04 Puberdade precoce - EndocrinoPed

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Thaís Silva Batista | 6º Semestre Medicina - UniFtc 
 
A puberdade, caracterizada pela maturação sexual e pelo 
desenvolvimento da capacidade reprodutiva, é o período de 
transição entre a infância e a idade adulta. Ocorre geralmente 
entre os 8 e os 13 anos de idade nas meninas, e entre os 9 e 
os 14 anos nos meninos. 
❖ Menina 
O primeiro sinal visível da puberdade em meninas é a telarca 
(8 – 13 anos), seguido da pubarca e menarca. O estirão puberal 
ocorre após telarca. 
❖ Menino 
O primeiro sinal visível da puberdade em meninos é o 
aumento do volume testicular (> 3ml de volume), nesse 
momento o menino começa a ter aumento da produção de 
progesterona que leva ao seguido da pubarca, engrossamento 
da voz. Estirão puberal ocorre cerca de 2 anos após início da 
puberdade nos meninos. 
Fisiologia 
 
A puberdade está 
relacionada com o eixo 
hipotálamo-hipófise-
gônadal (HHG). O 
núcleo arqueado do 
hipotálamo e seus 
neurônios liberam o 
GnRH, que é transportado 
para a hipófise anterior e 
estimula a liberação do hormônio 
luteinizante (LH) e do folículo-estimulante (FSH). Estes últimos 
influenciam as gônadas para a produção dos hormônios 
sexuais: nos meninos, o LH estimula a síntese de testosterona, 
enquanto o FSH, a espermatogênese; já nas meninas, o LH e o 
FSH estimulam a síntese de esteroides e a ovulação, 
respectivamente. 
 
Definição: - puberdade precoce 
Aparecimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 
anos para o sexo feminino e antes dos 9 anos para o sexo 
masculino. 
 
Classificação 
Puberdade precoce central (PPC) 
Na puberdade precoce central ou verdadeira o aparecimento 
das características sexuais secundárias é dependente da 
ativação prematura do eixo gonadotrófico, ou seja, GnRH 
dependente. A puberdade precoce verdadeira é sempre 
isossexual, pois é secundária à ativação hipotalâmico-
hipofisária. 
❖ Sem anormalidades no SNC (causas não orgânicas) 
→ Idiopática (muito frequente nas meninas) 
▪ Na ausência de um fator causal na ativação do eixo 
gonadotrófico; 
▪ Cerca de 9x mais frequente no sexo feminino, ocorre 
habitualmente nas meninas com idade entre 6 e 7 anos 
(50%dos casos (2 a 6 anos (25% dos casos) e menos de 2 
anos (18% dos casos). 
→ Secundária 
▪ PPC secundária resulta em aceleração do crescimento 
linear, avanço da idade óssea e maturação hipotalâmica. 
▪ Exposição crônica prévia a esteroides sexuais (tratamento 
tardio de formas virilizantes de hiperplasia adrenal 
congênita, testotoxicose ou síndrome de 
McCune­Albright; ressecção de tumores secretores de 
esteroides sexuais); 
▪ Exposição a desreguladores endócrinos; 
▪ Adoção internacional. 
→ Causas genéticas 
▪ Mutações e Síndromes genéticas (síndrome de Temple, 
síndrome de Williams­Beuren, síndrome de Silver­Russell, 
síndrome de Prader­Willi, síndrome de Rett, casos raros 
de deleções e duplicações cromossômicas) 
 
❖ Com anormalidades no SNC (causas orgânicas) 
→ Malformações congênitas 
▪ Hamartoma hipotalâmico 
 
Mal formação congênita, não neoplásica, formado por massa 
ectópica de tecido hipotalâmico. Alguns harmatomas são 
constituídos por neurônios secretores de GhRh, funcionando como 
foco ectópico dasecreção de GhRh 
▪ Cistos aracnoides suprasselares; 
▪ Hidrocefalia; 
▪ Glioma ou neurofibromatose tipo 1; 
Endocrinologia Pediátrica 
PUBERDADE PRECOCE 
▪ Outras: esclerose tuberosa, displasia septo­óptica, 
malformações vasculares (Chiari tipo 2), 
mielomeningocele, espinha bífida. 
 
