Doenca diverticular e neoplasia maligna do colon

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Doença diverticular e neoplasia maligna do cólon
Doença diverticular
- Divertículo: saco ou uma bolsa anormal que faz uma protrusão da parede de um órgão oco, o cólon. Ele
pode ser verdadeiro ou pode ser um falso divertículo, ou pseudodivertículo.
- Divertículo verdadeiro → todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa, muscular e
serosa) são protruídas para fora do órgão.
- Pseudodivertículo → não possui uma das porções da parede intestinal. No caso da doença diverticular
do cólon é basicamente mucosa e submucosa.
- Diverticulose ou doença diverticular são termos empregados para indicar a presença de divertículos
colônicos.
- Adquiridos ou congênitos: o congênito existe desde sempre e o adquirido foi um advento da revolução
industrial, pois começamos a triturar a farinha e incluir mais carboidrato, carne e açúcares na nossa dieta,
ao mesmo tempo, o consumo de cereais e fibras diminuíram, então a diverticulose, ocorreu pela mudança
no hábito de vida pós revolução industrial.
Patogênese
- Os divertículos, na realidade, são herniações da mucosa através do cólon nos locais de penetração da
parede muscular pelas arteríolas. Estes locais estão no lado mesentérico das tênias antimesentéricas. Em
alguns casos, a arteríola que penetra na parede pode ser deslocada para ficar sobre o domo do
divertículo. Esta estrita relação entre a artéria e o divertículo é responsável pela hemorragia maciça que
ocasionalmente pode complicar a diverticulose.
- Ao diminuir fibras da dieta e elevar o teor de carboidrato e carne na dieta, como não passam fácil pelo
intestino, é preciso aumentar a pressão para “empurrar” o alimento, então, é necessário uma pressão
maior exercida pelo cólon que auxilia a propelir o alimento. Com esse esforço, ocorre uma hipertrofia da
camada muscular do intestino e posteriormente, nos vasos retos, que entram perpendicularmente no
intestino fazendo a irrigação da borda da mucosa, há mais fragilidade para o vaso passar, então ocorrem
herniações da mucosa e os divertículos, justamente nos pontos que são anatomicamente mais fracos
(arteríolas).
- Cólon sigmóide (+ comum, menor diâmetro luminar) → depois o descendente, pois é uma região mais
fina e precisa de uma pressão maior para empurrar o fluido. Porém podemos ter divertículos no intestino
inteiro.
- Curiosidade: Durante muito tempo tem se especulado que fatores que contribuem para a doença
diverticular, ou pelo menos a diverticulite, são o consumo de nozes, pipoca e sementes pequenas, tais
como são encontrados nos tomates, sendo assim, pacientes com doença diverticular geralmente são
aconselhados a evitar esses alimentos. No entanto, um grande estudo prospectivo de homens sem doença
diverticular conhecida não conseguiu detectar um aumento no risco de complicações diverticulares ou de
diverticulose.
- Resumo: Diminuição das fibras na dieta e elevado o teor de carboidrato e carne
↓
Maior pressão pelo cólon para propelir o alimento
↓
Herniação da mucosa nos pontos anatomicamente fracos → entrada das arteríolas
Diverticulite
- Infecção pericólica extraluminar, causada pelo extravasamento de fezes através do divertículo perfurado.
- O cólon sigmóide é o segmento do intestino grosso com a maior incidência de divertículos e é o local
mais frequente para o envolvimento com a diverticulite
Quadro clínico
- Os achados físicos dependem do local da perfuração, da quantidade de contaminação e da presença ou
ausência de infecção secundária de órgãos adjacentes.
- Achado mais comum é a dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, que pode irradiar-se para a área
suprapúbica, virilha esquerda ou para as costas.
- Alterações nos hábitos intestinais, pois toda vez que tem-se um quadro inflamatório ocorre a diminuição
da peristalse, então, normalmente o paciente vem com queixa de que não está defecando.
- Pode haver uma defesa voluntária da musculatura abdominal inferior, e a presença de uma massa
dolorosa no abdome inferior à esquerda é sugestiva de fleimão ou de abscesso
-. Pode ser detectada uma distensão da parede abdominal se houver íleo associado ou obstrução do
intestino delgado secundária ao processo inflamatório.
