Choque: definição e classificação

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Choqu�
Definição
-Síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório de levar sangue até
os tecidos.
-Potencial gerador de disfunção orgânica múltipla
-Tipicamente baseia-se em 3 variáveis: Hipotensão + taquicardia, sinais de hipoperfusão
(redução de débito urinário, cianose, confusão mental e sonolência) e hiperlactatemia.
-Quanto aos mecanismos envolvidos, pode ser classificado em: Hipovolêmico,
distributivo, cardiogênico e obstrutivo.
Etiologia e Fisiopatologia
Tanto a PA, quanto o metabolismo do oxigênio sofrem rígidos controles compensatórios.
Pequenas alterações nesses parâmetros são identificadas por barorreceptores e
quimiorreceptores presentes em:
● Arco aórtico
● Vasos carotídeos
● Átrio direito
● Vasos esplâncnicos
● Aparelho justaglomerular
● Sistema nervoso central
As respostas compensatórias incluem:
● Liberação de catecolaminas na fenda sináptica - Efeito inotrópico e cronotrópico
positivo, aumentando a contratilidade cardíaca e a frequência dos batimentos e
diminuindo o tônus vagal.
● Liberação de catecolaminas no sangue - Efeito nos vasos, gerando
vasoconstrição seletiva, priorizando o fluxo sanguíneo para o coração e SNC.
● Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona - Aumento da reabsorção
de água e sódio pelos rins.
● Liberação de vasopressina pela neuro-hipófise - Reabsorção de água.
● Aumento do glucagon e redução da insulina - Resposta catabólica para oferta de
substratos (gliconeogênese, glicogenólise, lipólise e catabolismo proteico).
● Aumento do ACTH e cortisol
Essas respostas tem por objetivo restaurar a perfusão e o metabolismo do oxigênio. No
entanto, dependendo da gravidade do quadro, essas respostas podem não ser
suficientes e, até mesmo, gerar quadros patológicos.
A redução na oferta de substratos e oxigênio causa depleção do ATP, o metabolismo
anaeróbio aumenta a produção de lactato, acidificando a célula. Dessa forma,
desencadeia uma resposta inflamatória capaz de gerar:
● Lesão celular
● Estase microvascular
● Trombose
● Ativação de macrofagos, neutrófilos, linfócitos e plaquetas.
Diante disso, temos um ciclo vicioso em que a resposta inflamatória piora ainda mais a
hipoperfusão.
Choque Hipovolêmico
Débito cardíaco inadequado, resultante da perda de volume sanguíneo.
É dividido em 2 grupos:
● Hemorrágico - Trauma tecidual, hemotórax, hemoperitônio, hemorragia digestiva
● Não hemorrágico - Diarreia e vômitos, uso de diurético, nefropatia, perda de
volume para o terceiro espaço, queimadura, hipertermia.
Além da perda de volume, alguns fatores podem agravar o choque hipovolêmico:
● Contusão cardíaca - Adiciona um componente cardiogênico ao choque.
● Obstrução ao fluxo sanguíneo - no caso de tamponamento cardíaco ou
pneumotórax.
● Trauma tecidual - desencadeia resposta inflamatória, podendo gerar um
componente distributivo ao choque.
● Trauma torácico - Compromete as trocas gasosas e piora ainda mais a oxigenação
tecidual.
Classificação do choque hipovolêmico
Choque Obstrutivo
Resultante de obstrução ao fluxo sanguíneo, gerando diminuição do débito cardíaco e má
perfusão tecidual.
Turgência jugular na ausência de edema pulmonar é um achado muito sugestivo de choque
obstrutivo
Ocorre nas seguintes situações:
● Tamponamento pericárdico - Trauma, uremia, neoplasia, doença auto-imune e
tuberculose.
● Obstrução do débito de VD - TEP, hipertensão pulmonar.
● Aumento da pressão intratorácica - pneumotórax hipertensivo, ventilação
mecânica com altos valores de PEEP.
● Obstrução extrínseca ou de estruturas adjacentes ao coração - síndrome da
veia cava superior, tumor no mediastino.
Choque Cardiogênico
Caracteriza-se por falha na bomba cardíaca, resultante de grave disfunção miocárdica,
afetando a perfusão tecidual.
Pode ser decorrente de:
● Síndrome coronariana aguda
● insuficiência cardíaca em evolução ou descompensada
● arritmia
● Cardiomiopatia
● Valvulopatia
● miocardite
A falha na perfusão pode comprometer a circulação coronariana, perpetuando a disfunção
miocárdica e agravando o quadro.
Choque distributivo
Resulta de uma vasodilatação periférica generalizada, contribuindo para uma redução da
pressão de enchimento capilar. Dessa forma, temos uma má perfusão tecidual com
preservação do débito cardíaco e sem comprometimento miocárdico.
Pode ocorrer nas seguintes situações:
● Choque séptico
● Choque anafilático
● Choque neurogênico
● Crise Addisoniana
● Intoxicações agudas
Quadro Clínico
-A clínica vai depender muito do tipo de choque e da doença de base que está causando
esse estado.
● Aumento no tempo de enchimento capilar
● Oligúria
● Extremidades frias
● Palidez
● Mucosas secas
● Cianose periférica
● Sudorese
● Taquicardia e taquipneia
● Hipotensão
● Hipoxemia
Pode haver variação a depender do tipo de choque e do estágio em que se encontra, por
exemplo:
● Estágios iniciais de choque podem apresentar-se com PA normal
● No choque distributivo as extremidades ficam quentes e secas
● No choque neurogênico temos bradicardia
● Pode haver bradicardia em pacientes com doença cardíaca prévia ou que está em
uso de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio.
