Primeira semana práticas 4 periodo

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PRÁTICAS QUARTO PERÍODO FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
SEMIOLOGIA I
PRIMEIRO DIA: GUSTAVO GONTIJO
1. Diagnostico: baseado na historia clinica (+ importante, fazer sempre as três perguntas: O que? Como? Quando?), exame físico e exames complementares.
· Anatômico: alterações morfológicas;
· Hepatomegalia, megaesôfago.
· Funcional: alterações funcionais;
· Arritmia, insuficiência renal.
· Etiológico: descrição da causa (nem sempre conhecida).
· Sindromico: conjunto de sinais e sintomas com etiologias diversas;
· Insuficiência cardíaca: sintomas como dispneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores e tosse. Pode ser causada por: HAS, Chagas, Síndrome coronariana aguda, Comunicação atrioventricular.
· Anemia: sintomas como astenia, adinamia, dor nos membros inferiores e geofafia. Causada por: Deficiência de b12 ou de ferro, hemólise (anemia falciforme, deficiência de G6PD), aplasia de medula.
· Insuficiência renal: pode ser causada por infecção urinaria, uso de AINES e sepse.
· Síndrome de Cushing difere de Doença de Cushing? Sim, Síndrome de Cushing é o quadro clínico resultante do excesso de corticoide resultante de qualquer causa e a doença de Cushing refere-se à produção ectópica de ACTH por um adenoma hipofisario.
2. Historia natural da doença:
· Fase pré clinica: fatores modificáveis (fumo) ou não modificáveis (maioria dos cânceres);
· Fase clinica: sinais (o que o medico vê) e sintomas (o que o paciente sente);
· Desfecho: morte, cronicidade, latência ou cura;
· Prognostico
· Terapêutica
 (
Ana
 
