
fornecem recomendações sobre estratégias de tratamento. Deve-se notar que, 
embora essas diretrizes sejam semelhantes, existem diferenças significativas 
entre suas recomendações. Além disso, várias calculadoras estão disponíveis 
on-line para determinar o risco individual de um paciente desenvolver doença 
cardiovascular nos próximos 10 anos ou seu risco ao longo da vida. Além das 
complicações cardiovasculares, elevações acentuadas nos triglicerídeos 
podem levar à pancreatite. A National Lipid Association recomenda o 
tratamento de níveis de triglicerídeos superiores a 500mg/dl, enquanto a 
Endocrine Society recomenda o tratamento de triglicerídeos se forem 
superiores a 1000mg/dl para diminuir o risco de pancreatite. 
 
OBJETIVOS DA TERAPIAAs diretrizes atuais do American College of Cardiology/American Heart 
Association (ACC/AHA) não enfatizam os objetivos específicos da terapia de 
lipídios/lipoproteínas, mas apenas tratar com as estatinas para reduzir o LDL-C 
em uma certa porcentagem. Uma exceção é que eles recomendam em 
pacientes com ASCVD de risco muito alto, usar um limiar de LDL-C de 70 
mg/dL para considerar a adição de não estatinas à terapia com estatina. Em 
contraste, outros grupos, como a National Lipid Association, International 
Atherosclerosis Society, European Society of Cardiology/European 
Atherosclerosis Society e AACE, recomendam a redução dos níveis de 
colesterol LDL e não-HDL abaixo de certos níveis, dependendo do risco 
cardiovascular em um determinado paciente, mas as recomendações dessas 
organizações não são idênticas. 
Deve-se notar que muitos especialistas em lipídios recomendariam 
tentar atingir níveis de LDL-C inferiores a 70mg/dl e níveis não-HDL-C 
inferiores a 100mg/dl em pacientes com doença cardiovascular ou pacientes 
com risco muito alto para o desenvolvimento de doença cardiovascular. Em 
outros pacientes, um nível de LDL-C menor que 100mg/dl e um nível não-HDL-
C menor que 130mg/dl é uma meta razoável. A AACE e a Sociedade Europeia 
de Cardiologia/Sociedade Europeia de Aterosclerose recomendaram níveis de 
LDL-C menores que 55mg/dl em pacientes de risco muito alto. Com a recente 
apresentação do estudo IMPROVE-IT e dos estudos com inibidores de PCKS9, 
que mostraram que a adição de ezetimiba ou um inibidor de PCSK9 à terapia 
com estatinas resultou em redução adicional dos níveis de LDL-C e redução 
adicional de eventos cardiovasculares, os argumentos a favor da tentativa para 
atingir metas mais baixas de lipídios/lipoproteínas foi reforçada. Além disso, os 
resultados desses estudos fornecem forte suporte de que quanto menor o nível 
de LDL-C, maior a redução de eventos cardiovasculares. 
 
TRATAMENTO PARA REDUZIR COMPLICAÇÕES DA DISLIPIDEMIA 
A primeira prioridade no tratamento de distúrbios lipídicos é reduzir os 
níveis de LDL-C para a meta, a menos que os triglicerídeos estejam 
acentuadamente elevados (> 500-1000mg/dl), o que aumenta o risco de 
pancreatite. O LDL-C é a primeira prioridade usual porque os dados que ligam 
a redução do LDL-C à redução das doenças cardiovasculares são 
extremamente fortes e agora temos a capacidade de diminuir acentuadamente 
os níveis de LDL-C. A terapia dietética é o passo inicial, mas na maioria dos 
pacientes as modificações na dieta não serão suficientes para atingir as metas 
de LDL-C. Se os pacientes estiverem dispostos e forem capazes de fazer 
grandes mudanças em sua dieta, é possível obter reduções notáveis nos níveis 
de LDL-C, mas isso raramente ocorre na prática clínica. 
 
