Imunodeficiências em Pediatria

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Pediatria - Dra Letícia Vitória Ferreira
Imun�deficiências
INTRODUÇÃO
● O sistema imune (SI) é a parte de um sistema de
defesa que protege o indivíduo da invasão de
microorganismos
● Sistema imune é formado por fatores específicos
do hospedeiro, como citocinas e fatores do
complemento, associados a anticorpos e linfócitos
com objetivo de neutralizar os agentes infecciosos
que atravessam as barreiras normais da pele e
mucosas
● Uma ou mais alterações dos mecanismo de defesa
→ maior suscetibilidade aos processos infecciosos
● Os distúrbios da respostas imune podem ser
classificados em
o Primários: defeitos congênitos do SI
o Secundários: defeitos no SI consequentes
às várias condições patologias
o as causas mais comuns são as
imunodeficiências adquiridas
CLASSIFICAÇÃO
Segundo a OMS, os acometimentos do sistema imune são
● Predominantemente humoral (anticorpos)
● Imunodeficiência combinadas (humoral e celular)
● Outras síndromes bem definidas
● Distúrbios dos fagócitos
● Deficiências de complemento
● Imunodeficiências associadas com ou secundárias
a outras doenças
● Outras imunodeficiências
IMUNODEFICIÊNCIAS
● Incidência estimada em 1: 10.000 individuos, com
diferenças regionais
No Brasil:
● Deficiência de IgA 1: 1000
o 1: 100.000 agamaglobulinemia congênita
o 1: 66.000 hipogamaglobulinemia comum
variável
o 1: 183.000 doença granulomatosa crônica
o 1:250 mil para deficiência parcial de C4
● Distúrbios heterogêneos que incluem defeitos
sistêmicos e limitados a uma única proteína
produzida por linhagem celular específica
● Pode ser difícil distinguir defeitos primários dos
secundários
EPIDEMIOLOGIA
● As deficiência predominantemente humorais
(formação de AC) representa cerca de 60% das
imunodeficiências primárias
● As deficiências celulares são responsáveis por
cerca de 20%
● As deficiências de fagócitos por aproximadamente
18%
● As mais raras são as do sistema complemento C e
mais graves
PATOGÊNESE DAS ID
CAUSAS EXEMPLOS
Defeitos genéticos Deficiência de adenosina
adeaminase
Drogas ou toxinas Corticosteróides,
fenitoína
Distúrbios
metabólicos e
nutricionais
Desnutrição
proteico-calorica,
deficiência de zinco
Infecção HIV, Epstein Barr
Anormalidades
cromossômicas
Trissomia do 18
(deficiência de IgA), sd de
Down
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
● Todas os lactentes ou crianças com elevada
frequência de processos infecciosos devem ser
avaliadas quanto a possibilidade de ID
Sinais de alerta
● Processos infecciosos de repetição, exceto
amigdalites (comuns nos primeiros 2 anos por
disposição anatômica) ou infecções do trato
urinário isoladas (relacionado a anatomia) e/ou
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● Infecções graves, ou com curso prolongado ou
associadas a complicações importantes ou
dependente do uso de antibióticos e/ou
● Infecções por microrganismos oportunistas ou não
usuais (diarreia por clostridium, TB em criança
hígida e vacinada com BCG)
Não esquecer
● Lactentes não tem imunodeficiência e sim tem
imaturidade imunológica exposto a grande
quantidade de vírus e bactérias em creches ou
berçários, os quando tem contato com irmãos
mais velhos em idade escolar muitas infecções
por ano, mas a maioria é saudável
● O tipo de patógeno associado a processos
infecciosos pode sugerir imunodeficiência
TIPOS DE
IMUNODEFICIENCIA
PATÓGENOS MAIS COMUNS
Defeito humoral Pneumococo, Staphylococcus,
Haemophylus e Enterovirus
Defeito celular CMV, EBV, varicela, infecções
intestinais e respiratórias crônicas,
infecções por germes oportunistas
Defeitos de
granulócitos
Staphylococcus, pseudomonas,
serratia
Defeitos do
complemento
Nisserias
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