Clara
 
Quirino –
 
69
)
 (
28
)
3. Anamnese:
· Identificação: Nome, Idade, Sexo, Características raciais (leucodermo, faiodermo, melanodermo) Profissão, Estado Civil, Religião, Naturalidade, Cidade onde reside.
· Referencia: encaminhada ou não por algum médico.
· Fonte e confiabilidade: autorreferente, confiabilidade alta/baixa;
· Queixa principal: sintoma guia (registrar as palavras do paciente entre aspas + duração da queixa);
· História da moléstia atual: cada sintoma ou sinal relatado deve ser descrito em detalhes observando a ordem cronológica de aparecimento e sua relação com outras manifestações.
· Inicio e modo de inicio;
· Localização;
· Horário e duração (qual dói mais?);
· Intensidade e frequência (de repente ou aos poucos? vai e vem? repete?);
· Fenômenos que acompanham;
· Fatores que melhoram;
· Fatores que pioram;
· Evolução (continua, intermitente, períodos que acalma, padrão continua ou muda);
· Se for o caso acrescentar sintomas gerais (febre, perda ou ganho de peso, anorexia, astenia e adinamia, alteração do sono, sudorese?), tratamentos e exames realizados que sejam relevantes.
· Medicação
· Historia pregressa (patológica + fisiológica): doenças da infância (sarampo, catapora, febre reumática, quedas?), doenças da vida adulta (cirúrgica ou clinica), alergias, hábitos de vida, tabagismo, alcoolismo, atividade física, menopausa, puberdade, menarca, se realizou transfusao sanguínea, traumas, internações.
· História familiar: pai e mãe ainda vivos e se não, motivo da morte. Filhos ou não e se saudáveis ou não. Irmão ou Irma saudáveis ou não e motivo. Perguntar sobre o histórico de cardiopatia na família, doenças infecciosas, diabetes e passado de neoplasias.
· História social: nascido e criado onde, trabalhou onde e como, tem filhos, onde mora, condição social e cultural.
· Revisão de sistemas (geral: engordou ou emagreceu em quanto tempo, pele: sem erupções ou outras alterações, olfato, visão, audição, membros com edema ou dor, neurológico com tremor e desmaio). Olhar de cima pra baixo!!
4. Raciocínio clinico:
Exemplo 1: Homem, 60 anos, chegou ao hospital devido a queixa de cansaço há 6 meses, perda ponderal e anorexia. Relata tosse seca associada à sangramento.
· Sintomas: anorexia, adinamia, hemoptise, perda ponderal.
· Diagnostico diferenciais:
a) Brucelose: infecção bacteriana causada pelo consumo de leite direto da vaca
b) Câncer
c) Tuberculose: paciente apresentava sudorese noturna?
d) Pneumonia: costuma ter quadros mais agudos, não demoraria seis meses
e) TEP: costuma ter um quadro de dispneia aguda
f) DPOC: costuma ser associado à tosse seca
g) Sarcoidose: doença inflamatória
h) Aspergilose: doença pulmonar causada por fungo associado ao habito de mastigar capim
i) Pitacose: doença infecciosa causada por pássaros
Exemplo 2: Mulher, 36 anos, queixa de dor no corpo, dor abdominal generalizada e urina escurecida. Usa drogas injetáveis. Giordano negativo, ureia 60 mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, creatinoquinase 7.500 u/i (elevada).
· Sintomas: dores difusas associadas à coluria
· Diagnostico diferencial:
a) Rabdomiolise: síndrome caracterizada por uma destruição das fibras musculares esqueléticas
b) Insuficiência Renal Aguda
SEGUNDO DIA: LEONOR DINIZ
· Pressão Arterial:
· Fatores como subir escadas ou subir morros (pedir para esperar 5 minutos), segurar xixi, fumar uma hora antes, cruzar as pernas na hora de medir podem alterar o valor correto da P.A;
· O aparelho deve estar bem calibrado e em posição adequada (braço direito do paciente, 2 dedos acima da fossa cubital centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial);
· O paciente deve estar sentado, com os pés no chão, com o braço ao nível do coração e a mão virada pra cima.
· Se medir na artéria poplítea o valor da sistólica é maior.
· Valor normal: 120x80.
· Valores anormais: Estágios de hipertensão. Sistólica x Diastólica
· 140 x 90	 Estagio 1
· 160x100	 Estagio 2
· 180x 110  Estagio 3
Obs: considera-se o de maior valor sistólico ou diastólico (por exemplo: 140x110 – paciente esta no estagio 3).
· O primeiro passo é definir a pressão sistólica por meio da palpação na mão do paciente. Após insuflar, adiciona-se 20 mmHg na hora de medir a P.A;
· Durante o processo, se precisar conferir o valor de novo deve esperar pelo menos 1 minuto;
· É preciso aferir a pressão do paciente ao menos 3 vezes durante a consulta com um máximo de 5 mmHg de diferença entre os valores para assegurar que o paciente não tenha uma “síndrome do jaleco branco”;
· Em caso de hipotensão postural: comum em idosos, em ortostatismo o valor da pressão sistólica costuma diminuir cerca de 20 mmHg ou mais e a diastólica cerca de 10 mmHg ou mais, associado à sintomas de tontura e sensação de desmaio. Para avaliar a pressão desse paciente é preciso pedi-lo para ficar em pé durante 3 minutos.
· Frequência de pulso:
· 60 – 100 pulsações por minuto (PPM);
· Conferir os FARDS: frequência (maior ou menos), amplitude (amplo, mediano ou fraco/filiforme), ritmo (regular ou irregular), dureza (fino ou duro) e simetria (conferir no pulso direito e esquerdo);
· Taquisfigmia: > 100 e Bradisfigmia: < 60
Obs: Extrassístole: sístole adianta e ocorre uma pausa compensatória maior para conseguir voltar ao normal. Fibrilação atrial: ritmo bagunçado, vários pontos de estimulo transmitindo impulsos com diversas frequências.
· Frequência respiratória:
o Normal: entre 16 – 20 incursões respiratórias por minuto. Taquipneia: >20; Bradipneia: <16 e Dispneia: dificuldade de respirar independente da frequência.
· Temperatura axilar e na testa: Febre: > 37,5 graus. Obs: na apendicite há o sinal de Lenander ( a temperatura retal é maior que a temperatura axilar em mais de 1º C).
· Cabeça e pescoço:
Fáceis: conjunto de características exibidas pelo paciente portador da doença (não somente os elementos estáticos mas também o olhar, posição da boca e asas do nariz). Exemplos:
· Fácies Mixedematosa: Hipotireoidismo  Rosto arredondado, aumento de peso, desânimo, sonolência, apatia, cabelos secos e quebradiços, queda da sobrancelha (madarose), constipação, pele seca, pálpebras infiltradas e enrugadas.
