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HIPERTIREOIDISMO O Hipotireoidismo é uma síndrome clínica caracterizada por uma diminuição de T3 e T4 com uma lentificação dos processos fisiológicos. Já o hipertireoidismo é uma síndrome clínica caracterizada pelo excesso de T3 e/ou T4, pode ter excesso de T4, pode ter uma condição mais rara, que é o excesso de T3, ou, o mais comum, que são os dois. Aqui no hipertireoidismo, há um excesso hipermetabólico, isto é uma aceleração de todas as funções metabólicas. 1- causas: - Doença (autoimune) de Graves- 90% - Adenoma tóxico - Bócio multinodular tóxico - Tumor Hipofisário - Iatrogenia (Hipertireoidismo factício) - Estados inflamatórios: . Tireoidite subaguda, esporádica e pós-parto ● A principal causa de hipertireoidismo é uma doença autoimune, chamada Doença de Graves (90% dos casos). ● Adenoma tóxico: Os nódulos da tireóide podem ser nódulos funcionantes, isto é, nódulos que produzem T4, ou nódulos não - funcionantes. Quando se tem um único nódulo produzindo T4 é chamado de Adenoma tóxico, que causa a Doença de Plummer. ● Quando há mais de um nódulo produzindo hormônio, e isso é bem raro, é chamado de Bócio multinodular tóxico. ***A Doença de Graves, o Adenoma tóxico e o Bócio multinodular tóxico são causas de Hipertireoidismo primário. ● Uma causa rara de hipertireoidismo é dada por um Tumor hipofisário produtor de TSH, o chamado Tireotropinoma Hipofisário, que faz com a glândula tireoide produza muito T4. Isso seria uma causa de Hipertireoidismo secundário. ● Hoje em dia é extremamente comum o desenvolvimento de hipertireoidismo por iatrogenia, devido ao uso de fórmulas para emagrecimento contendo T3 e T4, também chamado de Hipertireoidismo factício. ● Há ainda o hipertireoidismo causado por estados inflamatórios. Vamos lembrar que a tireoide produz e armazena T3 e T4, então qualquer processo inflamatório da tireoide vai destruir essa glândula e liberar esses hormônios que estão armazenados, fazendo um quadro de hipertireoidismo transitório. Uma das causas mais comuns é a chamada Tireoidite subaguda ou Tireoidite de Quervain, que normalmente ocorre após um quadro viral. O paciente normalmente tem um quadro de gripe, de resfriado, logo depois começa com no pescoço, na região da tireoide. É uma dor muito característica, pois tende a irradiar normalmente para região submandibular e para ouvido, e como há esse quadro inflamatório agudo, há uma destruição da tireóide com uma liberação de todos os hormônios que estavam armazenados dentro da glândula. Então o paciente faz um quadro de hipertireoidismo primeiro, depois vai para o hipotireoidismo (porque destruiu a tireoide e liberou os hormônios) e depois acaba voltando para o normal. A Tireoidite esporádica, que é mais rara e a chamada Tireoidite pós-parto. A gestação é um quadro que predispõe algumas doenças da tireoide, não se sabe o porquê, é mais frequente a ocorrência de tireoidite nos períodos imediatamente após a gestação. ***Todos estes casos de hipertireoidismo inflamatórios são casos transitórios, em que há um quadro agudo pela destruição da glândula e que depois o paciente tende a voltar ao normal. 2- Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide: O professor não comentou. 3- Associação de doenças autoimunes: - DM tipo 1 - Doença de Addison, Lúpus, Artrite Reumatóide, Miastenia Grave, Vitiligo, PTI - Anomalias cromossômicas: trissomia cx 21 (Iorcansky, 1996) Como foi dito, a principal causa da doença é autoimune é normalmente essas doenças autoimunes aumentam o risco de ter outras doenças autoimunes. Então, tende a ter uma associação entre elas, como Hipertireoidismo de Graves com DM tipo 1, com Doença de Addison que é uma Adrenalite autoimune , com LES, AR, M. Grave, Vitiligo, com Púrpura Trombocitopenia idiopática (PTI) e até mesmo Síndrome de Down, que são pacientes com uma maior predisposição para hipotireoidismo e para hipertireoidismo. Doença de Graves ● Epidemiologia: - Incidência maior em