- Sangramento retal, em geral, não está associado a um ataque de diverticulite.
Diagnóstico
- História + exame físico
- Pode-se começar o tratamento com antibióticos apenas com estas evidências. No entanto, se o
diagnóstico for duvidoso, quatro testes diagnósticos podem ser considerados: tomografia computadorizada
(TC) do abdome, ressonância magnética (RM), a ultrassonografia abdominal e enema com contraste
hidrossolúvel.
- TC/RNM: fornecem essencialmente as mesmas informações e vantagens. Há mais experiência com a
TC, e esta é considerada pela maioria dos cirurgiões como o teste preferido para se confirmar uma
suspeita de diverticulite. Ela confiavelmente revela a localização da infecção, a extensão do processo
inflamatório, a presença e a localização de um abscesso, e o comprometimento compassivo de outros
órgãos, com complicações secundárias, como a obstrução ureteral ou uma fístula para a bexiga. Além
disso, um abscesso detectado pela TC pode frequentemente ser drenado com uma abordagem
percutânea, com o auxílio de orientação pela TC.
- USG de abdome: oferece muitas das vantagens da TC, inclusive a possibilidade de drenagem
percutânea de um abscesso, com orientação ultrassonográfica. A seleção do exame, com a escolha de
uma TC, uma RM ou um ultrassom varia consideravelmente entre as instituições, mas todos
demonstraram ser úteis em estabelecer o diagnóstico de diverticulite, especialmente quando um abscesso
complicou a doença.
- Clister opaco: na avaliação de um paciente com suspeita de ter uma diverticulite diminuiu
consideravelmente devido às vantagens oferecidas pelos testes não invasivos descritos previamente. Um
clister acarreta um risco de aumentar a pressão colônica e causar um extravasamento adicional de fezes
através do divertículo perfurado
Classificação de Hinchey
- Sistema de classificação prático que fornece uma certa
organização do vasto espectro clínico da diverticulite.
I: Abscesso pericólico ou mesentérico. Pequeno, às vezes é só
um borramento de gordura pericólico.
II: Abscesso pélvico bloqueado. Já não está só próximo do
cólon. Na maioria das vezes tem um abscesso tanto do
mesentério, quanto pode ir para trás do peritônio. Pode
acumular um pouco na pelve, mas ainda assim são coleções
organizadas.
III: Peritonite difusa purulenta. Não está mais só localizada no
retroperitônio, perto da pelve ou no mesentério. Já extrapolou a
região do divertículo, já tem líquido do lado do fígado, na pelve
contralateral.
IV: Peritonite difusa fecal. Fezes na cavidade. É a mais grave
de todas.
Diverticulite não Complicada
- Sem perfuração livre, fístula ou obstrução.
- Muitos casos pode ser tratada com antibióticos ou ambulatorialmente
- Se o paciente tiver dor significativa característica de peritonite localizada, hospitalização e antibióticos
são indicados.
- Evitar morfina→ aumenta pressão intracolônica.
- Os pacientes costumam responder imediatamente ao tratamento antibiótico, com melhora em 48 horas.
Após os sintomas terem desaparecido durante pelo menos três semanas, devem ser conduzidos estudos
de averiguação para se estabelecer a presença de divertículos e excluir câncer, que pode simular
diverticulite. O exame usual é colonoscopia.
- Na primeira crise, uma diverticulite não complicada que responde à terapia antibiótica em geral é tratada
não cirurgicamente, com a introdução de uma dieta com alto teor de fibra.
- As possibilidades de uma segunda crise de diverticulite são relativamente baixas. O tratamento de
pacientes com <45 anos de idade é controverso. Muitos cirurgiões recomendam uma sigmoidectomia
eletiva.
- Tem-se recomendado oferecer a sigmoidectomia após duas crises não complicadas de diverticulite para
evitar um futuro episódio complicado que poderia exigir operação de emergência ou uma colostomia.
Diverticulite Complicada
Abscesso
- Abscesso complicando a diverticulite está geralmente confinadoà pelve
- Dor significativa, febre e leucocitose.
- Os exames abdominal, pélvico ou retal podem detectar uma massa dolorosa, flutuante, e a TC, a RM ou
a ultrassonografia confirmam o diagnóstico e a localização do abscesso.