· Fácies Basedowiana: Hipertireoidismo  Exoftalmia, olhos brilhantes, emagrecido, agitação, bócio, ansiedade e espanto.
· Fácies Leonina: Mal de Hansen  Vegetações, alargamento do nariz, queda da sobrancelha, pele espessa e com inúmeros lepromas, barba escassa, lábios grossos.
· Fácies Renal: Síndrome nefrotica ou glomerulonefrite difusa aguda
Edema ao redor dos olhos, xixi com espuma, palidez cutânea.
· Fácies Hipocrática: Doença grave  olhos fundos, parados e inexpressivos, nariz e lábios adelgaçados, palidez cutânea, cianose labial e rosto coberto de suor.
· Fácies Mongoloide: pescoço curto, grosso, alado, orelha de implantação mais baixa, cabelo mais espetado, olhos mais distantes uns dos outros, boca meio aberta, prega simiesca nas mãos.
· Fácies Parkinsoniana: Idosos com inexpressão do rosto, postura pra frente, cabeça inclinada e joelho dobrado.
· Fácies Lúpica: Eritema facial em asa de borboleta (vespertílio) com edema nas mãos e artrite.
· Fácies Acromegálica: Adulto com tumor produtor de hormônio do crescimento. Aumento do queixo, lábios e orelhas.
· Fácies Cushingoide ou de lua cheia: uso de corticoides por muito tempo ou síndrome de cushing. Obesidade, rosto arredondado, com atenuação dos traços faciais.
· Fácies Pletórica: paciente que fumou a vida inteira, desenvolveu DPOC, rosto mais avermelhado/hipocorado, apresenta cianose e hipoxia crônica.
Crânio e couro cabeludo: Pode haver alterações na calota craniana como microcefalia, deformidade ou lesão. Pode haver sinais de queda ou rarefação dos cabelos em casos como desnutrição e alopecia aerata.
Orelhas: Checar a implantação baixa das orelhas para casos como Down (associado ao retardo mental e ao hipertelorismo – distancia entre os olhos).
Nariz: Checar se esta bem centralizado ou se há presença de desvio de septo ou sinais de ulceras e erosões ósseas.
Sobrancelha: Madaurose (em casos de hanseníase o paciente perde a metade distal da sobrancelha).
Olhos: Checar a esclera para icterícia ou hiperemia. Avaliar o reflexo fotomotor consensual (joga luz em um, ambos contraem) e a acomodação do olho. Avaliar se as pupilas estão isocoricas (tamanhos iguais) ou anisocoricas.
Rosto: Avaliar a simetria do rosto associada à paralisia
· Paralisia central  compromete a metade inferior do rosto com desvio da boca para o lado lesado;
· Paralisia periférica  alteração da hemifase do lado lesado com paralisia da pálpebra superior (olho não fecha) e desvio da boca para o lado saudável.
Boca: Cor dos lábios e da mucosa (úmida e normocorada), língua (muito lisa ou saburrosa), cor dos freios, aftas persistentes, se há vesículas (herpes), úvula centralizada e amígdalas.
Pescoço: Rigidez da nuca ou ingurgitação da jugular – Insuficiência Cardíaca Direita com edema de MI e hepatomegalia (para testar, pedir o paciente para levantar a cama acima de 45° e se o sinal continuar é patológico).
Tireoide: Tamanho, superfície nodular (anormal), localização, quantidade, indolor ou doloroso, consistência e temperatura.
Linfonodos da cabeça e pescoço:
· Submandibular ou amigdaliano;
· Submentual;
· Occipital;
· Cervical anterior
· Cervical posterior;
· Retroauricular;
· Pré-auricular;
· Supraclavicular (Linfonodo de Virchow câncer de estômago);
· Infraclavicular;
· Axilar
· Epitroclear;	Resto do corpo
· Inguinal;
· Poplíteo.
SEGUNDO DIA PARTE 2: RENATO VAZ
Ectoscopia: exige que façamos uma analise da superfície corporal.
SEMPRE À DIREITA DO PACIENTE
1. Estado geral:
· Bom: paciente esta doente mas não aparenta exteriormente (por ex, se você vê-lo na rua não vai dizer que esta doente);
· Regular: exibe sinais de consumo pela doença (parcialmente debilitado) pela doença;
· Ruim: só de olhar já percebe que o paciente esta apático, aparência muito ruim.
2. Consciência:
· Consciente ou inconsciente;
o Lúcido e bem orientado no tempo e espaço ou confuso e desorientado.
3. Fácies: Descritas anteriormente na aula da prof elonor (uma pagina atrás)
· Típica: conjunto de traços e características de uma doença;
· Atípica: normal.
4. Hidratação/Desidratação:
o Avaliar a umidade das mucosas, se o olho do paciente esta brilhante e se mucosa oral esta úmida (pedir pra por a língua pra fora);
o Em caso de desidratação o olho fica opaco e a língua seca.
5. Turgor e Elasticidade da pele:
· Turgor: dar uma beliscada e sentir a resistência que a pele faz. Se o paciente for jovem e estiver com a pele “fina” significa que esta desidratado;
· Elasticidade: aperta, solta e vê a pele volta imediatamente. No idoso não procura na mão e sim na parede anterior do tórax.
6. Mobilidade da pele:
· Em indivíduos com esclerose cutânea, a pele fica uma carcaça e não é possível mover (como se a mão estivesse esticada).
7. Perfusão tecidual:
o Apertar a ponta do dedo do paciente e se demorar > 3 segundos há anemia ou hipotensão (perfusão esta lenta).
8. Trofismo e tônus muscular:
· Trofismo: característica atópica, massa muscular em si;
· Tônus muscular: capacidade funcional do músculo, é o grau de contração que a musculatura consegue fazer. Exige que você palpe
o músculo. Se esta hipertônica contrai involuntariamente/ não relaxa e se hipotônica não contrai.
Obs: pode haver alteração de um sem haver de outro (não é obrigatório ser os dois, é preciso avalia-los separadamente).
9. Integridade da pele e fâneros:
· Unha, cabelos, cílios;
· Alopecia, manchas, papulas, queloides, nódulos etc
10. Biótipo:
· Longilíneo (<90°);
· Médio líneo (90°);
· Breve líneo (>90°).
11. Dados notáveis:
· Sempre que encontrar algo que tem muita relevância fisiopatológica e é importante para o raciocínio do caso deve ser colocado nessa sessão;
· Aqui entram os grandes sinais da semiologia como icterícia, cianose, edema (anasarca, por exemplo), traqueostomia evidente, membros amputados, ulceras, tosse, tremor, movimentos involuntários. Tudo
que chamar a atenção na hora do exame físico.
Tireoide:
· Tamanho: em centímetros;
· Superfície: lisa ou irregular;
· Mobilidade: móvel ou não;
· Temperatura: a mesma da pele ou mais quente;
· Alterações de pele adjacente;
· Localização: lobo direito ou esquerdo;
· (
Encaixa
 
