RESUMO - Distúrbios Pulmonares Obstrutivos e Restritivos

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Distúrbios Pulmonares Obstrutivos e Restritivos
Doenças Pulmonares Obstrutivas
➔ Doenças pulmonares obstrutivas comuns incluem o enfisema, a bronquite crônica, a asma e a
bronquiectasia
DPOC
➔ Conceito: doença caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo
aéreo, causada por exposição a gases e/ou partículas nocivas
➔ Dilatação irreversível dos espaços aéreos distalmente ao bronquíolo terminal, acompanhada por
destruição de suas paredes sem fibrose evidente
➔ Associação direta com tabagismo
➔ Dois fenótipos distintos
- Enfisema
- Bronquite crônica
Enfisema
➔ Conceito: dilatação irreversível
de vias aéreas distais
(bronquíolos terminais e
alvéolos), com destruição de
suas paredes
➔ Classificação conforme
distribuição anatômica
- Centroacinar -> tabagismo
- Panacinar -> deficiência de
alfa1-antitripsina
- Parasseptal
- Irregular -> lesões cicatriciais
➔ Patogênese
- Tabagismo e gases poluentes
- Toxicidade direta ao epitélio de vias aéreas e alvéolos
- Inflamação
- Destruição do parênquima pulmonar
- Estímulo à liberação de proteases -> Ex: elastase neutrofílica
- Deficiência de alfa1-antitripsina -> inibidor da elastase
- Estresse oxidativo -> radicais livres
➔ Alterações patológicas
● Macroscopia
-Aumento do volume pulmonar -> hiperinsuflação
-Tabagismo -> comprometimento de terços superiores
● Microscopia
-Alvéolos dilatados -> perda da elasticidade -> retenção aérea
-Fibrose centroacinar
-Redução da densidade capilar
-Formação de lesões bolhosas
Bronquite crônica
➔ Conceito: tosse produtiva persistente por menos 3 meses em 2 anos consecutivos, na ausência
de outras causas identificáveis
➔ Disfunção pulmonar progressiva
- Hipoxemia persistente
- Hipertensão Pulmonar
- Cor pulmonale
- Insuficiência Cardíaca direita
➔ Aspectos patológicos
● Macroscopia
- Vias aéreas hiperemiadas, edemaciadas
- Produção de muco excessiva
● Microscopia
- Inflamação crônica de vias aéreas
- Hipertrofia da parede muscular de bronquíolos
- Hiperplasia de células caliciformes
- Fibrose peribronquiolar -> Bronquiolite obliterante
- Metaplasia do epitélio brônquico
➔ Quadro clínico -> DPOC
● O sintoma cardinal da bronquite crônica é a tosse persistente com produção de escarro
esparso. Durante muitos anos, nenhum outro prejuízo funcional respiratório está presente,
mas, finalmente, surge dispneia aos esforços
● Pacientes com carga tabágica > 40 maços/ano
● Dispneia progressiva -> Hipoxemia
● Tosse crônica produtiva -> piora pela manhã
● Infecções frequentes
● Cianose leve (“pletórico azul”)
● Tórax “em tonel”
● Ausculta: sibilos expiratórios
● Hipoxemia importante
● Espirometria: padrão obstrutivo
➔ Exames histológicos demonstram a hipertrofia das glândulas secretoras de muco, hiperplasia das
células calciformes, inflamação crônica e fibrose das paredes alveolares
Asma brônquica
➔ Conceito: doença inflamatória crônica de vias aéreas de pequeno calibre, caracterizada por
obstrução ao fluxo variável e sintomas como sibilos, tosse e sensação de opressão torácica
➔ Doença crônica das vias aéreas de condução, geralmente causada por uma reação imunológica,
marcada por broncoconstrição episódica devido ao aumento da sensibilidade das vias aéreas a
uma variedade de estímulos; inflamação das paredes brônquicas e aumento da secreção mucosa
➔ Fenótipos distintos
- Atópica -> ação de alérgenos(evidência de sensibilização a alérgenos e ativação imune,
geralmente em pacientes com rinite alérgica ou eczema)
- Não atópica -> estresse, exercício, infecções, tabagismo, medicamentos(sem evidência de
sensibilização a alérgenos)
➔ Mecanismos envolvidos
- Susceptibilidade genética
- Fatores ambientais -> poluição, ambiente doméstico, etc.
