Síndrome Coronariana Aguda: Fisiopatologia e ECG

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Síndrome Coronariana Aguda (SCA) 
 
Alteração provocada por uma placa aterosclerótica obstrutiva em uma artéria coronariana ou um 
ramo, causando baixo fluxo de sangue para região do miocárdio irrigado por ela, causando 
alterações inicialmente na demanda/consumo de oxigênio e posteriormente na oferta. Isso causa 
hipóxia, prejudicando a produção de energia local. 
 
Na SCA existe uma placa vulnerável/mole(capa fibrosa fina) que a medida com que sofre estresse 
de cisalhamento contínuo predispõe a ruptura dessa placa. A exposição do conteúdo da placa ativa 
a cascata de coagulação, formando um trombo que pode ocluir total ou parcialmente a artéria. 
Já a angina estável está ligada a uma placa estável/dura (capa fibrosa bem desenvolvida) que oclui 
apenas parcialmente o lúmen arterial, mas que ainda assim causa certo grau de isquemia pela 
redução de fluxo. 
 
FISIOPATOLOGIA DA SCA 
 
Infarto sem supra: trombo plaquetário 
Infarto com supra: trombo de fibrina 
 
 
 
 
 
 
 
Supra: injúria miocárdica subepicárdica 
Infra: injúria miocárdica subendocárdica 
 
Inversão da onda T se dá pela inversão dos 
vetores a nível de repolarização -> região 
isquêmica não mais vai controlar as cargas 
elétricas da membrana, vai permancer 
positivo internamente e negativo 
externamente. 
 
Importante: de acordo com as derivações 
em que se observam as alterações, 
podemos identificar o local em que está 
acontecendo a isquemia e qual artéria está ocluída. 
D1 e AVL: parede lateral alta → Cx ou CE 
D2, D3 e AVF: parede inferior → CD 
V3R, V4R, V5R e AVR: coração direito → CD 
V1 e V2: parede anterior → CE V7, V8 e V9: parede posterior → CD 
V3 e V4: parede septal → CE V1-V4: parede antero septal → CE 
V5 e V6: lateral baixa → Cx ou CE V1-V6: parede anterior extensa → CE/DA 
 
FASES DO INFARTO E RELAÇÃO COM O ECG 
 
 
1ª: FASE HIPERAGUDA 
Pode não manifestar alterações de supra ou infra AINDA, mas já altera os padrões de repolarização, 
apiculando a onda T. Esperar 5 min e rodar novamente o ECG. 
Diagnóstico diferencial: hipercalemia. 
 
2ª: FASE AGUDA 
Lesão transmural - a lesão já não está mais localizada em uma camada, está envolvendo toda a 
parede local. 
 
3ª: FASE SUBAGUDA 
Onda R cada vez menor, onda Q patológica cada vez maior (>1mm ou 40ms) e inversão simétrica 
da onda T - sinal de muita gravidade. 
 
4ª: FASE CRÔNICA 
Padrão Qs -> presença de onda Q indica início do processo de necrose. 
Onda Q patológica: > 1mm e > 0,04s ou 25% da amplitude da onda R. 
Amputação da onda R está associada a um pior prognóstico pois representa perda total de músculo 
viável naquela região. Se houver onda Q patológica mas ainda tiver R é “menos pior” do que se 
houver ausência dela. 
 
 
 
Ao final da despolarização (complexo QRS) espera-se que todo o meio extracelular ventricular esteja 
com carga negativa, sendo este o momento de hiperpolarização. 
Quando há uma lesão, o local forma uma região “menos negativa = mais positiva” em relação ao 
resto do ventrículo, pois em algumas células a bomba de Na+/K+ ainda funciona, o que regula a 
polaridade, mas outras já não funcionam mais então faz com que permaneçam algumas cargas 
negativas para o meio extracelular mesmo após a repolarização. 
Com isso, forma-se duas regiões com polaridades distintas: 
1. Região de carga negativa (normal) - representa o “corpo” do vetor 
2. Região de carga positiva (lesionado/isquêmico/morto) - representando a “cabeça” do vetor 
Isso acontece porque o vetor sai do polo negativo em direção ao positivo. Com isso a derivação que 
estiver mais próxima ao local onde está a cabeça do vetor vai enxerga-lá com uma amplitude maior 
após a despolarização. 
 