os
 
3
 
dedos
 
encima
 
da
 
ponta do osso da clavícula e com
 
uma mão empurra o esternocleido
 
e a
 
outra palpa
 
e faz
 
mov
 
circular.
)Consistência: dura ou elástica;
· Sensibilidade: doloroso ou indolor.
Linfonodos
· Quantidade: único ou múltiplos;
· Coalescência: aderidos um ao outro que se fundem formando uma massa úmida;
· Localização;
· Tamanho;
· Mobilidade;
· Consistência;
· Sensibilidade;
· Temperatura;
· Alterações da pele subjacente Podem ser:
a) Neoplásicos: inelástico, duro, frio, profundo, coalescentes, grandes, fixos, aderidos ao plano, indolor.
b) Inflamatório: móvel, quente, doloroso, elástico,
c) Residual: já cresceu e diminuiu, não desaparece, móvel, frio e elástico.
TERCEIRO DIA PARTE 1: ANTONIO JOSÉ
Cianose:
· Significa cor azulada da pele e das mucosas;
· Laboratorialmente significa ter mais de 5% de hemoglobina ligada a CO2 na forma reduzida - depois que passa pelos capilares, parte do O2 é liberado aos tecidos resultando em uma quantidade de desoxi- hemoglobina ou hemoglobina reduzida de cor azulada;
· Deve ser pesquisada na face, ao redor dos lábios, ponta do nariz, lóbulo das orelhas e extremidade das mãos e pés;
· Tratamento: oxigenioterapia para cianose central e mista e aquecer a área para cianose periférica.
a) Cianose Central:
o Dificuldade de pegar o oxigênio do tecido e colocar no sangue (troca sanguínea);
· Ex:	Cardiopatias	congênitas	(tetralogia	de	Fallot),	Asma, Enfisema Pulmonar, Covid, Pneumonia bilateral.
b) Cianose Periférica:
o Dificuldade do oxigênio de chegar ao tecido por determinado motivo gerando perda de O2 na rede capilar;
· Ex: Insuficiência cardíaca, Sepse.
c) Cianose Mista:
· Cianose central e periférica
· Ex:
Caso clinico: Homem, 70 anos, carga tabagica de 100 maços/ano, apresenta dispneia crônica e progressiva aos mínimos esforços, tosse e cianose. Ectoscopia: apresenta fácie pletórica, Fr: 28 irpm, Saturação: 76, P.A: 120/80 mmHg, Fc:120 ppm. Chegou outro paciente pra você atender no mesmo horário com as seguintes características: Homem, 28 anos, febre há quatro dias, tosse produtiva com expectoração amarelada e dispneia. Ectoscopia: cianose, Fr: 28 irpm, Saturação: 90, P.A: 90/60 mmHg, Fc: 120 ppm. Qual paciente você atende primeiro e por que?
R: O paciente 2,pois apesar de ser jovem temos que atentar para o seu quadro agudo de febre e hipotensão em um possível sepse (cianose mista ou periférica) que precisa com urgência de tratamento para aumento da pressão arterial com soro (aumenta o volume pra melhorar a perfusão) e drogas vasoativas (diminui o calibre do vaso). Já o paciente 1 já esta em cronicidade (cianose central) conseguindo viver com a sua demanda de oxigênio existente sem esforços.
Dispneia:
· É a consciência da necessidade de um esforço respiratório aumentado;
· Mecanismos de dispneia (imagem):
· Quimiorreceptores periféricos (cardiovascular): se houver queda do o2 ou aumento de co2 o centro respiratório (CR) é estimulado. Inclui sintomas como edema e dispneia de esforço;
· Receptores dos músculos e articulações (muscular ou neuromuscular): metabolismo do acido lático aumenta o co2 e estimula o CR;
· Receptores das vias aéreas (agentes irritativos): inibe o CR;
· Mecanoreceptores no pulmão (pulmonar): inclui sintomas respiratórios como chieira;
· Centros cerebrais superiores (neurológico): controle voluntario da respiração;
· Fatores emocionais e psíquicos (psicogênico).
· Classificação:
o Forma de instalação (súbita), intensidade (leve, moderada, grave), sintomas associados, fatores de alivio ou piora.
· Causas de dispneia:
· Súbita: Tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, infarto, arritmia, asma, sepse.
· Subaguda (dias): doenças infecciosas, DPOC;
· Tardia (semanas): ICC, anemia (diminui hemoglobina,não conduz o2 adequadamente e gera cianose).
Edema:
· Classificação: Localização (localizado ou generalizado), forma de instalação, intensidade, sinais flogisticos, consistência (mole ou duro), elasticidade, simetria e sintomas associados, sensibilidade (doloroso ou indolor).
· Mecanismos:
1. Aumento da pressão hidrostática:
· Diminuição da volemia, diminuição da filtração renal e ativação do SRAA;
· ICC (OSCE 2).
· Edema generalizado com predomínio para membros inferiores, intenso, mole, inelástico e indolor.
2. Diminuição da pressão oncótica:
· Perda excessiva ou síntese reduzida de albumina;
· Desnutrição, Cirrose hepática, Síndrome Nefrotica.
3. Obstrução linfática:
· Causado por obstrução inflamatória ou neoplásica;
· Angioedema – pode ser causado pelo uso inadequado de IECA pelo aumento de bradicinina (OSCE 3), Filariose, Câncer de mama;
· Edema duro, sinal do cacifo negativo, inelástico.
4. Aumento da permeabilidade capilar:
· Edema Inflamatório formado pelo aumento da permeabilidade por ação de substancias como histaminas e cininas;
· Possui sinais flogisticos (dor,calor, rubor).
5. Retenção de água e sódio:
6. Mixedema:
· Hipotireoidismo.
· Sem sinais flogisticos, edema localizado, comum em mulheres jovens, expressão facial de desanimo e cansaço, compromete principalmente a mímica da face (fácies mixedematoso).
Icterícia:
· Coloração amarelada dos tecidos causada pelo acumulo de bilirrubina (pigmento resultante da degradação de hemácias) direta ou indireta perceptíveis à níveis séricos de 2,0 mg%;
· É um sinal;
· Tipos:
· Não conjugada ou indireta: lipossolúvel (não é filtrada pelo rim portanto não tem coluria). Problema pré e sinusoidal.
· Conjugada ou direta: hidrossolúvel, eliminada pelas vias biliares. Problema pós-sinusoidal.
· Causas:
· Pré-sinusoidais: excesso de formação de bilirrubina (anemia hemolitica, eritropoeise ineficaz, transfusão sanguínea).
· Sinuisoidais: ação dos hepatócitos prejudicada por defeito no transporte, conjugação (síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler- Najar) e excreção (hepatite viral aguda, cirrose, ação de drogas).
· Pós-sinusoidais: mais comuns (obstrutivas). Defeito na excreção de Bb direta por problemas nas vias biliares ou defeito na excreção (colangites, colangiolites, colangiocarcinoma, coledocolitiase, tumor na cabeça do pâncreas (OSCE 1) ou papila duodenal). Paciente ira apresentar coluria, acolia fecal e prurido.
· Exames:
· Dosar a bilirrubina, pesquisar hemólise e colestase (Fosfatase Alcalina e Gama GT  causa obstrutiva), pesquisar dano hepatocelular (TGO e TGP), avaliar albumina sérica, avaliar tempo de protrombina (vitamina K);
· Ultrassom abdominal (pra ver fígado e vias biliares), TC de abdome (cabeça do pâncreas), Colangioressonancia de abdome (vias biliares intrahepaticas), RM de abdome (colestase), Colangioressonancia endoscópica retrograda (vias biliares).
Obs: Síndrome de Mirizzi (rara complicação da colelitíase, levando a um estreitamento do ducto hepático comum, causado por um mecanismo de compressão ou inflamação de cálculos impactados no infundíbulo da vesícula biliar ou ducto cístico).
Obs: Síndrome de Gilbert: hereditária, causada pela deficiência de UDP- glicorunil-transferase (UDPGT) causando acumulo de bilirrubina indireta com icterícia marcante. (OSCE 1)
TERCEIRO DIA PARTE 2 – MARCUS VINICIUS
Semiotécnica da avaliação do estado de consciência e da integridade dos pares cranianos.
· Consciência: conjunto de funções do encéfalo que permite a pessoa reagir aos estímulos do meio externo e interagir com o ambiente
o Estado de total percepção ou conhecimento de si mesmo e do meio ambiente. Exige avaliação neurológica e a psiquiátrica.
· Nível de consciência: essa classificação pode variar de acordo com o examinador
· Quantitativo:
· Sonolência = paciente é facilmente despertado. Se estimulado, mantém diálogo e atividade motora;
· Obnubilação = estado de alerta moderadamente comprometido;
· Torpor = só acorda com estímulo externo vigoroso. Responde monossilabicamente e apresenta atividade motora simples;
o Coma = mesmo com o estímulo intenso, não desperta e nem faz movimentos espontâneos.
