Intoxicações por raticidas (1)

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Intoxicações por raticidas 
cumarínicos 
Dra. Adriana Mello Barotto 
cit@hu.ufsc.br 
 
Importância epidemiólogica 
• As intoxicações por raticidas, especialmente do grupo do 
superwarfarin, têm sido as intoxicações mais frequentes nos 
Estados Unidos (95% do total de intoxicações por raticidas), 
sendo brodifacoum o mais comum; 
• Em 2008 no CIT/SC foram registrados 293 casos de intoxicação 
por raticida. Destes, 292 foram por raticidas cumarínicos; 
• E no Brasil? 
• As duas populações mais afetadas são: faixa etária pediátrica 
– exposição acidental e adultos em tentativa de suicídio; 
• Não são esperadas intoxicações ocupacionais. 
 Jimmy Dy Chua et al, 1998 
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Cumarínicos 
• Possuem em comum a estrutura 4-
hidroxicumarina 
 
warfarin 
 
Brodifacoum 
Larini L, 1999 
Princípios ativos 
• Warfarin 
• Brodifacoum 
• Bromadiolone 
• Difenacoum 
• Chlorophacinone 
• Diphacinone 
• Pindone 
• Valone 
• Coumatetralyl 
 
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Nomes comerciais 
• Racumim, Ratum, Klerat, Mouser, Ratak, Rodend, 
Ratokill e outros. 
• São compostos sólidos, em tabletes, granulados 
coloridos, iscas e bloco parafinado. 
 
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Warfarin x superwarfarins 
• Os superwarfarins apresentam meia-vida longa (6 a 8 
semanas), quando comparados ao warfarin (meia–vida 
de 40h), podendo ser detectados após semanas da 
ingestão; 
• Altamente distribuídos no tecido subcutâneo; 
• Superwarfarin: potência 100 vezes maior. 
 
Kotsaftis P et al, 2007 
Mecanismos de ação 
• São inibidores competitivos da vitamina K, 
interferindo na carboxilação final dos fatores II 
(protrombina), VII, IX e X, da qual ela é cofator. 
 
SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJOR CLINICAL MANIFESTATION Wu et al, 2007. J Thromb 
Haemost 2007; 5 Supplement 2:218 
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Forma ativa 
(Hidroquinona ou 
Vitamina K1) 
Forma Inativa 
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Vitamina K 
• K = koagulation (em alemão); 
• Meia-vida: 6-10 horas 
Absorção: oral é ampla; 
• Metabolismo hepático; 
• Excreção urinária e fecal; 
• Vit K1: encontrada principalmente em 
vegetais verdes; 
• Vit K2: produzida pelas bactérias do TGI. 
 
• Toxicidade aguda oral dos compostos cumarínicos 
em humanos não está estabelecida. 
 
 Warfarin (DL 50) em ratos: 325 mg/Kg 
 
 Brodifacoum (DL 50) em ratos: 0,3 mg/Kg 
 Larini L, 1999 
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DL50 em animais 
 Turk. J. Vet. Anim. Sci. 2008; 32(4): 237-243 - Anticoagulant Rodenticide Intoxication in Animals - A Review 
• Monitorização do TAP por 48h é baseada na 
meia-vida dos fatores vitamina K dependentes: 
 
Fator II: 48 a 60h 
 
Fator VII: 5 a 6h 
 
Fator IX: 20 a 24h 
 
Fator X: 24 a 48h 
 
Wintrobe`s Hematology, 2004 
Princípio ativo em alguns produtos 
comerciais 
• KLERAT®: concentração 0,005% de Brodifacum = 0,05 mg por grama; 
 
• Ratokill ® iscas (granulado) de cor avermelhada, envelopes de 25 gramas 
(= 1,25 mg de brodifacum); 
 
• BLOCO PARAFINADO de cor azul escura, com 20 gramas (= 1 mg de 
brodifacum) ou mini-bloco de 5 gramas (= 0,25 mg de brodifacum). 
 
• RATAK® iscas de cor verde, concentração 0,001% de brodifacum = 0,01 
mg por grama, envelopes de 75 gramas ( = 0,75 mg de brodifacum). 
 
Manifestações clínicas 
• Hematúria, epistaxe, sangramento gengival, 
equimoses, sangramento em sistema nervoso 
central, outros sangramentos. 
 