Pacientes de Prevenção Primária 
O primeiro passo é determinar o risco de desenvolver doença 
cardiovascular aterosclerótica. Existem várias calculadoras diferentes para 
determinar o risco. Nos EUA, o mais popular é a calculadora de risco ACC/AHA 
(http://www.cvriskcalculator.com/), enquanto na Europa o SCORE (Systematic 
Coronary Risk Estimation) é popular (http://www.heartscore.org/en_GB 
/Acesso). 
 
Recomendações ACC/AHA para Pacientes sem ASCVD, Diabetes ou LDL-C maior que 
190mg/dl. 
 
 
Sociedade Europeia de Cardiologia/Recomendações da Sociedade Europeia de 
Aterosclerose para Pacientes de Prevenção Primária. 
 
Aprimoradores de risco ASCVD 
• História familiar de ASCVD prematura 
• LDL persistentemente elevado > 160mg/dl 
• Doença renal crônica 
• Síndrome metabólica 
• História de pré-eclâmpsia 
• História de menopausa precoce 
• Doença inflamatória (especialmente artrite reumatoide, psoríase, 
HIV) 
• Etnia (por exemplo, ascendência do sul da Ásia) 
• Triglicerídeos persistentemente elevados > 175mg/dl 
• Hs-CRP > 2mg/L 
• Lp(a) > 50mg/dl ou >125nmol/L 
• Apo B > 130mg/dl 
• Índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9 
 
 
 
 
Categorias de risco cardiovascular 
Risco muito 
alto 
DM ASCVD 
com lesão de órgão-alvo ou pelo menos três fatores de risco principais 
ou início precoce de DM1 de longa duração (> 20 anos) 
DRC grave (TFGe <30 mL/min/1,73 m2) 
Um SCORE calculado > 10% para risco de 10 anos de DCV fatal 
FH com ASCVD ou com outro fator de risco importante 
Alto risco Fatores de risco isolados acentuadamente elevados, em particular CT > 
310 mg/dL, LDL-C > 190 mg/dL ou PA > 180/110 mmHg 
Pacientes com HF sem outros fatores de risco importantes 
Pacientes com DM sem lesão de órgãos-alvo com duração do DM > 10 
anos ou outro fator de risco adicional 
DRC moderada (TFGe 3059 mL/min/1,73 m2). 
Um SCORE calculado >5% e <10% para risco de 10 anos de DCV fatal 
Risco 
moderado 
Pacientes jovens (DM1 <35 anos; DM2 <50 anos) com duração do DM 
<10 anos, sem outros fatores de risco 
SCORE calculado >1% e <5% para risco de 10 anos de DCV fatal. 
Baixo risco PONTUAÇÃO calculada <1% para risco de 10 anos de DCV fatal 
 
