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É a investigação e o estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, centrados na realização do exame físico. A Semiotécnica diz respeito ao estudo e ensino da técnica e dos procedimentos necessários ao cuidar que sucedem ao exame físico (POSSO, 2006). clínica ampliada Classificação de Risco Emergência: hospital Urgente: Unidade de Pronto-Atendimento 24h (UPA) ou Unidade de Emergência Pouco Urgente: Unidade de Pronto-Atendimento 24h (UPA) ou Atendimento ambulatorial em Unidades Básicas de Saúde ou Unidades de Saúde da Família Não Urgente: Atendimento ambulatorial em Unidades Básicas de Saúde ou Unidades de Saúde da Família Onde ir: clínica ampliada Como a clínica ampliada funciona? O foco da clínica ampliada é a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde envolvendo ações terapêuticas individuais ou coletivas. O objetivo desse modelo é a promoção de qualidade de vida e autonomia e do fortalecimento do sujeito enquanto um protagonista de sua vida. A equipe de especialistas na clínica ampliada têm um diálogo mais profundo com o paciente. Ela deve acolher as queixas do usuário mesmo que pareçam não ter relação direta com o diagnóstico e o tratamento, pois essa escuta ajuda o próprio usuário a descobrir as causas de seu adoecimento, por exemplo. Todo esse processo não exclui a importância dos diagnósticos e medicação, mas sim, passa a englobar outros elementos e a encarar a qualidade de vida como uma questão mais ampla. Exemplo: No caso do hipertenso, o médico pode diagnosticá-lo, prescrever sua medicação, conversar com o paciente sobre possíveis problemas emocionais que alteram a pressão arterial, dialogar sobre hábitos de vida, como nutrição e atividades e físicas, e sugerir-lhe alguma prática saudável. semiologia Método SOAP S: SUBJETIVO: Registramos aqui as informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo atendida. Podemos anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s) apresentado(s). O: OBJETIVO: Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço. Dados do exame físico e/ou resultados dos exames complementares. A: AVALIAÇÃO: Aqui fica algo similar ao Hipóteses Diagnósticas quando comparamos ao modelo tradicional de registro, só que neste médoto de registro, este é o espaço para incluímos o(s) problema(s) evidenciado(s) na consulta relacionando-o(s) com sua resolução ou não (diabetes descompensada, hipertensão arterial controlada, etc.). Caso não haja elementos para elaborar um diagnóstico preciso durante a consulta, aqui podem ser reproduzidos novamente os sinais/sintomas mais pertinente para sua linha de raciocínio clínico (Ex.: cefaleia hemicraniana pulsátil há 24 horas, febre isolada há três dias, etc.). Deve o médico optar por não registrar hipóteses diagnósticas neste item do S.O.A.P. P: PLANO: A proposta terapêutica elaborada pelo médico deve encontrarse neste item; medicações prescritas, solicitações de exames complementares, orientações realizadas, encaminhamentos e pendências para o próximo atendimento, ou seja, um plano de ação para o seu paciente. Este método permite que você possa ordenar as informações do atendimento em uma sequência lógica para rápida consulta quando necessário, inclusive no próximo encontro com o paciente, quando o médico pode questionar se o mesmo colocou em prática o Plano proposto no último item do registro, o “P”, como uso de fármacos prescritos ou realização de exames solicitados. O S.O.A.P. é um acrônimo utilizado em um Prontuário Orientado por Problemas e Evidências para registro da evolução dos problemas das pessoas atendidas na sua prática médica diária. Cada letra refere-se a um tipo de informação https://blog.iclinic.com.br/5-dicas-de-escuta-ativa-para-recepcionistas/ Investigação (coleta de dados e exame físico); Diagnóstico de enfermagem; Planejamento (resultados esperados); Implementação da assistência de enfermagem Avaliação da assistência de enfermagem. 1. 2. 3. 4. 5. Etapas do Processo de Enfermagem (1) Identificação; (2) Queixa principal e duração; (3) História da Doença Atual (HDA); (4) Interrogatório Sintomatológico (ou Sistemático); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares (Fisiológicos e Patológicos); (6) Hábitos de vida e condições socioeconômicas eculturais. Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data da internação: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho. Ex1: Dor no peito, há 2 horas; Ex²: Tosse, há 15 dias; Ex3:Dor “na boca do estômago”, há 1 semana. informações na coleta de dados Diferença entre sinal e sintoma Sinais: características objetivas da enfermidade, ou seja, que podem ser evidenciadas pelo médico sem ser necessário a interlocução do doente. Ex: febre, lesões tissulares, edemas, icterícia,etc. Sintomas: características subjetivas da enfermidade, de modo que só o paciente pode informar ao médico a existêcia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irritação, prurido,etc. Sintomatologia ou quadro clínico: Representa um conjunto de sinais e sintomas presentes em uma determinada doença. Ex.: disfunção temporomandibular Definição de anamnese e exame físico Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, memória): é uma entrevista realizada por um médico com um paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. É a primeira e fundamental peça do exame clínico. A anamnese compreende os seguintes tópicos, cada um apresentando uma função semiológica específica: (1) Identificação; (2) Queixa principal e duração; (3) História da Doença Atual (HDA); (4) Interrogatório Sintomatológico (ou Sistemático); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares (Fisiológicos e Patológicos); (6) Hábitos de vida e condições socioeconômicas eculturais. Exame físico: também representa uma peça importante para o exame clínico. Sempre realizado depois de uma anamnese, o exame físico pode utilizar aparelhos médicos específicos, tais como: estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, entre outros, ou por meio de manobras (palpação, auscuta) com o objetivo de melhor avaliar um órgão ou sistema na busca de mudanças anatômicas ou funcionais que são resultantes da doença. A ectoscopia ou exame físico geral compreende um momento em que o médico deve avaliar as condições gerais do paciente, tais como nível de consciência e orientação, hidratação e nutrição, fala e linguagem, sinais vitais, etc. O exame físico dos sistemas orgânicos será detalhado para cada um dos aparelhos nos próximoscapítulos.
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