Sepse e choque séptico infantil

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 A sepse é uma resposta desregulada do organismo 
a um insulto infeccioso, que se não reconhecido 
adequadamente, resulta em choque ou disfunção 
de múltiplos órgãos em 48 a 72h, tendo alta 
morbidade e mortalidade. 
 Pode também ser desencadeada por causas não 
infecciosas, mas que colocam o corpo em situações 
de estresse como queimaduras, traumas, 
pancreatites, doenças autoimunes e outros. 
 Estima-se que a cada 100 mil crianças, 22 tenham 
sepse em algum momento da infância, e entre 100 
mil nascidos vivos, 2.202 evoluem com sepse 
neonatal, resultando em 1,2 milhões de casos de 
sepse na infância por ano. 
 Em 2020 foi criada a campanha de sobrevivência a 
sepse, com o objetivo de criar diretrizes com base 
em evidencias e recomendações para o tratamento 
da sepse pediátrica. 
 O ponto crucial para o manejo da sepse é o 
reconhecimento precoce, devendo a partir desse 
realizar a estabilização da via aérea, a reposição 
hídrica, a terapia antimicrobiana e aminas 
vasoativas. 
 90% das sepses são bacterianas, sendo necessário 
tentar identificar ou agente infeccioso através da 
hemocultura ou, quando não for possível, através 
da identificação do foco inicial e então dos agentes 
mais comuns. 
 Em RN predominam as bactérias gram negativas, 
em lactentes as bactérias gram positivas (stafilo 
aureus e epidermides resistentes a meticilia), MRSA 
e pneumococo, os vírus (VSR, influenza, corona 
vírus) e alguns fungos. 
 É um quadro grave que requer unidade de terapia 
intensiva pediátrica, muitas vezes necessitando de 
oxigenação por ECMO, dialise, nutrição parenteral e 
profilaxias para ulceras por estresse e TVP. 
 Tem apresentação clinica muito variadas e quanto 
menor a idade, mais inespecífico é o quadro clinico. 
 
Triagem pediátrica 
A presença de 3 ou mais* desses critérios indica 
necessidade de atendimento prioritário e início 
imediato do protocolo de sepse: 
 Alteração de temperatura 
 Taquicardia 
 Taquipneia 
 Alteração do nível de consciência 
 Anormalidade na pele: quente ou fria. 
*Se a criança é aplenica, oncológica, imunodeficiente 
ou possui algum outro risco, basta 2 critérios. 
 
 
 
 
É necessário o preenchimento da ficha de triagem dos 
protocolos gerenciados de sepse pediátrica. 
Fatores de risco 
 Prematuridade 
 Desmame precoce 
 Hospitalização previa 
 Uso prévio de antibiótico 
 Imunocomprometimento 
 Presença de vomito persistente e recusa alimentar 
(risco para choque) 
Quadro clinico 
 Letargia ou prostração 
 Palidez cutânea 
 Bradicardia ou taquicardia 
 Gemidos respiratórios 
 Distensão abdominal 
 Hipertermia ou hipotermia 
 Sintomas da infecção inicial variam de acordo com o 
foco 
Diagnostico 
A sepse é diagnosticada através dos critérios de SIRS: 
SIRS pediátrico 
 Temperatura corporal >38,5°C ou menor que 36°C. 
 Taquicardia: FC>2DP para a idade na ausência de 
estimulo externo (controle da febre) ou 
Bradicardia>2DP para idade. 
 Taquipneia FR>2DP do normal para idade 
 Leucocitose ou leucopenia (VR varia com a idade) ou 
>10% neutrófilos imaturos 
Se 2 ou + critérios alterados: sepse. 
Sepse grave 
É a sepse associada a pelo menos uma: 
 Disfunção cardiovascular (hipotensão) 
 Disfunção respiratória aguda 
 Duas ou mais alterações orgânicas ou neurológicas: 
o Glasgow<11 
o Plaquetopenia <80 mil 
o Creatinina séria>2xVR da idade 
o ALT>2xVR 
o Bilirrubina Total≥4mg/dL 
Choque séptico 
O choque séptico é a sepse com sinais clínicos de 
perfusão alterada, que são: 
 Alteração do nível de consciência (sonolência, 
irritabilidade, agitação, choro sem controle...) 
 Diminuição do debito urinário contabilizado 
com cateter vesical - DU<1ml/kg/h. 
 Alteração no tempo de enchimento capilar 
 
 
 
Avaliação do Choque: 
 Choque com DC  Choque com DC ↑ 
Frequente em: Lactentes Crianças 
DC  ↑ 
Resistencia vascular 
sistêmica 
↑  
TEC >2seg <1seg 
Pulsos periféricos Amplos 
Pele Fria Vermelha e quente 
 