➔ A asma atópica é causada pela resposta de células TH2 e IgE aos alérgenos ambientais em
indivíduos geneticamente pré-dispostos
➔ Células inflamatórias
● Mastócitos
● Eosinófilos
● Linf. Th2
● Basófilos
● Plaquetas
➔ Parênquima pulmonar
● Células epitelial
● Células musculares lisas
● Endotélio
● Fibroblastos
➔ Mediadores
● Histamina
● Leucotrienos
● Prostaglandina D2
● Bradicinina
● PDGF -> Serotonina
● Óxido nítrico
● Quimiocinas
● Citocinas (IL-4, IL-5, IL-13)
➔ Efeitos
● Broncoespasmo
● Produção de muco
● Alterações estruturais
➔ A suscetibilidade da asma atópica é multigênica e geralmente está associada com o aumento da
incidência de outras disfunções alérgicas
➔ A asma é uma doença de sociedades industrializadas onde a maioria das pessoas vive nas
cidades
➔ As infecções em si não são uma causa ou gatilho da asma, mas crianças jovens com
sensibilização a alérgenos aéreos, que desenvolvem infecções virais do trato respiratório inferior
(rinovírus tipo C, vírus sincicial respiratório), têm de 10 a 30 vezes mais risco de desenvolver asma
persistente e/ou severa
➔ Achados histológicos
● Espessamento das paredes das vias aéreas
● Fibrose abaixo da membrana basal (devido à deposição de colágeno tipos I e III)
● Aumento da vascularização
● Aumento do tamanho das glândulas submucosas e no número de células calciformes das vias
aéreas
● Hipertrofia e/ou hiperplasia do músculo da parede brônquica
● Infiltrado inflamatório misto (Linfócitos, plasmócitos, eosinófilos, mastócitos)
➔ Quadro clínico
● Episódios agudos com intensidade variável, reversíveis
● Chiado no peito, opressão torácica
● Sibilos
● Tosse seca
● Cianose
● Asma crônica -> remodelamento de vias aéreas
➔ Diagnóstico
● Espirometria: padrão obstrutivo reversível
● Eosinofilia
● Cristais de Charcot-Leyden
➔
Bronquiectasias
➔ Conceito: dilatação permanente de brônquios e bronquíolos causada por destruição da parede
muscular e fragmentação de fibras elásticas
➔ A bronquiectasia causa tosse severa e persistente; expectoração de escarro de odor fétido e às
vezes sanguinolento; dispnéia e ortopnéia em casos graves; e, ocasionalmente, hemoptise, que
pode ser maciça.