- Abscesso < 2 cm em diâmetro, deve ser drenado.
- Drenagem + antibióticos intravenosos → rápida evolução clínica. Ainda que uma fístula possa sobrevir
do cólon sigmóide até o local de inserção do cateter percutâneo que propiciou a drenagem, isto pode ser
facilmente manuseado na vigência da operação eletiva, quando a infecção intra-abdominal houver sido
reduzida.
A operação eletiva só deve ser executada após o paciente ter se recuperado por completo da infecção→ 6
semanas após a drenagem do abscesso. Neste momento, geralmente é exequível a ressecção do cólon
sigmoide comprometido seguida de uma anastomose entre o cólon descendente e o reto, evitando-se,
desta maneira, uma colostomia.
- É essencial remover todo o cólon que esteja anormalmente espessado e utilizar o segmento retal que
não esteja inflamado ou espessado na porção distal da anastomose. Uma das principais causas de
diverticulite recorrente, após a sigmoidectomia, é a não remoção completa de todo o intestino
anormalmente espessado que está associado a esta doença.
Fístulas
-Uma fístula entre o cólon sigmoide e a pele (normalmente pela própria drenagem feita, gerando uma
comunicação), bexiga (sítio mais comum durante a diverticulite, gás na bexiga, geralmente houve infecção
urinária), vagina, intestino delgado.
- O tratamento inicial de qualquer fístula causada pela diverticulite é o controle da infecção e a redução da
inflamação associada.
- As fístulas causadas pela diverticulite podem ser tratadas com uma operação em um único estádio,
retirando-se a fístula e excisando-se o cólon sigmóide, e reconstituindo-se o trânsito por anastomose entre
o cólon descendente e o reto.
Peritonite Generalizada
- A peritonite generalizada causada pela diverticulite pode ocorrer de duas maneiras:
● Um divertículo pode perfurar para a cavidade peritoneal e a perfuração não ser tamponada pelas
defesas normais do organismo (a cavidade peritoneal é contaminada por fezes)
● Um abscesso que esteja inicialmente localizado expande-se e subitamente rompe para a cavidade
peritoneal desprotegida (a contaminação é proveniente do pus contendo bactérias entéricas).
- Nas duas situações, o resultado é uma infecção avassaladora que requer uma intervenção cirúrgica
imediata. Felizmente, ambas as circunstâncias são relativamente raras.
- Peritonite generalizada causada por um divertículo perfurado: dor abdominal intensa, defesa voluntária
ou involuntária por todo o abdome.
- Os sinais de sepse generalizada: febre, leucocitose, taquicardia, hipotensão, não é aquela diverticulite
tranquila que pode mandar para casa só com ATB.
- Radiografia (consegue ser visto o pneumoperitôneo) e tomografia com ar livre intraperitoneal.
- A eliminação da fonte infecciosa pela ressecção do cólon sigmóide perfurado, estabelecendo um desvio
para as fezes com uma colostomia e controlando a infecção peritoneal pela irrigação da cavidade
peritoneal e administração de antibióticos intravenosos, juntamente com um suporte geral e nutricional
apropriados, deve resultar na resolução da infecção.
Obstrução
- A obstrução intestinal associada a doença diverticular ocorre em duas circunstâncias:
● Relativamente incomum e é causada por estenose do sigmóide devido a hipertrofia muscular da
parede intestinal. A estenose pode impedir a passagem de um colonoscópio para uma avaliação
adequada, e a sigmoidectomia pode ser a única solução se não se puder excluir o câncer.
● Obstrução do intestino delgado associada ao aspecto infeccioso e inflamatório da diverticulite. O
tratamento adequado é a passagem de uma sonda nasogástrica para reduzir as secreções da parte
superior do intestino enquanto se cuida da obstrução com antibioticoterapia para a infecção e
drenagem percutânea do abscesso.
Colite Associada à Diverticulose
- Caracterizada por prolapso da mucosa associada com divertículos, hiperplasia glandular e
muscularização da lâmina própria. Erosões e deposição de hemossiderina na submucosa podem sugerir
semelhanças patológicas e endoscópicas com colite de Crohn ou colite ulcerativa.
