Tococirurgia - Episiotomia, Fórcipe, Vácuo-Extração e Cesárea

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Ginecologia e Obstetrícia
Tococirurgia – Episiotomia e Episiorrafia
- Episiotomia é um procedimento cirúrgico usado para aumentar a abertura vaginal com uma incisão no períneo no final o segundo estágio do parto vaginal. Embora tenha se tornado o procedimento cirúrgico mais comum do mundo, a episiotomia foi introduzida sem muita evidência científica sobre a sua efetividade.
“Atualmente, não há evidência científica suficiente para definir as indicações para a episiotomia, apenas que o uso seletivo continua a ser a melhor prática a ser adotada. Portanto, a episiotomia “seletiva” tem sido recomendada; ou seja, não fazer episiotomia deve ser a primeira opção. No entanto, há muita discussão sobre as reais indicações desta incisão. Nos últimos anos, muitos artigos foram publicados e verificaram que tanto as indicações como as técnicas de episiotomia são muito variáveis, por isto os resultados de estudos anteriores são questionáveis.”
	ACOG Practice Bulletin No. 198 Summary: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):795-797.
· TIPOS:
A. Perineotomia.
Corta o centro tendineo e pode chgar no esfincter anal. A vantagem é que não corta músculos.
B. Médio lateral.
A mais comum (lado direito). Pele e mucosa, musculo bulbo cavernoso e transverso superficial do períneo.
C. Lateral.
Não é mais usada. 
· TIPOS DE LACERAÇÕES:
· ANATOMIA:
· PROCEDIMENTO:
A episiorrafia geralmente é feita com fio absorvível - catgut. 
Problemas: sangramento, infecções e deiscências.
Mesmo se fizer a episiotomia pode ter laceração.
Justificativa da episiotomia (GIBA): faz quando o feto está em +4 de De Lee, com sofrimento (bradicardia) e o períneo é o responsável pelo atraso para o nascimento. É feito para diminuir o período expulsivo. 
Ginecologia e Obstetrícia
Tococirurgia – Fórcipe
“Pinça obstétrica destinada a condução do polo cefálico através do canal pelvigenital”.
- Fórceps = pinça.
Parto normal é diferente de parto vaginal.
· ANATOMIA DO FÓRCIPE:
· ANATOMIA DO FÓRCIPE – CURVATURAS:
· FUNÇÕES DO FÓRCIPE:
- Preensão.
- Rotação.
- Tração.
· PRENSÃO:
- Pega ideal: biparietomalar ou biparietomalomentoniana.
Para fazer a pega ideal deve avaliar a variedade de posição fetal antes de usar o fórcipe. 
· ROTAÇÃO – CHAVE-FECHADURA:
- Fórcipe de Kielland.
Faz a rotação em fetos que não fizeram a rotação interna e não conseguem nascer.
· TRAÇÃO – FÓRCIPE DE SIMPSON:
- Manobra de Saxthorph-Pajot.
“Tração descontínua e ritmada até coroação do polo cefálico”.
Faz a tração quando a mãe está com contração. 
O fórceps auxilia o desprendimento do bebê na contração da paciente. 
- Transvio vertical.
- Linhas de tração:
· INDICAÇÕES:
è INDICAÇÕES MATERNAS:
- Cansaço excessivo devido ao trabalho de parto extenuante.
- Período expulsivo prolongado – abreviar período expulsivo. 
- Cardiopatia/aneurismas.
- Doenças pulmonares graves.
- Cicatriz uterina prévia.
è INDICAÇÕES FETAIS:
- Emergências – sofrimento fetal.
- Descolamento prematuro de placenta.
- Distocias de rotação.
- Distocias de atitude (defletidas).
- Prolapso de cordão.
· “PRIMUN NON NOCERE”:
- Manobra de Kristeller proibida.
· O FÓRCIPE HOJE:
“Deve fazer parte da assistência obstétrica moderna”,
- Assistência obstétrica segura.
- “Tranquilidade” à sala de parto.
- Analgesias do primeiro e segundo períodos.
- Redução dos índices de cesarianas desnecessárias.
“Principalmente em hospitais escolas”.
A paciente com período expulsivo prolongado pode formar fístula vesico-vaginal ou reto-vaginal. A cabeça do bebê faz pressão na parede anterior da vagina com a bexiga e na parede posterior da vagina com o reto, essa pressão leva a necrose por isquemia e forma a fístula. 
· CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE:
1. Dilatação total.
2. Rotura de membranas.
3. Segurança diagnóstica da variedade de posição.
4. Ausência de desproporção céfalo-pélvica.
5. Apresentações baixas ou médio-baixas (+3/+2).
Bebe em +4 de De Lee e em sofrimento - fórcipe. 
6. “Feto vivo”.
- Bexiga vazia, experiência obstétrica, analgesia.
· TEMPOS DO FÓRCIPE (OP):
- Apresentação espacial do fórcipe à vulva.
- Locação da colher esquerda com auxílio da mão guia direita.
- Locação da colher direita com auxilio da mão guia esquerda.
- Articulação dos cabos.
- Verificação da pega.
- Tração de prova.
- Tração descontínua e ritmada até coroação do polo cefálico.
