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Abordagem da pessoa com Síndrome Edemigênica
➔ O edema representa um excesso de líquido intersticial
➔ Rico em proteínas = Exsudato
➔ Pobre em proteínas = Transudato
➔ A pressão hidrostática dentro dos capilares e a pressão coloidal oncótica no líquido intersticial promovem
o movimento de água e solutos passíveis de difusão do plasma para o interstício
➔ Edema ocorre quando o gradiente de pressão hidrostática excede o gradiente de pressão oncótica
resultando em filtração do fluido para o espaço intersticial
➔ A trocas de fluidos são normalmente equilibradas de maneira que os volumes dos compartimentos
intravascular e intersticial permaneçam constantes,porém, ocorre um movimento resultante de fluidos do
espaço intravascular para o intersticial que pode ser responsável pelo desenvolvimento de edema
➔ Localizado ou generalizado
➔ Matutino ou vespertino
➔ Gravitacional ou não-gravitacional
➔ Mole ou duro
➔ Depressível ou não-depressível
➔ O volume efetivo do sangue arterial, um parâmetro que representa o preenchimento da árvore arterial e
que efetivamente perfunde os tecidos, encontra-se reduzido
➔ A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) leva à retenção de sódio e água e,
portanto, contribui para a formação de edema
➔ O bloqueio da conversão de angiotensina I em AII e o bloqueio do receptor de AII aumentam a excreção de
sódio e água e reduzem vários tipos de edema
➔ A aldosterona aumenta a reabsorção de sódio (e a excreção de potássio) pelo túbulo coletor, favorecendo
a posterior formação de edema
➔ O bloqueio da ação da aldosterona pela espironolactona ou eplerenona (antagonistas da aldosterona) ou
pela amilorida (um bloqueador dos canais epiteliais de sódio) em geral induz uma diurese moderada nos
estados edematosos
➔ A redução normal de secreção de arginina-vasopressina com uma redução da osmolalidade, contribuindo
para a formação de edema e hiponatremia
➔ Endotelina-1 é um potente peptídeo vasoconstritor que é liberado pelas células endoteliais. Sua
concentração no plasma é elevada em pacientes com insuficiência cardíaca grave e contribui para
vasoconstrição renal, retenção de sódio e edema
Quadro clínico
➔ Anasarca é um edema maciço e generalizado
➔ Um ganho ponderal de vários quilos costuma preceder a manifestação clínica de edema generalizado
➔ Ascite e hidrotórax referem-se ao acúmulo de excesso de líquido no peritônio e nas cavidades pleurais,
respectivamente, e são considerados formas especiais de edema
➔ O edema é reconhecido pela persistência de uma depressão da pele após pressão, conhecido como
edema depressível (cacifo/Godet)
➔ Os distúrbios cardíacos, renais, hepáticos ou nutricionais são responsáveis pela grande maioria de
pacientes com edema generalizado
➔ Insuficiência cardíaca
● Ativação do sistema nervoso simpático
e do SRAA (ver anteriormente) agem
em conjunto causando vasoconstrição
renal, redução da filtração glomerular
e retenção de sal e água
● A retenção de sódio e água continua,
e o incremento do volume sanguíneo
acumula-se na circulação venosa,
aumentando a pressão venosa e
intracapilar, resultando em edema
● Queda do débito cardíaco e redução
da pressão do preenchimento capilar
● É um edema gravitacional devido a
elevação pressórica nas
extremidades, acentuando-se ao final
do dia (edema vespertino)
● Paciente com edema generalizado, o diagnóstico de insuficiência cardíaca é realizado na presença de
história de dispneia progressiva, que se inicia aos grandes esforços e culmina com ortopneia; a
presença de episódios de dispneia paroxística noturna; as queixas de nictúria, hemoptise, tosse e
cianose; os antecedentes pessoais de doenças cardíacas e aos achados do exame físico (taquicardia
com ritmo de galope, 3° bulha, desvio do ictus cordis, estase jugular, estertores pulmonares crepitantes,
derrame pleural e hepatomegalia).