- A preservação do reto é um achado importante para excluir colite ulcerativa fundamental, mas a natureza
segmentar da colite de Crohn pode às vezes confundir o diagnóstico.
- Características clínicas: diarreia, hematoquezia e tenesmo.
- Diagnóstico endoscópico incluiu equimose eritemal submucosal focal, erosões e úlceras. Achados
patológicos foram caracterizados por inflamação que poderia ser compatível com colite ulcerativa ou
doença de Crohn em áreas de doença diverticular
Neoplasia maligna do cólon
-O adenocarcinoma do cólon e do reto ocupa a terceira posição como local de novos casos de câncer e de
morte em homens (seguindo a próstata, pulmão/brônquio) e mulheres (seguindo mama, pulmão/brônquio).
- Riso aumenta com a idade, 90% >50 anos
- Incidência por ano: M (2,2%) e H (2,8%).
OBS: Dados dos EUA
- No Brasil de acordo com o INCA é o segundo mais prevalente em mulheres e terceiro mais prevalente
nos homens, sendo mais comum nas regiões sul e sudoste.
- 3 Formas de neoplasias colorretais:
● Hereditárias
● Esporádicas
● Familiares
Forma hereditária
- Histórico familiar, início da doença nos jovens e presença de outros tumores e defeitos específicos.
- A polipose adenomatosa familiar (PAF) e o câncer colorretal não poliposo hereditário (CCNPH) têm sido
o objeto de inúmeras investigações recentes que proporcionaram hipóteses altamente significativas quanto
à patogênese do câncer colorretal.
Forma esporádica
- Ausência de história familiar do tumor, >50anos (60-80). A lesão é de forma colônica ou retal isolada.
Sem > das outras neoplasias múltiplas. Geralmente o câncer é só de cólon ou retal isolada.
Forma familiar
- No decorrer da vida é uma predisposição familiar, risco de aumento nos membros da família (jovem e
parente de 1º grau), risco aumenta conforme o nº de membros da família acometidos.
Genética do Câncer Colorretal
- Modelo de Fearon-vogelstein: Sequência de progressão tumoral: danos aos proto-oncogenes e nos
genes
de supressão tumoral. Importantes, pois ilustra como certas mutações produzem defeitos que levam a uma
neoplasia.
Fator sequência entre o epitélio colônico normal até a metástase.
- Polipose adenomatosos familiar (mutação de truncagem do gene APC. Síndrome mais relacionada ao
tumor de cólon.
- Doença hereditária autossômica + de 100 pólipos no intestino.
- Incidência na 2ª a 3º década de vida.
- Pediu uma colonoscopia e paciente apresentou pólipo distribuído pelo cólon todo = colectomia total, pois
o risco de morrer de câncer antes dos 50 é muito grande.
Pólipos Colorretais
- Qualquer massa que se projeta para o lúmen do intestino
- Classificados pela sua aparência macroscópica:
● Pólipos pediculados (com uma haste)
● Pólipos sésseis (achatados, sem uma haste).
- Eles são classificados pela sua aparência histológica:
● Adenoma tubular (com glândulas tubulares ramificadas)
● Adenoma viloso (com longas projeções digitiformes do epitélio superficial)
● Adenoma tubuloviloso (com elementos de ambos os padrões celulares).
- O pólipo benigno mais comum é o adenoma tubular.
- A incidência de carcinoma invasivo encontrado em um pólipo depende do tamanho (quanto maior, maior
o risco) e do tipo histológico do pólipo.
- O tratamento do pólipo adenomatoso ou viloso é a remoção, geralmente pela colonoscopia.
- Os pólipos pediculados são removidos por uma alça em laço colocada através de um colonoscópio,
enquanto os pólipos sésseis (achatados) apresentam problemas técnicos com esta técnica, devido ao
risco de perfuração associado à técnica de alça.
- os pólipos adenomatosos devem ser considerados como precursores do câncer; e o câncer que surge
em um pólipo exige uma conduta cuidadosa, para assegurar a adequação do tratamento.
- O carcinoma invasivo representa uma situaçãona qual as células malignas se estendem através da
muscular da mucosa do pólipo, ou lesão pediculada ou séssil.
- O carcinoma confinado à muscular da mucosa não se metastatiza, e as anormalidades celulares devem
ser descritas como atipia. A excisão completa deste tipo de pólipo é o tratamento adequado.