· Qualitativo
· Confusão mental = paciente com perda de atenção, sem pensamento claro, suas respostas são lentas e não há percepção normal do ponto de vista temporoespacial, podendo surgir alucinações e agitação;
· Confusão mental aguda = delirium (causado por uma condição clinica como hipoxemia, quadros infecciosos, distúrbios hidroeletroliticos, edema neurológico, aneurismas, AVC, etc).
· Alucinação: é uma falsa percepção sensorial sem estímulo externo real.
· Auditiva = ouvindo vozes  Esquizofrenia;
· Visual = vê estrelas e vultos  Síndrome de abstinência
· Somáticas/Cenestésicas = sente o corpo em movimento, como uma montanha russa.
· Olfativas, táteis e gustativas = cheiro, sensação de que algo esta cocando ou comendo algo  relacionado com doenças orgânicas.
· Delírio: crença falsa e incoerente que não cede à argumentação lógica. Acontece com 80% das pessoas com esquizofrenia.
· Paranóides: alega que o rádio fala com ou sobre ele;
· Bizarros: completamente implausíveis (chips implantados no cérebro por alienígenas);
· De controle: pensamentos controlados.
Fisiopatologia: o estado de consciência depende do sistema reticular ativador ascendente (começa no mesencéfalo até o diencéfalo e é responsável pela ativação do córtex cerebral) e da atividade dos hemisférios cerebrais responsáveis pela cognição (atenção, linguagem, memória, praxias, gnosias).
Obs: praxia (capacidade de fazer movimentos repetivos) e gnosia (capacidade de reconhecer formas).
Obs: uma lesão no bulbo não alteraria a consciência porque o SRAA vai ate o diencéfalo.
· Coma:
· Origem estrutural: destruição anatômica (AVC / Tumor / TCE / Infecção / Doenças desmielinizantes / Esclerose múltipla);
· Origem	metabólica:	ruptura	dos	processos	metabólicos	dos neurônios (distúrbios eletrolíticos).
· Lesão pontina:
Síndrome da deaferentação: o paciente tem formação reticular para ser manter consciente, porém está tetraplégico, anátrico, e sua única atividade motora voluntária é o piscar e os movimentos verticais dos olhos. Isso pode acontecer por iatrogenia medica.
· Lesão cerebral difusa:
Coma vígil, apresenta ritmo de sono/vigília (depende do SRAA), atividade motora reflexa, mas sua consciência não tem conteúdo cognitivo pois os neurônios responsáveis pela cognição foram lesados.
· Escala de coma de Glasgow:
· O estímulo doloroso é feito na região supra-orbitária, leito ungueal e esterno.
· 3 - 8 = Comagrave (incubação orotraqueal)
· 9 - 12 = Coma moderado
· 13 - 15 = Coma leve
· Reatividade pupilar:
· 2 = nenhuma reatividade em ambas as pupilas;
· 1 = sem reação em apenas uma das pupilas;
· 0 = as duas pupilas funcionando normalmente.
· Lembrar que sempre consideramos a melhor resposta.
· Ponto negativo: paciente com traqueostomia perde o parâmetro da escala e automaticamente ganha resposta verbal 1.
· Semiologia do Coma:
· Questionar o acompanhante;
· Questionar antecedente de traumatismo/ uso de medicamentos / drogas ilícitas / doenças prévias / tempo de instalação;
· Avaliar Hemorragia, obstrução de vias aéreas, arritmias, hipotensão;
· Avaliar as roupas (procurar remédios e possíveis vômitos);
· Fazer exame físico completo
· Observar presença de sangue ou líquor na cavidade nasal ou ouvidos  sugere fratura de base de crânio com equimose periorbitária ou retroauricular (sinal do guaxinim e sinal de battle).
· Checar a respiração:
· Cheyne Stokes  disfunção dos hemisférios cerebrais e diencéfalo causando hipersensibilidade dos quimiorreceptores centrais ao co2. Significa lesão do mesencéfalo;
· Biot  lesão do bulbo;
· Kusmaul: lesão da ponte.
· Avaliação das pupilas:
· Normal: fotorreagente e isocorica.
· Midriática: lesão do simpático (mesencéfalo, significa comprometimento do III par craniano)
· Miótica: lesão do parassimpático (hipotálamo, tronco encefálico, medula espinhal. gânglio cervical superior).
PARES CRANIANOS
I. Olfatório: Testa-se usando algum tipo de aroma no nariz pedindo para o paciente fechar os olhos e identificar.
· Anosmia: falta total do olfato
· Hiposmia: Diminuição total do olfato
· Parosmia: Percepção alterada de um odor – pode ter natureza epiléptica.
· Causa: obstrução nasal, rinite, sinusite, tumor do lóbulo frontal comprimido o trato olfatório, lesão da lâmina crivosa, desmielinização do nervo (esclerose múltipla, hanseníase).
II. Óptico:
· Visão central: acuidade visual. Investigar a função de cada olho separadamente, identificar letras ou estruturas geométricas (4- 6 m).
· Visão periférica: campo visual. Sentar 1 metro do paciente, fixar os olhos no nariz do examinador e não mover. Deslocamento lento de ambas as mãos pelo campo periférico. Na campimetração, pede ao paciente para acompanhar a caneta e ver até onde ela some.
o Se houver uma lesão desse par craniano o estimulo não irá chegar até a o sulco calcarino, impossibilitando que aja contração;
III. Oculomotor:
· Inerva o músculo elevador da pálpebra, reto superior, reto inferior, oblíquo inferior e reto medial;
· Responsável	por	contrair	a	pupila	(Núcleo	de	Edinger Westphal – Parassimpático  miose)
· Teste: olhar 45° pra cima e medial;
o Se for lesado vai sobressair o nervo abducente com o reto lateral, causando estrabismo divergente e ptose palpebral.
o OBS: Se for lesado o nervo direito, haverá estrabismo divergente do olho direito para a lateral, portanto se pedir para ele mirar a direita, irá disfarçar o estrabismo, pois ambos os olhos irão estar olhando para a lateral direita.
IV. Troclear:
· Inerva o músculo oblíquo superior e inferior;
· Lesão:	diplopia	(pode	ser	pelo	III,	IV	e	VI	par,	mas principalmente o abducente  OSCE 3) ;
· Pede o paciente para olhar 45° para baixo e medial.
V. Trigêmeo:
· Função: sensibilidade facial e motricidade dos músculos Mastigatórios
· Raiz motora  músculos da mastigação, testa pedindo para fazer o movimento de mastigar;
· Raiz sensitiva  ramos oftálmico (1/3 superior da face e globo ocular), maxilar (1/3 médio da face) e mandibular (2/3 superiores da língua), cada um com a sensibilidade da região. Testa passando um algodão e perguntando se o paciente esta sentindo.
o OBS: reflexo cordo-palpebral  o nervo oftálmico é responsável por sentir o estímulo, com a ausência dele não haverá impulso para que o nervo facial feche o olho. EX: Nervo oftálmico direito lesado, colocando um algodão no mesmo olho, não haverá contração de ambos. Porém se o algodão for colocado no olho esquerdo, haverá a percepção que irá mandar o estímulo para o nervo facial e ambos os olhos irão fechar por reflexo.
VI. Abducente:
o Inerva o reto lateral (abduz o olhar);
o Possui o maior trajeto na base do crânio (em lesão de base de crânio é mais comumente afetado);
· Se for lesado irá causar um estrabismo convergente, pois haverá domínio do nervo oculomotor e o musculo reto medial.
VII. Facial:
· É	responsável	pela musculatura	da	mímica facial	e	a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua;
· Testa pedindo para o paciente sorrir e fechar os olhos;
· Lesão: assimetria facial;
· A inervação da parte superior da face é bilateral (facial direito e esquerdo) e da parte inferior é única pelo córtex contralateral.
· Paralisia facial central: lesão em nível do córtex cerebral e trato corticonuclear. Geralmente acompanha Hemiparesia e Hemiplegia. Ocorre acometimento da metade inferior da hemiface com desvio da boca para o lado lesado.
 ( AVC D)
· Paralisia facial periférica (Bell): atinge a musculatura facial integralmente tanto a metade inferior quanto superior do lado da lesão (boca desvia para o lado saudável). As curvas e sulcos do lado afetado desaparecem e ocorre queda da pálpebra inferior (lagoftalmia  não consegue fechar os olhos).
VIII. Vestíbulo coclear: Ramo Vestibular:
· Responsável pelo equilíbrio e postura;
o Se lesado, o paciente anda desviando para o lado do labirinto lesado;
Termos semiológicos:
· Vertigem = alucinação do movimento
· Nistagmo = movimentos oculares ritmados
· Alterações de marcha
