SÍNDROME DO INTESTINO CURTO; OSTOMIAS; SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

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resumo feito por: Giulia Akemi Sadoyama @giusadoyama
síndrome do intestino curto
- estado clínico de má-absorção intestinal secundário à perda da
superfície mucosa funcionante, em consequência de ressecção
cirúrgica (ex. doença de Crohn), ou seja, retira muito intestino, onde
ressecções cirúrgicas e ressecções intestinais fazem com que a
superfície intestinal não faça digestão e absorção seja insuficiente;
derivações do trânsito intestinal, como no caso de fístulas (abertura,
vazamento) e cirurgia bariátrica, ou por perda das células mucosas
(enterócitos) devido à infecção, isquemia, quimio e/ou radioterapia.
- intestino humano: 3 a 6 metros de comprimento
- SIC: Perda de 2/3 dessa estrutura ou mais
- a maioria dos indivíduos com intestino remanescente inferior a 2
metros, com ou sem cólon em continuidade, apresentam SIC
- as manifestações clínicas, bioquímicas são diferentes pois depende
do segmento intestinal afetado, resseccionado. Manifestações clínicas dependem:
• da integridade da mucosa no intestino remanescente
• da habilidade de compensação da porção restante
• da presença ou ausência da válvula ileocecal e do cólon, pois permitem a transição do alimento do
intestino delgado para o grosso e também evitam a passagem de microrganismos que poderiam causar um
desequilíbrio, pois a microbiota está presente principalmente no intestino grosso, produzindo AG de cadeia
curta, onde o cólon consegue absorvê-los
sinais e sintomas clínicos no pós-operatório imediato:
- diarreia aquosa
- desidratação
- esteatorreia
- perda de peso
- desnutrição
- tudo em vermelho é o que
pode ser afetado no SIC, mas
sempre dependendo do segmento
intestinal que foi retirado.
- por exemplo a água, boa
parte dela é absorvida no intestino
grosso, se tira boa parte do intestino
grosso, a pessoa fica com
desidratação
- é importante o exame
bioquímico para monitorar os
nutrientes
- a SIC é dividida em três categorias de modo
geral:
• anastomose ileocólica
• anastomose jejunocólica
• jejunostomia terminal
- cólica: cólon
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anastomose ileocólica
- remoção de parte do íleo, podendo ou não envolver o cólon. geralmente não se retira totalmente o cólon,
pode ser parcial.
- área remanescente (que sobra):
• > 60 cm íleo + cólon total ou parcial = dieta via oral prejudicada, mas ainda é possível TNE e
depois via oral
• ≤ 60 cm íleo + cólon total ou parcial = necessidade NPT longo prazo. demora mais para evoluir
para TNE e oral. necessita de processos adaptativos
- melhor balanço hidroeletrolítico (cólon presente): presença de parte do cólon reduz velocidade do trânsito
intestinal e promove reabsorção de sódio e água
- cólon pode se adaptar e se tornar órgão com função digestiva
anastomose jejunocólica
- remoção do íleo e parte do jejuno, podendo ou não envolver o cólon
- área remanescente (que sobra):
• 50-100 cm jejuno + cólon parcial = possível manter dieta via oral
• < 50 cm jejuno + cólon total ou parcial = necessidade NPT longo prazo
- melhor balanço hidroeletrolítico se houver presença do cólon: reduz velocidade do trânsito intestinal e
promove reabsorção de sódio e água
- cólon pode se adaptar e se tornar órgão com função digestiva
jejunostomia intestinal
- Remoção do cólon, íleo e parte do jejuno
- área remanescente (que sobra):
• > 100 cm jejuno = possível manter dieta via oral
• < 100 cm jejuno = necessidade de nutrição parenteral a longo prazo ou pelo restante da vida
- pacientes podem ficar rapidamente depletados de líquidos e eletrólitos
- rápido tempo de trânsito intestinal, má-absorção severa de gordura, ácidos biliares, vitamina B12 e