- Se o carcinoma invasivo penetra a muscular da mucosa é necessária a consideração do risco das
metástases para os linfonodos e da recorrência local para determinar se é necessária uma ressecção mais
extensa.
Classificação de Haggitt
- Classificação para pólipos contendo câncer de acordo com a profundidade da invasão.
Nível 0: Carcinoma não invade a muscular da mucosa (carcinoma in situ ou carcinoma intramural).
Nível 1: Carcinoma invade a muscular da mucosa penetrando na submucosa, mas é limitado à cabeça do
pólipo.
Nível 2: Carcinoma invade o colo do pólipo (junção entre a cabeça e a haste).
Nível 3: Carcinoma invade qualquer parte da haste.
Nível 4: Carcinoma invade a submucosa da parede do intestino abaixo da haste do pólipo, mas acima da
muscular própria
- Um pólipo pedunculado com invasão para níveis 1, 2 e 3 tem baixo risco de metástase para linfonodo ou
recidiva local, e a excisão completa do pólipo é adequada se os fatores prognósticos deficientes não
estiverem presentes.
- Um pólipo séssil contendo câncer invasivo tem no mínimo uma chance de 10% de metástase para
linfonodos regionais, caso a lesão seja bem ou moderadamente diferenciada, e não haja invasão
linfovascular, e a lesão pode ser completamente excisada, a profundidade de invasão pelo câncer pode
proporcionar informação prognóstica útil.
Síndromes de Câncer Hereditário
- A síndrome de Peutz-Jeghers
● Autossômica dominante
● Caracterizada pela combinação de pólipos hamartomatosos do trato intestinal e hiperpigmentação
da mucosa bucal, dos lábios e dos dedos.
● Está associada a um aumento no risco de câncer (2% a 10%).
● Risco aumentado de malignidades extraintestinais, como o câncer da mama, do ovário, da cérvix,
das tubas uterinas (de Falópio), da tireóide, do pulmão, da vesícula biliar, dos ductos biliares, do
pâncreas e dos testículos.
● Tratamento: podem causar sangramento ou obstrução intestinal (pela intussuscepção). Se for
necessária uma operação para estes sintomas, deve-se fazer uma tentativa de remover o máximo
possível de pólipos com o auxílio de uma endoscopia e uma polipectomia intraoperatória. Qualquer
pólipo maior do que 1,5 cm deve ser removido, se possível
- O PAF
● Síndrome de polipose hereditária prototípica. Mutação no gene APC. Mutação a autossômica
dominante.
● O gene é expresso em 100% dos pacientes com a mutação
● Paciente vai apresentar múltiplos pólipos colônicos, pólipos gástricos, duodenais e periampulares
e a associação ocasional de manifestações extraintestinais, inclusive cistos epidermoides, tumores
desmoides no abdome, osteomas e tumores cerebrais.
● As síndromes de polipose com epônimos agora são reconhecidas como pertencentes ao distúrbio
de PAF, inclusive a síndrome de Gardner (pólipos colônicos, cistos de inclusão epidermoide,
osteomas) e a síndrome de Turcot (pólipos colônicos e tumores cerebrais).
● A média de idade para a detecção de um novo paciente com PAF é 29 anos.
● O tratamento cirúrgico é direcionado à remoção de toda a mucosa colônica e retal afetada. Não
adianta deixar uma parte, pois o risco de câncer é alto.
Câncer de Cólon Esporádico
- Mai comum de todos
- Os sinais e sintomas do câncer de cólon são variados, inespecíficos e algo dependentes da localização
do tumor no cólon.
- Os carcinomas colorretais esquerdo podem sangrar, causando o aparecimento de sangue vermelho-vivo
nas fezes. O sangramento proveniente de tumores do cólon direito pode causar fezes escuras, tipo
alcatrão (melena).
- Os carcinomas no cólon direito com mais frequência se apresentam com melena, fadiga associada à
anemia ou, se o tumor for avançado, dor abdominal.
- Apesar de os sintomas obstrutivos serem mais associados às lesões do cólon esquerdo, qualquer
carcinoma colorretal avançado pode causar uma modificação nos hábitos intestinais e obstrução intestinal.