Algumas ressalvas são dignas de nota. Primeiro, em pacientes com 
menos de 60 anos de idade, é muito útil calcular o risco ao longo da vida de 
eventos ASCVD. Frequentemente se descobrirá que o risco de 10 anos é 
modesto, mas o risco de toda a vida é alto e essa informação deve ser incluída 
na discussão de risco para ajudar no processo de decisão. Em segundo lugar, 
os pacientes devem estar cientes da história natural da ASCVD e que ela 
começa cedo na vida e progride lentamente ao longo do tempo com altos 
níveis de LDL-C acelerando a taxa de desenvolvimento de aterosclerose e 
LDL-C baixo levando a uma progressão mais lenta da aterosclerose. Em 
terceiro lugar, os pacientes devem estar cientes dos estudos genéticos que 
demonstram que variantes em genes que levam à diminuição dos níveis de 
LDL-C ao longo da vida (por exemplo, o gene HMG-CoA redutase, gene 
NPC1L1, gene PCSK9, gene ATP citrato liase e gene do receptor LDL) 
resultam em uma diminuição do risco de eventos cardiovasculares. Em um 
estudo recente, foi relatado que uma redução de 10mg/dL no LDL-C ao longo 
da vida com qualquer uma dessas variantes genéticas foi associada a uma 
diminuição de 16-18% nos eventos cardiovasculares, enquanto uma redução 
de 10mg/dL no LDL-C com terapia hipolipemiante resulta em uma redução de 
apenas aproximadamente 5% nos eventos cardiovasculares. A combinação da 
história natural e os resultados observados com variantes genéticas sugerem 
fortemente que a terapia precoce para reduzir os níveis de LDL-C terá maiores 
efeitos na redução do risco de eventos ASCVD do que iniciar a terapia mais 
tarde na vida. Esta informação precisa ser discutida com o paciente. Quarto, 
em pacientes/profissionais de saúde que não têm certeza do melhor curso de 
ação, obter uma cintilografia cardíaca de cálcio pode ser muito útil na decisão 
processo de fabricação, particularmente em indivíduos mais velhos. Uma 
pontuação de 0, particularmente em um paciente mais velho, indicaria que a 
terapia com estatina não é necessária, enquanto uma pontuação > 100 
indicaria a necessidade de terapia com estatina. Uma pontuação de 1-99 
favorece o uso de uma estatina. 
Na maioria dos pacientes de prevenção primária, a terapia com estatina 
é suficiente para reduzir os níveis de LDL-C para a meta (< 100mg/dl). 
Geralmente, pode-se começar com terapia moderada com estatina (por 
exemplo, atorvastatina 10-20mg ou rosuvastatina 5-10mg) e aumentar a dose 
de estatina, se necessário, para atingir as metas de LDL-C. As estatinas estão 
disponíveis como medicamentos genéricos e, portanto, são relativamente 
baratas. Se um paciente não atingir sua meta de LDL-C em terapia intensiva 
com estatinas, não puder tolerar a terapia com estatinas ou for capaz de tomar 
apenas uma dose baixa de uma estatina, pode-se usar ezetimiba 
(medicamento genérico), ácido bempedoico, sequestrante de ácido biliar ou 
Inibidores de PCSK9 para diminuir ainda mais os níveis deLDL-C. Deve-se 
notar que a adição de ezetimiba ou um inibidor de PCSK9 à terapia com 
estatina demonstrou reduzir eventos cardiovasculares. Na maioria das 
situações, a ezetimiba é o medicamento de escolha devido ao seu baixo custo, 
capacidade de reduzir eventos de ASCVD e histórico de segurança a longo 
prazo. 
 
Pacientes com colesterol LDL maior que 190mg/dl 
Quando o LDL-C for superior a 190mg/dl, o paciente deve iniciar terapia 
intensiva com estatina (atorvastatina 40-80mg por dia ou rosuvastatina 20-
40mg por dia). Se a meta de LDL-C não for alcançada (geralmente < 
100mg/dl), devem ser adicionados medicamentos hipolipemiantes adicionais. 
Se o LDL-C estiver relativamente próximo da meta, pode-se usar ezetimiba, 
mas se o LDL-C estiver longe da meta, o uso de um inibidor de PCSK9 deve 
ser empregado. 
 
Pacientes com Diabetes 
Pacientes com diabetes sem fatores de risco devem iniciar terapia 
moderada com estatina (por exemplo, atorvastatina 10-20mg ou rosuvastatina 
5-10mg). Pacientes com diabetes com ASCVD ou fatores de risco devem 
iniciar terapia intensiva com estatina. Se a terapia moderada com estatina não 
atingir a meta de LDL-C, a dose pode ser aumentada. Se a terapia intensiva 
não atingir as metas de LDL-C, medicamentos adicionais podem ser 
adicionadas. Se razoavelmente próximo da meta de LDL-C, a droga inicial 
adicionada deve ser ezetimiba. Se longe do objetivo, pode-se adicionar um 
inibidor de PCSK9. 
 