Exames complementares
Exames gerais
● Hemograma, eletrólitos, glicemia, urina tipo 1.
● Radiografia de tórax e ECG
Avaliação de função e lesão orgânica
● Ureia e creatinina
● TP, TTPA, fibrinogênio e D-dímero
● ALT, AST e bilirrubinas
● Gasometria arterial
● Lactato
● Proteína C e pró-calcitonina
● Troponina
Avaliação hemodinâmica
● USG
● Saturação venosa central de oxigênio (SvcO2)
Avaliação etiológica (guiado pela clínica)
● Hemocultura, urocultura e outros
● Punção liquórica
● Beta-HCG
● Ecocardiograma transesofágico
● TC: crânio, abdome, tórax, pelve e outros.
Tratamento
Restaurar e manter a perfusão e a oferta de oxigênio.
● Reposição volêmica
● Drogas vasoativas, se tiver indicação
● Suporte respiratório e correção da hipoxemia.
Tratar o distúrbio de base, por exemplo:
● Estancar uma hemorragia
● Pericardiocentese no caso de um tamponamento pericárdico
● Punção torácica no caso de um pneumotórax
● Antibióticos no caso de choque séptico
● Restauração da vascularização no caso de uma síndrome coronariana aguda
● Trombólise de uma embolia
Condutas para monitorização
Monitoração invasiva da PA
Coleta seriada de lactato e gasometria.
Sonda vesical - Monitorar diurese
Ressuscitação volêmica
Contraindicada nos casos de franco edema pulmonar
Acesso: passar 2 acessos venosos em veias antecubitais calibrosas e, assim que possível,
passar um acesso central
Solução usada: Recomenda-se o uso de cristaloides
● Soro fisiológico: Devido ao baixo pH da solução e à grande quantidade de cloro,
apresenta risco de causar acidose hiperclorêmica.
● Ringer lactato: Por ser mais balanceada que o soro fisiológico, não causa acidose
nem coagulopatia. No entanto, é contraindicado em pacientes com hipercalemia
(solução apresenta cálcio) e com disfunção hepática (o lactato presente na solução
é metabolizado no fígado)
Quantidade de cristalóide: em geral de 20 a 40 mL por Kg na primeira hora
Metas para monitorização do paciente
● PAS maior que 90mmHg
● FC menor que 100bpm
● Diurese maior que 0,5 mL por Kg por hora
● Melhora da perfusão periférica (TREC menor que 3 segundos)
● PVC de 8 a 12 mmHg
● Svco2 maior que 70%
● Normalização dos níveis de lactato
● BE menor que -5 mEq por litro
● PAM maior que 65 mmHg
● Avaliação ultrassonográfica na emergência (veia cava superior, função cardíaca,
FAST e e-FAST)
Drogas vasoativas
Indicado nos pacientes que não responderam adequadamente a ressuscitação volêmica ou
aqueles em que o estado de hipotensão é grave.
● Norepinefrina - Potente vasoconstrictor, com ação em receptores alfa e beta.
Primeira escolha para elevação rápida da PAM, associa-se a menor risco de arritmia
e mortalidade)
● Dopamina - É uma opção em pacientes com bradicardia absoluta ou relativa
● Dobutamina - Efeitos predominantes em receptores beta-adrenérgicos. Útil em
paciente com choque cardiogênico
● Epinefrina - Primeira escolha no choque anafilático,por ter efeito broncodilatador.
● Vasopressina - Pode ser indicada no choque séptico em pacientes refratários ao
uso de norepinefrina e hidrocortisona.
● Inibidor da fosfodiesterase 3 (milrinona): Efeito inotrópico positivo e vasodilatador.
Pode ser útil em pacientes em choque cardiogênico ou quando há disfunção do VD.
● Levosimendan - Atua sensibilizando a troponina C à ação do cálcio, aumentando a
contratilidade cardíaca.
● Nitroglicerina - Indicado para pacientes que tiveram ressuscitação volêmica
adequada, mas mesmo assim apresentam-se dispneicos ou com parâmetros de
perfusão inadequados. O uso desse vasodilatador facilita o trabalho do VE e
beneficia a circulação coronariana (pode ser útil em pacientes com choque
cardiogênico)
HIpoxemia e insuficiência respiratória
Cateter de oxigênio (4L por minuto) - casos leves
Mascara de oxigenio - Casos em que o cateter não foi resolutivo
Ventilação não invasiva - IC descompensada com congestão ou DPOC exacerbada.
Intubação - Casos de hipoxemia grave ou quando tem contraindicação de ventilação não
invasiva. (OBS: evitar midazolam e propofol para intubar, devido ao risco de piorar a
hipotensão. Nesses casos deve-se dar preferência ao etomidato e à cetamina)
Outros Tópicos Relevantes no Tratamento
● Hidrocortisona - Indicado em pacientes que permanecem hipotensos, mesmo em
uso de drogas vasoativas.
● Controle glicêmico - Busca manter a glicemia abaixo de 180 mg por dL, insulina IV
por bomba de infusão contínua.
● Profilaxia de TVP e TEP - Feito com Heparina de baixo peso molecular ou heparina
comum, desde que não haja contraindicação (Ex: sangramento ativo, plaquetopenia,
história de sangramento em SNC ou coagulopatia grave)
● Profilaxia de sangramento digestivo - Omeprazol ou ranitidina
● Transfusão de hemáceas - indicado quando a Hb está abaixo de 7 mg por dL,
visando manter entre 7 e 9 mg por dL.
Referências
MARTINS, H. S.; BRANDÃO NETO, R. A.; SCALABRINI NETO, A.; VELASCO, I. T.,
Emergências Clínicas: abordagem prática; 10ª Ed. São Paulo: Manole, 2015.
Autor
Matheus Furlan Chaves