➔ Causas principais
● Congênita -> Fibrose cística
● Pneumonias graves
● Obstruções brônquicas
● Doenças autoimunes
● Idiopática
➔ Patogênese
● Infecções e/ou obstruções de vias aéreas
● Dano estruturas permanente às vias aéreas
● Perda de cílios
● Acúmulo de muco
● Destruição da parede
➔ Mecanismos de eliminação normais estão prejudicados, o que resulta no acúmulo de secreções
distalmente à obstrução, seguido de inflamação e infecção. Inversamente, infecções severas dos
brônquios levam à inflamação, frequentemente com necrose, fibrose e, finalmente, dilatação das
vias aéreas
➔ A bronquiectasia geralmente afeta os lobos inferiores bilateralmente, em particular as passagens
aéreas verticais, e é mais severa nos brônquios e bronquíolos mais distais
Fibrose cística
➔ Conceito: doença hereditária causada por mutação em canal de Cloreto, que leva à produção de
secreções espessas pelos epitélios respiratório, gastrointestinal e reprodutivo -> autossômica
recessiva
➔ Doença genética letal mais comum em caucasianos
➔ Mutação em gene CTFR: cromossomo 7 (canal iônico)
➔ Alterações pulmonares
● Obstrução de vias aéreas por muco espesso
● Bronquiectasias
● Predisposição a infecções
➔ Quadro clínico
● dispneia de esforço gradualmente crescente e tosse seca
● Acúmulo de secreções viscosas
● Obstrução de vias aéreas
● Distensão de bronquíolos
● Maior predisposição a infecções (Pseudomonas aeruginosa)
- Fibrose do parênquima pulmonar
● Infertilidade
● Insuficiência pancreática
● Obstruções intestinais
➔ Diagnóstico: pesquisa de Cloro no suor + pesquisa de mutação
Distúrbios Pulmonares Restritivos
➔ Doenças Pulmonares Intersticiais
➔ Comprometimento de vias aéreas distais e alvéolos
➔ Dano permanente ao interstício pulmonar
➔ Doenças crônicas e insidiosas
➔ Difícil diagnóstico inicial
➔ Necessidade de rastreio precoce em grupos de risco
➔ Etiologia variada
➔ Diagnóstico clínico e radiológico
➔ Exame patológico em casos selecionados
➔ Quadro clínico
AGENTES EXÓGENOS -> Tabagismo
-> Pneumoconioses
-> Radiação
-> Medicamentos
-> Infecções
-> Excrementos de aves, vapores orgânicos, etc.
DOENÇA SISTÊMICA -> Lúpus EritematosoSistêmico
-> Artrite Reumatoide
-> Sarcoidose
-> Síndrome de Sjrogen
IDIOPÁTICAS -> Fibrose Pulmonar Idiopática
-> Pneumonia Int. Não Específica
-> Pneumonia Organizante Criptogênica
➔ A fibrose intersticial difusa dos pulmões origina a doença pulmonar restritiva, caracterizada pela
redução da complacência dos pulmões e da capacidade vital forçada (FVC). A relação FEV1/FVC é
normal
➔ A fibrose pulmonar idiopática é o protótipo das doenças pulmonares restritivas. Ela é
caracterizada por fibrose intersticial irregular, focos fibroblásticos e pela formação de espaços
císticos (pulmão em favo de mel). Esse padrão histológico é conhecido como pneumonia
intersticial usual
➔ A causa da fibrose pulmonar idiopática não é conhecida, mas as análises genéticas apontam para
o papel do envelhecimento dos epitélios alveolares (devido ao encurtamento dos telômeros),
estresse celular relacionado com defeitos de dobramentos de proteínas, sinalização anormal nos
fibroblastos alveolares, e produção alterada de mucina
➔ As lesões resultantes das células epiteliais alveolares desencadeiam o evento que leva ao
aumento da produção local de citocinas fibrogênicas como o TGF-β
➔ As outras doenças que causam fibrose intersticial difusa são heterogêneas e pouco
compreendidas, mas têm melhor prognóstico que a fibrose pulmonar idiopática
➔ Exame físico
● Baqueteamento digital
● Cianose periférica
➔ Exames de imagem
● Opacidades reticulonodulares
● Espessamento de septos
● Favelização
➔ Espirometria
● Prova de função pulmonar
● Exame dependente do paciente