→ Lesões adquiridas 
▪ Tumores: astrocitoma, craniofaringioma, ependimoma, 
glioma hipotalâmico ou óptico, adenoma hipofisário 
secretor de LH, pinealoma, neurofibroma, disgerminoma 
(não secretor de hCG), meningioma; 
▪ Pós­insultos: asfixia perinatal, traumatismo craniano, 
radioterapia, quimioterapia; 
▪ Processos inflamatórios e infecciosos do SNC: encefalite e 
meningite, tuberculose, sarcoidose, abscessos; 
▪ Paralisia cerebral. 
 
Puberdade precoce periférica (PPP) 
Resulta da produção autônoma dos esteroides sexuais. Não há 
ativação do eixo, GnRH independente. A puberdade precoce 
periférica pode ser: 
1. Isossexual: características sexuais concordantes com o 
sexo; 
2. Heterossexual: não há concordância entre as 
características puberais e o sexo dos pacientes. 
 
 Puberdade precoce periférica no sexo feminino: 
❖ Isossexual 
▪ Cistos ovarianos autônomos; 
▪ Tumor ovariano ou adrenal feminizante; 
▪ Iatrogênica; 
▪ Síndrome de McCune­Albright (mutações ativadoras no 
gene GNAS1); 
▪ Síndrome do excesso de aromatase (mutações ativadoras 
no gene CYP19, aumento do estradiol); 
▪ Hipotireoidismo primário (associado à síndrome de van 
wyk-grumback). 
 
Síndrome de McCune-Albright 
SMA é uma condição clínica esporádica e heterogênea 
caracterizada principalmente por uma tríade clássica: manchas 
café com leite com bordas irregulares (85%), displasia óssea 
fibrosa poliostótica (97%) e puberdade precoce periférica 
(52%). Ela é mais frequente no sexo feminino. A base molecular 
da SMA consiste em mutações somáticas ativadoras 
pós­zigóticas do gene GNAS1 que codifica a subunidade alfa 
da proteína Gs, resultando no incremento da atividade da 
adenilciclase e produção elevada de monofosfato de 
adenosina (AMP) cíclico intracelular, conferindo secreção 
autônoma a glândula em particular (tecidos endócrinos, 
gônadas, tireoide e adrenal) ou seja, aumenta a produção dos 
hormônios periféricos, de melanina conferindo a puberdade 
precoce e as manchas no corpo. Esta mutação também é 
demonstrada nas lesões cutâneas café com leite e nas lesões 
ósseas da displasia fibrosa. 
 
 
Síndrome de McCune­Albright. A. Menina de 4 anos com telarca 
precoce, mancha café com leite em abdome e membro inferior 
esquerdo. B. Radiografia de úmero e fêmur esquerdo revelando 
lesões líticas. 
 
Síndrome de Van Wyk-Grumbach 
Se caracteriza por de hipotiroidismo primário longa duração 
grave e não tratado, associado à puberdade precoce. Nessa 
síndrome o TSH está elevado, podendo atuar sobre os 
receptores do FSH, provocando efeitos gonadotróficos. É 
caracterizada também por retardo na idade óssea e 
crescimento deficiente. 
 
❖ Heterossexual (aumento dos andrógenos) 
▪ Hiperplasia adrenal congênita (mutações inativadoras nos 
genes CYP21A2, CYP11 e HSDB2); 
▪ Tumor ovariano ou adrenal virilizante; 
▪ Síndrome de resistência ao cortisol (mutações 
inativadoras no gene do receptor do glicocorticoide); 
▪ Iatrogênica 
 
Hiperplasia adrenal congênita (deficiência de 21 OHP) 
 
 
* Enzimas estimuladas pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). 
 
Na hiperplasia adrenal congênita (HAC), há comprometimento 
da produção de cortisol, por deficiência enzimática 
(21­hidroxilase ou CYP21A2), então ocorre hipersecreção 
secundária de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), 
resultante da ativação do feedback positivo. Esse excesso de 
ACTH estimula continuamente o córtex adrenal, promovendo 
tanto sua hiperplasia, como a hiperfunção das vias de síntese 
não comprometidas pela deficiência enzimática. Dessa forma 
pode haver combinação da deficiência de glicocorticoide 
associado a excesso de andrógenos. 
 
