Estenose Hipertrofica de Piloro

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Conceito: A Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP) caracteriza-se por obstrução progressiva do canal pilórico, ocasionada por hipertrofia da musculatura circular local.
Normalmente apresenta-se de forma isolada, mas em alguns casos, pode apresentar desordens associadas, como má rotação do intestino, intestino curto, atresia esofagiana e duodenal, refluxo gastroesofágico e anomalias anorretais.
 Etiopatogenia	
A EHP é uma condição congênita que afeta recém‐nascidos e lactentes. A teoria mais aceita é a hipertrofia da musculatura circular do canal pilórico secundária ao espasmo do esfíncter, causado por imaturidade de células ganglionares. Em caso de obstrução permanente, levaria ao edema da mucosa, diminuição da luz do canal e hipertrofia da musculatura em uma tentativa de vencer o obstáculo ao esvaziamento gástrico. Alguns autores sugerem uma degeneração das células ganglionares, e de acordo com alguns trabalhos, a presença inflamatória ou ulcerativa no piloro desencadearia um espasmo reflexo de sua musculatura.
A criança com EHP apresente vômitos constantes de suco gástrico, que contém HCL, Na+, k+, Cl- e água. A alcalose metabólica que se desenvolve é traduzida por aumento dos níveis séricos de bicarbonato e diminuição dos valores de K+ e Cl-.
As manifestações ocorrem após a primeira semana de vida. O vômito não bilioso é o sintoma predominante. Em uma fase precoce da doença, a criança apresenta somente regurgitação, entretanto, esta evolui para vômitos em jato após toda a refeição.
 Manifestações Clínicas	
No início do quadro, o recém-nato ainda tenta alimentar-se com avidez apesar dos vômitos, com o passar do tempo, observamos desidratação, desinteresse pela alimentação e queda no ganho ponderal. Uma diminuição no número de evacuações e na diurese é também encontrada.
Ao exame clínico, a criança apresente sinais de desidratação e desnutrição que variam conforme a duração e a intensidade da doença. Podemos encontrar respirações irregulares e superficiais que representam uma compensação respiratória da alcalose metabólica. Em cerca de 2 a 3% dos casos, observamos icterícia à custa de bilirrubina indireta. Acredita-se que a baixa ingestão calórica leve a uma disfunção da glicuronil transferase com uma diminuição da conjugação da bilirrubina.
No exame do abdome, podemos observar ondas de peristaltismo (da esquerda para a direita) ocasionadas pelo esforço em vencer a obstrução pilórica. São notadas logo após a alimentação e desaparecem com os vômitos.
À palpação, notamos uma massa cilíndrica e móvel, localizada entre a margem costal e o umbigo – a oliva pilórica. O exame deve ser feito em ambiente tranquilo e com a criança no colo da mãe, mamando pequena quantidade de solução glicosada para mantê-la calma. Este achado confirma diagnóstico de EHP em quase 100% dos casos.
 Diagnóstico	
A história e os sinais no exame físico confirmam o diagnostico na maioria dos pacientes. Os exames complementares utilizados são a ultrassonografia e a radiografia simples e contrastada de abdome.
No RX simples, observamos distensão (bolha) gástrica com pobreza de gás no restante do abdome.
Na ultrassonografia: os principais achados incluem massa hipoecoica localizada na vesícula biliar, anterior ao rim direito e lateral à cabeça do pâncreas; massa pilórica de diâmetro maior ou igual a 1-1,5cm com conteúdo ecogênico central, diâmetro médio-lateral do piloro maior ou igual a 15mm em imagem transversal, espessura da musculatura pilórica maior ou igual a 4mm em imagem longitudinal e comprimento pilórico maior ou igual a 1,8cm em imagem longitudinal.
Estenose Hipertrófica de Piloro
Leticia Morais
Imagem 1. Piloroespasmo < 3mm à esquerda, à direita após uso de antiespasmódicos.
Imagem 2. Estenose Pilórica. A- A incidencia longitudinal através do piloro mostra o clássico canal do piloro alongado com musculatura externa espessas e hipoecoica com aproximadamente 4mm de espessura. B- a incidencia transversal mostra tipica configuração em rosquinha.
 Tratamento	
Após correção do desequilibrio hidroeletrolitico e da desidratação, a cirurgia encontra-se indicada. O procedimento é a piloromiotemia extramucsa á Fredet-Ramstedt.
No pós-operatório, após cerca de quatro a seis horas, a alimentação VO liquida pode ser iniciada, estando a criança alerta e sugando bem. Vômitos persistentes após o 5º dia de pós- operatório é consequência da piloromiotomia inadequada ou incompleta, ou aderência sobre o duodeno.