- Diagnóstico: padrão-ouro é a colonoscopia
- Tratamento é a ressecção total de todo segmento afetado com margem de segurança de 2 cm.
Dependendo do local do tumor pode ser
Estadiamento
- Pelo TNM
Tratamento e Acompanhamento
- O tratamento e o acompanhamento adicionais dos pacientes submetidos a colectomia segmentar por
câncer do cólon é direcionado pelo estádio da doença. Cerca de 85% das recidivas são detectadas em 2
anos após a ressecção, de modo que a estratégia de acompanhamento deve ser especialmente cuidadosa
durante esse período.
-A colonoscopia deve ser repetida anualmente se quaisquer pólipos forem detectados e removidos, até um
exame revelar a ausência de pólipos. Assim a colonoscopia deve ser oferecida a cada cinco anos, a
menos que uma forte história familiar ou outro fator de risco genético esteja presente, caso em que
exames endoscópicos mais frequentes são obviamente indicados.
- Nível de CEA deve ser obtido a cada três meses durante os dois primeiros anos, mesmo que o CEA
pré-operatório estivesse normal. Um nível crescente de CEA exige exames adicionais para pesquisar
doenças metastáticas, incluindo uma TC (ou RM) do abdome e tórax.
- O tratamento pós-operatório dos pacientes com estádio II de câncer do cólon é um pouco controvertido.
Até hoje, nenhum grande ensaio randomizado mostrou benefício da quimioterapia.
- Os pacientes com estádio III da doença claramente se beneficiam da quimioterapia adjuvante.
Câncer Retal
- Os carcinomas que surgem nos 15 cm distais do intestino grosso partilham muitas das características
genéticas, biológicas e morfológicas dos carcinomas do cólon.
Entretanto, a anatomia singular do reto,
com sua localização retroperitoneal na pelve estreita e proximidade dos órgãos urogenitais, nervos
autônomos e esfíncteres anais, faz com que o acesso cirúrgico seja relativamente difícil.
- Entretanto tem duas particularidades:
● A anatomia singular do reto, com sua localização retroperitoneal na pelve estreita e proximidade
dos órgãos urogenitais, nervos autônomos e esfíncteres anais, faz com que o acesso cirúrgico seja
relativamente difícil.
● Fica fixo próximo da drenagem linfática.
- Além disso, as propriedades biológicas do reto, combinadas com sua distância anatômica do intestino
delgado, conferida por sua localização pélvica retroperitoneal, fornece uma oportunidade de tratamento por
radioterapia que não é exequível em tumores do cólon.
- O intestino grosso pode tolerar doses de radiação apropriadamente liberadas de até 6.000 cGy,
enquanto tais níveis de irradiação objetivando tumores do cólon incluiriam o intestino delgado no campo de
tratamento. O intestino delgado não pode suportar doses de radiação desse nível sem complicações de
enterite por irradiação, incluindo estenose, hemorragia e perfuração.
- O sintoma mais comum de câncer retal é a hematoquezia. Infelizmente, isso em geral é atribuído a
hemorroidas, e o diagnóstico correto é consequentemente retardado até o câncer ter atingido um estádio
avançado. Outros sintomas incluem secreção de muco, tenesmo e alteração nos hábitos intestinais.
- A avaliação pré-operatória dos pacientes com câncer retal é semelhante àquela descrita para pacientes
com câncer de cólon, com algumas diferenças significativas que tem que caracterizar onde está o tumor,
pois se o tumor for muito baixo vai pegar a musculatura anal e o paciente perde a qualidade de vida.
- Exames: toque retal, colonoscopia para procurar outros tumores, sigmoidoscopia para saber a distância,
USG endoscópico e RM.
- Tratamento:
● Os tumores distais são os mais desafiadores
○ 3-5 cm da borda anal
○ Tem que ter 2 cm de margem, fica difícil porque só tem 3-5cm de borda. Então, pode tentar
terapia neoadjuvante, previamente a cirurgia para o tumor diminuir. Com isso, a margem de
2 cai para 1 cm.