· Prova calóricas: usado no paciente em coma
· Indicadores de Barany: pede o paciente para fechar os olhos e levantar os braços. Se esta anormal como na imagem, significa lesão com desvio postural.
· Teste de Romberg: coloca o paciente de pés juntos e pede pra olhar para frente. Diferentemente das lesões cerebelares que não tem romberg positivo, pois o paciente não consegue colocar os pés juntos e firmar.
· Romberg Verdadeiro: ataxia sensitivel com acometimento do cordão posterior da medula espinal (fascículo grácil e cuneiforme), podendo cair para os dois lados;
· Pseudoromberg: lesão vestibular (labirintite). O paciente cai para o lado lesado.
Ramo Coclear:
· Responsável pela audição;
· Testa-se pedindo para o paciente tampar um ouvido, fechar os olhos e fazer barulhos bem leves com os dedos no outro ouvido e perguntar se ouve bem.
· É quase impossível perder a audição por um AVC (lesão cortical unilateral) porque o córtex auditivo recebe informações periféricas bilaterais.
Termos semiológicos:
· Acúfenos: zumbido
· Paracusias: alucinação auditiva
· Anacusia: surdez (fazer audiometria)
· Hipoacusia: diminuição da audição
· Prova de Rinne: uso de um diapasão para testar se o paciente tem uma surdez por condução ou não.
· Normal = paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo);
· Alterado = condução óssea é melhor que a aérea (Rinne negativo).
o Teste de Weber: encosta-se o diapasão vibrando no topo do crânio e pergunta-se se está escutando ruído bilateralmente (normal) ou se este ruído está lateralizado.
· Lateralizado para o lado do ouvido surdo = Surdez de condução.
· Lateralizado para o lado do ouvido sadio = Surdez neurossensorial.
IX. Glossofaríngeo:
· Testa-se pedindo pro paciente abrir a boca e falar “A”, se ele estiver íntegro, a úvula deve ficar centralizada mexendo apenas para trás e pra frente. Entretanto, se ele estiver lesado, haverá o sinal da cortina, em que há o desvio da úvula para um lado.
X. Vago:
· Inerva a região responsável pelo reflexo de vomito;
· Lesão: disfagia alta e disfonia (ramo laríngeo: paralisia da corda vocal);
o Testa-se colocando a paleta no fundo da boca para que aja o reflexo e sendo assim, ele estará íntegro.
XI. Acessório:
o É o único par craniano que não se limita a cabeça, visto que inerva também os músculos esternocleidomastoideo (ECM) e o trapézio;
o Lesão: atrofia, deficiência na elevação do ombro (trapézio) e deficiência na rotação da cabeça;
· Para testar, pede o paciente para que ele levanteos ombros, devendo ser simétrico. Além disso, há também a forma em que se coloca a palma da mão em uma das regiões laterais da face e pede para o paciente fazer uma rotação lateral, deve ser capaz de empurrar sua mão (ECM contralateral à direção da cabeça).
XII. Hipoglosso:
· Inerva a musculatura da língua;
o Como cada hemisfério da língua tem sua tração e empurram para o meio exato, um fazendo força contra o outro, se uma parte for lesada, haverá o desvio para o lado lesado e não para o sadio com atrofia e fasciculação na metade comprometida;
· Testa-se pedindo para levantar a língua e mexê-la de um lado pro outro
QUARTO DIA – LARA HELENA
Síndrome da hipertensão intracraniana: (OSCE 1 e 3)
· A calota craniana é uma estrutura rígida, limitada e sem capacidade de acomodar a expansão no interior do crânio, o que provoca aumento local da pressão (acima de 20 mmHg) sobre as estruturas encefálicas;
· Os idosos tem redução de 15% do volume cerebral, o que faz com que eles tolerem por mais tempo o aumento da pressão intracraniana;
· Principais causas:
· Hemorragias intracranianas: como citado no caso clinico, por exemplo, um hematoma subdural devido a uma queda que provoca a obstrução do foram magno;
· Tumores
· Processos inflamatórios do SNC;
· Edema cerebral.
· Sintomas:
· Cefaleia: tipo peso ou pulsátil que tende a ser holocraniana, com predomínio matinal (ao acordar) e piora ao ficar de pé;
· Vômitos em jato;
· Distúrbios visuais e auditivos;
· Déficits focais: hemiparesia, alteração da força, parestesia...
· Sinais clínicos:
· Anisocoria: alteração no lado da pupila dilatada (midriase);
· Papiledema bilateral;
· Paralisia do III par craniano: estrabismo divergente;
· Paralisia do VI par craniano: diplopia. (OSCE 3)
· Complicações:
a) Hérnia de cíngulo;
b) Hérnia de uncus: compressão do III par levando à midriase homolateral (OSCE 3), estrabismo divergente e anisocoria, que é indicativo de comprometimento mesencefalico;
c) Hérnia transcalvariana;
d) Hérnia de amígdala: parada cardiorrespiratória.
· Exames complementares e alterações: pedir a tomografia computadorizada de crânio (OSCE 3). Nele percebe-se o desvio da linha media, apagamento dos sulcos cerebrais e compressão de ventrículos.
Doenças de Parkinson:
Mais comum a partir da quinta década de vida, com progressão lenta e comprometimento motor e intelectual. A deficiência de dopamina provoca alterações como tremor de repouso, rigidez plástica (sinal da roda dentada), bradicinesia (movimento lento), alteração do equilíbrio/postura encurvada, falta de expressão facial (fácie depressiva) e abertura reduzida dos braços.
Lesão do neurônio motor superior: (OSCE 1 e 2)
· Síndrome piramidal (problema no córtex cerebral motor);
· Tratamento trombolítico se estiver dentro do delta (tempo de 4 horas);
· Fazer TC de crânio!
· Fase aguda:
· Hemiparesia/plegia contralateral;
· Reflexos superficiais reduzidos ou abolidos;
· Hiporreflexia tendinosa;
· Atrofia muscular tardia (desuso);
· Flacidez (hipotonia).
· Fase crônica:
· Hiperreflexia tendinosa;
· Sinal de Babinski;
· Espasticidade (hipertonia): musculatura tensa, não consegue realizar movimentos elaborados;
· Desvio da comissura labial para o lado afetado.
Lesão medular:
· Dano à medula espinhal que pode causar perda parcial ou total da motricidade voluntária e da sensibilidade (hemiparesia/plegia);
· Acidentes de carro/atropelamento;
· Ausência total da sensibilidade, motricidade e reflexos abaixo do nível da lesão com extensão variável de tempo;
· Lesão ao nível de T10: paraplegia;
· Após 2 meses espera-se encontrar ausência total dos reflexos;
· Exames complementares:
· Tomografia computadorizada da região torácica e lombar e raio-x da cervical.
Lesão neurônio motor inferior:
· Resulta da interrupção dos estímulos motores aos efetores;
· Típico de lesões medulares e lesões graves dos nervos periféricos;
· Paciente apresenta paralisia flácida, arreflexia ou hiporreflexia, atrofia muscular e hipotonia precoce e fasciculações (pequenos espasmos musculares)  OSCE 3.
· Reflexo cutâneo plantar: em flexão ou abolido.
· Fazer RM da coluna vertebral!
QUINTO DIA PARTE 1 e 2 – ELEONOR DINIZ E MARCUS VINICIUS
Exame neurológico:
1. Nível de consciência (item 1 e 2 já foram citados);
2. Pares cranianos;
3. Pescoço e coluna lombar;
4. Marcha e equilíbrio;
5. Motricidade e força muscular;
6. Tônus muscular;
7. Coordenação;
8. Reflexos;
9. Sensibilidades.
Pescoço e coluna lombar
· Carótidas: palpação e ausculta pela borda interna do m.m esternocleidomastóideo  utilizada para identificar parada cardiorrespiratória;
· Sempre que tiver um pulso é necessário avaliar frequência, amplitude, ritmo e simetria;
· Frêmito e/ou sopro: causado por estenose que provoca turbilhonamento do sangue gerando vibrações na artéria e sopro na ausculta (acontece no AVC, por exemplo);
· É preciso palpar de maneira suave porque se ficar pressionando corre o risco de soltar um embolo;
· Na região supraclavicular avalia-se a circulação responsável pela nutrição do cérebro, através da artéria vertebral que irriga a região superior do polígono de willis e é ramo da artéria subclávia.
Teste: feito através dos movimentos da cabeça (extensão, flexão, rotação e lateralização). Em doenças osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnoidea há tendência à limitação desses movimentos. Na meningite, o paciente não consegue fazer a flexão do pescoço pela rigidez da nuca.
 (
Prova
 