 Puberdade precoce periférica no sexo masculino: 
❖ Isossexual 
→ Causas adquiridas 
- Tumores adrenais; 
-Tumores secretores de hCG (hepatomas, 
corioepiteliomagonádico, teratomas extragonádicos); 
- Tumores testiculares; 
- Hipotireoidismo primário; 
→ Causas genéticas 
- Hiperplasia adrenal congênita; 
- Testotoxicose (mutações ativadoras no gene do receptor do 
LH); 
- Síndrome de McCune­Albright (mutações ativadoras no gene 
GNAS1); 
- Hipoplasia adrenal congênita (mutações no gene NR0B1, 
antigo DAX­1); 
- Síndrome de resistência ao cortisol (mutações inativadoras 
no gene do receptor do glicocorticoide) 
❖ Heterossexual 
→ Causas adquiridas 
- Tumor feminizante testicular ou adrenal 
→ Causas genéticas 
-Síndrome do excesso de aromatase (mutações ativadoras no 
gene do receptor da aromatase aumentando o estradiol – 
comum em indivíduos obesos, quem tem muito tecido 
adiposo pode ter aumento da conversão de testosterona para 
estradiol); 
- Iatrogênica. 
 
Diagnóstico 
 A distinção entre PPC e PPP tem implicação direta na opção 
terapêutica, devendo constituir o primeiro passo frente ao 
quadro clínico de puberdade precoce progressiva. 
História Clínica 
▪ Idade de aparecimento e ritmo de evolução dos 
caracteres sexuais secundários (mamas e pelos pubianos 
nas meninas e aumento de testículos e pelos pubianos nos 
meninos); 
▪ Ocorrência de sangramento vaginal esporádico ou cíclico; 
▪ Uso de medicamentos que contenham esteroides; 
▪ Relatos de traumatismos, infecções do SNC e sintomas 
neuro­oftalmológicos; 
▪ Antecedentes pessoais (condições de parto, período 
neonatal, doenças crônicas); 
▪ Avaliação do crescimento linear; 
▪ História familiar de precocidade sexual. 
Exame físico 
Para avaliar a puberdade é preciso analisar: 
1. Curva de crescimento; 
2. Volume testicular; 
3. Caracteres sexuais secundários (Mashall e Tanner: 
estágios 1 a 5): 
 
Desenvolvimento em meninas, segundo os estágios de Tanner. 
 
Desenvolvimento em meninos, segundo os estágios de Tanner. 
 
Avaliação complementar 
→ Exames hormonais 
▪ FSH, LH, testosterona (meninos), estradiol (meninas) 
▪ Pelo método imunofluorimétrico (IFMS), nível basal de LH 
>0,6 UI/L é considerado elevado. 
▪ A presença de níveis baixos de LH não exclui a 
possibilidade de ser PCC, sendo necessário o teste de 
estimulo de GnRH (solicitado em casos de dúvida). Se 
quando o LH for estimulado o resultado vier aumentados 
é PPC, se o resultado não aumentar é porque o problema 
é periférico; 
▪ Teste de GnRH: 100mcg de GnRH EV com dosagens de LH 
e FSH (0, 30, 60, 90 e 120 min). Um pico de LH> 9,6 U/I 
(meninas) e 6,9 UI (meninos) por IFMA indica PPC. 
▪ Idade óssea, na PPC há avanço da IO de forma 
desproporcional à velocidade de crescimento; 
▪ USG pélvica: permite avaliar diâmetro do útero e ovários 
e presença de cistos ou imagens neoplásicas (USG 
abdominal está indicado na avaliação de tumores 
adrenais); 
▪ RM de sela turca PPC. 
 
