Pneumonia Comunitária

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Pneumoni� Comunitári� (PAC)
Introdução
Uma das principais causas de internação no Brasil, perdendo apenas para parto e
puerpério
Acomete frequentemente os extremos de idade (abaixo dos 5 e acima dos 65)
Pode ocorrer em indivíduos previamente hígidos, mas acomete com maior frequência
indivíduos com alguma patologia de base.
Definição
Do ponto de vista histopatológico - preenchimento do espaço alveolar por infiltrado
necroinflamatório
Do ponto de vista clínico - Infecção aguda do pulmão
A pneumonia é enquadrada em PAC quando ocorre em indivíduos que:
● Não estiveram internados por mais de 48h nos últimos 90 dias
● Sem história de uso de ATB, quimioterapia, ou tratamento para úlcera por pressão
nos últimos 30 dias
● Paciente não oriundo de unidade especiais de internação (Ex: asilos e home care)
● Paciente que não se encontra em tratamento em clínicas de diálise
Padrões Histopatológicos
Broncopneumonia
● Focos múltiplos de consolidação alveolar distribuídos pela região peribrônquica
● É o padrão mais comum
● Pneumococo (ag. etiológico mais comum da pneumonia), Staphylococcus aureus e
as bactérias gram negativas costumam acometer o pulmão dessa maneira
Pneumonia lobar
● Quando a consolidação acomete um lobo inteiro ou quase inteiro
● Cerca de 90 a 95% dos casos de pneumonia global são causadas pelo
pneumococo, apesar de esse não ser o padrão de manifestação mais típico da
pneumonia por pneumococo.
Padrões histopatológicos da pneumonia (pneumonia lobar e broncopneumonia)
Agentes etiológicos
Pneumococcus pneumoniae
● É o agente etiológico mais comum, exceto em neonatos.
● representa cerca de 30 a 40% dos casos em adultos
Bactérias piogênicas aeróbias (quadro clínico típico)
● Streptococcus pneumoniae
● Moraxella catarrhalis
● Klebsiella pneumoniae
● Haemophilus Influenzae
● Staphylococcus aureus
● Streptococcus pyogenes
● Pseudomonas aeruginosa
Bactérias anaeróbicas da cavidade bucal (pneumonias aspirativas)
● Peptostreptococcus spp.
● Prevotella
● Fusobacterium nucleatum
● Pseudomonas aeruginosa
Germes atípicos
● Mycoplasma pneumoniae
● Legionella pneumophila
● Chlamydia pneumoniae
Vírus respiratório
● Influenza
● Parainfluenza
● Adenovírus
Outros
● Mycobacterium tuberculosis
● Histoplasma capsulatum
● Paracoccidioides brasiliensis
● Pneumocystis jiroveci (HIV positivo)
● Chlamydia psittaci (psitacose)
● Coxiella burtnetti (febre Q)
Patogênese
Na maioria dos casos, os germes causadores da pneumonia atingem o pulmão por meio da
microaspiração de material proveniente das vias aéreas superiores. No entanto, existem
exceções, alguns chegam ao pulmão por meio de aerossóis provenientes do ambiente
(Legionella pneumophila), outros por via hematogênica (S. aureus)
Antes de determinar o surgimento da pneumonia, o agente causador deve vencer as
defesas inatas das vias aéreas humanas:
● Muco produzido pelas células epiteliais e o movimento ciliar
● Tosse ou outros reflexos epiglóticos
● Secreção de IgA
Aquelas partículas que passam pelas vias aéreas e se depositam nos bronquíolos terminais
e alvéolos, ainda, devem vencer outros tipos de defesas:
● Imunoglobulinas IgM e IgG
● Fibronectina
● Complemento
● Proteínas ligadoras de ferro
● Lisozimas
● Macrofagos alveolares
Caso os macrofagos não consigam conter a proliferação bacteriana, eles passam a liberar
mediadores da resposta inflamatória (TNF-alfa, IL-1, IL-6, leucotrienos e fatores
quimiotáticos para neutrófilos)
Com isso, os neutrófilos são recrutados, perpetuando a resposta inflamatória aguda
Quadro Clínico Típico
● Quadro hiperagudo (2-3 dias)
● Febre (39-40 graus), calafrios, tremor
● Tosse produtiva (secreção esverdeada)
● Dor pleurítica
● Taquipneia e taquicardia
● Achados no exame físico - Estertores inspiratórios, sopro tubário, frêmito toracovocal
aumentado, submacicez, broncofonia e pecteriloquia.