Categorias de risco ASCVD e metas de tratamento 
Categoria de 
risco 
Fatores de risco/risco de 10 anos LDL-C 
mg/dl 
Não-HDL-C 
mg/dl 
Risco Extremo Diabetes e doença cardiovascular 
clínica 
<55 <80 
Risco muito 
alto 
Diabetes com um ou mais fatores 
de risco 
<70 <100 
Alto risco Diabetes e nenhum outro fator de 
risco 
<100 <130 
 
Pacientes de Prevenção Secundária 
Pacientes com ASCVD (pacientes de prevenção secundária) devem 
iniciar terapia intensiva com estatina (atorvastatina 40-80mg por dia ou 
rosuvastatina 20-40mg por dia). Dados os extensos dados que mostram que 
quanto menor o LDL-C, maior a redução nos eventos de ASCVD, a maioria dos 
pacientes de prevenção secundária se beneficiaria da adição de ezetimiba para 
maximizar a redução do LDL-C sem aumentar significativamente os custos. A 
meta de LDL-C nesta população de pacientes é um LDL<70mg/dl, mas muitos 
especialistas e algumas diretrizes preferem um LDL-C<55mg/dl, se possível. 
Se em terapia intensiva com estatina e tratamento com ezetimiba o LDL-C 
estiver muito acima da meta, pode-se considerar a adição de um inibidor de 
PCSK9 (isso é particularmente necessário se o LDL-C for maior que 100mg/dl 
ou o paciente estiver em risco muito alto devido a outros fatores (diabetes, 
doença vascular cerebral, doença vascular periférica, IAM recente, histórico de 
múltiplos IAM). 
 
 
 
Pacientes com colesterol LDL na meta, mas triglicerídeos elevados 
(>150mg/dl a <500mg/dl) 
Pacientes com LDL-C na meta, mas com níveis elevados de 
triglicerídeos (>150mg/dl a <500mg/dl) geralmente apresentam níveis 
aumentados de não HDL-C. Numerosos estudos mostraram que o risco de 
eventos ASCVD é aumentado nesta população de pacientes. O passo inicial 
deve ser melhorar o estilo de vida, tratar distúrbios secundários que possam 
estar contribuindo para o aumento dos triglicerídeos e, se possível, suspender 
os medicamentos que aumentam os níveis de triglicerídeos. Os estudos não 
demonstraram uma redução nos eventos cardiovasculares quando a niacina é 
adicionada à terapia com estatinas e, devido aos efeitos colaterais da niacina, o 
entusiasmo pelo uso de niacina em combinação com estatinas para reduzir 
ASCVD é limitado. Além disso, o estudo ACCORD-LIPID não conseguiu 
demonstrar que a adição de fenofibrato à terapia com estatinas reduz a doença 
cardiovascular. No entanto, houve uma sugestão de benefício com a terapia 
com fenofibrato nos pacientes em que os níveis basais de triglicérides estavam 
elevados (>204mg/dl) e os níveis de colesterol HDL diminuíram (<34mg/dl). 
Esta observação concorda com uma meta-análise de cinco estudos de fibratos 
que analisaram pacientes que tinham níveis baixos de HDL-C (<35mg/dl) e 
triglicerídeos elevados (>200mg/dl) e descobriram que os fibratos reduziram o 
risco cardiovascular em 30% (P < 0,0001). Assim, embora não sejam 
definitivas, essas observações sugerem que a adição de fenofibrato à terapia 
com estatinas em pacientes com níveis elevados de triglicerídeos pode ser 
benéfica. Deve-se notar também que em pacientes com diabetes o fenofibrato 
reduz o desenvolvimento de doença microvascular diabética. 
Recentemente, o estudo REDUCE-IT demonstrou que a adição do ácido 
graxo ômega-3 icosapent etil (EPA; Vascepa) à terapia com estatinas em 
pacientes com níveis elevados de triglicerídeos reduziu o risco de eventos de 
ASCVD em 25%, ao mesmo tempo em que diminuiu os níveis de triglicerídeos 
em 18%. Resultados semelhantes foram observados no estudo JELIS. Nesses 
estudos, a redução nos níveis de triglicerídeos foi relativamente modesta e não 
se esperava que resultasse na magnitude da diminuição da doença 
cardiovascular observada nos estudos JELIS e REDUCE-IT. Outras ações do 
EPA, como diminuição da função plaquetária, anti-inflamação, diminuição da 
oxidação lipídica, estabilização de membranas, etc. poderiam ser responsáveis 
ou contribuir para a redução de eventos cardiovasculares. Recentemente, a 
National Lipid Association recomendou “que para pacientes com idade ≥45 
anos com DCVA clínica, ou idade ≥50 anos com diabetes mellitus necessitando 
de medicação mais ≥1 fator de risco adicional, com TGs em jejum de 135 a 499 
mg/dL em alta intensidade ou terapia com estatina máxima tolerada 
(±ezetimiba), o tratamento com icosapent etil é recomendado para redução do 
risco de ASCVD”. 
Assim, em certos pacientes com níveis elevados de triglicerídeos e LDL-
C na meta, a terapia combinada deve ser considerada. Dados os resultados 
positivos dos estudos com icosapent etil, este agente seria uma boa escolha. 
Em pacientes com diabetes e doença microvascular, pode-se considerar o 
fenofibrato para reduzir a ASCVD e as complicações microvasculares. 
 