mulheres - Adultas jovens - Outras doenças autoimunes Como em todas as doenças da Tireoide, 9 em cada pacientes são mulheres, normalmente entre 20-30 anos de idade, e tem associação com outras doenças autoimunes. Por que algumas pacientes desenvolvem hipertireoidismo? Não se sabe exatamente. O que as evidências sugerem é que é uma combinação de dois fatores: susceptibilidade genética é um gatilho ambiental. Alguma coisa que irá desencadear essa susceptibilidade genética, que vai desencadear uma reação autoimune. Existem várias teorias que sugerem que algumas infecções virais podem funcionar como esse gatilho: o paciente tem uma gripe e imediatamente após isso ele desencadeia uma resposta imune. Essa hipótese é a mesma para várias doenças autoimunes, pra LES, DM tipo 1… hormônio na circulação. Essa é uma célula folicular tireoidiana. Essa célula tem a Bomba NIS que capta o iodo pra dentro dessa célula. Depois esse iodo será oxidado pela Tireoperoxidase, vai passar para dentro do colóide onde tem a molécula de tireoglobulina grande, que vai conter o hormônio da tireóide em seu interior. A própria célula vai ‘puxar’ essa molécula de tireoglobulina pra dentro, vai quebrá- la e preparar o T4, liberando esse Quem regula o funcionamento dessa célula é o hormônio TSH. Tem receptor para TSH, chamado de Transmembrana, na membrana da célula. O TSH se liga a esse receptor Transmembrana, e, no momento em que se liga a esse receptor, ele ativa todos os processos intracelulares. Então faz com que essa célula capte mais iodo, oxide mais iodo, fixe mais iodo, produza e libere mais hormônio T4. Além disso, ele também estimula o crescimento e a proliferação dessas células. Essas são as funções do TSH. ● Patogênese: O que acontece na Doença de Graves? Nessa doença forma-se um anticorpo contra esse receptor do TSH, chamado TSH Receptor Anti Body (TRAB). Mas, ao contrário do que se espera da ligação desse anticorpo ao receptor de TSH, ou seja, que haja a destruição dessa célula, aqui não irá ocorrer isso (que é o esperado: o anticorpo se liga ao seu antígeno e cria uma reação imune que vai destruir aquele antígeno). O que acontece com esse TRAB é que por ele ser tão parecido com o TSH, no momento em que ele se liga ao receptor de TSH, ele na verdade estimula esse receptor a produzir mais hormônio, ele não destrói nem o receptor e nem a célula. O receptor entende que é como se fosse o TSH que está ali fazendo a ligação. Então, nessa doença vai ter a produção de anticorpos que vão se ligar a todos os receptores de TSH e fará com que as células captem e oxidem mais iodo, formem e liberem mais T4, fazendo com que a célula tireoidiana produza mais hormônio e estimule o crescimento e proliferação das células, criando o chamado quadro de Bócio. Na Doença de Graves o bócio é difuso, cresce a glândula toda, porque tem um anticorpo que está estimulando todas as células a crescerem. Não há o crescimento de um lado só da tireoide, isolado, mas sim de toda a tireoide, criando o Bócio difuso tóxico. Bócio porque tem o aumento da tireóide, difuso porque cresce toda a glândula e tóxico porque produz T4 em excesso. Então, acompanhado o slide: tenho susceptibilidade genética e um gatilho ambiental, isso faz com que eu tenha uma ativação de linfócitos TCD4, esses linfócitos vão ativar linfócitos B a fazerem anticorpo. No slide tem TRS Ab, que significa que não é um anticorpo qualquer, é um AC estimulador do receptor do TSH. Esse TRAB se liga ao receptor do TSH, e ao se ligar promoverá os dois efeitos: primeiro hipertrofia e hiperplasia de toda a tireoide, então a glândula vai crescer e proliferar de uma maneira difusa, e um aumento da produção dos hormônios tireoidianos. Esse é um quadro clássico na Doença de Graves. Os sinais e sintomas são em razão de umahiperatividade do corpo. Começando pelos mais clássicos, esses pacientes ficam tipicamente muito agitados, ansiosos, acelerados. No inicio ocorre hiperfagia pelo consumo grande de energia, A taxa metabólica