vitaminas lipossolúveis
SÍNDROME DO INTESTINO CURTO
- após a ressecção cirúrgica, o intestino remanescente sofre um processo de adaptação individual, ainda não
totalmente compreendido, que envolve alterações estruturais e de motilidade que melhoram o desempenho
do intestino remanescente
- os nutrientes por via digestiva são potentes estimuladores da adaptação intestinal, sendo por isso
importante iniciar a NE ou alimentação oral logo que possível após a cirurgia
- adaptação intestinal (3 meses):
• 1º período (1 a 3 meses) - desequilíbrio hidroeletrolítico (diarreia); necessidade de NPT
• 2º período (até 1 ano) - estabilização dos sintomas intestinais; início da dieta via oral e do
desmame da NPT
• 3º período (2 anos ou mais) - adaptação máxima; dieta via oral com os nutrientes necessários
quadro 1 – Efeitos de peptídeos e hormônios na adaptação intestinal
peptídeos/hormônios local de ação efeitos
gastrina células enterocromafins -
intestino
↑ secreção de HCl
hiperplasia gástrica
hormônio do crescimento (GH) receptor de GH no intestino
delgado e grosso
↑ proliferação celular
↑ absorção de água, sódio e
aminoácidos
secretina estômago, cólon, pâncreas ↓ do esvaziamento gástrico
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pep´tídeo YY receptor da família Y no
Intestino delgado e grosso e no
sistema nervoso central
↓ do esvaziamento gástrico
↑ tempo do trânsito intestinal
peptídeo semelhante ao
glucagon-2 (GLP-2)
receptor do GLP-2 ↑ proliferação celular
↑ absorção
neurotensina receptores em múltiplas
células-alvo
↑ proliferação celular
↑ massa intestinal
fator de crescimento
semelhante à insulina tipo 1
(IGF-1)
receptor de IGF-I ↑ proliferação celular
↑ absorção de glicose e
aminoácidos
fator de crescimento do
hepatócito (HGF)
receptores c-MET (epitélio
intestinal)
↑ proliferação e diferenciação
celular
fator de crescimento
epidérmico
receptor TGF-α/EGFR (epitélio
intestinal)
↑ proliferação celular
fator de crescimento de
queratinócito (KGF)
receptores de KGF (epitélio
intestinal)
↑ proliferação celular
IL-11 receptor de IL-11 (epitélio
intestinal)
↑ massa intestinal
↑ absorção
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DIFERENTES FASES CLÍNICAS DO SIC
- objetivos:
• manutenção e/ou recuperação do estado nutricional
• maximizar a capacidade digestiva e absortiva do intestino remanescente
• proporcionar a adequada ingestão de calorias, carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais
• garantir a reposição hidroeletrolítica
• promover um balanço nitrogenado positivo (ingestão de nutrientes maior que sua perda)
• evitar e tratar efeitos indesejáveis: diarreia, perda de fluídos e de eletrólitos.
fase inicial (dependência da TNP)
- iniciada logo após a ressecção intestinal
- desequilíbrio hidroeletrolítico
- incapacidade de utilização do TGI
- início da Nutrição Parenteral Total
(precoce):
• iniciar quando
hemodinamicamente estável
• o tempo da NPT irá variar
conforme a área e quantidade de
intestino delgado ressecado
• avaliação metabólica e do
estado nutricional
→ algoritmo dos princípios de
alimentação transicional para terapia
nutricional na síndrome do intestino
curto:
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fase intermediária (transição de TNP para TNE)
- desmame progressivo da TNP concomitante com a introdução da TNE
- TNE início após balanço hidroeletrolítico estável e retorno dos ruídos gastrointestinais
- mesmo que a oferta calórica seja mínima, deve ser mantida: estímulo às vilosidades intestinais, ↑ capacidade
absortiva, pois estimula as vilosidades intestinais a se multiplicarem, aumentando a capacidade absortiva,
ajudando na manutenção da microbiota intestinal e imunidade; se não há nutrientes o suficiente no
intestino, o estímulo ao sistema imunológico diminui.
