Sofrimento fetal agudo e crônico

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Obstetrícia, 23.05.22, semana 02.
Sofrimento fetal agudo
· Definição
Queda brusca e intensa das trocas materno-fetais durante o trabalho de parto. Resulta em diminuição acentuada da oxigenação fetal levando a acidose.
Geralmente, ocorre no trabalho de parto, pois a contração atinge pressão de 80-120 mmHg e se a PAM for menor, não chegará sangue para o bebê.
· Etiologia
2% de todas as gestações.
Alterações uteroplacentárias:
- Hiperatividade uterina: taquissistolia e hipertonia.
- Hipotensão materna: reduz a força que impulsiona.
- Hipovolemia: hemorragias agudas.
Alterações fetoplacentárias:
- Alterações posicionais ou compressiva do cordão: prolapso de cordão, nós verdadeiros, trombose e circular do cordão.
Oligodramnia favorece a ocorrência de tais eventos.
· Diagnóstico
· Mobilograma: deitar em DLE após refeição / 6 a 10x em 12 horas.
· Microanálise do sangue fetal
Cada vez menos utilizado, sangue do couro cabeludo do feto, avalia pH e lactato.
- pH > 7,25 / lactato < 4,2 feto saudável;
- pH < 7,20 / lactato > 4,8 acidose fetal. Qualquer uma das duas variáveis dá o diagnóstico
· Avaliação da frequência cardíaca fetal: marcador indireto da resposta cardíaca a acidose, hipóxia e alterações do volume sanguíneo.
Sistema nervoso autônomo: reagem a estímulos dos centros cardiorrespiratórios.
- Simpático: aumenta FCF / noradrenalina.
- Parassimpático: reduz FCF / acetilcolina / 32 semanas.
Em vigência de hipóxia: centralização do fluxo sanguíneo e relaxamento do esfíncter anal (vasoconstrição) – mecônio.
- Aumento da FCF / acelerações desaparecem.
- Diminuição da FCF (poupar gasto energético).
- Desacelerações (depressão miocárdica).
· Eliminação de mecônio
Relaxamento do esfíncter anal: hipóxia, estímulo vagal após compressão do cordão e maturação do trato gastrointestinal.
FCF tranquilizadora + pH normal NÃO indica SFA.
· Avaliação da frequência cardíaca fetal
· Ausculta fetal intermitente
30 min x 15 min. Antes, durante e após contração (1min). Alto risco
· Cardiotocografia
Saber quem é a paciente, saber se antes ou no trabalho de parto. 
DR = defina o risco.
A linha de baixo é a contração. Co = contração.
Ni = nível da linha de base 160-110 bpm. Média de batimentos em 10 minutos
V = variabilidade, tipos de oscilações.
A = acelerações, 15 bpm por 15 segundos. Melhor marcador de SF
D = desaceleração, menos 15 bpm por 15 segundos. 
O = opinião, laudo. Pode ser três tipos: categoria I (não está em SFA), categoria II (quando não se encaixa na I e não se encaixa na III) e categoria III (não há variabilidade, muito preocupante, pior classificação).
Linha de base: FCF média (110 a 160 bpm).
Taquicardia > 160 bpm. Hipoxemia, hipertermia, infecção, arritmias, tireotoxicose.
Bradicarcia < 100 bpm. Hipoxemia fetal, doenças cardíacas fetais.
- Variabilidade: pequenas oscilações da FCF. Aumenta à medida que a gestação evolui.
Ausente: padrão terminal. 
Mínima: < 5 bpm. Hipoxemia inicial, período de sono, drogas inibidoras do SNC.
Moderada: 6 a 25 bpm.
- Alterações transitórias:
Acelerações: 15 bpm x 15 segundos. Sinal de bem-estar fetal e feto reativo presença de 2 em 20 minutos.
Desacelerações ou DIPs:
Leve (<15bpm), moderada (15 a 45 bpm) e grave (>45 bpm).
Precoce coincide com a contração uterina, estímulo vagal por compressão cefálica.
Tardia aparece após a contração uterina, hipóxia fetal.
Variável aparece de forma variável, compressão do cordão umbilical.
Classificação de cardiotocografia:
Conduta:
Indução, amniotomia ou ocitocina.