● Inspiração e expiração forçada
● Permite diferenciar distúrbios obstrutivos x
restritivos
● Permite avaliar se obstrução é variável ou não
● VEF1: volume expirado no 1o segundo
● CVF: capacidade vital forçada -> tudo que
inspira e expira
● Relação VEF1/CVF
● Distúrbio Obstrutivo
● VEF1 ↓, CVF normal, VEF1/CVF ↓
● Distúrbio Restritivo
● VEF1 ↓, CVF ↓, VEF1/CVF normal
➔ Pneumoconioses
➔ Conceito: reação pulmonar não neoplásica à inalação de poeiras minerais encontradas no
ambiente de trabalho
➔ Desenvolvimento de uma pneumoconiose depende
(1) da quantidade de poeira retida nos pulmões e nas vias aéreas
(2) do tamanho, forma e poder de flutuação das partículas
(3) da solubilidade da partícula e de sua reatividade físico-química
(4) de possíveis efeitos adicionais de outros irritantes (p. ex., tabagismo concomitante)
➔ Fatores ligados à doença
● Quantidade de poeira retida
● Tamanho, formato e poder de flutuação
● Solubilidade das partículas
● Reatividade
● Outros agentes irritantes associados -> tabagismo
➔ Curso insidioso e caráter progressivo
➔ Pneumoconiose por carvão
➔ Antracose assintomática -> comum em tabagistas
➔ Pneumoconiose simples dos trabalhadores
➔ Pneumoconiose complicada com fibrose pulmonar maciça
➔ Maior parte dos casos: doença leve e pouco sintomática
➔ A pneumoconiose dos mineradores de carvão geralmente é benigna, causando pouca redução da
função pulmonar
➔ O pigmento de carbono inalado é fagocitado por macrófagos alveolares ou intersticiais, que então
se acumulam no tecido conjuntivo ao longo dos linfáticos, incluindo os linfáticos pleurais, ou em
um tecido linfóide organizado ao longo dos brônquios ou no hilo pulmonar
➔ Silicose
➔ Poeira contendo sílica cristalina
➔ Doença assintomática em sua fase inicial
➔ Manifesta sintomas quando em fase avançada
➔ Nódulos de sílica ́
➔ Aumenta risco de Tuberculose
➔ Piora em tabagistas e imunossuprimidos
➔ Risco aumentado de câncer pulmonar
➔ Pode evoluir para fibrose pulmonar maciça
➔ Patogênese: Os cristais de sílica fagocitados ativam o inflamassomo, acarretando a liberação de
mediadores inflamatórios, particularmente a IL-1 e a IL-18.
➔ Alterações patológicas
● Micronódulos e fibrose
● Nódulos de silica
● Presença de cristais
● Lâminas de calcificação finas ocorrem nos linfonodos e são observadas radiologicamente
como calcificações em casca de ovo
➔ A doença continua piorando mesmo quando o paciente já não está exposto
➔ Asbestose
➔ Associada a trabalho com metais (Ex: amianto)
➔ Asbestose é marcada por fibrose pulmonar intersticial difusa
➔ Apresenta manifestações pleurais -> ex: derrame pleural
➔ Pode estar ligado a neoplasias malignas -> Mesotelioma
➔ As crisotilas, com sua estrutura mais flexível e curvada, têm maior probabilidade de ficar
impactadas nas vias respiratórias superiores e de ser removidas pelo elevador mucociliar
➔ As fibras dos asbestos ativam o inflamassomo e estimulam a liberação de fatores
pró-inflamatórios e mediadores fibrogênicos
➔ Dispneia geralmente é a primeira manifestação; no início, é provocada por esforço, mas
posteriormente apresenta-se mesmo em repouso e tosse associada à produção de escarro
➔ Mesotelioma
➔ Neoplasia maligna de mesotélio
➔ Pode comprometer pleura, peritônio, pericárdio
➔ Derrame pleural e encarceramento pulmonar
➔ Associação com Asbestose
➔ Elevada letalidade
➔ As queixas de apresentação são dor torácica, dispneia e, como observado, derrames pleurais
recorrentes
➔ O mesotelioma maligno é uma lesão difusa que se origina tanto da pleura visceral quanto da
parietal, que se dissemina amplamente no espaço pleural e geralmente está associado a derrame
pleural extenso e invasão direta das estruturas torácicas.