Pacientes com níveis muito altos de triglicerídeos (>500-1000mg/dl) 
O principal objetivo é manter os níveis de triglicerídeos abaixo de 500 
mg/dL para prevenir a pancreatite induzida por triglicerídeos. 
 
HIPERQUILOMICRONEMIA FAMILIAR (FCS) 
A FCS é uma doença autossômica recessiva rara que resultam na 
ausência de atividade da lipoproteína lipase funcional (LPL). Pacientes com 
FCS respondem mal à maioria dos medicamentos redutores de triglicerídeos 
(fibratos, ácidos graxos ômega-3, niacina). Uma dieta com muito baixo teor de 
gordura (5-10% do total de calorias) é o tratamento mais eficaz, mas pode ser 
difícil para muitos pacientes cumprir. Volanesorsen, um medicamento aprovado 
na Europa, mas não nos EUA, reduz os níveis de ApoC-III e é eficaz na 
redução dos níveis de triglicerídeos em pacientes com FCS. 
 
SÍNDROME DE QUILOMICRONEMIA MULTIFATORIAL (MCS) 
A MCS deve-se à coexistência de uma predisposição genética à 
hipertrigliceridemia com 1 ou mais causas secundárias de hipertrigliceridemia. 
O tratamento inicial é uma dieta com muito baixo teor de gordura para reduzir 
os níveis de triglicerídeos em uma faixa segura (<1000mg/dl). Tratar distúrbios 
secundários que aumentam os níveis de triglicerídeos e, quando possível, 
interromper os medicamentos que aumentam os níveis de triglicerídeos é 
essencial. Se os níveis de triglicerídeos permanecerem acima de 500mg/dl, é 
indicada a adição de fenofibrato ou ácidos graxos ômega-3. Muitos pacientes 
com MCS estão em alto risco para ASCVD e, portanto, após os níveis de 
triglicerídeos serem controlados, o paciente deve ser avaliado quanto ao risco 
de doença cardiovascular e, se indicado, iniciar a terapia com estatina. 
 
Pacientes com níveis elevadosde Lp(a) 
As mudanças no estilo de vida não reduzem significativamente os níveis 
de Lp(a). Em pacientes com elevações na Lp(a), a terapia inicial é controlar 
agressivamente os outros fatores de risco para doenças cardiovasculares. Em 
alguns casos, pode-se usar niacina, inibidores de PCSK9 ou estrogênio em 
mulheres na pós-menopausa para diminuir os níveis de Lp(a), mas o efeito 
desses medicamentos na prevenção de eventos cardiovasculares ao diminuir 
os níveis de Lp(a) é incerto. Estudos de um oligonucleotídeo antisense (ainda 
não aprovado) direcionado à apo(a) mostraram que essa droga pode diminuir a 
Lp(a) em >75% sem afetar outros níveis de lipoproteína. A aférese de 
lipoproteínas pode ser empregada para diminuir a Lp(a) em pacientes com 
níveis muito altos de Lp(a) que continuam a ter eventos cardiovasculares 
apesar do tratamento clínico ideal. 
 
