AULA 8 SÍNDROMES MIOCÁRDICAS ISQUÊMICAS

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AULA 8 SÍNDROMES MIOCÁRDICAS ISQUÊMICAS
Bittencourt
Placa de ateroma se forma ao longo dos anos a partir da íntima, na camada média algum momento essa placa se rompe exposição do endotélio atração de plaquetas formação do trombo obstrução parcial ou completa da luz do vaso alterações miocárdicas repercussão direta no achado de ECG
Se o paciente tem supra de ST = obstrução completa faz uso de trombolítico
Ausência de supra de ST = obstrução parcial não faz uso de trombolítico. 
Alterações a serem observadas nas SCA:
· Segmento ST e ponto J
· Nível do segmento ST com a linha de base
· Onda T 
Supra desnivelamento de ST. 
Infra desnivelamento de ST. 
FLUXOGRAMA DAS SÍNDROMES MIOCÁRDICAS ISQUÊMICAS
Dor torácica síndrome isquêmica aguda pela anamnese e exame físico realiza o ECG em até 10 min desde o início da avaliação 
· Sem elevação de ST o que define é a dosagem das enzimas cardíacas
· Angina instável
· IAM sem supra 
· Com elevação de ST 
· IAM com supra = obstrução completa 
EX.: Obstrução na artéria descendente anterior é a artéria mais importante do ponto de vista hemodinâmico, pois irriga a parede livre do VE (parede anterior) bomba do coração. Se é obstruída, todo o miocárdio que receberia o fluxo sanguíneo é comprometido e passa por um processo inicial de isquemia (periférica) corrente de lesão (centro) e injúria necrose. 
· Tempo é músculo = quanto mais rápido ocorre a desobstrução, menos músculo é perdido. 
· Necrose = avalia onda Q
· A área de corrente de lesão é a de risco imediato corresponde ao supra de ST
· Área mais periférica está sob menor risco, está isquêmica, sendo completamente reversível, se atuar de forma efetiva. A área isquêmica é representada no ECG pela inversão da onda T.
O ECG, além do diagnóstico de SCA, mostra a alteração anatômica, ou seja, identificar qual parede foi acometida e qual artéria corresponde a essa obstrução. Ademais, pode determinar o prognóstico do paciente nas próximas horas, pela região acometida. 
O sistema coronariano é trivascular, chefiado pela artéria descendente anterior (DA), ramo da coronária esquerda (ACE), e seus ramos septais, pela coronária direita (ACD), que dá poucos ramos (os principais para nó sinusal e nó AV) e a circunflexa (CX), outro ramo da ACE.
· Descendente anterior irriga a parede anterior e o septo
· Circunflexa irriga a parede lateral
· Coronária direita irriga a parede inferior e o VD
· Isquemia de região anterior extensa: obstrução de DA. Alterações em V1-V6.
· Isquemia de região ântero-septal: obstrução de ramos septais de DA. Alterações em V1-V2.
· Isquemia de região septal baixa: obstrução de ramos septais inferiores de DA. Alterações em V3-V4.
· Isquemia de região apical: obstrução distal de DA ou de DP (ramo da ACD). Alterações em V5-V6.
· Isquemia de região lateral: obstrução de CX. Alterações em DI, aVL, V5 e V6.
· Isquemia de região lateral alta: obstrução de CX. Alteração em DI e aVL.
· Isquemia de região inferior: obstrução de ACD. Alterações em DII, DIII e aVF.
· Isquemia de região posterior: obstrução de ACD. Alterações em V1, V2, V7 e V8.
· Isquemia de ventrículo direito: obstrução de ACD. Alterações em V3r e V4r
V3r e V4r enxergam o VD 
A derivação alterada indica a parede acometida, a artéria envolvida e o prognóstico. 
As alterações eletrocardiográficas, quando ocorrem, normalmente ocorrem da direita para a esquerda do traçado do ECG de acordo com o tempo e gravidade: primeiramente a onda T, que se altera na isquemia, segmento ST, que se altera na corrente de lesão, e onda Q, que se altera com a isquemia miocárdica.
SÍNDROMES ISQUÊMICAS: ONDA T 
 Não é só a síndrome isquêmica miocárdica que pode alterar a onda T. Muitas outras causas devem ser analisadas/avaliadas.
· Causas primárias = problema está na fase 3 do potencial de ação
· Isquemia miocárdica = principal
· Miocardite
· Uso de drogas
· Distúrbios hidroeletrolíticos (ex: alterações do potássio) 
· Causas secundárias = problema está na despolarização
· BRE
· Sobrecarga de ventrículo esquerdo
· Pré-excitação ventricular
· Ritmo de marca-passo 
Onda T normal: assimétrica, com uma fase lenta e uma fase normal. 
Onda T simétrica e pontiaguda = onda T em tenda presente na SCA ou na hiperpotassemia. A diferença é que na hiperpotassemia ela se altera em todas as derivação, ao passo que na SCA ela apenas se altera na parede acometida. Essa alteração na SCA é uma das mais precoces.
Onda T invertida simétrica = fala mais a favor de um acometimento isquêmico do que na onda T invertida assimétrica. 
A polaridade da onda T acompanha a polaridade do QRS, isso ocorre porque quando ocorre a despolarização ou ativação do miocárdio (QRS), ela ocorre do endocárdio para o epicárdio. E a repolarização (onda T), que seria a diástole, ocorre também nesse sentido. Então, a primeira região a despolarizar, é também a primeira a repolarizar num miocárdio normal. 