● Procedimento:
○ Ressecção local: pode ser apropriada para um pequeno carcinoma no retodistal que não
tenha envolvido a muscular. A operação está indicada para os tumores com mobilidade e
menores do que 4 cm de diâmetro, e que envolvam menos de 40% da circunferência da
parede retal e que estão localizados até 6 cm da margem anal. Estes tumores devem ser
estádio T1 (limitados à submucosa) ou T2 (limitados à muscular própria), bem ou
moderadamente diferenciados à histopatologia e sem nenhuma invasão vascular ou
linfática. Complicações são sangramento, retenção urinária, extravasamento de fezes,
perfuração da cavidade peritoneal. Deve ser realizado em casos de pacientes que não
toleram a cirurgia.
○ Microcirurgia endoscópica transanal (MET): é uma abordagem para ressecção local de
tumores retais favoráveis (cânceres T1 e pólipos sésseis). O instrumento endocirúrgico é
um proctoscópio grande (4 cm de diâmetro) e específico para esse procedimento. A técnica
é difícil e o custo é alto. As complicações são sangramento, retenção urinária,
extravasamento de fezes, incontinência fecal transitória.
○ Fulguração: que erradica o câncer usando um dispositivo de eletrocautério que fulgura o
tumor, criando uma escara que envolve toda a espessura no sítio tumoral. Esta técnica não
fornece uma amostra para avaliar o estádio patológico e não tem como fazer o
estadiamento. É reservado para pacientes com um risco cirúrgico proibitivo e uma
expectativa de vida limitada. Vem sendo substituído gradativamente pela ressecção
transanal.
○ Ressecção abdominoperineal: a ressecção completa do reto e do ânus pela dissecção
concomitante através do abdome e do períneo, com o fechamento através de suturas do
períneo e a confecção de uma colostomia. Está indicada quando o tumor compromete os
esfíncteres anais ou é próximo demais dos esfíncteres para obter margens seguras e/ou
adequadas, ou em pacientes nos quais uma operação preservadora não é possível, tendo
em vista a impossibilidade de haver o controle pré-operatório dos esfíncteres. A realização
de uma colostomia irá fornecer uma qualidade de vida superior quando comparada a
anastomose coloanal em pacientes idosos ou em um paciente cujo esfíncter foi
comprometido por parto, irradiação ou operações anorretais prévias.
○ Ressecção anterior baixa: a ressecção do reto através de uma abordagem abdominal
oferece a vantagem de remover completamente a porção do intestino que contém o câncer
e o mesorreto, a qual comporta os canais linfáticos que drenam o leito tumoral.
○ Ressecção abdominal poupadora de esfíncter com anastomose colo-anal: as vezes é
necessária porque um câncer no reto distal não pode ser ressecado com margens
adequadas e ao mesmo tempo preservar o esfíncter anal. Entretanto, tem-se mostrado que,
em alguns casos, o uso de irradiação pré-operatória e quimioterapia contrai o tumor em
uma extensão que margens aceitáveis podem ser alcançadas.
● Tumores do reto alto:
○ Cirurgia
○ Depois se necessário o tratamento adjuvantes (SN)
● Tumores de reto médio e baixo (+ próximo do esfincter anal, fica + díficil).
○ Radioterapia + quimioterapia neoadjuvante
○ Depois cirurgia
Prevenção e rastreio do CA colorretal
- Prevenção primária: quando identifica fatores ambientais, riscos, mudanças de hábitos, para o paciente
evitar as lesões.
- Secundária quando fica rastreando pessoas para tentar encontrar tumores nos estágios iniciais.
- No rastreio de alto risco, como a polipose adenomatosa familiar está indicado a colonoscopia
anualmente, a partir dos 12 anos.
- No câncer colorretal não poliposo hereditário faz colonoscopia a cada 2 anos, a partir de 20 anos e
anualmente a partir de 40 anos.
- De modo geral deve-se iniciar o rastreio aos 45 anos, os métodos podem ser invasivos e não invasivos:
● A colonoscopia é uma dos principais métodos invasivos e deve ser realizada a cada 10
anos.
● Os demais testes recomendados são:
○ Testes imunoquímica fecal (FIT) e teste de sangue oculto nas fezes (ambos com
indicação de realização anual);
○ Teste de DNA fecal a cada 3 anos;
○ Colonografia e sigmoidoscopia;
○ Estão pensando em introduzir o teste de rastreamento baseado no sangue.