Variantes do desenvolvimento puberal normal 
Telarca precoce isolada (TPI) 
Representa o aumento unilateral ou bilateral das mamas nas 
meninas antes dos 8 anos de idade sem outros sinais de 
maturação sexual. Laboratorialmente, as pacientes com TPI 
apresentam valores de gonadotrofinas e esteroides sexuais 
dentro da faixa pré­puberal normal. A idade óssea, 
diferentemente das formas completas de precocidade sexual, 
não se encontra avançada. A ultrassonografia (US) pélvica 
pode ser útil na distinção entre TPI e estágios iniciais da 
puberdade precoce. 
 
Pubarca precoce isolada (PPI) 
Consiste no aparecimento isolado dos pelos pubianos antes 
dos 8 anos de idade nas meninas e dos 9 anos de idade nos 
meninos, sem outros sinais de virilização ou maturação sexual. 
A etiologia da adrenarca não é conhecida e tem sido atribuída 
à maturação prematura da zona reticular do córtex adrenal, 
levando ao aumento dos andrógenos adrenais, o que, por sua 
vez, leva ao aparecimento prematuro da pubarca. O 
aparecimento de odor e pelos axilares, acne, aumento da 
velocidade de crescimento e discreto avanço da idade óssea 
podem ser também observados, porém sem 
comprometimento da estatura final e da progressão da 
puberdade. 
 
Sangramento vaginal precoce isolado 
O sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer na fase 
pré­puberal, sem outros sinais puberais e sem anormalidades 
dos genitais. Nos casos não relacionados ao estímulo 
hormonal, não há avanço de idade óssea nem evidência de 
reativação do eixo gonadotrófico, estando os valores de 
gonadotrofinas e estradiol na faixa pré­puberal. 
Recomenda-se investigação clínica, incluindo história 
detalhada para afastar possíveis traumatismos ou 
manipulações, bem como exame da genitália externa. 
Hemangiomas e verrugas intravaginais, incisões vaginais, 
vaginites, doença inflamatória pélvica, corpo estranho 
intravaginal, prolapso e carúncula de uretra, líquen escleroso e 
abuso sexual também podem ser causa de sangramento 
vaginal não hormonal em meninas pré­púberes. As causas 
hormonais incluem ingestão de estrógenos exógenos, 
puberdade precoce, síndrome de McCuneAlbright e tumores 
ovarianos. 
 
 
Tratamento 
 Puberdade precoce central: 
O tratamento tem como principais objetivos: 
▪ Detectar e tratar as lesões expansivas intracranianas; 
▪ Interromper a maturação sexual até a idade normal para 
o desenvolvimento puberal; 
▪ Promover a regressão ou a estabilização dos caracteres 
sexuais secundários; 
▪ Desacelerar a maturação esquelética; 
▪ Preservar o potencial de estatura normal (dentro do 
intervalo da estatura­alvo); 
▪ Evitar desproporções corporais; 
▪ Prevenir os problemas emocionais da criança e aliviar a 
ansiedade dos pais; 
▪ Reduzir o risco de abuso sexual e o início precoce da 
atividade sexual; 
▪ Prevenir a ocorrência de gestação em idade precoce; 
 
 Puberdade precoce periférica 
O tratamento clínico da PPP é constituído pela administração 
de medicamentos que bloqueiem a síntese ou a ação dos 
esteroides sexuais. As opções terapêuticas incluem: agentes 
progestacionais, antiandrogênicos (espironolactona e acetato 
de ciproterona), derivados imidazólicos (cetoconazol), 
moduladores seletivos do receptor de estrógeno (tamoxifeno) 
e inibidores da aromatase (anastrozol e letrozol). 
 
Caso clinico 1 
Virginia, sexo feminino, 7 anos, natural e procedente de Feira 
de Santana, comparece a consulta acompanhada pela mãe 
com história de ter apresentado nos últimos 8 meses, aumento 
do volume mamário e aparecimento de pelos em região 
pubiana. Nega sangramento vaginal. AP: nega patologias; AG: 
gestação sem intercorrências. Nascida de parto cesariano e a 
termo, com peso 3kg e 51cm de comprimento. AF: genitor com 
história de HAS e obesidade, genitora com história de 
puberdade precoce. DNPM: sem alterações. 
Exame físico: ao exame paciente hidratada, normocorada, 
ativa. TA 90x60 mmHg e PR 80bpm. ACV: Bulhas em 2t sem 
sopros. AR: MVBD sem RA. Abdome: sem alterações. 
Desenvolvimento puberal: tanner M3P2. 
Avaliação complementar: 
- Idade óssea: 10 anos (IC 07 anos) 
- USG pélvica: útero e ovários com volumes aumentados para 
a idade. 
- RM de sela turca: normal 
- Exames hormonais: estradiol elevado e LH > 0,6UI/I método 
imunofluorimétrico (IFMA). 
 