- absorção média: 65% da ingestão calórica total. O restante deve ser compensado com o aumento da
ingestão (1,5 a 3x o VCT).
- adequar a dieta às necessidades proteico-calóricas do paciente, sem promover diarreia/esteatorreia
- TCM: indicado para ↑ valor calórico (dependente da presença do cólon)
- TCL: óleo de peixe e outros ácidos graxos ômega-3 (melhor adaptação do remanescente intestinal)
- tipo da dieta:
• poliméricas
• isosmóticas
• pobres em gorduras e lactose
• estimulem a secreção biliopancreática → processo adaptativo
• dietas elementares: apenas para pacientes intolerantes• observar diarreia, distúrbios hidroeletrolíticos, distensão abdominal, entre outros sinais e
sintomas
fase tardia (recuperação)
- alimentação via oral
- dieta fracionada 6 a 8 vezes por dia, com volume reduzido; • Hiperproteica e hipercalórica, normolipídica
(até 30% das calorias totais), com restrição de lactose e sacarose:
• a eliminação total destes sacarídeos deve ocorrer somente em casos de intolerância observada
clinicamente (ex: aumento da diarreia, ostomias de alto débito)
- consistência: de acordo com a idade e condições de mastigação, deglutição e absorção do paciente
- fibras: evitar as insolúveis → diarreia
- vitaminas e minerais: suplementação em caso de deficiência
- não é recomendada a suplementação de glutamina, probióticos ou outros nutrientes para promover o
processo de reabilitação intestinal
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nutrientes cólon presente cólon ausente
carboidrato 50 a 60% do VCT
ofertar carboidratos complexos,
limitando os simples
50 a 60% do VCT
ofertar carboidratos complexos,
limitando os simples
gordura
20 a 30% do VCT Garantir
ingestão adequada de ácidos
graxos essenciais. Ofertar TCM e
TCL
30 a 40% do VCT
garantir ingestão adequada de
ácidos graxos essenciais. Ofertar
apenas TCL.
proteína até 20% do VCT (1 a 1,5 g/kg)
proteínas de alto valor biológico
até 20% do VCT (1 a 1,5 g/kg)
proteínas de alto valor biológico
fibras
ofertar fibra solúvel de acordo
com as necessidades normais e
com a tolerância individual
ofertar fibra solúvel de acordo
com as necessidades normais e
com a tolerância individual
oxalatos restrição sem restrição
líquidos
solução de reidratação oral, caso
necessário
evitar bebidas hipertônicas ou
hipotônicas
solução de reidratação oral
requerida
evitar bebidas hipertônicas ou
hipotônicas
CONSIDERAÇÕES FINAIS
- a abordagem destes pacientes é altamente complexa e individualizada: heterogeneidade em termos de
anatomia residual do intestino e necessidades nutricionais.
- a TN deve ser individual e ajustada às necessidades do paciente: avaliar, educar e monitorar adequadamente
e de forma contínua todas as fases
- primordial: atuação de equipes multidisciplinares
ostomias intestinais
- abertura feita na parede abdominal = estoma
(palavra de origem grega, significa "abertura",
"boca", "orifício”)
- novo trajeto para saída das fezes e gases
- reto e ânus removidos: colostomia
- ressecção de todo o cólon e ânus:
ileostomia/jejunostomia
- bolsa coletora: paciente não tem controle
sobre a saída de material fecal
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- descendente: fezes consistência sólida
- transversa: fezes pastosas
- ascendente: líquida e progride pastosa
- int. delgado: lisas
ILEOSTOMIA
- volume de drenagem dos efluentes: está relacionado com os alimentos ingeridos (500 a 800 mL/dia). os
gases e cheiros são reduzidos.