está muito alta, está produzindo muito calor, necessitando de glicose para essa produção de energia. Quanto mais come, mais emagrece, e aqui há uma perda de peso muito significativa. A taxa metabólica está muito alta, o paciente está consumindo glicose para produzir energia. Quando acabam as reservas de glicose, começa a consumir as reservas de gordura, e quando estas acabam, começa a consumir músculo. Não é progressivo, um depois do outro, esses consumos de glicose e gordura acontecem ao mesmo tempo, a perda de peso induzida pelo hipertireoidismo, incluindo as fórmulas para emagrecer com hormônios da tireoide, é tão deletéria para a saúde, porque o paciente perde massa gorda, mas também perde muita massa magra. É a massa magra que define a nossa taxa metabólica basal, então, na hora que cura o paciente, quando vai retirar o hormônio da tireoide, a taxa metabólica basal dele está mais baixa, então ele tende a ganhar muito mais peso. Esses pacientes têm classicamente uma sudorese pela alta produção de calor, a hiperatividade e a labilidade emocional são muito característicos. São muito acelerados, tem muita insônia, pode precipitar quadros psiquiátricos como psicose, ansiedade, alucinação... Palpitação, intolerância ao calor, eles sentem muito calor porque estão produzindo mais calor do que precisa; insônia, pelo quadro psiquiátrico, fadiga e cefaleia que são altamente inespecíficos. Um dos sinais da D. Graves é o bócio pelo aumento da tireoide, embora, se o paciente estiver tomando T4, não será visto o bócio. Um dos achados que mais indicam uma descompensação da tireoide é a taquicardia, então, SEMPRE checar o pulso, pois a taquicardia e a palpitação são dois achados muito característicos. O pulso muito cheio, muito forte, é um quadro hipercinético, então pode dar hipertensão, sendo uma das causas de HAS secundária. Tremores finos em extremidades é outro sinal clínico a se observar logo que o paciente chega para o atendimento, juntamente com a perda de peso, a taquicardia e o tremor de extremidades. São sinais clássicos de T4 alto. Frêmito da tireoide e hipercinesia cardíaca não são tão fáceis de serem encontrados. Já a diarreia pode ocorrer. No hipotireoidismo os sintomas são muito inespecíficos, mas no hipertireoidismo os sintomas já são mais clássicos, normalmente os pacientes chegam com uma gama de sintomas característicos. Um dos sinais clínicos que é muito conhecido na D. Graves é a oftalmopatia, porém ela NÃO É UM MARCADOR DE HIPERTIROIDISMO e sim UM MARCADOR DE D. GRAVES! Podemos afirmar assim, que um paciente com oftalmopatia tem D.Graves. Porque o que causa a oftalmopatia é o mesmo anticorpo TRAB que está reagindo com o Receptor do TSH, ele faz uma reação cruzada com antígenos que estão presentes na musculatura retro orbital, criando um processo inflamatório nessa região. Então, aqueles olhos clássicos, com exoftalmia, proptose, hiperemia conjuntival, acontece porque tem uma enorme reação inflamatória que está ocorrendo na musculatura retro orbital. São quadros clássicos de olhos pra frente, o paciente relata sensação de olho ressecado, parecendo que tem areia nos olhos, muitas das vezes porque a pálpebra não consegue fechar para umidificar a vista. Às vezes tem dificuldade para dormir, por não conseguir fechar os olhos à noite, podendo ter casos inflamatórios tão graves que podem levar à perda de visão, são casos raros, mas é preciso ter bastante cuidado, pois se esse processo inflamatório atingir o nervo óptico pode evoluir com perda de visão. Como é uma resposta inflamatória aguda que está afetando a musculatura retro orbital, o principal tratamento para a D.Graves é corticoide. Esses pacientes costumam fazer pulsoterapia com corticoide, que consiste em administrar altas doses de corticoide, 1x/semana, durante 4 a 6 semanas (muitas vezes tem que fazer venoso) para fazer imunossupressão. Geralmente usa-se Metilprednisolona. *** Obs.: a radioterapia é uma opção ao tratamento da oftalmopatia de Graves