Antes de induzir, saber se o feto está com vitalidade. 
Reanimação intrauterina: promover a oxigenação e melhorar o fluxo uteroplacentário, reduzir atividade uterina, avaliar a compressão umbilical.
Sofrimento fetal crônico
Insuficiência placentária, placenta foi formada de maneira inadequada ou sofreu alguma coisa.
Resultado de alterações crônicas do fluxo placentário. Se manifesta clinicamente com crescimento intrauterino restrito. Mecanismos compensatórios mantém o feto vivo por longos períodos.
10 a 20% de todas as gestações. 50% das causas de mortalidade anteparto.
Pré-eclâmpsia não permite fluxo placentário bom. Idade materna, doenças sistêmicas injúria endotelial. Gemelaridade competição.
· Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
Peso fetal estimado < P10.
5 a 10% das gestações.
Método de rastreio: fundo uterino (-3cm).
· Causas
- Maternas: HAS, DM com vasculopatia, doenças renais, cardiovasculares e pulmonares e SAF.
- Placentárias: insuficiência placentária, infarto placentário, placenta prévia, artéria umbilical única, DPP crônico, inserção velamentosa, placenta bilobada.
- Fetais: infecções congênitas, gemelaridade, malformações fetais.
· Crescimento fetal
- Hiperplasia celular até a 16ª semana.
- Hiperplasia e hipertrofia: 16ª a 32ª semana.
- Hipertrofia: após 32ª semana e depósito de gordura.
· Classificação
Classificado em três tipos:
- CIUR simétrico (10-20%):
Igualmente hipodesenvolvido;
Acometimento agudo na fase de hiperplasia celular (início da gravidez);
Alteração ocorre já no segundo trimestre;
Infecções e anomalias congênitas, aneuploidias.
- CIUR assimétrico (70-80%):
Cabeça grande em relação ao abdome;
Redistribuição do fluxo / Hipertrofia celular;
Alteração aparece no 3º trimestre;
Insuficiência placentária.
- CIUR misto (raro):
Associação do simétrico com assimétrico;
Inicia na fase de hiperplasia e se perpetua na fase de hipertrofia celular;
Uso de drogas, tabagismo, alcoolismo, desnutrição.
· Diagnóstico
Conhecimento preciso da idade gestacional.
- Medida do fundo uterino:
1cm/semana entre 18 e 38 semanas.
Medida < 3 cm sugestiva de CIUR.
- Ultrassom:
Biometria fetal (determinação do peso), diâmetro biparietal x circunferência cefálica x circunferência abdominal x comprimento do fêmur.
Pequeno constitucional x CIUR.
· Oligodramnia
É um marcador de SFC.
Sofrimento fetal crônico por insuficiência placentária.
Diminuição do fluxo renal.
Hipoplasia pulmonar, anormalidades esqueléticas e faciais.
· Causas
- Insuficiência placentária;
- Doença renal fetal;
- Amniorrexe prematura.
· Diagnóstico
- Medida de fundo uterino.
- Ultrassonografia
Índice de Líquido Amniótico (ILA): soma das medidas dos bolsões verticais em cada quadrante uterino.
8 e 18 cm: normal 
> 23: polidramnia 
< 5: oligodramnia 
· Avaliação do bem-estar fetal
· Cardiotocografia 
Gestações de alto risco a partir 32 semanas;
Semanalmente a princípio.
· Perfil Biofísico Fetal 
CTG alterada / confirmação de hipóxia fetal. Durante 30 minutos.
· Dopplerfluxometria 
Determina as condutas. Não é marcador de vitalidade felta, prediz o risco de pré-eclâmpsia. 
- Artéria umbilical: demonstra a função placentária e índice de resistência baixo.
Aumento da resistência de forma progressiva:
Diástole zero: ausência de fluxo diastólico; Parto
Diástole reversa: fluxo reverso na diástole. Morte fetal próxima 
- Artéria cerebral média: caracteriza os sinais fetais frente ao sofrimento.
- Centralização fetal: priorização do fluxo aos órgãos nobres, vasocontricção da artéria umbilical, diminuição do fluxo diastólico e aumento do índice de resistência.
Vasodilatação da artéria cerebral média e diminuição do índice de resistência.