- características das fezes: líquidas/semi-líquidas, de cor castanho esverdeadas. elimina grande quantidade
de eletrólitos e enzimas, devido a diminuição de absorção pelo trato digestório
- pH muito alcalino → CORROSIVO
COLOSTOMIA
- características das fezes:
• cólon ascendente – Fezes semilíquidas logo após a cirurgia e pastosas após a readaptação
intestinal
• cólon transverso – Fezes semilíquidas a pastosas
• cólon descendente – Fezes pastosas a sólidas (semelhante às fezes eliminadas pelo ânus)
CUIDADOS NUTRICIONAIS NAS OSTOMIAS
- necessidade energética: adequado às necessidades do paciente
- alimentação normal, evitando somente as intolerâncias individuais
- ingestão adequada de água devido a perdas excessivas de sal e água pela ileostomia
- ileostomia: verificar necessidade de suplementação de vit. B12
- mastigar bem todos os alimentos
-
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síndrome do intestino irritável
- a síndrome do intestino irritável (SII) é caracterizada por dor abdominal recorrente por pelo menos um dia
por semana nos últimos 3 meses (com início dos sintomas nos últimos 6 meses), associado com duas ou
mais das seguintes situações:
1. relacionado à defecação
2. associado com mudanças na frequência das evacuações
3. associado com mudanças na forma/frequência das evacuações
- sintomas comuns como bases para diagnóstico:
• frequência anormal de evacuações (< 3x semana ou > 3x dia)
• formato anormal das fezes (duras e/ou moles)
• dificuldade para evacuar
• urgência para evacuar
• sensação de evacuação incompleta
• presença de muco nas fezes
• distensão abdominal
- características comportamentais que ajudam a reconhecer a SII na prática geral:
• os sintomas se mantêm durante mais de 6 meses
• o estresse agrava os sintomas
• consultas frequentes por sintomas não gastrointestinais
• antecedentes de sintomas anteriores sem explicação médica
• agravamento depois das refeições
• acompanhado de ansiedade e/ou depressão
- sintomas não gastrointestinais associados:
• apatia, fadiga
• dor nas costas e outras dores musculares e articulares
• fibromialgia
• cefaleias
• sintomas urinários: noctúria, frequência e urgência à micção, esvaziamento incompleto da bexiga
• dispareunia
• insônia
• baixa tolerância aos medicamentos em geral
- o diagnóstico da SII é suspeitado com base na anamnese e no exame físico do paciente, sem testes
adicionais. A confirmação do diagnóstico requer a exclusão confiável de doença orgânica.
- sinais de alarme para SII:
• perda de peso involuntária (> 10% em três meses)
• presença de melena não causada por hemorroidas ou fissuras anais
• sintomas que acordam o paciente à noite
• febre em associação com sintomas intestinais; • História familiar de câncer colorretal, DII ou
doença celíaca
• início dos sintomas da SII após 50 anos de idade
fatores de risco
- pessoais
• sexo feminino
• idade > 50 anos
- condições sociais
• história familiar de abuso de substâncias
• história familiar de doenças mentais
- questões somáticas
• infecção gastrointestinal
• sintomas somáticos (dores)
• obesidade abdominal
• doença diverticular
• uso de antibióticos
• cirurgia abdominal
- fatores psicológicos
• baixa qualidade de vida
• estresse psicológico agudo
• eventos estressantes no dia a dia
• história de abuso físico ou sexual
• ansiedade, depressão, somatização
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PRINCIPAIS FATORES QUE INICIAM OU EXACERBAM O SII
- gastroenterite prévia
- intolerâncias alimentares
- estresse crônico
- doença diverticular
- cirurgia
CLASSIFICAÇÃO
- depende da frequência evacuatória e do padrão das
fezes (Escala de Bristol)
- pelo menos 14 dias seguidos devem ser avaliados
para classificar a SII
- SII com DIARREIA (SII -D): mais de 25% das
evacuações nos tipos 6 e 7 da escala de Bristol e
menos de 25% das evacuações nos tipos 1 e 2
- SII com CONSTIPAÇÃO (SII -C): mais de 25% das
evacuações nos tipos 1 e 2 da escala de Bristol e
menos de 25% das evacuações nos tipos 6 e 7
- SII MISTA (SII -M): mais de 25% das evacuações nos
tipos 1 e 2 da escala de Bristol e mais de 25% das
evacuações nos tipos 6 e 7
- SII INDETERMINADA (SII -I): aqueles que cumprem
os critérios para SII, mas que não se encaixam em
nenhuma das classificações anteriores
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FISIOLOGIA DO SII
- a SII tem uma situação psicossomática
muito importante. normalmente,
pessoas que possuem SII já tem uma
predisposição genética, mas é
necessário gatilhos ambientais para que
isso ocorra (ansiedade, depressão,
síndrome do pânico, estresse). esses
gatilhos estimula o processo de
sensibilidade visceral
- a SII é relacionada à microbiota
intestinal. os gatilhos podem alterá-la,
levando aos sintomas
- como o indivíduo já possui uma
predisposição genética, ele possui
fatores de risco que se expõe
frequentemente: uso de medicamentos
para tratamento de doenças
psiquiátricas, estresse frequente, etc.