● Achados caso haja derrame pleural - Murmúrio vesicular e frêmito toracovocal
abolido, submacicez e egofonia
Exames Laboratoriais
● Leucocitose (15 a 35 mil/mm3) com neutrofilia e desvio à esquerda. Caso haja
leucopenia, é sinal de mau prognóstico.
● Hematoscopia evidência neutrófilos com granulações grosseiras e corpúsculos de
Dohle
● Hiponatremia leve a moderada
● Gasometria demonstra hipoxemia e alcalose respiratória (depende do grau de
comprometimento pulmonar e da reserva cardiorrespiratória do paciente). Acidose
metabólica ou respiratória e PaO2<60 são sinais de mau prognóstico.
● Elevação aguda das escórias renais sugere sepse ou nefrite intersticial pelos
antibióticos
OBS: em pacientes idosos ou com comorbidades, o quadro se afasta um pouco do que foi
descrito. Por vezes, os únicos sinais de pneumonia nesses pacientes são a prostração,
taquidispneia e desorientação. Febre, tosse e, até mesmo, a leucocitose podem estar
ausentes, sendo muito importante solicitar a radiografia de tórax para esses pacientes.
Radiografia de Tórax
Se manifesta geralmente como um infiltrado pulmonar, sendo o tipo broncopneumônico
mais comum. No entanto, em alguns casos podemos ter uma grande área de condensação
alveolar, formando a pneumonia lobar ou sublobar.
Alguns casos podem demonstrar uma radiografia limpa, geralmente decorrente de:
● Infiltrado retrocardíaco que não aparece no PA (importância do perfil)
● Infiltrado muito tênue para ser identificado na radiografia, podendo ser visto na TC
● Radiografia muito exposta
A pneumonia não é a única condição clínica que cursa com infiltrado pulmonar, devendo ser
diferenciado de outras doenças por meio da clínica e dos exames laboratoriais:
● TEP
● Edema pulmonar
● Insuficiência cardíaca descompensada
● Pneumonia aspirativa
● Pneumonia eosinofílica
● Colagenoses
● Vasculites
Alguns aspectos da imagem se associam à agentes etiológicos específicos:
● Pneumonia Lobar (Streptococcus pneumoniae)
● Pneumonia do lobo pesado (Klebsiella pneumoniae) - Condensação do lobo
superior com abaulamento da cisura.
● Pneumatoceles (Staphylococcus aureus) - Cistos com paredes finas decorrentes da
passagem de ar para o espaço subpleural através de roturas bronquiolares.
● Pseudotumor ou pneumonia redonda (Streptococcus pneumoniae) -
Condensação com formato arredondado, semelhante a um tumor.
● Cavitações (Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus
pneumoniae sorotipo 3)
Pneumonia do lobo pesado e pneumatoceles
Cavitação e pneumonia redonda
Quadro Clínico atípico
Quadro subagudo (mais ou menos 10 dias)
● Inicia com um quadro gripal - Dor de garganta, mal estar, tosse seca, mialgia,
cefaleia, febre (38 a 39 graus)
● Após a primeira semana a tosse evolui tornando-se o principal sintoma, em alguns
casos, passa a ser produtiva (secreção branca ou purulenta)
● Leucocitose com neutrofilia aparece em apenas 20% dos casos
Os principais agentes associados a esse quadro são o Mycoplasma pneumoniae (entre 5 e
40 anos) e Chlamydia pneumoniae (acima dos 65 anos)
Diagnóstico Etiológico
Tratamento ambulatorial - Exames são desnecessários, podendo se instituir o tratamento
empírico
Tratamento em enfermaria:
● Gram e cultura de escarro - Escarro purulento sem antibiótico prévio ou com falha
