Hérnias de parede abdominal

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MEDCURSO 2021 
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL 
UMBILICAL 
Defeito no fechamento do anel umbilical. 
CRIANÇA 
Etiologia 
Defeito congênito! Tende ao fechamento espontâneo até 2 anos de idade. 
Tratamento 
Conservador: aguardar fechamento espontâneo até 2 anos (mais comum) ou 4-6 anos (corte). 
Cirurgia: indicar se 
• Concomitante à hérnia inguinal 
• > 2 cm 
• Associada à derivação ventrículo-peritoneal (para evitar complicações) 
• Não fechamento espontâneo com 4-6 anos 
ADULTO 
Etiologia 
Defeito adquirido! Os fatores de risco estão relacionados ao aumento de pressão intra-abdominal, como 
gestação, ascite, entre outros. É mais comum em mulheres. 
Tratamento 
Conservador à priori! 
Cirurgia: indicar se 
• Sintomático, ou 
• Ascite volumosa. 
 
EPIGÁSTRICA 
Hérnia formada na linha alba entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide. 
Tratamento 
Cirúrgico: descolamento do saco herniário → reposicionamento da hérnia → fecha ou põe uma tela. 
 
INCISIONAL 
Hérnia formada em região de cicatriz cirúrgica prévia. 
Etiopatogenia 
Ocorre por deiscência da sutura da camada musculo-aponeurótica, mantendo pele e subcutâneo 
íntegros (que evita a evisceração). 
 
São fatores de risco: 
• Técnica de fechamento incorreta. 
• Infecção do sítio cirúrgico, hematoma, seroma. 
• Má cicatrização: Desnutrição, idade avançada, corticoide. 
• Aumento de pressão intra-abdominal, obesidade. 
 
SPIEGEL 
Hérnia que se forma entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha Spiegel 
(semilunar). 
 
Forma-se, geralmente, sobre ou abaixo da linha arqueada de Douglas. 
 
Diagnóstico 
Geralmente é interparietal. Deve-se avaliar imagem para o diagnóstico, como tomografia. 
 
 
 
 
LOMBAR 
Hérnias formadas nos triângulos lombares superior ou inferior. 
 
 
• Superior: triângulo de Grynfelt (abaixo da 12ª costela) 
• Inferior: triângulo de Petit (acima da crista ilíaca) 
 
ANATOMIA DA VIRILHA 
A composição do canal inguinal é feita por: 
• Parede posterior: fáscia transversalis, músculo transverso e músculo oblíquo 
interno do abdome (em algumas referências, apenas fáscia transversalis). 
• Anel inguinal interno: início do canal inguinal. 
• Canal femoral: orifício “duplo”. 
• Parede anterior: aponeurose do músculo oblíquo externo. 
✓ Anel inguinal externo (final do canal inguinal) – 2 orifícios. 
✓ Ligamento inguinal (Poupart). 
 
Estruturas do anel inguinal: 
• Homem: funículo espermático (músculo cremaster, veias deferentes, plexo 
pampiniforme...) 
 
Na migração do testículo intra-abdominal para a localização escrotal, ocorre uma 
evaginação peritoneal denominado conduto peritôneo-vaginal. Esse conduto, em 
condições fisiológicas, estará obliterado com o passar do tempo. 
• Mulher: ligamento redondo do útero. 
 
HÉRNIA INGUINAL 
INDIRETA DIRETA 
Mais comum em qualquer grupo! 
 
Anuncia-se através do canal inguinal INterno. 
 
Causa: defeito congênito (não fechamento do 
conduto peritônio-vaginal). 
 
Lateral aos vasos epigástricos inferiores. 
 
Maior risco de encarceramento entre as inguinais. 
Defeito adquirido por enfraquecimento da parede 
posterior. 
 
Triângulo de Hasselbach: onde a hérnia se anuncia. 
 
Medial aos vasos epigástricos inferiores. 
 
Menor risco de encarceramento, pois não participa do 
canal inguinal. 
 
 
Triângulo de Hasselbach 
 
Medial aos vasos epigástricos inferiores. Forma hérnia direta. 
Hérnia lateral aos vasos epigástricos inferiores é considerada indireta. 
 
Ao exame físico 
Tocar o canal inguinal do paciente e solicitar Valsalva. 
INDIRETA DIRETA 
O conteúdo se anuncia através 
do anel inguinal interno e toca a 
ponta do dedo. 
O conteúdo vem de trás e toca a 
polpa do dedo. 
 