fragilizando o sistema imunológico e o
epitélio intestinal
- se isso está relacionado à uma dieta
pobre em líquidos, pobre em fibras,
poucas vitaminas e minerais, muito cho
refinados, etc.isso pode condicionar a
microbiota intestinal a predominância
de bactérias e microrganismos com
características patogênicas, então eles
agem no epitélio, reduzindo-o e afetando a mucosa, causando uma inflamação. isso faz com que o epitélio
não tenha produção esperada de proteínas que fazem junção inclusiva, aumentando a permeabilidade
intestinal, entrando mais bactérias e toxinas na camada subendotelial.
- o sistema imunológico e nervoso entérico dão sinais de sensibilidade visceral pelo processo inflamatório
ativo.
- por exemplo: o mastócito, que produz a triptase, se liga ao receptor interno no epitélio intestinal, que ativa
a sensibilidade do epitélio. ao ativar, há uma comunicação do receptor PAR2 com o nervo aferente visceral,
para identificar o que está acontecendo. o nervo integra essa informação através das vias espinhais, vagais e
pélvicas para o cérebro, para ele processar essa informação, aumentando a sensibilidade visceral (dor - sinal
de alerta para o corpo para resolver e ativação do sistema imunológico)
- os mastócitos também produzem citocinas que ativam linfócitos, que saem do estado sem atividade, para o
estado com fenótipo pró-inflamatório, para atuar na sensibilidade visceral, aumentando a resposta
inflamatória. o sistema inato ativa as células do sistema adaptativo, gerando mais inflamação
- os mastócitos também produzem histaminas e proteases que fazem o mesmo papel da triptase, elas
também agem sobre neurônios entéricos, que atuam apenas localmente no SNE, que também aumenta a
sensibilidade visceral.
- a célula glial, que acompanham neurônios e produzem bainha de mielina (isolam neurônios) produzem
fatores neurotróficos para aumentar essa produção, pois a histamina/proteases estão todo o tempo agindo
sobre os neurônios
- fatores neurotróficos, além de atuar junto com a célula glial, eles também atuam sobre receptores no
epitélio, aumentando ainda mais a sensibilidade visceral
- grupos bacterianos específicos estimulam a produção de serotonina pelas células enterocromafins e,
quando ela está sendo produzida em excesso, ela informa os nervos aferentes viscerais para aumentar
também a sensibilidade visceral
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- os macrófagos, ao entrar em contato com bactérias, eles se ativam e também produzem citocinas para
ativar os linfócitos, gerando mais resposta inflamatória
- todo esse arcabouço aumenta a permeabilidade intestinal, o epitélio intestinal fica agressivo pela redução
de glândulas que produzem muco, células de paneth também são agredidas, aumentando a produção de
células imunológicas e consequentemente aumentando a inflamação, gerando muita dor.