para casos graves aonde há risco de perda de visão. Mas para casos mais brandos normalmente faz corticoide. • Diagnóstico de Hipertireoidismo: Os dois exames solicitados para avaliar a função tireoidiana são TSH e T4 livre. O T3 livre vai ser solicitado em algumas situações específicas. O TSH normalmente vem baixo, chamado de TSH suprimido, porque vem muito baixo mesmo, menor que 0,0001, o T3 e o T4 livres virão aumentados, pede o anticorpo TRAB - que assim como o anti-TPO é um exame QUALITATIVO e não quantitativo, então não se quer saber quanto que ele está positivo, só quer saber se está positivo ou negativo, e o anti-TPO que NÃO É UM MARCADOR DE TIREOIDITE DE HASHIMOTO, e sim um MARCADOR DE AUTOIMUNIDADE. Ele pode ser um anti-TPO positivo que está causando destruição da glândula, mas ele pode também ser um anti-TPO estimulador. 20% dos pacientes com D. Graves vão ter TRAB e anti-TPO positivos. A USG de tireoide não é um exame obrigatório nesses pacientes com D. Graves, e ela pode ter um aspecto muito parecido com paciente de Hashimoto, que é um aspecto de doença autoimune, em que a tireoide fica parecendo uma framboesa, apresentando vários nódulos pequenos e tipicamente benignos. Então, a presença de nódulos em pacientes com Hashimoto e com D. de Graves normalmente apresentam nódulos benignos. A Cintilografia com iodo radioativo é um exame em que o paciente recebe uma dose baixa de iodo radioativo, o equivalente a um copinho de cafezinho, ele vai para casa depois e 24 horas depois é feito uma foto da tireoide, conseguindo assim calcular o quanto daquele iodo radioativo a glândula captou. Então a cintilografia nos dar a informação visual, através da foto, e a informação do quanto a tireoide está funcionando. Normalmente a tireoide capta de 15 a 30% em 24 horas. No paciente com hipertireoidismo, essa captação estará aumentada e no caso do paciente com hipotireoidismo estará diminuída, permitindo assim avaliar o funcionamento da tireoide. ➢ Quando que se pede T3, quais são os casos específicos? A grande indicação de T3 é quando se tem um paciente com sinais e sintomas de hipertireoidismo, o paciente está emagrecendo, taquicárdico, tremendo, então dosa os hormônios e o exame vem com o T4 normal e o TSH baixo. Como pode fazer um quadro de T4 normal se o TSH está baixo? Existe um quadro clínico chamado de Tireotoxicose por T3, são pacientes que fazem uma conversão exagerada de T4 em T3. Então ele produz o T4 normal, só que ele está fazendo T3 em excesso e esse T3 em excesso é o causador de todos os sintomas. Então, normalmente não se pede T3, pede T4 Livre e TSH, só irá pedir o T3 quando o T4 estiver normal ou quando achar que só o T4 não está dando informação. Imagine que ao examinar um paciente, ao palpar a tireoide encontramos um grande nódulo presente no lobo inferior esquerdo como no desenho abaixo. Dosou-se o TSH que veio baixo e o T4 Livre que veio alto. A grande dúvida com esse paciente: De onde está vindo esse excesso de T4? Está vindo do nódulo, isto é, é o nódulo que está produzindo T4- e aí seria um Adenoma tóxico (a tireoide está toda funcionando normalmente e é esse nódulo que está produzindo muito T4) ou se é a glândula que está produzindo muito T4 e esse nódulo seria o chamado Nódulo Frio (que, por exemplo, pode ser um câncer)? Então hoje só é solicitado a cintilografia quando tiver essa dúvida, ou seja, pra aqueles pacientes com T4 alto e TSH baixo que tem um nódulo na tireoide e precisa saber quem está produzindo esse T4. Nessa imagem tem um nódulo Frio. No lobo direito vê a tireoide todacaptando o iodo radioativo e já no lobo esquerdo, aonde tem o nódulo, não há captação de iodo. Esse é um paciente clássico em que o nódulo deverá ser investigado por ser mais suspeito. Então, a grande indicação da cintilografia é avaliar a presença de nódulos quentes, ou seja, detectar nódulos que possam estar produzindo T4. Quando há um nódulo produtor de T4 é chamado de Doença de Plummer, que é uma causa de