OBS: a hérnia inguinal indireta é mais comum em lado direito que esquerdo devido ao 
fechamento mais tardio do conduto peritônio-vaginal. 
 
 
 
 
HÉRNIA FEMORAL (OU CRURAL) 
Anuncia-se abaixo do ligamento inguinal. 
Anatomia do Canal Femoral 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Mais comum em mulheres. 
Mais comum ao lado direito devido a ocupação do sigmoide (que dificulta a herniação à esquerda). 
Maior risco de encarceramento entre todas. 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS 
I- Indireta com anel inguinal interno normal 
II- Indireta com anel inguinal interno dilatado 
III- Defeito na parede posterior: a. direta / b. indireta / c. femoral 
IV- Recidivante: a. direta / b. indireta / c. femoral / d. mista 
 
TRATAMENTO 
Redutível Cirurgia eletiva 
Encarcerada Redução manual por manobra de taxe (analgesia, posição de 
Trendenlemburg, retornar hérnia manualmente) * 
Estrangulada Isquemia → Cirurgia de emergência → inguinotomia 
Se redução espontânea → laparotomia 
 
* Quando não reduzir: sofrimento isquêmico! 
• Tempo > 6-8 horas 
• Obstrução 
• Irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão (estrangulamento?) 
 
TÉCNICAS OPERATÓRIAS 
ABORDAGEM ANTERIOR ABORDAGEM POSTERIOR 
Herniorrafia anterior + reforço da parede 
posterior! 
 
Técnicas: 
Acesso pré-peritoneal. 
Indicações: recidivas e hérnias bilaterais. 
Recidivas devem ser tratados de forma oposta à 
abordagem primária para evitar fibrose cicatricial. 
• Shouldice: imbricação dos músculos para 
reforço. Baixo índice de recidiva e de 
complicação PO. 
• Lichtenstein: escolha! Utilização de tela 
livre de tensão e sutura ao longo do 
ligamento inguinal. 
• Mc Vay: boa para hérnia femoral (ligamento 
de Cooper). 
 
 
Técnicas: 
• Stoppa: tela bilateral. 
• Videolaparoscopia: posterior e sempre utiliza 
tela. Tem indicação em hérnias primárias e 
unilaterais também. Padrão-ouro em sexo 
feminino. 
✓ Técnica TEP: totalmente 
extraperitoneal. 
✓ Técnica TAPP: transabdominal pré-
peritoneal. 
 
ANATOMIA LAPAROSCÓPICA 
“Y” invertido: 
1- Vasos epigástricos inferiores 
2- Vasos deferentes (VD): medial 
3- Vasos espermáticos ou gonadais (VE): lateral 
4- Trato ileopúbico (TI): parte interna do ligamento inguinal 
 
Triângulos: 
• Hérnia direta: medial aos VEI. 
• Hérnia indireta: lateral aos VEI. 
• Hérnia femoral: abaixo do TI. 
• Triângulo de DOOM: entre os VD (medial) e VE (lateral). Apresentam os vasos 
ilíacos externos, com grande risco de sangramento. Deve ser evitado na 
abordagem. 
• Triângulo da DOR: entre os VE (lateral) e TI (lateral). Apresenta inervação da 
região. 
 
 
“Nunca fixar a tela abaixo do trato ileopúbico e lateralmente aos vasos deferentes”. 
DENOMINAÇÕES ESPECIAIS DAS HÉRNIAS INGUINO-FEMORAIS 
Richter Isquemia sem obstrução devido ao pinçamento somente da borda 
antimesentérica. Mais comum na hérnia femoral. 
Littré Divertículo de Meckel 
Amyand Apêndice 
Garangeot Apêndice (em hérnia femoral) 
 
HÉRNIAS INGUINOCRURAIS 
O diagnóstico é clínico. No entanto, em alguns casos (ex: hidrocele), pode haver dúvida 
a respeito da presença ou não de hérnias. Nestes casos duvidosos, os exames 
complementares estarão bem indicados. 
De acordo com as "Orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia": O ultrassom deve 
ser o exame inicial em casos em que a história clínica é condizente com hérnia e o seu 
exame físico é vago; ou na suspeita de diagnóstico diferencial. Além disso, na 
persistência da dúvida diagnóstica, a ressonância nuclear magnética é superior à 
tomografia computadorizada.