GÊNEROS BACTERIANOS AUMENTADOS NA SII
Enterobacteria
Veillonella
Streptococcus*
Dorea
Blautia
Roseburia
Ruminococcus
Methanobrevibacter**
GÊNEROS BACTERIANOS DIMINUÍDOS NA SII
Bifidobacterium
Collinsella
Streptococcus**
Faecalibacterium
Christensenella
Clostridiales
Methanobrevibacter§
*SII com diarreia. **SII com constipação. §SII misto
TERAPIA NUTRICIONAL
- objetivos:
• garantir a ingestão adequada de nutrientes
• adequar a dieta ao padrão gastrointestinal específico da síndrome
• nutrir e recuperar o peso
• esclarecer ao paciente o papel dos alimentos no manejo dos sintomas
recomendações nutricionais
- dieta normal é recomendada, embora algumas dietas especializadas (de exclusão: glúten, lactose, FODMAPs)
podem melhorar os sintomas em alguns pacientes
- ingestão suficiente de líquidos
- evitar alimentos que aumentem a formação de gases
- evitar excessos de gordura dietética, cafeína, açúcares e álcool
- identificar alergias e intolerâncias alimentares
- fibras:
• alimentos com alto teor de fibras (total: 20 a 30 g/dia)
• benefício aos pacientes com predominância de constipação
• constipação: fibras insolúveis aumentadas (≥ 30 g/dia)
• diarreia: fibras solúveis aumentadas (muitos alimentos ricos em fibras insolúveis possuem componentes
muito fermentativos, agravando a situação do paciente)
- FODMAPs
• são oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos fermentáveis e polióis
• pouco absorvidos no intestino delgado, altamente osmóticos e rapidamente fermentáveis por bactérias
(muitos gases e atraem muito líquido)
• restrição de alimentos que contêm frutose, lactose, oligossacarídeos, polióis (sorbitol, manitol, xilitol e
maltitol, cheios em alimentos industrializados)
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• alguns estudos sinalizam que pode ser uma estratégia efetiva no tratamento da síndrome do intestino
irritável
- metabólitos bioativos produzidos podem não ser bons
- LPS: bactérias
- gases
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RELAÇÕES ENTRE ANTÍGENOS ALIMENTARES E SII
- pseudomonas é um grupo
bacteriano predominando em
microbiotas pouco diversificadas, elas
conseguem clivar o glúten em frações
peptídicas menores. para fazer isso, ela
produz a enzima elastase, que é
reconhecida por receptores no epitélio
intestinal, ativando o sistema
imunológico inato, causando todo
aquele arcabouço, ou seja: disfunção
colinérgica, aumento da permeabilidade,
dismotilidade intestinal, causando dor
- já os lactobacillus conseguem
minimizar o efeito de outra fração
proteica do trigo, os inibidores de
amilase tripsina, que quebram essa
proteína e não se encaixa no TLR4, não
havendo ativação da inflamação. pessoas
com SII tem baixa quantidade de
lactobacillus, pois indivíduos param de
consumir alimentos lácteos, e isso impede a quebra da amilase tripsina, e ela acaba sendo reconhecida
pelo TLR4, ativando o processo inflamatório
- dietas pobres em FODMAPs costumam levar a microbiota intestinal mais perturbadas do ponto de
vista quantitativo e também do tipo de bactéria que está presente. então, se faz uma dieta pobre em
FODMAPs, porém escolhe também alimentos que o indivíduos não possui sintomas, mas são ricos em
FODMAPs e inclui na dieta, isso promove uma dieta junto ao indivíduo que seja sensorialmente
agradável, que ele vai se alimentar e que seja pobre em FODMAPs
- pensar em combinações alimentares que promovem uma microbiota mais diversificada, evitando
inflamação. tem que ser palatável
- dieta de exclusão somente se for NECESSÁRIO. seguir a dieta para população saudável, somente
retire alimentos que causam a dor, promovendo uma dieta mais diversificada possível