hipertireoidismo, de excesso de T4, mas que não está vindo da produção do anticorpo TRAB, autoimune, mas sim de um nódulo único que está produzindo hormônio em excesso. Agora, temos um paciente com suspeita de hipertireoidismo, confirmo com o TSH e com T4 Livre, peço o TRAB - se ele vier positivo indica Doença de Graves; se eu tiver suspeitando que tenha um nódulo ou se tiver palpado um nódulo grande no exame físico, peço cintilografia. • Opções de tratamento: Temos 3 opções para os pacientes com hipertireoidismo: 1. Drogas anti-tireoidianas Temos o Metimazol (o nome comercial é o Tapazol) e o Propiltiouracil. Ambos agem na tireoide diminuindo a produção de hormônio tireoidiano, bloqueando uma determinada etapa da síntese do hormônio. Essas drogas funcionam muito bem. A grande vantagem do Metimazol em relação ao Propil, é que o Metimazol tem uma meia-vida mais longa, podendo fazer 1 a 2 vezes/dia, enquanto que o Propil tem que ser administrado 3 a 4 vezes/dia, então, o outro tem uma posologia mais fácil que o Propil. O problema dessas duas medicações é que a principal causa de hipertireoidismo é a Doença de Graves, uma doença autoimune em que o corpo está produzindo um anticorpo que estimula a tireoide a produzir muito hormônio. Essas drogas fazem a tireoide diminuir a produção de hormônio, perfeito, só que elas não tratam a causa, que é a autoimunidade. Então, durante o tratamento o paciente melhora, mas quando vai tirar a medicação, o que normalmente acontece é que a doença volta. A taxa de cura hoje com esses dois medicamentos é em torno de 30 a 35%, Porque a grande maioria dos pacientes faz recidiva da doença quando para a medicação. Então, tenta-se fazer o Metimazol por um período mínimo de 2 anos, usa-se por 2 a 3 anos e vai diminuindo devagarzinho pra ver se o paciente consegue voltar ao normal. 35% das vezes ele consegue e na grande maioria das vezes a doença retorna, porque a autoimunidade continua presente através do anticorpo. ***Obs.: é extremamente comum fazer hipotireoidismo usando essas drogas, como exemplo, o paciente fazendo uso de Metimazol, a glândula para de produzir hormônio, tira ele do hiper e ele vai para o hipotireoidismo. Aí volta com a medicação, ele então volta pra hiper. Então volta com a medicação e ele volta pra hipo. É muito difícil manejar esses pacientes porque eles ficam oscilando de hiper pra hipo, hiper pra hipo,... Por isso que vai tentando diminuir aos poucos, diminuindo a dosagem de maneira bem lenta, pra não deixar esse paciente evoluir de hiper pra hipo de maneira tão rápida. *** Para grávidas, a droga de escolha é o Propiltiuracil. Não pode usar o Metimazol e nem o iodo radioativo de maneira nenhuma. Cirurgia em grávida só em casos muito graves. 2. 3. Rádio-iodo: Cirurgia Efeitos colaterais mais comuns: - urticária e reação alérgica, têm muitos pacientes que fazem reações, com placas eritematosas a essas medicações - granulocitopenia transitória - tanto o Metimazol quanto o Propiltiuracil tem o efeito de fazer uma pequena queda dos leucócitos, e ele disse que isso não tem problema nenhum. O grande problema é que um percentual muito pequeno de pacientes evolui para uma chamada agranulocitose, que é raríssimo, porém é extremamente grave, pois em alguns pacientes os leucócitos vão praticamente a zero, criando uma grande condição para infecções. Então nesses pacientes que fazem uso dessas duas medicações, é preciso monitorar, pedindo toda vez junto ao TSH e ao T4 Livre, hemograma completo e orienta sempre que o paciente fazendo uso da medicação começar com febre alta e dor de garganta, ele tem que procurar imediatamente o serviço de emergência para ver se não está fazendo agranulocitose. - artrite é um efeito mais raro - hepatite medicamentosa - é um efeito que tanto o Propiltiuracil quanto o Metimazol podem fazer e preocupa, então também tem que monitorar esses pacientes, com dosagem de transaminases. - eles também fazem outras reações como se fossem reações autoimunes: Síndrome