● As ID podem estar associadas a doenças
autoimunes, tumores e quadros alérgicos graves
● Ficar atento a história materna, peso ao
nascimento, intercorrências na gestação e parto,
tempo de queda do coto umbilical, reações
adversas ao esquema vacinal básico
o Coto cai em cerca de 30 dias nesse caso,
fica fétido e úmido (normal é 7 a 10 dias)
● História familiar de consanguinidade, processos
infecciosos de repetição, morte precoce de
familiares próximos
● Pesquisa de dados epidemiológicos sugestivos de
HIV (transfusão de sangue nos pais ou na criança,
uso de drogas)
● Dado muito importante: a quantidade de
infecções prejudica o ganho de peso e o
crescimento do paciente
● Pode ocorrer hipotrofia de órgãos linfóides →
suspeita de criança no 1 ano de vida pedir o raio x
para ver o timo, se for pequeno é pista para
imunodeficiência (na criança o timo é muito
grande)
● Alterações na face, esqueleto, coração ou
pigmentação da pele
● Lesões cicatriciais de abcessos cutâneos, micoses
superficiais persistentes, petéquias ou “rash”
cutâneo crônico
● Alterações neurológicas, cardíacas ou articulares
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
● Deve incluir um numero mínimo de testes, fáceis
de serem realizados e com baixo custo
Triagem inicial - exames de baixo custo
● Hemograma completo
● Dosagem quantitativa de imunoglobulinas (IgG,
IgM, IgA e IgE)
● Títulos de anticorpos específicos contra antígenos
previamente sensibilizados (poliovirus, sarampo,
tétano) e contra polissacarídeos (Pneumococo)
● Testes cutâneos de leitura imediata
● Teste de NBT (teste de redução de tetrazollo
nitroazul) avalia o metabolismo oxidativo dos
neutrófilos
● Ensaios hemolíticos para avaliar a via clássica
(CH50) e a via alternativa do complemento
(APH50)
o Ensaio AH50 avalia a capacidade funcional
da via alternativa
● Sorologia anti-HIV
● Grupo sanguíneo + Rh
● Iso-hemaglutinina anti-A e anti-B (> 1 ano de
idade)
● Eletroforese de proteínas
● EPF – 3 amostras
o Pode ser giardíase crônica
● Rx de tórax AP + perfil timo
● Rx seios da face e cavum
● Outros de acordo com suspeita clínica
● Testes adicionais para suspeitas
TRATAMENTO
Cuidados gerais
● Orientações de higiene ambiental e pessoal
(concomitância com quadros alérgicos)
● Nutrição repercussões de deficiências proteicas
e de oligoelementos sobre a resposta imune
● Aspectos psicológicos
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● Restrições pessoais e de rotina de vida impostas
ao paciente imunodeficiente acabam gerando
distúrbios emocionais que devem ser abordados,
atendimento psicológico para toda a família
o Não pode ir na escola, não pode brincar
com outras crianças, tem que ficar
afastada de familiares, não pode viajar
● Tratamento dos processos infecciosos
o Atuar precocemente na possibilidade de
um processo infecioso em crianças com ID
● Imunização: esquema deve ser avaliado para cada
tipo de ID
IMUNODEFICIÊNCIA
HUMORAL
RESTRIÇÕES A VACINA
Deficiência de IgA Vacina Sabin
Ágama ou
hipogamaglobulinemia
Vacinas de vírus ou
bactérias inativadas
● Falta resposta vacinal
● Vacinação regular na hipogamaglobulinemia
transitória da infância
IMUNODEFICIÊNCIA
Celulares ou combinadas Vacinas de vírus ou
bactérias inativadas
Fagócitos Vacina BCG
Complemento Sem restrições
→ Recomenda-se a vacinação contra Neisseria
meningitidis nos pacientes com deficiência dos
componentes terminais e properdina, mais susceptíveis…
● Fisioterapia e avaliação da função pulmonar
o Maior parte das ID leva a
comprometimento pulmonar, deve-se ter
cuidado e estar atento a esse órgão
● Precauções
o Transfusões sanguíneas: cuidado nas
transfusões com doença do enxerto versus
hospedeiro, usar hemácias irradiadas, para
que não haja sensibilização do individuo
o Antibioticoterapia: profilática para P.