➔ Edema nefrítico
● Edema, hematúria, hipertensão
● Edema é a redução da taxa de filtração glomerular (TFG)
(glomerulonefrite)
● Formam fendas (gaps) na parede glomerular permitindo
passagem de hemácias e proteínas
● Oligúria e anúria resultam de lesão por depósito de
anticorpos, como também de trombose intra capilares
glomerulares
● Obstruções tubulares por cilindros e obstrução do glomérulo
por células epiteliais formando crescentes
● Os crescentes são estruturas são histológicas semelhantes
a luana fase crescente, caracterizados por proliferação
celular extracapilar, depósito de fibrina tecido conectivo
➔ Edema nefrótico
● Edema, proteinúria ( >3 -3,5 g/dia),
hipoalbuminemia, hiperlipemia,
hiperparatireoidismo, hipocalcemia
● Falta de pressão de enchimento por queda da
pressão oncótica
● Edema se concentra na face
● Não tem congestão pulmonar
● O edema nefrótico na face, alcança seu máximo
pela manhã
● Melhora durante o dia com ação da gravidade
● Proteinúria ultrapassa 3,5 g/24 h
● A hipoproteinemia, resultante da perda urinária de
proteínas, é agravada pelo catabolismo aumentado
da albumina, que acontece na síndrome nefrótica
➔ Edema hepático
● A hipertensão intra-hepática atua como um
estímulo à retenção renal de sódio e causa
uma redução do volume sanguíneo arterial
efetivo e na cirrose pela vasodilatação
● Hipertensão portal e redução de albumina
● Desbalanço crítico nas forças de Starling
● Acúmulo no espaço peritoneal
● Vasodilatação arterial periférica (Underfilling)
● Aumento da produção de NO nas células
endoteliais
● Investigar história clínica, antecedentes,
enzima hepáticas e tempo de coagulação
➔ Edema de causas endócrinas (mixedema)
● Mixedema é um tipo de linfedema
● Em muitos pacientes pode se localizar nas
pálpebras, na face e no dorso das mãos
● A maioria dos órgãos internos também pode apresentar esse tipo de edema
● Sua formação é atribuída ao acúmulo de mucopolissacarídeos no interstício e ao aumento da
permeabilidade vascular ao nível capilar
● Os mucopolissacarídeos, por sua vez, são moléculas higroscópicas, são capazes de reter moléculas de
água de permeio
● O edema tende a desaparecer completamente com o tratamento do hipotireoidismo
➔ Edema alérgico, angioneurótico ou de quincke
● Caracterizada por um edema (inchaço) do tecido subcutâneo, que afeta preferencialmente os tecidos
moles do organismo (lábios, pálpebras, genitália, língua, laringe, etc.), embora possa acontecer em
qualquer parte do corpo
● Decorre de liberação de histamina e mediadores mastocitários
● Causa vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar
● Surgimento súbito em minutos ou horas e some em horas ou dias
● Causas alimentares, medicamentos, infecciosas ou por picadas de insetos
➔ Linfedema
● Acúmulo de líquido intersticial
● Mal formação ou disfunção do sistema linfático
● Linfedema primário é decorrente de traumatismo, retirada cirúrgica de linfonodos, fibrose secundária a
radiação, neoplasia, filariose, linfangite
● Inicialmente é macio e depressivo com melhora noturna
● Posteriormente se torna edema duro e não depressivo
➔ Edema unilateral
● Insuficiência venosa, Trombose venosa profunda, infecção, celulite, rotura muscular e massas
➔ Edema generalizado ou bilateral
● Insuficiência renal, síndrome nefrítica ou nefrótica, Insuficiência cardíaca, Hipotireoidismo, Cirrose
hepática, Edema pulmonar
➔ Distribuição do edema
● O edema associado à insuficiência cardíaca tende a ser mais extenso nas pernas e acentuado ao
anoitecer, característica também determinada primordialmente pela postura quando mantidos no leito, o
edema poderá ser mais acentuado na região pré-sacral
● O edema resultante da hipoproteinemia, como ocorre na síndrome nefrótica, é normalmente generalizado,
porém é especialmente evidente nos tecidos muito flácidos das pálpebras e da face, tendendo a ser mais
pronunciado pela manhã devido à posição de decúbito assumida durante a noite
● As causas menos frequentes do edema facial incluem a triquinelose, as reações alérgicas e o mixedema
● O edema limitado a uma perna ou a um ou ambos os braços normalmente resulta de obstrução venosa
e/ou linfática
● A paralisiaunilateral reduz a drenagem linfática e venosa no lado acometido e pode também ser
responsável por edema unilateral.
● Nos pacientes com obstrução da veia cava superior, o edema limita-se à face, ao pescoço e aos membros
superiores, nos quais a pressão venosa está elevada em comparação com a dos membros inferiores.
Questões
Edema é definido como inchaço palpável, produzido pela expansão do volume do líquido intersticial, e
pode ser localizado ou generalizado. O edema pode estar presente no quadro clínico de diferentes
doenças, como insuficiência cardíaca, cirrose, déficits nutricionais (proteicos), síndrome nefrótica,
insuficiência ou obstrução venosa e linfática. Em relação ao edema, marque o item correto:
(A) Podemos ter edema quando há desequilíbrio das forças de Starling, no caso de hiperalbuminemia, por
exemplo.
(B) Nos casos de edema por diminuição do volume vascular efetivo, temos edema por aumento da
eliminação renal de sódio.
(C) A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona leva à retenção de sódio e água e, portanto,
contribui para a formação de edema.
(D) O edema por obstrução linfática sempre é do tipo generalizado.
GABARITO: Letra C JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Nos casos em que há diminuição do volume
vascular efetivo temos a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, como forma compensatória,
porém a ativação prolongada com retenção de sódio e água termina por contribuir na formação de edema.
Temos edema também nos casos de hipoalbuminemia.