Lúpus Like, glomerulonefrite, vasculite. *** Os EUA e Europa usam essas duas medicações como drogas de segunda linha. Eles tratam o hipertireoidismo logo direto com iodo radioativo. Aqui ainda usamos essas drogas infelizmente como sendo de primeira linha. Como tratamento usa-se também betabloqueador, Propranolol mesmo, para melhorar a FC e os tremores de extremidade nesses pacientes. No caso de contraindicação do betabloqueador (paciente asmático grave, com doença pulmonar) usa- se bloqueador de canal de cálcio não-diidropiridinico, principalmente o Diltiazen que tem efeito de regular mais a FC. Usa-se também iodo, não o radioativo, mas o iodo puro, chamado de iodeto de potássio e lugol. Na aula de hipotireoidismo, foi falado do Efeito de Voucharkow (?), que é quando a glândula tem um aporte adequado de iodo, e, ao dar mais iodo, a glândula pega esse iodo e para de produzir mais hormônio. Então, em pacientes com crise tireotoxica, na tempestade tireotoxica, administra-se uma grande quantidade de iodo (ele tomar puro mesmo) pra estimular a tireoide a pegar esse iodo todo e parar de funcionar. Então essa é a base do tratamento do hipertireoidismo: usar Propiltiuracil ou Metimazol pra diminuir a produção de T4, se o paciente estiver muito sintomático do ponto de vista cardiovascular, usa-se o betabloqueador enquanto estiver controlando o nível de T4 e, se necessário, usa-se até iodo mesmo. Caso o paciente não tolere o Metimazol ou o Propiltiuracil, tenha alguma reação a medicação, urticária, agranulocitose, teve hepatite fulminante e o mais frequente: ele não conseguiu atingir a cura com a medicação (por exemplo, ele usou por 2 anos o Propiltiuracil, quando retirou a medicação ele voltou para o hipertireoidismo) tem que passar para o iodo radioativo. Esse iodo é o mesmo da cintilografia, só que aqui é feito uma dose mais alta que no exame, o paciente toma e vai para casa, a tireoide capta esse iodo que promoverá a sua destruição. Não é uma destruição aguda. O iodo radioativo é uma terapia segura, é uma dose baixa, normalmente é uma única dose que é dada e essa dose é calculada individualmente. Esse cálculo da dose se for bem feito, consegue até por o paciente em eutireoidismo, curar até o paciente. O que é feito na maioria das vezes, principalmente no SUS, é dar uma dose de iodo radioativo um pouquinho mais alta, pra exatamente destruir a tireoide, tirar o paciente do hipertireoidismo e jogar para o hipo, pois o hipotireoidismo é uma doença muito mais benigna e muito mais fácil de ser tratada. Caso o paciente não tenha condição ou tenha alguma contraindicação ao iodo, a terceira opção é a cirurgia, a Tireoidectomia. Às vezes é feito uma Tireoidectomia subtotal, em que não é retirada toda a tireoide, deixa um pedacinho da tireoide pra exatamente manter a produção de hormônios. O hipertireoidismo é uma doença muito mais grave que o hipotireoidismo e um dos problemas é justamente o efeito do T4 no coração. Mesmo no hipertireoidismo leve há o aumento da FC, predispondo o paciente a arritmia e insuficiência cardíaca. Então, esse é um dos grandes motivos que não se pode usar T3 e T4 em fórmulas para emagrecer, pois além do paciente perder massa muscular, aumenta o risco de o paciente fazer fibrilação atrial (FA) e é causa de IC. Por isso que qualquer paciente jovem semdoença cardíaca que chega à emergência com FA, TEM QUE PEDIR TSH e T4 LIVRE. ***T3 e T4 aumentam a reabsorção óssea. Esses pacientes também têm um maior risco de fazer osteoporose no futuro. ***No caso de nódulos, trata-se cirurgicamente ou tenta com a medicação? Então, encontramos um nódulo, a primeira coisa a se fazer é saber se o excesso de hormônio está vindo do nódulo ou da glândula. Se estiver vindo do nódulo, o tratamento é a mesma coisa, faz-se cirurgia ou iodoterapia. Não muda muita coisa, o mais importante do nódulo é investigar para ver se é benigno ou maligno, que será o assunto da próxima aula.
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