Por outro lado, no miocárdio isquêmico, devido à dificuldade de passagem do estímulo elétrico, as fibras mais externas se despolarizam primeiro que as internas (primeiras afetadas pela área de isquemia) o que ocasiona a inversão de onda T
Inversão de onda T assimétrica. 
Inversão de onda T simétrica. 
SEGMENTO ST
O ponto J é onde termina o QRS e inicia o segmento ST. Ele deve estar nivelado com a linha de base, ou seja, o ponto onde termina a onda P. O segmento ST está nivelado em condições fisiológicas porque representa o platô do potencial de ação. No entanto, quando o miocárdio está isquêmico, o potencial de ação muda e apresenta características diferentes do miocárdio normal, o que vai provocar alterações no vetor elétrico.
0 = abre os canais de sódio QRS = sístole 
2 = platô = sai potássio e entra cálcio segmento ST 
3 = repolarização onda T 
ST é nivelado pois temos um platô. Mas quando o miocárdio está isquêmico, sua voltagem muda, assim como seu potencial de ação. Essa diferença provoca um desnivelamento no ECG, pela mudança do vetor, que se direciona para o local mais positivo. 
O miocárdio isquêmico é menos negativo, ou seja, mais positivo. Os vetores se direcionam para a direção positiva. E como a isquemia acomete toda a parede, o estímulo vai do endocárdio para o epicárdio. Dessa forma, a derivação enxerga um supra desnivelamento do segmento ST.
Quando a isquemia é somente subendocárdica, ou seja, não pega a parede toda, o vetor se direciona para a lesão, que seria menos negativa que o restante do miocárdio. Logo, a derivação enxerga o vetor indo embora = infra desnivelamento. 
· Supra = toda parede acometida = infarto transmural só ocorre se a parede está completamente obstruída. 
· Infra = parede parcialmente acometida obstrução parcial 
Outras causas de infra de ST são hipertrofia de VE, distúrbios hidroeletrolíticos, pré-excitação ventricular, bloqueios de ramo, uso de digitálicos e taquicardia.
O supra de ST também pode ter outras causas, como pericardite, aneurisma de VE, hipercalemia, TEP, BRE, hipertrofia de VE, repolarização precoce, entre outras. No entanto, paciente com clínica típica e ECG mostrando supra de ponto J ≥1mm em pelo menos duas derivações contíguas é diagnóstico de IAM com supra. 
Quanto maior o desnivelamento do supra e quanto mais derivações acometidas, mais grave é o quadro.
Quanto ao formato do supra (percebemos isso na prática)
· Concavidade para cima = carinha feliz = causas benignas geralmente
· Concavidade para baixo = carinha triste = IAM
O supra de determinada região também pode provocar a chamada imagem em espelho, que se caracteriza por um infra de ST em região diametralmente oposta à região do supra.
Será que realmente tem isquemia da parede inferior (DII, DIII e AVF), que são diametralmente opostas? Se tiver imagem em espelho, o supra pode ser realmente de necrose. 
Toda vez que houver infarto de parede inferior (DII, DIII e aVF), é necessário verificar se há alterações no VD e na parede posterior, pois ambos são irrigados pela mesma artéria (ACD) para avaliar o VD temos que acrescentareletrodos V3r e V4r, pois modifica a conduta caso tenha um infarto de VD (não se utiliza vasodilatadores, pois diminui o débito e o paciente entra em choque cardiogênico). 
Temos que observar a parede posterior também analisar V1 e V2. Se houver infra de ST nessas regiões, significa que haveria um supra de região posterior por serem diametralmente opostas. Esse achado indica infarto ínfero-posterior.
Poderia usar V7, V8 e V9 para identificar a parede posterior também. 
ONDA Q 
Onda Q patológica significa necrose, que já perdeu miocárdio naquela região. A onda Q é considerada patológica quando possuir duração >0,04s e/ou amplitude maior que 1/3 da amplitude de um QRS. 
Isso ocorre, pois essa parede não apresenta atividade elétrica, é completamente inativa (janela elétrica), o que faz com que apenas o vetor da parede oposta seja enxergado pela derivação, cujos vetores estão em sentidos contrários a ela. Esse achado permanece pelo resto da vida do paciente.
Se tem onda Q patológica na parede inferior, provavelmente o paciente terá o resto da vida essa cicatriz no ECG. 
Outro achado que ocorre em áreas de necrose irreversível é a má progressão da onda R. No ECG normal, a onda R aumenta de amplitude de V1 a V6, o que não acontece em áreas de necrose irreversível, que não há essa progressão da onda R complexo de morfologia QS (QRS sem fase positiva). 
FASES DO INFARTO NO ECG
· Fase hiperaguda 
· Segundos a minutos após a oclusão coronariana 
· Ondas T hiperagudas
· Supra ST discreto com concavidade para cima 
· Fase aguda 
· Primeiras horas após a oclusão 
· Supra ST com concavidade para baixo 
· Surgimento de ondas Q 
· Redução progressiva de onda R
· Onda T começa a inverter
· Tem que abrir a artéria 
· Fase subaguda 
· > 12h após a oclusão coronariana 
· Supra ST com concavidade para baixo
· Onda Q (frequentemente QS)
· Onda T invertida 
· Fase crônica (cicatricial)
· Semanas após o IAM 
· ST volta a linha de base 
· Onda Q (frequentemente QS)
· Onda T pode permanecer invertida ou voltar ao normal