- Retirada dos ramos na ordem inversa de locação.
- Ultimação do parto.
Se tem falha na prova de tração - cesárea.
Se a prova de tração é OK - uso de fórcipe. 
A episiotomia é recomendada pois na maioria dos partos instrumentalizados ocorre laceração.
Só faz a episiotomia após a prova de tração ser positiva. 
· FÓRCIPE MALOGRADO/FALIDO:
“Uma das virtudes do Obstetra é reconhecer o momento de desistir da via transpélvica assumindo o diagnóstico de fórcipe malogrado ou falido”.
“Os riscos da tentativa de fórcipe devem ser avaliados cuidadosamente e o bem-estar materno e fetal, devem estar acima do orgulho do Obstetra”.
· COMPLICAÇÕES:
è TRAUMAS MATERNOS:
è TRAUMAS FETAIS:
Imagem da esquerda: afundamento parietal.
Imagem da direita: paralisia facial.
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Tococirurgia – Vácuo-Extração Fetal
- Vácuo-extração é um procedimento tocúrgico com objetivo de extrair o feto com o vácuo criado por uma bomba de sucção. O couro cabeludo é puxado para o interior de uma campânula (ventosa), formando uma bossa artificial.
· COMPONENTES DO EQUIPAMENTO:
- O vácuo-extrator é composto pela campânula, pelo tubo de conexão e bomba de sucção.
Não é necessário fazer a episiotomia pois o uso do vácuo-extrator não aumenta o risco de laceração. 
· CONTRAINDICAÇÕES:
è ABSOLUTA:
- Desproporção céfalo-pélvica, apresentação córmica, pélvica, cefálica defletida de 1º grau (bregma), de 2º grau (fronte) e de 3º grau (face). 
è RELATIVAS:
- Prematuridade, feto morto (sucção e tração ineficientes), alterações do polo cefálico (hidrocefalia e anencefalia), traumatismo do couro cabeludo fetal, polo cefálico não insinuado (exceção para o nascimento do 2º gemelar). 
· CONDIÇÕES DE APLICAÇÃO:
- Dilatação completa.
- Bexiga e reto vazios.
- Feto vivo de termo ou próximo.
- Cefálica fletida.
- Bolsas de águas rota.
- Polo cefálico normal e fixo na bacia.
- Ausência de desproporção céfalo-pélvica. 
· COMPLICAÇÕES:
è MATERNAS:
- Em menor número e menos graves que com o fórcipe. Quando ocorrem são lacerações da vagina, fúrcula perineal, face interna de pequenos lábios, periuretral. As lesões da bexiga e do reto são raras.
è FETAIS:
- Bossa serossanguínea, cefalematoma (10% dos partos, a vácuo, em geral, com prognóstico bom), hemorragia retiniana, hemorragia intracraniana.
- Segundo a ACOG, os ricos do uso de vácuo-extração são estimados em um evento adverso para cada 45.455 partos nos quais foi aplicado.
 
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Tococirurgia – Cesárea
· EPIDEMIOLOGIA:
- O país com maior taxa de cesáreas é a República Dominicana com 58,1%, seguida pelo Brasil com uma taxa de 55,5%, Venezuela com 52,4%, Chile com 46%, Colômbia com 45,95%, Paraguai com 45,9%, Equador com 45,5%, México com 40,7% e Cuba com 40,4%.
			Boerma T, Ronsmans C, Dessalegn y Melesse DY, Barros AJ, Barros FC, Juan L, et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. The Lancet, 2018; 392(10155): 1341-1348.
· DEFINIÇÃO:
- Cirurgia de dupla abertura cavitaria para extração fetal.
· INDICAÇÃO:
- Salvaguardar a vida materno-fetal.
2 cesáreas prévias ou mais, sofrimento fetal, paciente com eclâmpsia + sofrimento fetal.
Entre a mãe e o bebẽ, a vida da mã
· TÉCNICAS:
è LAPAROTOMIA (CELIOTOMIA):
- É uma manobra cirúrgica que envolve uma incisão através da parede abdominal para aceder à cavidade abdominal. 
A incisão de Pfannestiel é a mais usada devido a recuperação e estética serem melhores.
è LAPAROTOMIA – HISTEROTOMIA:
- Pele.
- Subcutâneo.
- Aponeurose.
- Músculo reto-abdominal.
- Peritônio parietal.
- Peritônio visceral.
- Histerotomia.
Alguns cirurgiões não fecham as 7 camadas e isso não tem ganho e nem prejuízo, fica a critério docirurgião. 
è HISTEROTOMIA:
- É uma incisão no útero, geralmente combinada com uma laparotomia durante uma cesariana. As histerotomias também são realizadas durante cirurgia fetal, e outras intervenções ginecológicas.
è EXTRAÇÃO FETAL:
- Manual:
- Alavanca:
- Fórcipe:
Para fazer a extração fetal é necessário fazer uma LEVE pressão no fundo do útero para que ele soltar da cavidade e poder sair. Leve pressão, não manobra de Kristeller.
· RISCOS:
- Hematomas.
- Infecções.
- Deiscências.
- Hemorragias.
- Inserção baixa de placenta.
- Acretismo placentário.
- Dor pélvica.
- Ruptura uterina.