Exames complementares 
 Hemograma: é o primeiro exame solicitado na 
suspeita de qualquer criança com infecção grave, 
sendo utilizado no critério de SIRS. Os valores de 
leucocitose e leucopenia variam de acordo com a 
idade e percentil, mas frente a ausência dos VRs, 
considera-se o valor adulto. 
 Hemoculturas: devem ser colhidas rapidamente 
antes do início da antibioticoterapia, sem atrasar o 
início desta. 
 Exames em busca do foco primário infeccioso: RX 
tórax ou urinocultura ou exame do líquor, quando 
não há sinais sugestivos do foco inicial. 
 Lactato sérico: nas recomendações mais recentes, 
não é utilizado para os critérios de sepse, mas é 
utilizado para verificar o prognostico da criança, uma 
vez que a hiperlactatemia entre 2 e 4 sinaliza a 
elevada mortalidade. 
 PCR: é utilizado para verificar a evolução do 
tratamento e o prognostico da criança, se negativar 
em 4 dias após do início do tratamento, tem bom 
prognostico, e em neonatais, se duas mensurações 
em 24h não mostrarem elevação, descarta a suspeita 
de sepse. 
 Ferritina: é um indicativo de prognostico, estando seu 
aumento relacionado a gravidade da doença. Se 
acima de 500ng/dL está associada a chance elevada 
de evoluir com óbito. 
 Procalcitonina: tem correlação com a gravidade da 
doença, crianças com níveis elevados tem maior 
falência de órgãos e menor sobrevida nas UTIP. 
 
Propedêutica 
Ações na emergência 
 Reconhecer diminuição da consciência e perfusão. 
 Iniciar cateter ou máscara de oxigênio e estabelecer 
acesso venoso 
 Monitorar oximetria, PA, temperatura e debito 
urinário 
 Realizar avaliação diagnostica 
 Coletar hemocultura 
 Iniciar antibioticoterapia entre 1 e 3h 
 Realizar fluidoterapia com ringer lactato ou SF 0,9% 
 Reavaliação dos sinais volêmicos e de perfusão 
tecidual a cada nova tentativa de fluidos 
 Se não houver resposta hemodinâmica após uso de 
fluidos, utilizar catecolaminas 
 Solicitar UTIp 
Sendo assim: 
1. Vias aéreas: 
 Diminuir risco de broncoaspiração. 
 Aumentar oferta de oxigênio, se necessário 
(satO2<92%) 
 Melhorar a perfusão capilar 
 Se há deterioração respiratória, deve ser iniciada 
ventilação pulmonar invasiva. Em pediatria, a 
indicação é clínica, não devendo aguardar a 
gasometria. 
2. Hidroeletrolítico: 
 Recomendação: utilizar cristaloide balanceado e 
tamponado ao invés de coloide no quadro inicial do 
choque ou disfunção organiza relacionada a sepse. 
 Ringer lactato: bolus 10 a 20ml/kg EV ou Intra Óssea 
– repetido até no máximo 40 a 60ml/kg até melhorar. 
 Sinais de melhora: urina, FC, FR, PA, grau de 
hidratação, estado geral melhora. 
 No brasil ainda utiliza-se mais soro fisiológico 0,9%. 
 Deve ser reavaliada a cada reposição, afim de evitar 
sobrecarga cardiovascular. Deve ser aferida a PA a 
cada infusão. 
3. Drogas vasoativas: 
 Se choque com queda do DC: usar epinefrina. 
 Se choque com aumento do DC: usar norepinefrina. 
OBS: O uso de corticoides (hidrocortisona) não é 
recomendado se a estabilidade hemodinâmica for 
atingida com fluidos e catecolaminas. 
4. Antibioticoterapia 
 Em geral, é empírica, uma vez que não esperamos o 
resultado da hemocultura para iniciar. 
 Pode ser modificado após o resultado da 
hemocultura. 
 Em cada serviço é utilizado um protocolo de 
antibioticoterapia, mas, em maioria segue o quadro: 
Possível Foco Antimicrobiano de acordo 
com os agentes mais comuns 
Sepse neonatal precoce ou 
Pneumonia<3meses 
Ampicilina + Gentamicina 
Sepse neonatal tardia ou 
Pneumonia>3meses 
Oxacilina + ceftriaxone ou 
Cefatoxina + Oxacilina + 
ceftazidina 
Otites e sinusites Ceftriaxone ou Cefuroxima ou 
Amox+clavulanato 
Celulites e piodermites Oxacilina ou cefalotina 
Gastroenterites Ceftriaxone ou Ampicilina ou 
Gentamicina 
Combinações para sepse infantil: Vancomicina + amino 
glicosídeo + 
- Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração 
- Carbapenem:imipenem, meropenem 
- Penicilina de espectro ampliado: carbenicilina, 
ticarcilina