Paciente feminina, 60 anos, com hipertensão arterial sistêmica de longa data. Vem à consulta referindo
dispnéia aos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e nictúria. Ao exame físico, apresentava
pressão arterial 160/100 mmHg, ictus cordis no 6º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior,
ritmo cardíaco regular, em 3 tempos (B4), com freqüência cardíaca de 120bpm; ausculta pulmonar
demonstra estertores teleinspiratórios em terço inferior de ambos os campos pulmonares, presença de
turgência jugular a 45º, presença de refluxo hepatojugular e fígado doloroso à palpação, com 16cm de
extensão total. Qual seria o achado mais provável em membros inferiores e qual a etiopatogenia deste
achado?
(A) Úlcera pré-tibial bilateral; diminuição do retorno venoso.
(B) Edema unilateral; obstrução venosa.
(C) Ausência de pêlos; insuficiência arterial crônica.
(D) Edema bilateral; diminuição do volume plasmático.
GABARITO: Letra D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: O paciente do enunciado apresenta um quadro de
insuficiência cardíaca congestiva, e achado semiológico que contempla a questão é o de edema bilateral,
que dentre outras causas está relacionado a diminuição do volume vascular efetivo, com ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona
Durante a coleta da anamnese e durante o exame físico, podemos encontrar alguns achados
semiológicos, que no contexto do paciente com edema compressível, classificamos como presente qual
sinal abaixo?
(A) Sinal de Murphy
(B) Sinal de Giordano
(C) Sinal de Cacifo
(D) Sinal de Blumberg
GABARITO: Letra C JUSTIFICATIVA DO GABARITO: A presença de edema compressível e dita por sinal
de cacifo positivo
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é um diagnóstico etiológico que está dentro dos diagnósticos
diferenciais das síndromes edemigênicas. Dentre os achados abaixo, qual deles está presente no paciente
com edema e ICC?
(A) icterícia
(B) circulação colateral
(C) turgência jugular
(D) rash malar
GABARITO: Item C JUSTIFICATIVA DO GABARITO: A distensão venosa cervical (turgência jugular)
reflete a pressão final de enchimento ventricular (pré-carga), que encontra-se aumentada por um estado
hipervolêmico
Clinicamente, o edema pode ser um sinal de doença cardíaca, hepática, renal, hipotireoidismo, obstrução
venosa e linfática. Cada uma dessas doenças apresenta suas características. Considere as afirmações
que seguem:
I. O edema pode ser definido como inchaço palpável produzido pela expansão do volume de líquido
intersticial, que pode ser localizado ou generalizado.
II. O edema surge devido ao desequilíbrio entre fatores que regem a hidrodinâmica entre o interstício e o
meio intravascular, destacando-se a pressão hidrostática sanguínea, a pressão oncótica e os vasos
linfáticos.
III. Dispnéia paroxística noturna é uma característica dos pacientes com cirrose hepática, quando
associada a sinais de congestão pulmonar.
IV. No edema de origem renal, pode estar presente edema periorbital, além de outros sinais como
hipertensão e hematúria. Assinale a opção correta:
(A) Somente os itens I e II corretos
(B) Os itens I,II e III estão corretos
(C) Os itens I e IV estão incorretos
(D) Apenas o item III está incorreto
GABARITO: Item D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Dispneia paroxística noturna é um achado de
pacientes com insuficiência cardíaca
O edema é o aumento excessivo de fluido no espaço intersticial. A respeito do edema assinale a alternativa
correta:
(A) Proteinúria, hipoalbuminemia e edema facial, predominantemente matutino e depressível são características
do edema nefrítico.
(B) Hipertensão arterial, hematúria, edema em áreas de baixa pressão, como região periorbitária, podendo
causar ascite, derrame pleural, hipervolemia, oligúria e anúria são características do edema hepático.
(C) Hipertensão portal com acúmulo de líquido na região esplâncnica, distúrbio de coagulação,
hipoalbuminemia e ascite são características do edema cardíaco.
(D) Edema inicialmente macio e depressível, que evolui para edema duro de difícil compressão, envolvendo
extremidades inferiores, sendo por vezes unilateral é característica do linfedema.
GABARITO: D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Proteinúria, hipoalbuminemia e edema facial,
predominantemente matutino e depressível são características do edema nefrótico Hipertensão arterial,
hematúria, edema em áreas de baixa pressão, como região periorbitária, podendo causar ascite, derrame
pleural, hipervolemia, oligúria e anúria são características do edema nefrítico Hipertensão portal com acúmulo
de líquido na região esplânica, hipoalbuminemia e ascite são características do edema hepático. Edema
inicialmente macio e depressível, que evolui para edema duro de difícil compressão, envolvendo extremidades
inferiores, sendo por vezes unilateral é característica do linfedema
“Eu descobri mais outra coisa neste mundo: nem sempre são os corredores mais velozes que ganham as corridas; nem
sempre são os soldados mais valentes que ganham as batalhas. Notei ainda que as pessoas mais sábias nem sempre têm o
que comer e que as mais inteligentes nem sempre ficam ricas. Notei também que as pessoas mais capazes nem sempre
alcançam altas posições. Tudo depende da sorte e da ocasião.”
Eclesiastes 9:11