A paciente possui uma puberdade precoce do tipo central e 
isosexual uma vez que os caracteres sexuais da paciente são 
femininos. 
 
Caso clinico 2 
Mariana, sexo feminino, 5 anos, natural e procedente de 
Amargosa, comparece a consulta acompanhada pela mãe com 
história de ter apresentado nos últimos três meses, aumento 
do volume mamário e aparecimento de pelos em região 
pubiana. Informa que apresentou um episódio de 
sangramento vaginal no ultimo mês. AP: nega alterações. AG: 
gestação sem intercorrências. Nascida de parto cesariano e a 
termo, com peso de 3100kg e 50 cm de comprimento AF: 
genitor com história de DM tipo e genitora Com HAS. Nega 
história de puberdade precoce na família. DNPM: sem 
alterações. Exame físico: ao exame paciente hidratada, 
normocorada e ativa. TA 90X60mmHg e PR 80 bpm. ACV: 
bulhas taquicardicas em 2t. AR: MVDB sem RA. Abdome: 
massa no quadrante inferior direito abdominal, móvel, 
endurecida, irregular, indolor. Desenvolvimento puberal: 
Tunner M3P2. 
Exames complementares e evolução: 
- USG abdome total: massa em ovário direito com 12cm de 
diâmetro. 
- Estradiol e progesterona elevados séricos. 
- Foi ressecado tumor ovariano sólido-cístico à direita. Não 
foram evidenciadas ascite ou metástases intra-abdominais. 
- Exame histopatológico: tumor de células da granulosa. 
-Evoluiu satisfatoriamente com normalização dos níveis de 
estradiol e progesterona após 30 dias de ressecção 
 
A paciente possui uma puberdade precoce do tipo periférica 
(tumor) e classificação isosexual, uma vez que os caracteres 
sexuais são femininos. 
 
Resumão do Villar 
Classicamente, a puberdade é considerada precoce quando o 
aparecimento dos caracteres sexuais secundários ocorre antes 
dos 8 anos de idade no sexo feminino e antes dos 9 anos no 
sexo masculino. A puberdade precoce pode ser central (PPC) 
ou periférica (PPP). A PPC é mais frequente no sexo feminino 
(3 a 23:1), sobretudo a forma idiopática, caracterizada por 
ausência de lesões orgânicas no sistema nervoso central (SNC). 
A PPC orgânica é mais comum em meninos (33 a 90% dos 
casos de PPC) do que em meninas (8 a 30%) e resulta de lesões 
congênitas ou adquiridas do SNC (p. ex., hamartoma 
hipotalâmico, cistos aracnoides, hidrocefalia, tumores etc.). 
Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de 
ação prolongada são o tratamento de escolha da PPC. A PPP, 
também denominada pseudopuberdade precoce ou 
independente de gonadotrofinas, é decorrente da secreção 
autônoma de esteroides sexuais de origem principalmente 
gonadal, adrenal ou exógena, independentemente da ativação 
do eixo gonadotrófico. A PPP é muito mais rara do que a PPC 
e pode decorrer de distúrbios genéticos (p. ex., hiperplasia 
adrenal congênita, síndrome de McCune­Albright, 
testotoxicose etc.) ou doenças adquiridas (p. ex., 
hipotireoidismo primário; tumores ovarianos, testiculares ou 
adrenais; tumores extragonadais produtores de gonadotrofina 
coriônica humana [hCG] etc.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Literatura recomendada/fontes: 
✓ Livro: Endocrinologia clínica: Lucio Villar 
✓ Diretriz de diabetes mellitus: SBD