Músculo normal 
polaridade 
extracelular negativa 
após a 
despolarização 
(-) (+) 
Músculo lesionado 
polaridade 
extracelular mais 
positiva por ter 
menos cargas 
negativas após a 
despolarização 
O segmento ST é isoelétrico porque em um músculo saudável todas as cargas extracelulares 
ventriculares estão negativas. Quando ocorre um supra de ST (OCLUSÃO EPICÁRDICA) significa 
que em alguma região o meio extracelular está mais positivo com relação ao restante. 
A medida que a área de lesão se torna maior (ou seja, passa mais tempo de infarto não tratado), o 
raciocínio se inverte. Uma pequena parte, que é a saudável, vai continuar com cargas negativas 
após a despolarização, enquanto uma grande área vai estar com vários focos de carga negativa pois 
uma parte das células ainda não chegou ao estágio de morte celular. Isso faz com que o vetor se 
inverta, ficando com a “cabeça” para o lado saudável e o “corpo” para região lesionada. 
● Importante: sempre que identificar um supra, procurar nas paredes contralaterais a presença 
de um infra -> imagem em espelho. 
● Para considerar supra, deve ter pelo menos 1 mm e estar em paredes contíguas. 
● Pode ter alargamento do QRS associado, configurando um BRE. 
O infra de ST vai acontecer quando ocorrer a oclusão de uma artéria subendocárdica, 
que lesa a parte mais interna do músculo cardíaco. Seguindo a mesma lógica do supra, a região 
lesionada vai se tornar mais positiva, invertendo a polaridade do vetor -> a “cabeça” se dirige para a 
região subendocárdica enquando o “corpo” está voltado para região epicárdica (mais externa). Com 
isso, o vetor se afasta da derivação na parede, formando um infra de ST. 
 
Supra de ST em parede anterior extensa e lateral alta, indicando lesão subepicárdica de tronco 
coronariano esquerdo. Nas derivações da parede inferior (D2, D3 e AVF) vemos imagem em 
espelho. O tto nesse caso seria a reperfusão com trombolítico ou pela angioplastia. 
 
Supra de ST de parede inferior c/ imagem em espelho na parede lateral (D1 e AV). Envolvendo a 
parede inferior, a artéria acometida provavelmente é a CD, o que faz pensar em provável 
acometimento de todo o coração direito -> repetir ecg + V3R, V4R, V7, V8 e V9. 
 
Na parede antero-septal já observamos o padrão Qs + a amputação da onda R, ou seja, nessa 
região já foi estabelecido o processo de necrose. 
 
 
Presença de onda Q patológica em várias derivações 
 
A: fase subaguda (evolução de dias) 
B: fase crônica (evolução de dias a semanas) 
C: fase aguda (evolução de horas) 
 
Infra de ST em parede anterior extensa e inversão de onda T na parede inferior mostrando isquemia 
subendocárdica. 
 
 
 
 
 
Padrão de necrose (Qs) em toda a parede anterior extensa. Provável evolução com disfunção 
ventricular. 
 
IAMCSST de parede antero septal + onda T apiculada. Lesão subepicárdica de tronco de CE. 
 
IAMCSST de parede inferior (D2, D3 e AVF), correlacionando-se a lesão subepicárdica de CD. 
Nesse ECG conseguimos observar as derivações em espelho de acordo com as derivações que são 
opostas no eixo do QRS: AVF é oposta a D1, assim como D2 e D3 são opostas a AVL -> em D1 e 
AVL observamos a imagem em espelho do supra das derivações inferiores. 
 
 
 
Morfologia do supra como “lápide de cemitério”. 
 
 
TRATAMENTO 
IAMCSST (ALTO RISCO): internação em UTI para reperfusão por angioplastia 
primária ou por trombolítico. 
IAMSSST (ALTO RISCO): internação em UTI para tto clínico otimizado + cineangiografia precoce 
em até 48 horas 
ECG normal ou não diagnóstico, porém associado clínica de angina instável: observar + dosagem de 
enzimas cardíacas (curva de troponina) + ecg seriado + tratamento clínico + testes não invasivos.