deste
● Duas hemoculturas - Casos mais graves ou sem resposta ao tratamento
● Sorologias - Se houver alguma suspeita específica
● Antígeno urinário (pneumococo e Legionella) - Casos mais graves ou sem resposta
ao tratamento
● Toracocentese - Diagnóstico ou alívio
Tratamento em UTI - Todos os exames citados acima e broncoscopia ou aspirado traqueal
com cultura quantitativa para pacientes em ventilação mecânica
Internação ou tratamento ambulatorial
Para indicar o tratamento ambulatorial de forma segura, a Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia sugere que:
● CURB-65 seja 0 ou 1 (ponto por idade >65 anos)
● Sem comorbidades descompensadas
● SO2>90%
● Radiografia de tórax sem acometimento multilobar
● Sem limitações socioeconômicas e psicossociais
● Via oral disponível
O escore CURB-65 é composto de:
● C - Confusão mental
● U - Ureia > 50 mg/dl
● R - Respiração > 30 irpm
● B - Baixa pressãoarterial (PA< 90x60 mmHg)
● 65 - Idade > 65 anos
Indicação de terapia intensiva (Segundo ATS/IDSA)
A presença de 1 critério maior ou 3 critérios menores classifica-se como PAC grave,
indicando internação em unidade de terapia intensiva
Critérios maiores
● Choque séptico, necessitando de vasopresores
● Ventilação mecânica invasiva
Critérios menores
● FR=30 irpm
● PaO2/FiO2 < 250
● Infiltrado multilobar
● Confusão mental
● Ureia > 43 mg/dL
● Leucopenia < 4000/mm3
● Trombocitopenia < 100.000/mm3
● Hipotermia (temperatura central menor que 35 graus)
● Hipotensão necessitando de reposição volêmica agressiva
Indicação de terapia intensiva (Segundo SBPT) escore Ewig
a presença de 1 critério maior ou 2 critério menores indica internação em UTI
Critérios maiores
● Choque séptico, necessitando de vasopresores
● Ventilação mecânica invasiva
Critérios menores
● PaO2/FiO2 < 250
● Infiltrado multilobar
● PA sistólica < 90 mmHg
● PA diastólica < 60 mmHG
Tratamento de pacientes com PAC segundo o JBP(2018)
Tratamento ambulatorial:
● Pacientes sem comorbidade, sem uso prévio recente de antibióticos, sem fator
de risco para resistência ou alergia a essas drogas - Beta-lactâmico (amoxicilina
ou amoxicilina + clavulanato por 7 dias) ou macrolídeo (azitromicina por 3-5 dias ou
claritromicina por 7 dias)
● Com fatores de risco, uso recente de antibióticos ou doença mais grave -
Beta-lactâmico + macrolídeo por 5-7 dias
● Pacientes com alergia a beta-lactâmicos e macrolídeos - Fluoroquinolona
respiratória (moxifloxacin, gemifloxacin e levofloxacin) por 5-7 dias
Tratamento enfermaria
● Beta-lactâmico (cefalosporina de terceira geração ou amoxicilina + clavulanato ou
ampicilina + sulbactam) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) por 7-10 dias
● Fluorquinolona (levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino) por 5-7 dias
Tratamento em UTI
● Beta-lactâmico (cefalosporina de terceira geração ou ampicilina + sulbactam) +
macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) por 7-14 dias
● Cefalosporina de terceira geração + quinolona respiratória (Ceftriaxona ou
cefotaxima) por 7-14 dias
Ainda existem pacientes em que se conhece o agente causador da pneumonia. Nesses
casos pode-se lançar mão da terapia alvo específica.