 
 SUPERWARFARIN INTOXIFICATION: HEMATURIA IS A MAJOR CLINICAL MANIFESTATION Wu et al, 2007. 
J Thromb Haemost 2007; 5 Supplement 2:218 
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 Intoxicações por cumarínios 
• Descontaminação; 
 
• Lavagem gástrica: até 1h após ingestão, se a 
quantidade supostamente ingerida é 
potencialmente letal(?); 
 
• Carvão Ativado: até 1h após ingestão, se a 
quantidade supostamente ingerida é 
potencialmente letal. 
 
Unintentional Pediatric Superwarfarin Exposures: Do 
We Really Need a Prothrombin Time? 
 • Estudo retrospectivo de 2 anos avaliando a intoxicação por 
superwarfarins em crianças; 
 
• Foram avaliadas 542 crianças através TAPeRNI. Nenhuma criança 
desenvolveu eventos hemorrágicos ou alteração de TAP e RNI; ou 
seja, nenhuma necessitou de tratamento com vitamina K; 
 
• Conclusões: crianças normais com ingestão aguda não intencional 
de raticidas cumarínicos não requerem intervenção médica nem 
exames de seguimento. 
 
PEDIATRICS Vol. 105 No. 2 February 2000, pp. 402-404 Jun 18, 1999. Michael E. Mullins, Christina L. 
Brands, and Mohamud R. Daya 
A Prospective Study of Acute, Unintentional, Pediatric 
SuperwarfarinIngestions Managed Without Decontamination 
• Avaliação de 463 crianças com intoxicação por superwarfarin; 
 
• Monitorização do TAP até 96 horas após ingestão e 
acompanhamento por 16 meses; 
 
• Resultados: nenhum paciente desenvolveu coagulopatia grave. 
Dois pacientes apresentaram RNI de 1,5 e 1,8, sem sintomas. 
Dois pacientes apresentaram sangramento nasal com RNI 
normal; 
 
• Conclusões: crianças com ingestão aguda não intencional de 
raticidas cumarínicos podem ser manejados sem medidas de 
descontaminação gástrica ou vitamina K profilática. 
 Annals of emergency medicine JULY 2002 40:1 Marianne Ingels et al 
Poisindex - Micromedex 
• Vômitos e lavagem gástrica não são recomendados; 
 
• A descontaminação gástrica é desnecessária após ingestões não 
intencionais de menos que uma caixa por crianças ou menos que 
1 mg de ingrediente ativo. A lavagem pode aumentar o risco de 
sangramento após ingestões deliberadas em adultos; 
 
• Carvão ativado: considerar administração de carvão ativado 
após uma ingestão potencialmente tóxica e com menos de 
1hora; 
 
• BRODIFACOUM – Em um estudo de revisão retrospectivo de 
10733 casos de ingestão aguda única não intencional em 
crianças com menos de 7 anos, não houve mortes ou efeitos 
adversos maiores. 
 
Poisindex 
• Vitamina K1: é o antídoto específico e deveria ser administrado em qualquer 
paciente com TAP ou RNI prolongados; 
 
• A terapia oral pode ser adequada para coagulopatia leve. Adultos: 15 a 25 
mg. Crianças: 5 a 10 mg e titular as próximas doses baseadas no RNI. Doses 
de manutenção de mais de 100 mg/dia podem ser requeridas por muitos 
meses em casos severos; 
 
• Vitamina K1 subcutânea é apropriado inicialmente para tratar pacientes com 
coagulopatia significante sem sangramento ameaçador à vida; 
 
• Vitamina K1 EV é preferível em casos severos quando a rápida correção é 
requerida. Dose inicial: Adultos: 10 mg EV; 
 
• Administrar plasma fresco congelado e/ou concentrado de fatores em adição 
a conc. Hemácias e vit K1 em pacientes com sangramento ativo ameaçador à 
vida. 
 
Toxbase 
• O benefício da descontaminação gástrica é incerto; 
 
• A maioria das crianças não requer tratamento e é 
desnecessário medir RNI em crianças que tenham ingerido 
pequena quantidade de iscas; 
 
• Considerar carvão ativado se o paciente chega até 1 hora 
após uma overdose deliberada; 
 
• O RNI deverá ser medido 24 a 48 horas após a ingestão se 
houver qualquer dúvida sobre a severidade da intoxicação. 
 