de
 
Brudzinki:
 
usada
 
para
 
verificar
 
comprometimento
 
meningoradicular.
)	
Meningite: mais comum em crianças a partir dos 3 meses aos 5 anos (ainda não tem barreira hematoencefalica formada). O diagnostico é feito a partir da punção liquorica.
· Antes de puncionar é preciso verificar se o paciente não tem suspeita de sindrome da hipertensao intracraniana  fazer TC de cranio prévia;
· No exame do liquor: avaliar coloração e celulas (no liquor normal não tem celulas);
· Liquor alterado:
· Aumento de linfocitos: agente viral (liquor claro);
· Aumento de proteinas, diminuição de glicose e aumento de neutrofilos: agente bacteriano (liquor turvo) .
· Aumento da pressão de abertura: meningite viral e bacteriana.
 (
Manobra
 
de
 
Lasègue: prova
de
estiramento
de
nervosa
(casos
raiz
de
radiculopatias).
 
Se
 
alterado:
paciente queixa dor na parte
 
de trás da coxa e na região
 
lombar
 
entre
 
0
 
e
 
30
 
graus.
EX: hérnia
 
de
 
disco.
) (
Manobra
 
de
 
Bragard:
 
fazer
 
em
 
caso
 
de
 
duvida
 
no
 
resultado
 
do
 
Lasegue.
 
Consiste em levantar a perna
 
e fazer
 
a
 
dorsiflexão do
 
pé.
)
 (
Manobra de Kernig: elevar
 
uma ou duas pernas ao
 
mesmo tempo e ver se o
 
paciente queixa dor. Feito
 
para 
prova de estiramento de
 
raiz nervosa. Se alterado indica
 
acometimento meningo ou
 
compressão de
 
raiz
 
nervosa.
)	
Marcha:
· Peça ao paciente que deambule;
· Marcha normal: simétrica, postura e tamanho dos passos, distância entre os pés e movimento sincrônico dos braços.
a) Marcha anserina ou de pato: o paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para a direita e ora para a esquerda, lembrando o andar de um pato. É observada em doenças musculares e traduz uma diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
EX: Distrofia Muscular de Duchenne
b) Marcha claudicante: paciente começa a andar e logo sentir dor na panturrilha.
EX: Doença arterial obstrutiva periférica
c) Marcha ceifante: membro superior fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, o joelho não flexiona e a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo.
 (
29
)EX: lesão do neurônio motor superior
 (
Ana
 
Clara
 
Quirino –
 
69
)
d) Marcha em tesoura ou espástica: formas espásticas da paralisia cerebral.
e) Marcha ataxica ou ebriosa: ao caminhar o doente ziguezagueia como uma pessoa embriagada. Tem incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.
f) Marcha parkinsoniana oufestinante: hesitação no início do movimento, flexão geral, passos curtos e lentos (bradicenesia), corpo para frente, tremor de repouso, hipertonia flácida (sinal da roda denteada).
g) Marcha vestibular ou em estrela de Babinski Weil: ataxia vestibular. Paciente desvia sempre para o lado do labirinto hipofuncionante. Solicitar ao paciente para andar em linha reta de frente e depois de costas, ele descreverá uma imagem semelhante a uma estrela. Se pedir para fechar os olhos e levantar os joelhos (marchar): paciente começa a rodar → Marcha de Fukuda.
 (
Ana
 
Clara
 
Quirino –
 
69
)
 (
31
)
h) Marcha escarvante: lesão no nervo fibular comum. Paciente apresenta déficit na flexão dorsal do pé (pé caído).
EX: Neuropatia diabética
i) Marcha tabética ou talonante: ataxia sensitiva. Paciente apresenta perda da propriocepção  não sabe onde está pisando se não olhar e não sabe onde está o chão. Significa lesão do corno posterior da medula (fascículo grácil e cuneiforme). Anda com os calcanhares batendo forte no chão (recurso para aumentar a propriocepção). Se fechar os olhos ele cai no chão.
EX: Tabes dorsalis (neurossifilis), Deficiência de vitamina B12.
Equilíbrio
Solicita- se ao paciente que continue na posição vertical, com os pés juntos, olhando para a frente. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras durante alguns segundos. Esse procedimento denomina-se prova de Romberg.
· Normal: Romberg negativo;
· Romberg positivo: ataxia sensitiva. Cai para qualquer lado 
Lesão no cordão posterior (fascículo grácil e cuneiforme).
· Romberg vestibular/ Pseudoromberg: cai sempre para o mesmo lado  Lesão vestibular.
Motricidade e força muscular
· Plegia = ausência absoluta de movimentação voluntária
· Paresia = déficit parcial da movimentação voluntária.
· Para avaliar a força muscular:
1. Marcha
2. Movimentos alternados: dedo-nariz / calcanhar-canela
3. Movimentos involuntários (tremor, mioclonia, coreia, atetose, balismo, tiques, distonia)
4. Teste de força
5. Tônus muscular
6. Trofismo
7. Reflexos Profundos e Superficiais
TESTES DE FORÇA
 (
Manobra
 
do
 
Pronador:
 
testar a
 
força
)
 (
Manobras
 
para
 
testar
 
força
)
Tabela para graduação da força:
Tônus muscular:
· Inspeção, Palpação e Movimentos passivos;
· Hipertonia espástica (lesão do neurônio motor superior, sinal do canivete) x Hipotonia plástica (substância negra, região dos ganglios da base, sinal da roda denteada);
· Trofismo Muscular: grau de rigidez do músculo  inspeção + medida da circunferência.
Coordenação:
· Prova dos movimentos alternados;
· Diadococinesia: capacidade de realizar movimentos rápidos e de forma repetida;
· Disdiadococinesia: alteração.
Reflexos:
· Cutâneo plantar: normal  flexão dos dedos;
· Babisnki  extensão, indica lesão do neurônio motor superior.
· Cutâneo abdominal: estimulo tátil na região do abdômen.
· Sinal de Hoffmann: presente na lesão do neurônio motor superior. Testa o dedo do paciente e espera que ele fique parado ou se eleve. Na lesão
o dedo indicador vai em direção ao polegar. (OSCE 2)
· Profundos ou miotáticos: reflexo patelar (A) – L2/L4 e aquileu (B) – S1
 (
Manobra de Jendrassik:
 