carinii ou para infecções pulmonares
TRATAMENTO ESPECÍFICO
● Gamaglobulina intravenosa
o Deve ser indicada em todo
imunodeficiente com comprometimento
da resposta humoral, administrada a cada
3-4 semanas
● Transplante de medula óssea
o É frequentemente possível corrigir os
defeitosdo desenvolvimento de linfócitos
repondo o componente afetado pelo
transplante de medula óssea
o Dificuldade por causa do polimorfismo do
MHC (deve haver compatibilidade com
MHC para não causar doença do enxerto
versus hospedeiro)
● Principais indicações de TMO nas ID
o Imunodeficiência combinada
o Síndrome de Wiskott-Aldrich
o Deficiência de adesão leucocitária
o Síndrome
● Terapia gênica - tto ideal
o Com a identificação dos genes defeituoso,
a correção por meio da terapia genica é
possível - mas na maioria das vezes não é
possível
o Extração das células da medula do
indivíduo, e insere-se uma cópia normal do
gene defeituoso nessas células e insere-se
de novo no paciente
o Não é necessário imunossupressão do
paciente
o Não causa doença do enxerto
o As células modificadas podem ser
rejeitadas pelo hospedeiro
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
● Imunodeficiências celulares e combinadas
● Imunodeficiência combinada grave ligada ao X
(X-SCID)
● Deficiência de adenosina deaminase
● Deficineica de purinanuclease
● Outras síndrome bem definidas
o Ataxia telangiectasia
o Síndrome de Wiskott-Adldrich
o Sindorme de Di George
● Distúrbios dos fagócitos
o Neutropenias
● Deficiências de complemento
o C1q, C1r, C1s, C4
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OS 10 SINAIS DE ALERTA PARA IMUNODEFICIÊNCIA
PRIMÁRIA ADAPTADOS PARA O NOSSO MEIO SÃO *
1. Duas ou mais pneumonias no ultimo ano
2. Oito ou mais novas otites no último ano
a. Nova corrente consideramos 4 otites
diagnosticadas
3. Estomatites de repetição ou monilíase por mais de
dois meses (candidíase)
4. Abcessos de repetição ou ectima
5. Um episódio de infecção sistêmica grave
(meningite, osteoartrite, septicemia)
6. Infecções intestinais de repetição / diarreia crônica
7. Asma grave, doença do colágeno ou doença
autoimune
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por
micobactéria (agente oportunista)
9. Fenótipo clinico sugestivo de síndrome associada a
imunodeficiência - fácies típica
10. História familiar de imunodeficiência
SINAIS DE ALERTA PARA IDP NO PRIMEIRO ANO DE
VIDA
● Infecções fúngicas, virais e/ou bacterianas
persistentes ou graves
● Reação adversa a vacinas de germe vivo, em
especial BCG
● DM persistente ou outra doença auto imune e/ou
inflamatória
● Quadro semelhante a sepse, febril, sem
identificação do agente infeccioso
● Diarreia persistente
● Cardiopatia congênita (especialmente anomalias
dos vasos da base)
● Atraso na queda do coto umbilical ( > 30 dias)
● História familiar de imunodeficiência ou de óbitos
precoces por infecção
● Linfocitopenia ( < 2500 cel/mm3), ou outra
citopenia, ou leucocitose sem infecção,
persistentes
● Hipocalcemia com ou sem convulsão - Sd de
George
● Ausência de imagem tímida ao Rx ou Tx
Lesões de pele sugestivas de Imunodeficiência
● Ectima - geralmente no tronco, difícil cicatrização e
dor
● Reação após BCG
muitas otites ao ano → chamar atenção