CONDUTA NA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

Prévia do material em texto

CONDUTA NA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
· Sinais ou fatores de risco para corioamnionite?
· Confirmação da idade gestacional?
1. Todas devem ser, inicialmente, internadas, avaliadas clinicamente (pulso, temperatura, pressão arterial, tônus uterino, presença de fisometria) e laboratorialmente (urina tipo I, urocultura, hemograma e proteína C reativa), para detecção de processo infeccioso, realiza-se o exame especular e colhe-se conteúdo cervical para pesquisa de gonococo e Chlamydia trachomatis, cultura de secreção vaginal para Escherichia coli e, principalmente, cultura de introito vaginal e perianal para estreptococos do grupo B.
2. Para a prevenção da infecção neonatal por estreptococos do grupo B, assim que é feito o diagnóstico de RPMO, deve ser colhida a cultura do conteúdo vaginal e perianal para estreptococos do grupo B e, em seguida, inicia-se a antibioticoprofilaxia, que deverá ser mantida por 48 horas, podendo ser interrompida antes se houver resultado de cultura negativo. Utiliza-se a penicilina G cristalina, em dose de ataque de 5 milhões de UI por via intravenosa nosa e, depois, 2,5 milhões de UI por via intravenosa a cada 4 horas. Caso haja evolução para trabalho de parto, e o resultado da cultura seja positivo ou não esteja disponível, a antibioticoprofilaxia é mantida até o nascimento.
O MS recomenda a utilização de dose de ataque de 2 g de ampicilina, por via intravenosa, e, depois, 1 g, por via intravenosa, por 48 horas.
3. Resolução da gestação
· < 24 semanas
Deve-se prestar informações detalhadas ao casal sobre o prognóstico perinatal e os riscos maternos, abrindo questão para discussão e dúvidas advindas dessas informações. Se a opção do casal for a manutenção da gravidez, procede-se aos cuidados maternos e fetais e pede-se para assinarem um documento, ou mesmo o prontuário, confirmando o recebimento das orientações sobre as condutas que serão seguidas. Se a proposta de indução for aceita (com misoprostol ou ocitocina), por risco de vida materno, deve-se ter a anuência assinada pelo casal, bem como por dois profissionais especialistas do serviço.
· 24-34/36 semanas
Adota-se a conduta expectante, visando aguardar o crescimento e o amadurecimento fetais, com vigilância atenta contra as complicações infecciosas e monitoração da vitalidade conceptual.
· Repouso relativo. 
· Hidratação via oral generosa (mínimo de 2,5 L ao dia). 
· Controle de pulso, pressão arterial e temperatura. 
· Observação do tônus uterino e dos batimentos cardíacos fetais. 
· Verificação do aspecto, do odor e da cor dos pensos de contenção vaginal. 
· Controle de hemograma e proteína C reativa a cada dois a três dias. 
· Cardiotocografia e perfil biofísico fetal diários. 
· Ultrassonografia obstétrica com Doppler duas vezes por semana. 
· Corticoterapia antenatal.
· Antibióticos: após a profilaxia supracitada pelo período de 48h, com o objetivo de aumentar o período de latência, faz-se uso via oral de amoxacilina (500mg a cada oito horas) por mais cinco dias, associada à dose única de azitromicina 1g.
Caso não haja sinais de corioamnionite, de trabalho de parto ou de sofrimento fetal, a interrupção da gestação é feita com 36 semanas, baseada na melhor evolução do recém-nascido no berçário. A via de parto é obstétrica e dá-se preferência à via vaginal, em razão da menor morbidade materna associada.
· > 34/36 semanas
A conduta na RPMO após 36 semanas de gestação é ativa, ou seja, inicia-se a indução do parto ou realiza-se cesárea imediatamente, na eventualidade de contraindicação de indução.
Em casos de trabalho de parto no termo da gestação com rotura prematura de membranas por mais de 18 horas ou em casos de trabalho de parto prematuro, preconiza-se a profilaxia da infecção neonatal por estreptococos do grupo B, para todas as gestantes com cultura do conteúdo vaginal e perianal positiva para esse microrganismo ou para aquelas em que a cultura não foi realizada ou seu resultado é desconhecido. Utiliza-se, para tanto, antibioticoterapia durante o trabalho de parto, com dose de ataque de 5 milhões de UI de penicilina G cristalina por via intravenosa e, depois, 2,5 milhões de UI, por via intravenosa, a cada 4 horas até o nascimento; ou dose de ataque de 2 g de ampicilina, por via intravenosa, e, depois, 1 g, por via intravenosa, a cada 4 horas até o nascimento. É necessária a administração de antibióticos por pelo menos 4 horas antes do nascimento para que a profilaxia seja considerada adequada. 
· Presença de infecção intrauterina indica conduta ativa imediata, independentemente da idade gestacional.
4. Antibioticoterapia na presença de corioamnionite
Utiliza-se na corioamnionite dois tipos de esquemas terapêuticos, dependendo da disponibilidade no serviço de atendimento: 
· Primeiro esquema: ampicilina na dose de 2 g, por via intravenosa, a cada 6 horas + gentamicina na dose de 1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas + metronidazol na dose de 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas. A ampicilina e a gentamicina devem ser administradas a partir do momento do diagnóstico, ao passo que a utilização do metronidazol é iniciada após o clampeamento do cordão umbilical. 
· Segundo esquema: clindamicina na dose de 900 mg, por via intravenosa, a cada 8 horas + gentamicina, 1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. 
A antibioticoterapia deve ser mantida até 48 horas após o último episódio de febre, e a ampicilina já constitui boa opção para profilaxia contra a infecção neonatal por estreptococos do grupo B.