usada
 
para
 
destrair
 
o
 
paciente
 
e
 
obter
 
o
 
reflexo
 
patelar
)
· Arreflexia e Hiporreflexia  fase aguda do neuronio motor superior ou lesão do neurônio motor inferior;
· Hiperreflexia: fase crônica do neurônio motor superior.
Clônus:
· Contrações musculares repetitivas após estiramento do tendão;
· Exacerbação do reflexo de estiramento.
Sensibilidade:
· Transmitida através do feixe espinotalâmico lateral (dor/temperatura) – cruza na medula, se lesar perde contralateral, espinotalâmico anterior (tato/pressão) e fascículo gracil e cuneiforme (propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória).
o Estereognosia = reconhecimento do objeto através da forma;
· Grafestesia = identificação de figuras desenhadas na pele;
· Baragnosia = distinção de 2 pesos.
· A sensibilidade tátil é a menos acometida nas lesões medulares por causa da dupla localização = parte da fibra sensitiva sobe pelo funículo posterior do mesmo lado e uma pequena parte cruza a substância cinzenta e sobe pelo funículo anterior, formando o trato espinotalâmico anterior;
· Sensibilidade profunda/vibratória (palestesia) e pressão (barestesia);
· Sensibilidade cinético/postural: propriocepção consciente  tendões, articulações e ligamentos. Pede o paciente para fechar os olhos e pergunta se esta elevando ou abaixando o dedo dele.
Sistema extrapiramidal:
· Gânglios da Base: neurônios GABAérgicos  inibem o córtex cerebral, principalmente o córtex mortor;
· Função:
· Modulação involuntária e automatismo dos movimentos;
· Tônus muscular.
· Disfunção extrapiramidal:
1) Doença/Coreia de Huntington: hipotônia, hipercinética.
Doença hereditária. Ocorre degeneração dos neurônios do corpo estraido (gabaérgicos)  perda da inibição do córtex motor. Preserva a substância negra (dopamina normal).
· Movimento involuntário de início abrupto, explosivo, de curta duração, repetindo-se com intensidade e topografia variável;
· Hipotonia/Reflexo pendulares;
· Causas: doença de Wilson / Coreia de Sydenham / LES/ AVC.
2) Hipoatividade do Neoestriado: desinibição cortical motora: movimentos involuntários descoordenados (coreia, tetose, coreoatetose).
3) Doença de Parkinson: degeneração da substância negra que produz dopamina  diminuição da dopa  não inibe os neurônios GABAérgicos que inibem o córtex motor.
· Acinesia;
· Rigidez (hipertonia plástica);
· Tremor de repouso;
· Instabilidade postural;
· Hipomimia (perda da mímica facial);
· Sialorreia (redução da deglutição automática da saliva).
· Disartria hipocinética.
4) Hemibalismo: lesão do núcleo subtalâmico. Causa vascular isquêmica ou hemorrágica (avc). Provoca síndrome hipercinética Balismo: movimentos amplos, envolve segmentos proximais, deslocamentos bruscos, violentos. Início e fim abrupto.
5) Distonias = movimentos involuntários em torção, mantidos por 1 segundo ou mais no ponto máximo de contração muscular. Causa hereditária, degenerativa ou metabólica.
Cerebelo:
· Localizado na fossa posterior do encéfalo;
· Função:
· Ajuste fino do movimento;
· Coordenação motora;
· Harmonia entre os músculos agonistas e antagonistas.
· Propriocepção inconsciente;
· Equilíbrio.
· Os feixes espinocerebelares cruzam 2 vezes  Lesão de um hemisfério cerebelar  Ataxia cerebelar ipsilateral.
· Síndrome cerebelar:
· Ataxia: movimentos não organizados;
· Dismetria: dificuldade de parar o movimento em um ponto;
· Decomposição	do	movimento	(dissinergia):	os	movimentos perdem a harmonia, tornando-se pendulares e grosseiros;
· Tremor intencional: não está presente em repouso e é agravado pelo movimento;
· Disdiadococinesia: incapacidade de fazer movimentos repetidos, rápidos;
· Fenômeno do Rechaço → cuidado ao fazer no paciente: paciente pode tomar um tapa na cara;
· Reflexos tendinosos pendulares: causado pela perda da hipotonia muscular e ausência de parada normal da resposta reflexa;
· Nistagmo horizontal ou vertical;
· Hipotonia muscular;
· Disartria: fala arrastada e lenta;
· Instabilidade postural;
· Marcha atáxica/ebriosa;
· Romberg impossível de ser realizado.
· Fazer prova índex-nariz, prova calcanhar-joelho, prova de tocar os dedos das mãos e prova de “andar na corda bamba”.
Bônus:
OSCE 1:
· Síndrome da hipertensão intracraniana + lesão do neurônio motor superior;
· Anemia por deficiência de b12;
· Icterícia por tumor na cabeça do pâncreas + síndrome de Gilbert
OSCE 2:
· Artrite reumatoide;
· Lesão do neurônio motor superior;
· Edema da insuficiência cardíaca e mecanismo fisiopatológico.
OSCE 3: (esse foi o meu, os outros só coloquei o que me falaram)
· Caso que falava de alguém obeso que tinha hipertensão, sedentário, não alimentava bem e etc
· quais fatores de risco? (Tava na questão né era só botar)
· qual estágio da hipertensão? (Era estágio 2)
· texto sobre hipertensão secundária... aí tinha umas opções de marcar qual não era uma característicadesse tipo (a resposta era p marcar a errada que era assimetria de pulso)
· tinha uma foto de uma boca enorme falando que o paciente tava tomando IECA desregulado etc e perguntava oq era isso -> angioedema
· qual a causa do q levou a letra D? Ai tinha que responder que era por causa do anti-hipertensivo pelo excesso de bradicinina
· Caso clínico sobre alguém que tinha dor de cabeça, vômito em jato...
· diagnóstico era síndrome da hipertensão intracraniana
· falava q ele tinha Diplopia e perguntava qual era o par craniano responsável -> abducente
· perguntava	sobre	a	midríase	homolateral	por	causa	do oculomotor
· qual exame complementar (TC de crânio)
· pedia 5 características de lesão do neurônio motor inferior
· Caso clínico falando de um homem jovem que começou a sentir dor nas costas, dor em outros lugares etc
· falar que era espondilite anquilosante
· quais exames fazer
· achados da radiografia dele
· uma foto de mao inchada pra botar que era dactilite
· marcar qual teste podia fazer Obs: estudem as imagens porque elas caem!