Efeito dos medicamentos redutores de lipídios nos níveis de Lp(a) 
Estatinas Sem efeito ou ligeiro aumento 
Ezetimiba Sem efeito ou ligeiro aumento 
Fibratos Sem efeito 
Niacina Diminui 15-25%. Maior diminuição em pacientes com 
níveis mais altos de Lp(a) 
Inibidores de 
PCSK9 
Diminui 20-30% 
Estrogênio Diminui 20-35% 
Mipomersen Diminui 25-30% 
Lomitapida Diminui 15-20% 
Inibidores da 
CETP 
Diminuição ~ 25% 
Apo (a) anti-
sentido 
Diminuição > 75% 
 
Níveis de colesterol HDL diminuídos 
Não há estudos demonstrando que o aumento dos níveis de HDL-C 
reduz a doença cardiovascular. Deve-se reconhecer que a questão crucial com 
HDL pode não ser os níveis de HDL-C em si, mas sim a função das partículas 
de HDL. Ensaios foram desenvolvidos para determinar a capacidade do HDL 
de facilitar o efluxo de colesterol dos macrófagos e esses estudos mostraram 
que os níveis de HDL-C não indicam necessariamente a capacidade de mediar 
o efluxo de colesterol. Da mesma forma, a capacidade do HDL de proteger o 
LDL da oxidação também pode desempenhar um papel importante na 
capacidade do HDL de reduzir a ASCVD. Assim, a capacidade funcional do 
HDL pode ser mais importante do que os níveis de HDL-C. 
 
Prognóstico 
Uma ferramenta que os médicos podem usar para calcular o prognóstico 
de um paciente com dislipidemia é o risco de doença cardiovascular 
aterosclerótica em 10 anos. Esta calculadora leva em consideração o risco 
para os pacientes com base nos níveis de lipídios, bem como na idade, raça, 
tabagismo, diabetes, sexo e histórico de hipertensão. Esse cálculo dará uma 
porcentagem de risco de que um evento cardiovascular aconteça em 10 anos. 
Além disso, uma porcentagem de risco se os fatores de risco forem ideais. 
 
Complicações 
A complicação mais significativa para a dislipidemia é a doença 
cardiovascular. As complicações incluem morte súbita cardíaca, infarto agudo 
do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Vários estudos demonstraram que 
o tratamento adequado de estatina na dislipidemia reduziu significativamente o 
risco de mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares e 
mortalidade cardiovascular. 
 
Educação do Paciente 
Os pacientes precisam reconhecer e aderir a comportamentos de saúde 
específicos que podem manter e diminuir os níveis de lipídios. Estes incluem, 
mas não se limitam a controle de peso, que inclui uma dieta saudável para o 
coração e exercícios, bem como evitar o tabaco. Os pacientes também devem 
conversar com seus prestadores de cuidados primários sobre quando começar 
a ser rastreado ou quando iniciar o tratamento. 
 
Melhorando os resultados da equipe de saúde 
Melhorar os resultados de saúde para pacientes com dislipidemia deve 
envolver uma equipe de tratamento multidisciplinar, incluindo médicos clínicos, 
como cardiologistas ou endocrinologistas, enfermeiros e farmacêuticos. Os 
médicos devem estar cientes das diretrizes atualizadas sobre triagem de 
lipídios, indicação de tratamento e metas de níveis de LDL-C. Os enfermeiros 
devem aderir à mesma conscientização que os médicos, mas também ajudar a 
manter um acompanhamento próximo desses pacientes para ajudar a melhorar 
a adesão aos medicamentos. Os farmacêuticos podem ajudar a observar as 
interações medicamentosas, aconselhar sobre possíveis efeitos adversos e 
fornecer instruções de dosagem.