Toxbase 
• Se não há sangramento ativo e o RNI ≤4 após 36 a 48 horas 
da ingestão o tratamento com Vit K não é necessário; 
 
• Se não há sangramento ativo e o RNI > 4, Dar Vit K1 
 - Adulto: 10 a 20 mg VO - Crianças: 100 mcg/kg 
OU 
 - Adulto: 10 mg EV - Crianças: 100 mcg/kg EV 
 
• Repetir RNI em 24 horas e considerar novas doses vit. K1. 
Doses diárias podem ser necessárias até que o RNI esteja em 
faixa nl. 
Toxbase 
• Se sangramento ativo ou hemorragia importante: dar complexo 
protrombínico (30-50 U/kg) ou plasma fresco congelado (15 
ml/kg). Dar vitamina K1 EV lento 10 a 20 mg no adulto e 
250mcg/kg na criança; 
 
• O tratamento com vitamina K1 pode levar semanas ou meses. O 
RNI deveria ser monitorado por 2 semanas após tratamento para 
assegurar a não recorrência da anticoagulação; 
 
• Obs - Complexo Protrombínico: consiste em concentrados de 
ativadores e precursores dos fatores vitamina K dependentes (II, 
VII, IX, X); Permite a infusão de menor volume do que o PFC 
(10ml do complexo protrombínico equivalem a 600ml de PFC). 
 
Intoxicação por raticidas cumarínicos 
e com sangramento ativo 
• Vitamina K: seu efeito leva 12 a 24h, período no qual a 
hemorragia pode aumentar; 
• Por isso, ao tratamento com vitamina K em 
sangramentos graves devem ser acrescentados plasma 
fresco congelado ou complexo protrombínico. 
 
Plasma Fresco Congelado 
• Contém todos os fatores da coagulação; 
• É necessário um volume aumentado para reverter a 
anticoagulação (aproximadamente 8U – cada 1U 
contém 200 a 250 mL de PFC) ; 
• Paciente cardiopatas – cautela; 
• Reações alérgicas. 
 
Complexo Protrombínico 
• Consiste em concentrados de ativadores e 
precursores dos fatores vitamina K dependentes (II, 
VII, IX, X); 
 
• Permite a infusão de menor volume do que o PFC 
(10ml do complexo protrombínico equivalem a 
600ml de PFC). 
 
“Chumbinho” 
• Apesar da venda fracionada de Inibidores da Colinesterase 
(carbamatos e organosforados) como “raticidas” ser proibida, muitas 
pessoas utilizam o produto; 
• Podem haver intoxicações acidentais (principalmente em crianças), 
por tentativa de suicídio, homicídio, etc; 
• O quadro clínico esperado é de Síndrome Colinérgica (sialorréia, 
sudorese, vômitos, diarreia, lacrimejamento, bradicardia, miose, 
hipersecreção brônquica, fasciculações, mioclonias, convulsões, 
alteração do nível de consciência, broncoespasmo, etc); 
• O tratamento é voltado para o suporte das funções vitais, além do 
uso da atropina por via endovenosa; 
 
Doses - Atropina 
• Dose de ataque: 
 - adultos: 1 - 4 mg/dose EV 
- crianças: 0,01 - 0,05 mg/Kg de peso/dose 
Repetir a cada 3 a 10 minutos até obter sinais de 
atropinização. 
• Dose de manutenção: não há esquema rígido. 
 Usualmente 1 e 4 mg/hora e 0,01 a 0,05 mg/kg/hora em 
crianças (podendo chegar a doses mais elevadas). 
Conclusões 
• Nas intoxicações acidentais por raticidas cumarínicos em que a 
ingestão é de menos de um pacote, não são indicadas medidas 
terapêuticas ou de monitorização; 
 
• Nas intoxicações por tentativa de suicídio ou suspeita de tentativa de 
homicídio é importante monitorarmos o TAP. Estima-se que 50% dos 
pacientes em tentativa de suicídio podem mentir sobre a quantidade 
ingerida; 
 
• Não são esperadas intoxicações por via cutânea (ocupacionais); 
 
• Estar atento a possibilidade de ingestão de “chumbinho” (uso 
ilegal/clandestino como raticida); 
 
• Importante encaminhar para avaliação psicológica e/ou psiquiátrica os 
pacientes que tentaram suicídio. 
 
OBRIGADA!