Falha no Tratamento
● Ausência de resposta ao tratamento ou piora clínico/radiológica em 48-72 h -
Falha precoce
● Ausência de resposta ao tratamento ou piora clínico/radiológica em mais de
72h - Falha tardia
As principais causas de fracasso são:
● Antibioticoterapia errada
● Não era pneumonia (embolia pulmonar, vasculite, pneumonia eosinofílica,
hipersensibilidade)
● Pneumonia por agentes pouco usuais (tuberculose, infecção fúngica,
pneumocistose, nocardiose, hantavirose, leptospirose e psitacose
● Presença de complicações (abscesso, empiema, derrame pleural)
Agentes Etiológicos e Suas Particularidades
Streptococcus pneumoniae
● Diplococo gram positivo
● Responsável por 30 a 40% dos casos de pneumonia
Haemophilus influenzae
● Cocobacilo gram negativo
● Mais comum nos extremos de idade (crianças de 3 meses a 5 anos e idosos com
mais de 65 anos)
● É o agente mais comum em pacientes com DPOC
Moraxella catarrhalis
● Diplococo gram negativo
● Agente muito importante em pacientes com DPOC, principalmente aqueles em uso
de corticoide
Klebsiella pneumoniae
● Bastonete gram negativo pertencente ao grupo das enterobactérias
● Pneumonia do lobo pesado
● Tem grande importância naqueles casos de pneumonia graves, como ocorre em
pacientes diabéticos ou etilistas (é a segunda ou terceira causa, ainda perde para o
pneumococo)
Staphylococcus aureus
● Coco gram positivo com tendência a formar cachos
● Apresenta alta virulência, levando a pneumonia grave com alta letalidade
● Tem disseminação hematogênica
● Está intimamente relacionada a pacientes debilitados, usuários de drogas
endovenosas e portadores de infecções de pele não tratadas adequadamente
● Importante causa de pneumonia nosocomial também
● Cerca de 70% dos casos ocorrem em crianças
Streptococcus pyogenes
● Coco gram positivo com tendência formar cadeias
● Incidência maior em adolescentes e escolares
● Deve ser suspeitado quando apresentar uma evolução típica: Faringoamigdalite
aguda evoluindo para pneumonia com alta incidência de derrame parapneumônico
Pneumonia aspirativa por anaeróbios
● Incidência maior em indivíduos com rebaixamento do nível e portadores de disfagia
motora (pós-AVC, etilistas e portadores de epilepsia)
● Ocorre com maior frequência no pulmão direito (pelo fato do brônquio fonte direito
ser mais retificado com a traqueia), mais especificamente nos segmentos posterior
do lobo superior e superior do lobo inferior (segmentos que sofrem maior ação da
gravidade ao estarmos deitados, posição na qual ocorre o episódio de aspiração na
maioria das vezes)
● Tem alta tendência a formar empiema e abscesso
Legionella pneumophila
● Cocobacilo gram negativo, parasita intracelular obrigatório
● Causa uma das pneumonias mais severas, sendo a segunda ou terceira causa de
pneumonia comunitária grave
● Mais comum em pacientes acima dos 50 anos, imunossuprimidos, fumantes e
etilistas
● O que chama atenção na legionelose é o quadro gastrointestinal associado (diarreia,
náuseas e vômitos), hiponatremia severa e elevação de enzimas hepáticas.
● Por ser parasita intracelular, não aparece no gram de escarro, devendo ser feito
teste de antígeno urinário, anticorpo fluorescente no escarro ou cultura em meio
específico
Mycoplasma pneumoniae
● Bastonete desprovido de parede celular, ou seja, não pode ser identificado pelo
gram e apresenta uma resistência inata aos beta-lactâmicos
● Tem uma manifestação mais atípica, com presença de sintomas extrapulmonares
(crioaglutininas, icterícia, elevação de enzimas hepáticas e anemia hemolítica)
Chlamydia pneumoniae
● Assim como a legionella, é um parasita intracelular obrigatório
● Apresentação atípica, acometendo preferencialmente pessoas idosas
● O diagnóstico é feito com a imunofluorescência indireta ou teste de fixação de
complemento
Psitacose (Chlamydia psittaci)
● Relacionado ao contato com aves, não necessitando um contato prolongado para
uma contaminação efetiva
● Tem apresentação atípica e um dado que chama atenção é a hepatomegalia
presente em 70% dos casos
● O diagnóstico é sorológico
Influenza
● Causada pelos vírus influenza do tipo A ou B (sendo que o tipo A é mais mutagênico
e é o causador das epidemias)
● O vírus possui 2 antígenos: a hemaglutinina (H), responsável pela ligação do vírus
ao epitélio e viabiliza a infecção, e a neuraminidase (N), responsável pela saída do
vírus da célula
● A infecção pelo influenza se manifesta de 2 formas: síndrome gripal ou síndrome
respiratória aguda grave, sendo que imunossupressão, obesidade, extremos de
idade, gravidez e presença de doenças crônicas são fatores que favorecem a
evolução para SRAG
● O diagnóstico é feito pelo swab de nasofaringe (RT-PCR)
● O tratamento é feito com oseltamivir (Tamiflu® – 75 mg VO, de 12/12h, por 5 dias)
e zanamivir (Relenza® – duas inalações de 5 mg, de 12/12h, por 5 dias)
Referência
Medcurso 2018 - Infectologia - Volume 1
Autor
Matheus Furlan Chaves